《慢性白血病》课件.ppt

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1、慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病(Chronic granulocyticChronic granulocytic leukemia,CMLleukemia,CML)黄山市人民医院黄山市人民医院黄山市人民医院黄山市人民医院 血内科血内科血内科血内科 汪福康汪福康汪福康汪福康定义定义qqCML简简称称慢慢粒粒，是是一一种种发发生生在在早早期期多多能能造造血血干干细细胞胞上上的的恶恶性性骨骨髓髓增增殖殖性性疾疾病病。临临床床以以脾脾肿肿大大，外外周周血血中中出出现现大大量量中中、晚晚幼幼粒粒细细胞胞为为特特征征。Ph染色体或染色体或/和和 BCRABL融合基因阳性。

2、融合基因阳性。Chronic myelogenous leukemia(CML)临床表现和病程演变临床表现和病程演变qq各各各各种种种种年年龄龄均均均均可可可可发发发发病病病病，以以以以中中中中年年年年最最最最多多多多见见见见，男男男男性性性性略多于女性。略多于女性。略多于女性。略多于女性。qq起起起起病病病病缓缓缓缓慢慢慢慢，早早早早期期期期常常常常无无无无自自自自觉觉觉觉症症症症状状状状。晚晚晚晚期期期期出出出出现现现现乏乏乏乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻。力、低热、多汗或盗汗、体重减轻。力、低热、多汗或盗汗、体重减轻。力、低热、多汗或盗汗、体重减轻。qq脾脾脾脾大大大大最最最最为为为为

3、突突突突出出出出，达达达达脐脐脐脐或或或或脐脐脐脐以以以以下下下下。治治治治疗疗疗疗后后后后病病病病情情情情缓缓缓缓解解解解时时时时，脾脾脾脾往往往往往往往往缩缩缩缩小小小小，但但但但病病病病变变变变发发发发展展展展会会会会再再再再度度度度增增增增大大大大。半半半半数数数数患患患患者者者者有有有有肝肝肝肝大大大大。部部部部分分分分患患患患者者者者有有有有胸胸胸胸骨骨骨骨中中中中下下下下段压痛。段压痛。段压痛。段压痛。实验室检查实验室检查血常规血常规qq白白白白 细细细细 胞胞胞胞：常常常常 超超超超 过过过过 201020109 9/L/L，早早早早 期期期期 可可可可 达达达达5010501

4、09 9/L/L，晚期可达，晚期可达，晚期可达，晚期可达10010100109 9/L/L以上。以上。以上。以上。qq中中中中粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞显显显显著著著著增增增增多多多多，可可可可见见见见各各各各阶阶阶阶段段段段粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞，以以以以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多。中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多。中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多。中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多。qq血血血血小小小小板板板板：早早早早期期期期多多多多正正正正常常常常，部部部部分分分分患患患患者者者者增增增增多多多多。晚晚晚晚期期期期渐减少，并可出现贫血。渐减少，并可出现贫血。渐减少，并可出现贫血。渐

5、减少，并可出现贫血。骨髓象骨髓象qq骨骨骨骨髓髓髓髓增增增增生生生生明明明明显显显显至至至至极极极极度度度度活活活活跃跃跃跃，粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞为为为为主主主主，中中中中性性性性中中中中幼幼幼幼、晚晚晚晚幼幼幼幼及及及及杆杆杆杆状状状状核核核核粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞明明明明显显显显增增增增多多多多；嗜嗜嗜嗜酸酸酸酸、嗜嗜嗜嗜碱碱碱碱性粒细胞增多，原粒细胞不超过性粒细胞增多，原粒细胞不超过性粒细胞增多，原粒细胞不超过性粒细胞增多，原粒细胞不超过1010。qq红系细胞相对减少。红系细胞相对减少。红系细胞相对减少。红系细胞相对减少。qq巨核细胞正常或增多，晚期减少。巨核细胞正常或增多，晚期减

6、少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。qq中中中中性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞碱碱碱碱性性性性磷磷磷磷酸酸酸酸酶酶酶酶(NAP)(NAP)活活活活性性性性减减减减低低低低或或或或呈呈呈呈阴阴阴阴性性性性反反反反应应应应。治治治治疗疗疗疗有有有有效效效效时时时时NAPNAP活活活活性性性性可可可可以以以以恢恢恢恢复复复复，疾疾疾疾病病病病复复复复发发发发时又下降。时又下降。时又下降。时又下降。细胞遗传学及分子生物学改变细胞遗传学及分子生物学改变qqPhPh染色体：见于染色体：见于染色体：见于染色体：见于9090以上的以上的以上的以上的CMLCML患者患者患者患者qq

7、Bcr/ablBcr/abl融融融融合合合合基基基基因因因因：t(9t(9；22)(q3422)(q34；q11)q11)，形形形形成成成成bcrbcr/ablabl融合基因。融合基因。融合基因。融合基因。qq其其其其它它它它：8 8号号号号染染染染色色色色体体体体三三三三体体体体(+8)(+8)、额额额额外外外外的的的的PhPh染染染染色色色色体或体或体或体或1717号染色体长臂的等臂染色体等。号染色体长臂的等臂染色体等。号染色体长臂的等臂染色体等。号染色体长臂的等臂染色体等。血液生化血液生化qq血血清清及及尿尿中中尿尿酸酸浓浓度度增增高高，主主要要是是化疗后大量白细胞破坏所致。化疗后大量白

8、细胞破坏所致。qq血血清清VitB12浓浓度度及及VitB12结结合合力力显显著著增增加加，且且与与白白血血病病细细胞胞增增多多程程度度呈正比。呈正比。病程分期病程分期qq慢性期慢性期qq加速期加速期qq急变期急变期慢性期慢性期qq 临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗，临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗，临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗，临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗，体重减轻等症状。体重减轻等症状。体重减轻等症状。体重减轻等症状。qq 血象血象血象血象(PB)(PB)：WBCWBC数数数数，主要为中性中、晚幼，主要为中性中、晚幼，主要为中性中、晚幼，主要为中性中、晚幼 粒和杆状

9、核，原粒细胞粒和杆状核，原粒细胞粒和杆状核，原粒细胞粒和杆状核，原粒细胞10%10%。qq 嗜酸、嗜碱粒细胞增多。嗜酸、嗜碱粒细胞增多。嗜酸、嗜碱粒细胞增多。嗜酸、嗜碱粒细胞增多。qq BM：增生明显至极度活跃，以粒细：增生明显至极度活跃，以粒细 胞系增生为主，中性中幼胞系增生为主，中性中幼、晚幼及杆晚幼及杆 状核粒细胞增多，原粒细胞状核粒细胞增多，原粒细胞10%。qq 细胞遗传学细胞遗传学:Ph染色体。染色体。加速期加速期qq 具备下列中二项者可考虑本期：具备下列中二项者可考虑本期：qq 不明原因发热，贫血，出血及不明原因发热，贫血，出血及不明原因发热，贫血，出血及不明原因发热，贫血，出血及

10、/或骨骼疼痛或骨骼疼痛或骨骼疼痛或骨骼疼痛qq 脾脏进行性肿大脾脏进行性肿大脾脏进行性肿大脾脏进行性肿大qq 非药物性引起非药物性引起非药物性引起非药物性引起PLTPLT进行性减少或增多进行性减少或增多进行性减少或增多进行性减少或增多qq PBPB或或或或BMBM中原始细胞（中原始细胞（中原始细胞（中原始细胞（+型）型）型）型）10%10%10%10%qq PBPB中嗜碱粒细胞中嗜碱粒细胞中嗜碱粒细胞中嗜碱粒细胞20%20%qq BM BM中有显著的胶原纤维增生中有显著的胶原纤维增生中有显著的胶原纤维增生中有显著的胶原纤维增生qq 出现出现出现出现PhPh染色体以外的其他染色体异常染色体以外的

11、其他染色体异常染色体以外的其他染色体异常染色体以外的其他染色体异常qq 对传统的抗对传统的抗对传统的抗对传统的抗CMLCML药物治疗无效药物治疗无效药物治疗无效药物治疗无效qq CFU-GMCFU-GM培养，集簇增多，集落减少。培养，集簇增多，集落减少。培养，集簇增多，集落减少。培养，集簇增多，集落减少。有有有有20-25%20-25%的的的的患患患患者者者者无无无无明明明明显显显显加加加加速速速速期期期期阶阶阶阶段段段段而而而而直直直直接接接接进进进进入入入入急急急急变变变变期，此期可持续半年至一年左右最后进入急变期。期，此期可持续半年至一年左右最后进入急变期。期，此期可持续半年至一年左右最

12、后进入急变期。期，此期可持续半年至一年左右最后进入急变期。急变期急变期qq 具备下例一项者可考虑本期：具备下例一项者可考虑本期：qq 原始粒细胞原始粒细胞原始粒细胞原始粒细胞(+型）或原单型）或原单型）或原单型）或原单+幼单，幼单，幼单，幼单，或原淋或原淋或原淋或原淋+幼淋在幼淋在幼淋在幼淋在PBPB或或或或BM20%BM20%qq PBPB中原粒中原粒中原粒中原粒+早幼粒早幼粒早幼粒早幼粒 30%30%qq BM BM中原粒中原粒中原粒中原粒+早幼粒早幼粒早幼粒早幼粒 50%50%qq 髓外原始细胞浸润髓外原始细胞浸润髓外原始细胞浸润髓外原始细胞浸润诊断诊断qq 根据脾大、血液学改变、根据脾

13、大、血液学改变、Ph染色体染色体 阳性及阳性及Bcr/abl融合基因可作出诊断。融合基因可作出诊断。注：注：Ph染色体可见于染色体可见于2%AML，5%儿童儿童ALL，25%成人成人ALL。鉴别诊断鉴别诊断qq 其他原因引起的脾脏肿大其他原因引起的脾脏肿大qq 类白血病反应类白血病反应qq 骨髓纤维化骨髓纤维化:血涂片中可见泪滴样血涂片中可见泪滴样 RBC，干抽，干抽，Ph（一），（一），NAP积积 分分，BM活检示纤维组织增生。活检示纤维组织增生。慢性期治疗慢性期治疗qq 白细胞淤滞症的紧急处理白细胞淤滞症的紧急处理qq 化学治疗化学治疗 qq 羟基脲羟基脲羟基脲羟基脲qq 白消安白消安白消

14、安白消安(马利兰马利兰马利兰马利兰)qq 其他药物：其他药物：其他药物：其他药物：Ara-CAra-C、高三尖杉酯碱等、高三尖杉酯碱等、高三尖杉酯碱等、高三尖杉酯碱等qq a-干扰素干扰素(IFN-a)qq 血液学完全缓解（血液学完全缓解（血液学完全缓解（血液学完全缓解（HCRHCR）5070%5070%qq 显著细胞遗传学缓解（显著细胞遗传学缓解（显著细胞遗传学缓解（显著细胞遗传学缓解（MCRMCR）1026%1026%qq 完全细胞遗传学缓解（完全细胞遗传学缓解（完全细胞遗传学缓解（完全细胞遗传学缓解（CCRCCR）0 0qq 伊马替尼伊马替尼qq 初治初治初治初治CPCP：HCR 98%

15、HCR 98%，MCR 83%CCR 68%MCR 83%CCR 68%qq IFN-aIFN-a治疗失败或不能耐受的治疗失败或不能耐受的治疗失败或不能耐受的治疗失败或不能耐受的CMLCML：HCR 95%HCR 95%，MCR 60%MCR 60%，CCR41%CCR41%qq 慢性期慢性期慢性期慢性期Bcr/ablBcr/abl融合基因转阴率融合基因转阴率融合基因转阴率融合基因转阴率7%7%qq 异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植qq HLAHLA相合同胞间移植：相合同胞间移植：相合同胞间移植：相合同胞间移植：3535年无病生年无病生年无病生年无病生 存（存（存（存（DFSDFS）率

16、）率）率）率6080%6080%，复发率，复发率，复发率，复发率2025%2025%qq 非血缘关系非血缘关系非血缘关系非血缘关系HLAHLA相合移植：长期相合移植：长期相合移植：长期相合移植：长期DFSDFS率率率率 3557%3557%qq 移植后复发的主要治疗移植后复发的主要治疗qq 立即停用免疫抑制剂立即停用免疫抑制剂立即停用免疫抑制剂立即停用免疫抑制剂qq DLIDLIqq 二次移植二次移植二次移植二次移植qq 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗加速期和急性变的治疗加速期和急性变的治疗 按急性白血病化疗方法治疗，但患者对按急性白血病化疗方法治疗，但患者对 药物耐受性差，缓解率低且缓解期

17、很短。药物耐受性差，缓解率低且缓解期很短。qqAlloSCTAlloSCTqq伊马替尼伊马替尼伊马替尼伊马替尼qq联合化疗联合化疗联合化疗联合化疗预后预后qq CMLCML化疗后中数生存期约化疗后中数生存期约化疗后中数生存期约化疗后中数生存期约39473947个月。个月。个月。个月。5 5年生存年生存年生存年生存25255050，8 8年生存年生存年生存年生存817817，个别可生存个别可生存个别可生存个别可生存10201020年。年。年。年。qq 与预后有关因素：与预后有关因素：与预后有关因素：与预后有关因素：qq 初诊时预后风险积分初诊时预后风险积分初诊时预后风险积分初诊时预后风险积分qq

18、脾脏大小脾脏大小脾脏大小脾脏大小qq血小板数血小板数血小板数血小板数qq血中原粒细胞数血中原粒细胞数血中原粒细胞数血中原粒细胞数qq嗜碱及嗜酸性粒细胞数嗜碱及嗜酸性粒细胞数嗜碱及嗜酸性粒细胞数嗜碱及嗜酸性粒细胞数qqPhPh染色体阴性者预后较差染色体阴性者预后较差染色体阴性者预后较差染色体阴性者预后较差qq 治疗方式治疗方式治疗方式治疗方式qq 病程演变病程演变病程演变病程演变慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病(Chronic lymphocytic leukemia,CLL)定义qq CLLCLL是是是是由由由由于于于于单单单单克克克克隆隆隆隆性性性性小小小小淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞

19、胞凋凋凋凋亡亡亡亡受受受受阻阻阻阻、存存存存活活活活时时时时间间间间延延延延长长长长而而而而大大大大量量量量积积积积聚聚聚聚在在在在骨骨骨骨髓髓髓髓、血血血血液液液液、淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结和和和和其其其其他他他他器器器器官官官官，最最最最终终终终导导导导致致致致正正正正常常常常造造造造血血血血功功功功能能能能衰衰衰衰竭的低度恶性疾病竭的低度恶性疾病竭的低度恶性疾病竭的低度恶性疾病。qq 9595以上的以上的以上的以上的CLLCLL为为为为B B细胞型，细胞型，细胞型，细胞型，3535为为为为T T 细胞型。患者多为老年人，细胞型。患者多为老年人，细胞型。患者多为老年人，细胞型。患者多为老年

20、人，5050岁以上占岁以上占岁以上占岁以上占 90909090，男女之比为男女之比为男女之比为男女之比为2 2 1 1。临床表现临床表现qq 一般症状一般症状 起病隐袭，进展缓慢，肿瘤本身可引起病隐袭，进展缓慢，肿瘤本身可引起病隐袭，进展缓慢，肿瘤本身可引起病隐袭，进展缓慢，肿瘤本身可引 起的起的起的起的 疲倦、乏力、消瘦等症状。疲倦、乏力、消瘦等症状。疲倦、乏力、消瘦等症状。疲倦、乏力、消瘦等症状。qq 感染感染 免疫功能减退而发生各种感染，最常见的免疫功能减退而发生各种感染，最常见的免疫功能减退而发生各种感染，最常见的免疫功能减退而发生各种感染，最常见的 感染有呼吸道、皮肤、胃肠道、泌尿系

21、、感染有呼吸道、皮肤、胃肠道、泌尿系、感染有呼吸道、皮肤、胃肠道、泌尿系、感染有呼吸道、皮肤、胃肠道、泌尿系、败血症等。败血症等。败血症等。败血症等。qq 肝脾淋巴结肿大肝脾淋巴结肿大qq 晚期出现贫血、血小板减少晚期出现贫血、血小板减少qq 8%8%合并自身免疫性溶血性贫血合并自身免疫性溶血性贫血qq 皮肤损害皮肤损害血常规血常规qq 白细胞白细胞白细胞白细胞101010109 9/L/L，小淋巴细胞持续增，小淋巴细胞持续增，小淋巴细胞持续增，小淋巴细胞持续增 多，占多，占多，占多，占5050以上，绝对值以上，绝对值以上，绝对值以上，绝对值 5105109 9/L/L，可见少数幼稚淋巴细胞和

22、原始淋巴细胞。可见少数幼稚淋巴细胞和原始淋巴细胞。可见少数幼稚淋巴细胞和原始淋巴细胞。可见少数幼稚淋巴细胞和原始淋巴细胞。破碎细胞易见。破碎细胞易见。破碎细胞易见。破碎细胞易见。qq 红细胞和血小板数早期正常，后期减低。红细胞和血小板数早期正常，后期减低。红细胞和血小板数早期正常，后期减低。红细胞和血小板数早期正常，后期减低。5858的患者可出现免疫性溶血。的患者可出现免疫性溶血。的患者可出现免疫性溶血。的患者可出现免疫性溶血。骨髓象骨髓象qq 有核细胞增生活跃，淋巴细胞有核细胞增生活跃，淋巴细胞有核细胞增生活跃，淋巴细胞有核细胞增生活跃，淋巴细胞4040，以成，以成，以成，以成 熟淋巴细胞为

23、主。原淋细胞一般熟淋巴细胞为主。原淋细胞一般熟淋巴细胞为主。原淋细胞一般熟淋巴细胞为主。原淋细胞一般1212。红系、红系、红系、红系、粒系及巨核系均减少。粒系及巨核系均减少。粒系及巨核系均减少。粒系及巨核系均减少。qq 糖原染色（糖原染色（糖原染色（糖原染色（PASPAS）部分细胞呈阴性反应，）部分细胞呈阴性反应，）部分细胞呈阴性反应，）部分细胞呈阴性反应，部分呈颗粒状阳性。部分呈颗粒状阳性。部分呈颗粒状阳性。部分呈颗粒状阳性。免疫分型免疫分型qq B细胞型细胞型 CD5CD5、CD19CD19、CD20CD20、CD21CD21阳性，阳性，阳性，阳性，CD10CD10、CD22CD22阴性。

24、阴性。阴性。阴性。qq T细胞型（占细胞型（占25%）CD2CD2、CD3CD3、CD8CD8阳性，阳性，阳性，阳性，CD5CD5阴性。阴性。阴性。阴性。免疫学检查免疫学检查qq 4050病例的正常免疫球蛋白减少病例的正常免疫球蛋白减少qq 约约5的病例血清中出现单克隆球蛋白的病例血清中出现单克隆球蛋白 高峰，高峰，IgM型多见，可伴有高粘滞血型多见，可伴有高粘滞血 症和冷球蛋白血症症和冷球蛋白血症qq 2020患者患者抗人球蛋白试验阳性抗人球蛋白试验阳性染色体及基因突变染色体及基因突变qq 50805080患者染色体异常患者染色体异常qq 免免疫疫球球蛋蛋白白可可变变区区（IgV)基基因因突

25、突变变发发生生于于50%CLL，预预后后好好；无无此此突突变者预后差。变者预后差。诊断诊断qq 临床表现临床表现qq 血常规：成熟淋巴细胞持续血常规：成熟淋巴细胞持续5105109 9L L qq 骨髓小淋巴细胞骨髓小淋巴细胞40qq 免疫学表面标志免疫学表面标志鉴别诊断鉴别诊断qq 病毒感染引起的淋巴细胞增多病毒感染引起的淋巴细胞增多qq 淋巴瘤细胞白血病淋巴瘤细胞白血病qq 幼淋巴细胞白血病幼淋巴细胞白血病qq 毛细胞白血病毛细胞白血病临床分期临床分期qq Binet Binet和和和和RaiRai分期分期分期分期qq按按按按BinetBinet分期标准分为分期标准分为分期标准分为分期标准

26、分为A A、B B、C C三期三期三期三期A A 无贫血或血小板减少无贫血或血小板减少 3 3个淋巴个淋巴结结区增大区增大B B 无无贫贫血或血小板减少血或血小板减少 3 3个或更多的淋巴个或更多的淋巴结结区增大区增大C C 贫贫血（血（Hb10.0g/dl)Hb10.0g/dl)和和/或血小板减少或血小板减少（100100109109）治治 疗疗vv A A期患者无需治疗，定期复查，追踪观察期患者无需治疗，定期复查，追踪观察期患者无需治疗，定期复查，追踪观察期患者无需治疗，定期复查，追踪观察vv B B期出现下述情况则开始化疗：期出现下述情况则开始化疗：期出现下述情况则开始化疗：期出现下述情

27、况则开始化疗：体重减少体重减少体重减少体重减少 10%10%、极度疲劳、发热、极度疲劳、发热、极度疲劳、发热、极度疲劳、发热3838C 2WC 2W以上以上以上以上 进行性脾大进行性脾大进行性脾大进行性脾大 淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大10cm10cm或进行性肿大或进行性肿大或进行性肿大或进行性肿大 进行性淋巴细胞增生：进行性淋巴细胞增生：进行性淋巴细胞增生：进行性淋巴细胞增生：2 2月内增加月内增加月内增加月内增加50%50%或倍增时间或倍增时间或倍增时间或倍增时间6 6月月月月 自身免疫性贫血、血小板减少对激素治疗反应差自身免疫性贫血、血小板减少对激素治疗反应差自身免疫性贫血、

28、血小板减少对激素治疗反应差自身免疫性贫血、血小板减少对激素治疗反应差 骨髓进行性衰竭：贫血、血小板减少骨髓进行性衰竭：贫血、血小板减少骨髓进行性衰竭：贫血、血小板减少骨髓进行性衰竭：贫血、血小板减少vv C C期患者应予化学治疗期患者应予化学治疗期患者应予化学治疗期患者应予化学治疗qq 化学治疗化学治疗化学治疗化学治疗 苯丁酸氮芥（瘤可然、瘤可宁）苯丁酸氮芥（瘤可然、瘤可宁）苯丁酸氮芥（瘤可然、瘤可宁）苯丁酸氮芥（瘤可然、瘤可宁）氟达拉滨氟达拉滨氟达拉滨氟达拉滨 联合化疗联合化疗联合化疗联合化疗qq 并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗qq 免疫治疗免疫治疗免疫治疗免疫治疗 抗抗抗抗CD5

29、2CD52和抗和抗和抗和抗CD20CD20单克隆抗体单克隆抗体单克隆抗体单克隆抗体qq 造血干细胞移植造血干细胞移植造血干细胞移植造血干细胞移植治治 疗疗预后预后qq 平均平均34年，可长达年，可长达10余年。余年。qq 主要死因主要死因 骨髓衰竭导致严重贫血、出血或感染。骨髓衰竭导致严重贫血、出血或感染。qq 可可转转化化为为大大细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤（Richter综综合合征征）、幼淋变、急淋变等、幼淋变、急淋变等。复习思考题复习思考题qq 急性白血病的临床表现？急性白血病的临床表现？急性白血病的临床表现？急性白血病的临床表现？FABFABFABFAB分类？分类？分类？分类？qq 白血病完全缓解的标准？为何要进行白血病完全缓解的标准？为何要进行白血病完全缓解的标准？为何要进行白血病完全缓解的标准？为何要进行 巩固、强化化疗？巩固、强化化疗？巩固、强化化疗？巩固、强化化疗？qq 慢性粒细胞白血病与类白血病反应的慢性粒细胞白血病与类白血病反应的慢性粒细胞白血病与类白血病反应的慢性粒细胞白血病与类白血病反应的 鉴别要点？鉴别要点？鉴别要点？鉴别要点？