社区获得性肺炎的诊断和治疗策略.ppt

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1、社区获得性肺炎的诊断和治社区获得性肺炎的诊断和治疗策略疗策略新疆医科大学第一附属医院杨建中副主任医师 副教授实践实践指南指南实践带来的思考实践带来的思考caseAge:67FemalePast medical history:mild Alzheimers diseaseChief complaint:productive cough、fever、increased confusion 2 days Bp 145/85mmHg RR 30/min HR 120/min,SpO2 91%;Crackles are heard in both lower lung fields.BR:WBC 41

2、09/L，Na+130mmol/L,BUN25mg/dl(9mmol/L)社区获得性肺炎的定义社区获得性肺炎的定义1社区获得性肺炎的诊断依据社区获得性肺炎的诊断依据2 社区获得性肺炎的急诊评估社区获得性肺炎的急诊评估3社区获得性肺炎的治疗策略社区获得性肺炎的治疗策略4社区获得肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外所患的感染性肺实质炎症具有明显潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎的诊断和治疗指南（2013版）CAP临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛发热肺实变体

3、征或闻及湿性啰音WBC10109/L或 4109/L伴或不伴有核左移胸部X线检查显示片状或斑片状侵润性阴影中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎的诊断和治疗指南（2013版）异常的胸片的鉴别异常的胸片的鉴别与病毒感染相关的充血性心力衰竭吸入性肺炎肺栓塞急性的肺间质纤维化急性加重的支气管扩张急性的嗜酸性粒细胞性肺炎过敏性肺炎肺血管炎Cocaine-induced肺损伤Richard G munity-acquired pneumonia.N Engl J Med 2014,370:543-51“正常正常”胸片的鉴别胸片的鉴别慢性阻塞性肺疾病的急性发作流感急性支气管炎百日咳与病毒感染的哮喘发作Ric

4、hard G munity-acquired pneumonia.N Engl J Med 2014,370:543-51社区获得性肺炎的急诊评估社区获得性肺炎的急诊评估符合符合CAP诊断的患者诊断的患者PSI评分评分IDSA-ATS标准标准CURB-65门诊患者门诊患者普通住院普通住院ICU患者患者医疗相关肺炎危险因素评估医疗相关肺炎危险因素评估注意：评估的关键在于使患者能够获得最适治疗，请选择适合本注意：评估的关键在于使患者能够获得最适治疗，请选择适合本 地区评估方法地区评估方法临床常用床常用评估患者病情的估患者病情的评分分标准准评分标准PSI1CURB-653年代19972003主要内容

5、20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症在CUBR基础上添加“年龄65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行1.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.2.Neill AM et al.Thorax.1996;51:1010-10163.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理

6、措施 应用用PSIPSI评价价标准可降低入院率准可降低入院率法国一项前瞻性、观察性、对照、队列研究，评估8个使用和8个未使用PSI评价标准的急诊科925例患者的入院率总体来说，使用PSI评价标准:42.8%(92/215)的低危患者接受门诊治疗；未使用PSI评价标准:23.9%(56/234)的低危患者接受门诊治疗治疗差异主要体现在PSI I 和 II级患者中(如图)门诊治疗患者百分比Renaud B et al.Clin Infect Dis.2007;44:41-9治治疗场所所选择：应用用CURB-65CURB-65评分系分系统l患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%)l作为重症C

7、AP患者接受入院治疗0 或 123+符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 years组 1死亡率低(1.5%)(n=324,死亡=5)组2死亡率居中(9.2%)(n=184,死亡=17)组 3死亡率高(22%)(n=210,死亡=47)家庭治疗考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分=4 或5时应考虑入住ICUCURB-65 评分系场所选择Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-82临床常用床常用评

8、估患者病情的估患者病情的评分分标准准Richard G munity-acquired pneumonia.N Engl J Med 2014,370:543-51主要目标是识别医疗相关性肺炎发生的风险是发生细菌耐药的风险因素判断的标准导致较多超广谱抗生素的应用临床常用床常用评估患者病情的估患者病情的评分分标准准医疗相关性肺炎危险因素的标准医疗相关性肺炎危险因素的标准the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America诊断检测及相关处理Richard G munity-acquired pneumoni

9、a.N Engl J Med 2014,370:543-51抗生素的选择抗生素的选择1 抗生素开始治疗的时间抗生素开始治疗的时间2抗生素的应用疗程抗生素的应用疗程3CAP的抗菌的治疗策略的抗菌的治疗策略存在耐药风险的治疗存在耐药风险的治疗4CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类*药物选择基于抗生素的特性(莫西沙星,左氧氟沙星750mg)IDSA/ATS成人CAP指南抗菌药物推荐Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772抗生素开始治疗的时间抗生素开始治疗的时间抗生素开始治疗的时间抗生素开始治疗的时间抗生素应用的疗程5-7天存在耐药风险的治疗应被考虑存在耐药风险的治疗应被考虑此类患者大多都存在医疗相关性肺炎的危险因素医疗相关性肺炎被归为一个独立的病种，目的在于识别出那些在院外发病，但其致病菌通常与医院获得性肺炎甚至呼吸机相关性肺炎有关的患者谢谢聆听谢谢聆听