教学查房急性心肌梗死.ppt

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1、教学查房（急性心肌梗死）教学查房（急性心肌梗死）福建医大附属南平第一医院 叶家城病史摘要病史摘要 患者:罗某某 性别:男 年龄:32岁；以“突发性心前区压榨性疼痛5小时”为主诉入院。政和县医院，查心电图：急性广泛前间壁梗死、心肌标志物：肌钙蛋白0.1ng/ml,：诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 KillipI级”予“阿司匹林肠溶片 阿托伐他汀钙片 氢氯吡咯雷、比索洛尔片、杜冷丁”等对症治疗，胸痛程度较前有减轻，但仍然持续性疼痛，性质同前，为进一步治疗，转诊我院。否认“糖尿病、高血压病”病史，无烟、酒嗜好，体重90Kg。入院查体入院查体n n：体温 36.5 脉搏 116

2、次/分 呼吸 20次/分 血压104/72mmHg。神志清楚。颈静脉无充盈，无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，叩诊心界无扩大，HR：116次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双侧足背动脉搏动正常，无杵状指，双下肢水肿。辅助检查辅助检查n n辅助检查：心肌标志物（：48）n n术后复查心肌标志物（2013.03.22.00：43）术后复查心肌标志物（：45）n n术后7天复查心肌酶学（）心电图心电图治疗治疗n n外院已予阿司匹林肠溶片 300mg、阿托伐他汀钙片20mg、氢氯吡咯雷 300mg、比索洛尔片，入院后予硝酸甘油扩张冠状动脉，胺碘酮

3、控制心室率。n n 积极做好急诊PCI的术前准备工作，加强术前强化他汀治疗及抗血小板治疗，行急诊PCI术。问题问题n n急性心肌梗死应如何诊断与分型？n n心肌梗死鉴别诊断？n n心肌梗死并发症？n n急性心脏梗死的处理原则有哪些？n n心肌梗死的再灌注治疗方法有哪些？n n溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。n n冠心病的二级预防包括哪些？心肌梗死诊断n n典型临床表现 缺血性胸痛n n特征性心电图n n心肌酶/坏死性标记物的动态变化 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I )并且具有下述一项即可诊断 1 1）新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波 2 2）ST-T ST-T动态改变动

4、态改变 3 3）典型胸痛症状典型胸痛症状 4 4）心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 新的新的AMIAMI诊断指南：诊断指南：心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断n n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%，二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全n n心脏破裂心脏破裂 1 7070

5、岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者溶栓适应证溶栓适应证溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇孕妇活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡血压血压200/120mmHg200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病常用药物及用法尿尿激激酶酶：静静脉脉给给药药，100100150150万万 U U，30min30min1h1h滴注完滴注完重重组组组组织织型型纤纤

6、溶溶酶酶原原激激活活剂剂（rtPArtPA）：静静脉脉给给药药，先先推推注注10mg10mg，继继而而50mg 50mg 1h1h滴滴完完，再再40mg 40mg 2h2h滴完滴完冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h 2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠冠状状动动脉脉造造影影证证实实原原来来闭闭塞塞的的血血

7、管管恢恢复复前前向向血血流流（限限于于冠冠状状动脉内溶栓治疗者）动脉内溶栓治疗者）介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术 急诊急诊PTCAPTCA（直接（直接PTCAPTCA、补救性的、补救性的PTCAPTCA）及支架术、）及支架术、延迟延迟PTCAPTCA及支架术及支架术心肌梗死再灌注疗法 心肌梗死再灌注疗法 再灌注治疗后肝素的应用n n无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗n n尿激酶溶栓：12小时

8、后 低分子肝素n nR-tPA:前7000U肝素,后50007000U/小时n nPCI:低分子肝素的应用 急性心肌梗死治疗流程图二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti Antianginals anginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制好血压 C Cholesterol C Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒烟戒烟 D Diet D Diet 控制饮食控制饮食 Diabetes Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E Education E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼