《慢性乙肝防治指南》PPT课件.ppt

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1、全面理解全面理解 准确把握准确把握 -慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 申红连申红连 主任医师主任医师“百家百家”慢性乙型肝炎防治指南（共慢性乙型肝炎防治指南（共识）识）1 1 中国慢性乙型肝炎防治指南（中国慢性乙型肝炎防治指南（20052005）2 2 美国肝病学（美国肝病学（AASLDAASLD）指南（）指南（20072007）3 3 KeeffeKeeffe等专家流程（等专家流程（20082008）4 4 欧洲肝病学（欧洲肝病学（EASLEASL，20092009）5 5 亚太地区肝病学会（亚太地区肝病学会（APASLAPASL，20082008）

2、全球全球HBV流行状况流行状况世界人口世界人口60亿亿约约20 亿人具有亿人具有HBV感染的感染的证据证据3.5 亿人慢性亿人慢性HBV感染感染每年约每年约100万人死于万人死于HBV感染相感染相关的肝衰竭、肝硬化和肝癌关的肝衰竭、肝硬化和肝癌 全球约全球约1/2人口生活在人口生活在HBV高流行区高流行区我国乙型肝炎的流行情况我国乙型肝炎的流行情况2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明：年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明：我国一般人群中我国一般人群中HBsAgHBsAg流行率为流行率为7.18%7.18%（1 14 4岁岁0.96%0.96%）估计约估计约93009300万人为慢性万人为慢

3、性HBVHBV感染感染其中其中慢性乙肝约慢性乙肝约3 0003 000万万例例全国每年全国每年死死于与乙肝相关肝病约于与乙肝相关肝病约3030万万例例全国每年全国每年新发新发乙型肝炎病例约乙型肝炎病例约5050100100万万例例对对于于HBsAg阳阳性性母母亲亲的的新新生生儿儿，应应在在出出生生后后24h内内尽尽早早注注射射乙乙型型肝肝炎炎免免疫疫球球蛋蛋白白(HBIG)(最最好好在在出出生生后后12h内内，剂剂量量应应100 IU)，同同时时在在不不同同部部位位接接种种10 g重重组组酵酵母母或或20 g中中国国仓仓鼠鼠卵卵母母细细胞胞(CHO)乙乙型型肝肝炎炎疫疫苗苗，可可显显著提高阻断

4、母婴传播的效果著提高阻断母婴传播的效果“对对HBsAg阴阴性性母母亲亲的的新新生生儿儿可可用用5 g重重 组组 酵酵 母母 或或10 g CHO乙乙型型肝肝炎疫苗免疫炎疫苗免疫”新生儿乙肝疫苗免疫新生儿乙肝疫苗免疫中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志,2005,13:881-891建议对建议对HBsAg阳性母亲的新生儿阳性母亲的新生儿应用应用HBIG和乙肝疫苗联合免疫和乙肝疫苗联合免疫“Studies suggeste that breastfeeding by an HBsAg-positive mother does not increase the risk for acquisition of

5、 HBV infection in the infant(63).”指指南南：“新新生生儿儿在在出出生生12 h内内注注射射HBIG和和乙乙型型肝肝炎炎疫疫苗苗后后，可可接接受受HBsAg阳性的母亲哺乳。阳性的母亲哺乳。”HBsAg阳性母亲能否喂奶？阳性母亲能否喂奶？Beasley RP,et al.Lancet,1975,2:740-741;WHO MMWR,2005,54(RR-16)接种乙肝疫苗后接种乙肝疫苗后是否需要加强？是否需要加强？“接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续护效果一般至少可持续12年，因此，一般年，因此，一般人群不需要

6、进行抗人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗监测，如抗-HBs10 mIU/mL，可给予加强免疫，可给予加强免疫”中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志,2005,13:881-891意外暴露后意外暴露后HBV预防预防已接种过已接种过HBV疫苗，且疫苗，且已知抗已知抗-HBs10mIU/ml者，者，不用特殊处理不用特殊处理1、未接种过、未接种过HBV疫苗；疫苗；2、虽接种过、虽接种过HBV疫苗，疫苗，但抗但抗-HBs10 mIU/mL；3 3、虽接种过、虽接种过HBVHBV疫苗，但疫苗，但抗抗-HBs-HBs水平不详。水平不详。

7、立立即即注注射射HBIG200400IU，并并同同时时于于不不同同部部位位接接种种一一针针HBV疫疫苗苗(20 g)，于于1和和6个个月月后后分分别别接接种种第第2和第和第3针针(各各20 g)。暴露者情况暴露者情况处理意见处理意见 同时进行乙肝病毒血清检测，根据结果确认是否接种第同时进行乙肝病毒血清检测，根据结果确认是否接种第2 2、3 3针乙肝疫苗。针乙肝疫苗。HBeAganti-HBeHBV DNA ALT 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症肝组织坏死炎症慢性慢性HBV感染的自然病程感染的自然病程 免疫

8、耐受免疫耐受 免疫清除免疫清除 非活动或低复制期非活动或低复制期 再活动再活动活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化HBsAg 活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化Lok ASF.N Engl J Med 2002;346(22):1682Yim HJ,Lok AS.Hepatology,2006,43:S173-S181（一）（一）慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎（二）（二）乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化（三）（三）携带者携带者（四）（四）隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎 临床诊断

9、类型临床诊断类型 慢性乙型肝炎临床诊断名称的建慢性乙型肝炎临床诊断名称的建议议HBeAgHBeAg（）（）（）（）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）HBeAgHBeAg（）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）（）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）（）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）（）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的建议建议 乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期 乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期 乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期乙

10、型肝炎肝硬化，静止性，代偿期 乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期慢性慢性HBV携带者的诊断条件携带者的诊断条件 慢性慢性HBV携带者携带者：血清：血清HBsAg和和HBV DNA阳性，阳性，HBeAg或抗或抗-HBe阳性，但阳性，但1年内连续随访年内连续随访3次以上，血清次以上，血清ALT和和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清异常。对血清HBV DNA阳性者，应动员阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。相应治疗。非活动性非活动性HBsAg携带者诊断条件

11、携带者诊断条件 非活动性非活动性HBsAg携带者携带者：血清：血清HBsAg阳阳性、性、HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV DNA检测不到检测不到(PCR法法)或低于最低检测限，或低于最低检测限，1年内连续随访年内连续随访3次以上，次以上，ALT均在正常范围。均在正常范围。肝组织学检查显示：肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数肝炎活动指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微。或其他的半定量计分系统病变轻微。隐匿性慢性乙型肝炎的隐匿性慢性乙型肝炎的诊断条件诊断条件 隐隐匿匿性性慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎：血血清清HBsAg阴阴性性，但但血血清清和和（或

12、或）肝肝组组织织中中HBV DNA阳阳性性，并并有有慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎的的临临床床表表现现。患患者者可可伴伴有有血血清清抗抗-HBs、抗抗-HBe和和（或或）抗抗-HBc阳阳性性。另另约约20%隐隐匿匿性性慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎患患者者除除HBV DNA阳阳性性外外，其其余余HBV血血清清学学标标志志均均为为阴阴性性。诊诊断断需需排排除除其其他他病病毒毒及非病毒因素引起的肝损伤。及非病毒因素引起的肝损伤。v最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBVHBVv减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化v延缓和阻止疾病进展延缓和阻止疾病进展v减减少少和和防防止止肝肝

13、脏脏失失代代偿偿、肝肝硬硬化化、HCC及及其并发症的发生其并发症的发生v从而改善生活质量和延长存活时间。从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎的总体治疗目标慢性乙型肝炎的总体治疗目标持续病毒复制是慢性乙肝持续病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要病因病情进展的主要病因抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证HBV DNA105 拷贝拷贝/ml (HBeAg阴性者为阴性者为104 拷贝拷贝/ml)；(1)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，如用干扰素治疗，ALT应应10ULN，血总胆红素水平应血总胆红素水平应2ULN；(2)如如ALT 2 ULN，但肝组织学显示但肝组织学显示Knodell H

14、AI 4，或或G2炎症炎症坏死。坏死。具有具有(1)并有并有(2)或或(3)的患者应进行抗病毒治疗的患者应进行抗病毒治疗抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证（1）AASLD对对HBeAg阴性阴性CHB患者进行了患者进行了分层：分层：HBV DNA 105 拷贝拷贝/ml，ALT 2ULN，应考，应考虑抗病毒治疗；虑抗病毒治疗；HBV DNA 104105 拷贝拷贝/ml，ALT正常或轻微升正常或轻微升高，观察，但若肝活检证实有中高，观察，但若肝活检证实有中/重度炎症或显著肝重度炎症或显著肝纤维化，应抗病毒治疗。纤维化，应抗病毒治疗。（2）EASL指南：指南：HBeAg（+）和（）和（-

15、）CHB患者治患者治疗指证基线疗指证基线HBV DNA 均是均是10104 4 拷贝拷贝/ml/ml，ALT ALT 高高于于ULNULN可考虑抗病毒治疗。可考虑抗病毒治疗。3912151821242730（月）（月）6基本疗程基本疗程1 1年年评价疗效评价疗效（至完全应答）（至完全应答）巩固阶段巩固阶段HBeAg阳性阳性CHBHBeAg阴性阴性CHBHBeAg阳性者至少阳性者至少12月月HBeAg阴性者至少阴性者至少18月月 监测（化学、血清学标志、监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前）：前3月每月查，此后每月每月查，此后每3月查月查 疗程：完成疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达

16、到完全应答进入巩固阶段年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 完全应答最低疗程：完全应答最低疗程：HBeAg阳性阳性CHB者者24月月,HBeAg阴性阴性CHB者者30月月核苷核苷(酸酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程核苷核苷/核苷酸类似物抗病毒治疗核苷酸类似物抗病毒治疗下列情况需要长期治疗：下列情况需要长期治疗：（1）HBeAg阳性的阳性的CHB患者患者未出现未出现HBeAg/抗抗-HBe血清学转换；血清学转换；（2）HBeAg阴性阴性的的CHB病人；病人；（3）肝硬化患者肝硬化患者；（4）HBV相关相关肝移植肝移植患者。患者。核苷核苷/核苷酸类似物抗病毒

17、治疗核苷酸类似物抗病毒治疗目前仍推荐单药治疗为主目前仍推荐单药治疗为主联合用药主要见于：联合用药主要见于：（1 1）LAM或或LdT等治疗失败后，以等治疗失败后，以LAM（或（或LdT）联合）联合ADV（或（或TDF）进行）进行挽救治疗挽救治疗；（2 2）失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化患者的治疗，可用患者的治疗，可用LAM（或（或LdT）联合）联合ADV（或（或TDF）；）；（3 3）HIV/HBV重叠感染重叠感染者。者。核苷核苷/核苷酸类似物耐药位点核苷酸类似物耐药位点LAMLAMETVETVLdTLdTFTCFTCADVADVV173L L180M A181V A184G S202I M20

18、4I M204V N236T M250VYMDD突变株的选择可能会影响将来的治疗选择突变株的选择可能会影响将来的治疗选择核苷核苷/核苷酸类似物耐药的处理核苷酸类似物耐药的处理耐药种类耐药种类 处理建议处理建议LAMLAM耐药耐药 加用加用ADV或或TDF；改用改用Truvada 注：现推荐注：现推荐LAM/ADV长期联用。长期联用。LAM耐药后用耐药后用ETV的耐药风险加大，的耐药风险加大，4年耐药率达年耐药率达40%，转为，转为ETV1mg/d的方案现多放弃。的方案现多放弃。ADVADV耐药耐药 加用加用LAM或或LdT；改用或加用改用或加用ETV；改用改用Truvada 注：注：TDF耐药

19、可能高于初治耐药可能高于初治ETVETV耐药耐药 改用或加用改用或加用ADV或或TDF；改用改用Truvada 注：注：EASL建议加用建议加用TDF；联用联用TDF/ETV的安全性尚不清楚的安全性尚不清楚。LdTLdT耐药耐药 加用加用ADV或或TDF；改用改用Truvada 注：曾建议注：曾建议ETV1mg/d的方案多放弃。的方案多放弃。Truvada为恩曲他滨为恩曲他滨200mg和和TDF300mg的复合制剂的复合制剂 特殊患者的处理-儿童患者（1 1）目前仅有）目前仅有普通普通IFNaIFNa和和LAMLAM被正式批准用于治疗被正式批准用于治疗CHBCHB患儿。患儿。（2 2）AASL

20、DAASLD建议，建议，CHBCHB患儿若患儿若ALTALT2ULN2ULN且持续且持续6 6个月个月以上，应抗病毒治疗。以上，应抗病毒治疗。（3 3）APASLAPASL共识，对有病毒血症，血清共识，对有病毒血症，血清ALTALT5ULN5ULN的的患儿，不论患儿，不论HBeAgHBeAg状态如何，若有发生肝功能失代偿状态如何，若有发生肝功能失代偿的危险，可使用的危险，可使用ETVETV、LdTLdT或或LAMLAM治疗。治疗。特殊患者的处理-孕妇（1 1）目前仅有）目前仅有LdTLdT和和TDFTDF被归为治疗被归为治疗CHBCHB的妊娠的妊娠B B类药（即动类药（即动物实验未发现致畸性）

21、物实验未发现致畸性）（2 2）有建议对于）有建议对于HBV DNA HBV DNA 10107 7 拷贝拷贝/ml/ml的的CHBCHB孕妇，为控制孕妇，为控制传染给新生儿的危险，宜在传染给新生儿的危险，宜在妊娠末妊娠末3 3个月给予个月给予LAMLAM、LdTLdT或或TDFTDF治疗。治疗。（3 3）口服）口服NUCNUC期间发生怀孕的妇女，应权衡孕妇肝病程度和期间发生怀孕的妇女，应权衡孕妇肝病程度和对胎儿的安全性，选择继续抗病毒治疗（但要改用对胎儿的安全性，选择继续抗病毒治疗（但要改用LAMLAM、LdTLdT或或TDFTDF），或暂停抗病毒治疗，待生产后重新治疗。），或暂停抗病毒治疗，待生产后重新治疗。（4 4）对）对2 2年内年内有生育需求的妇女，建议先考虑用有生育需求的妇女，建议先考虑用PEG-IFNPEG-IFN和和普通普通IFNIFN治疗。治疗。谢 谢！