《机械通气彝州解读》PPT课件.pptx

《《机械通气彝州解读》PPT课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《机械通气彝州解读》PPT课件.pptx（110页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、机械通气模式选择彝州解读Volume Change Gas FlowPressure Difference 自自 主主 呼呼 吸吸Volume ChangeVolume ChangeT Ti imme eGas FlowGas FlowPressure DifferencePressure Difference 机机 械械 通通 气气VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布的影响分布的影响10/27/20225自主呼吸自主呼吸 vs.vs.正压通气正压通气Pressure压力压力Volume容量容量 I E I E 自主呼

2、吸自主呼吸 正压通气正压通气机械通气机械通气参数设置和调节参数设置和调节（一）常用参数设置（一）常用参数设置（二）常用参数调节（二）常用参数调节一、常一、常用参数设置用参数设置1呼吸频率呼吸频率2TV3MV4吸呼吸呼5PEEP 6FiO2设置设置1、呼吸频率、呼吸频率（1）自主呼吸频率）自主呼吸频率 基基本本正正常常(1624次次min)或或明明显显减减弱弱、停停止止:按照正常呼吸频率设置（按照正常呼吸频率设置（16 20次次min）。）。低低呼呼吸吸频频率率和和高高TV的的通通气气，能能不不增增加加呼呼吸吸作作功功，减少死腔减少死腔通气。通气。呼吸频率呼吸频率12 15次次min。自主呼吸频

3、率快自主呼吸频率快(28次次min):初初始始呼呼吸吸频频率率不不易易设设置置过过低低，否否则则易易出出现现呼呼吸吸机机对抗；对抗；随随引引起起自自主主呼呼吸吸频频率率增增快快原原因因去去除除，再再将将呼呼吸吸频频率逐减下调。率逐减下调。（2）不同疾病的病理生理特点）不同疾病的病理生理特点 呼吸衰竭病理生理学特点。呼吸衰竭病理生理学特点。气道阻力增高，慢而深的呼吸频率；气道阻力增高，慢而深的呼吸频率；限制性肺部疾病，稍快的呼吸频率限制性肺部疾病，稍快的呼吸频率(1824次次min)；肺功能正常，肺功能正常，1215次次min。2、TV 除少数单纯定压型机械通气机外，多数机除少数单纯定压型机械通

4、气机外，多数机械通气机均需设置械通气机均需设置TV。适当与否，直接涉及到通气功能。适当与否，直接涉及到通气功能。TV与呼吸频率有一定关系，首次与呼吸频率有一定关系，首次TV设置，设置，应掌握一定规律，减少设置盲目性。应掌握一定规律，减少设置盲目性。三种情况三种情况（1）一般状况）一般状况正常人正常人TV：8 8 12ml/kg（过去（过去12 12 15ml/kg）;简便操作与记忆：简便操作与记忆：10ml/kg;以后根据动脉血气分析调整。以后根据动脉血气分析调整。（2）特殊状况）特殊状况 有避免高有避免高TV因素存在，如肺大疱、可疑气因素存在，如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降

5、等胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等:先将先将TV设置在较低的水平设置在较低的水平(68ml/kg);为预防通气不足，适当提高呼吸频率。为预防通气不足，适当提高呼吸频率。（3）兼顾呼吸频率）兼顾呼吸频率 参考自主呼吸频率参考自主呼吸频率:过快时过快时:减少对抗，设置应与自主呼吸频率接近减少对抗，设置应与自主呼吸频率接近或略低或略低;设置呼吸频率较高设置呼吸频率较高(30次次min)时，时，TV水平应适水平应适当降低。当降低。3、MV并非所有机械通气机均需设置并非所有机械通气机均需设置TV和和MV，有，有的只有其中一项，的只有其中一项，MV等于等于TV与呼吸频率与呼吸频率乘积。乘积。4、吸呼、吸

6、呼 吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。吸气时间有助于吸入气吸气时间有助于吸入气(氧气氧气)分布分布;呼气时间影响二氧化碳的排出。呼气时间影响二氧化碳的排出。设置时，应考虑上述因素。设置时，应考虑上述因素。（1）吸呼设置值）吸呼设置值呼吸功能正常呼吸功能正常:1:1.52；阻塞性通气功能障碍；阻塞性通气功能障碍；限制性通气功能障碍。限制性通气功能障碍。（1）吸呼设置值）吸呼设置值参照缺氧和二氧化碳潴留，兼顾心功能或参照缺氧和二氧化碳潴留，兼顾心功能或血流动力学。血流动力学。缺氧为主缺氧为主:循环状况允许，吸气时间适当长；循环状况允许，吸气时间适当长；二氧化碳潴留

7、为主二氧化碳潴留为主:呼气时间稍长。呼气时间稍长。初用时初用时,一般不主张应用反比呼吸一般不主张应用反比呼吸(1.52:1);以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再作调整。作调整。（2）吸呼设置方法）吸呼设置方法 直接设置；直接设置；通过设置吸气时间设置；通过设置吸气时间设置；间接设置间接设置两种两种:直接显示；直接显示；间间接接:先先固固定定呼呼吸吸频频率率，再再在在计计算算尺尺上上寻寻找找达达到到预预计计的的吸吸呼呼所所需需要要的的吸吸气气时时间间，最最后后调调节节流流速速旋旋钮钮，从从显显示示屏屏幕幕上上直直接接读读出出或或显显示示出出所所需需设

8、置的吸气时间为止。设置的吸气时间为止。吸呼设置吸呼设置重要而方法多变，应该经常检查和核实。重要而方法多变，应该经常检查和核实。吸气屏气吸气屏气 (inspiratory pause)时间应算在吸时间应算在吸气时间内。气时间内。5、PEEP 初使用机械通气时，一般不主张立即应用初使用机械通气时，一般不主张立即应用或设置或设置PEEPPEEP。6 6、FiOFiO2 2设置设置初初用用时时，为为迅迅速速纠纠正正低低氧氧血血症症，可可应应用用较较高高FiOFiO2 2(60%)60%)，控制在，控制在30min30min1h1h。随低氧血症纠正，再将随低氧血症纠正，再将FiOFiO2 2逐渐降低至逐

9、渐降低至60%60%。低低氧氧血血症症未未得得完完全全纠纠正正时时，不不能能以以一一味味提提高高FiOFiO2 2 的方式纠正缺氧的方式纠正缺氧;应该采用其它方式，如应该采用其它方式，如PEEPPEEP等。等。低低氧氧血血症症改改善善明明显显时时，将将FiOFiO2 2设设置置在在4040 5050%水平为最佳水平为最佳;50%50%水平安全。水平安全。FiOFiO2 2设置原则设置原则使使PaOPaO2 2维持在维持在60mmHg60mmHg前提下的最低前提下的最低FiOFiO2 2水平。水平。二、常二、常用参数调节用参数调节合理调节机械通气各类参数是机械通气治合理调节机械通气各类参数是机械

10、通气治疗的必备条件。疗的必备条件。否则，非旦达不到治疗目的，相反却会引否则，非旦达不到治疗目的，相反却会引起各种并发症，严重时能直接导致死亡。起各种并发症，严重时能直接导致死亡。常用参数调节依据常用参数调节依据动脉血气分析指标；动脉血气分析指标；心脏功能和血流动力学状况；心脏功能和血流动力学状况；避免肺组织气压伤。避免肺组织气压伤。1 1、动脉血气分析指标、动脉血气分析指标能能指指导导机机械械通通气气参参数数调调节节的的主主要要指指标标是是PaOPaO2 2和和PaCOPaCO2 2。机械通气治疗机械通气治疗2030min2030min后，常规进行监测。后，常规进行监测。（1 1）PaOPaO

11、2 2 低氧血症是否被纠正的标准。低氧血症是否被纠正的标准。已已被被纠纠正正（PaOPaO2 260mmHg60mmHg），说说明明所所设设置的有关纠正低氧血症的参数基本合理置的有关纠正低氧血症的参数基本合理;设设置置的的FiOFiO2 2水水平平已已经经降降至至4050%4050%水水平平，可可以以暂暂不不作作调调整整，待待PaOPaO2 2稳稳定定一一段段时时间间后后再再作作调调整整，直至降低至准备脱机前的水平；直至降低至准备脱机前的水平；设设置置的的FiOFiO2 2水水平平较较高高，应应逐逐渐渐降降低低FiOFiO2 2，直直至至降降低至相对安全的水平低至相对安全的水平(FiO(FiO

12、2 2 4050%)4050%)。低氧血症尚未被纠正者低氧血症尚未被纠正者从三方面着手调整机械通气参数从三方面着手调整机械通气参数:分析低氧血症的原因，调整相应参数。分析低氧血症的原因，调整相应参数。QQS S/Q/QT T-PEEP-PEEP；弥散障碍弥散障碍-提高提高FiOFiO2 2；通气功能障碍通气功能障碍-去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅外，适当增加外，适当增加TVTV。低氧血症原因一时无法确定低氧血症原因一时无法确定借借助助上上述述方方法法没没，鉴鉴别别产产生生低低氧氧血血症症的的可能因素。可能因素。PEEPPEEP可以纠正的低氧血症，预示可以纠正的

13、低氧血症，预示QQS S/Q/QT T；提提高高FiOFiO2 2可可以以纠纠正正的的低低氧氧血血症症，预预示示弥弥散散障障碍。碍。两两种种方方法法均均可可以以纠纠正正的的低低氧氧血血症症，通通过过观观察察那那一一种种方方法法最最为为明明显显，分分析析产产生生低低氧氧血血症症的的主要原因。主要原因。低氧血症由多种原因造成低氧血症由多种原因造成同时合并同时合并QQS S/Q/QT T和弥散障碍和弥散障碍分析哪种原因占的比例大分析哪种原因占的比例大;无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血症。症。合并二氧化碳潴留时，调节方法合并二氧化碳潴留时，调节方法PaC

14、OPaCO2 2升高的升高的处理方法。处理方法。盲目采用各种能纠正低氧血症的方法盲目采用各种能纠正低氧血症的方法增加增加TVTV、延长吸气时间、增加吸气、延长吸气时间、增加吸气平台或平台或吸气屏气的时间、应用吸气屏气的时间、应用PEEPPEEP、提高、提高FiOFiO2 2等，等，并观察疗效，酌情选择最佳方法。并观察疗效，酌情选择最佳方法。应用机械通气纠正不同病理生理改变造成应用机械通气纠正不同病理生理改变造成低氧血症的过程低氧血症的过程复杂，全面分析和灵活运用各种有效方法。复杂，全面分析和灵活运用各种有效方法。大大量量临临床床实实际际运运用用和和长长期期的的经经验验积积累累，才才能掌握。能掌

15、握。（2 2）PaCOPaCO2 2是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标。是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标。呼吸性酸中毒预示通气不足呼吸性酸中毒预示通气不足;呼吸性碱中毒预示通气过度。呼吸性碱中毒预示通气过度。机械通气治疗时机械通气治疗时PaCOPaCO2 235mmHg35mmHg，过度通气的指标，过度通气的指标;PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，通气不足。，通气不足。过度通气时过度通气时降低降低TVTV、缩短呼气时间；、缩短呼气时间；严严重重低低碳碳酸酸血血症症，如如心心功功能能和和血血流流动动力力学学状况允许，采用反比通气。状况允许，采用反比通气。通通气气不不足足（PaCOPa

16、CO2 250mmHg50mmHg），保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，增增加加TVTV、MVMV、呼呼吸吸频频率率和和延延长长呼气时间。呼气时间。2 2、心功能和血流动力学状况、心功能和血流动力学状况应兼顾心脏功能和血流动力学状况。应兼顾心脏功能和血流动力学状况。已存在心功能障碍和血流动力学紊乱，慎已存在心功能障碍和血流动力学紊乱，慎用用PEEPPEEP、吸气延长、吸气末屏气和反比通、吸气延长、吸气末屏气和反比通气等。气等。3 3、肺组织气压伤、肺组织气压伤 易发因素：先天或后天性肺大疱、肺损伤易发因素：先天或后天性肺大疱、肺损伤;熟悉容易引起气压伤的通气功能和模式：熟悉容易引起气压伤的通气功能

17、和模式：PEEPPEEP、PSVPSV、高、高TVTV等。等。有肺组织气压伤易发因素时，避免使用容易引有肺组织气压伤易发因素时，避免使用容易引起气压伤的通气模式和功能；起气压伤的通气模式和功能；无法避免使用这些模式和功能时，严密观察，无法避免使用这些模式和功能时，严密观察，及时发现和处理。及时发现和处理。没有肺组织气压伤易发因素时，也应严密观察，没有肺组织气压伤易发因素时，也应严密观察，警惕气压伤。警惕气压伤。三、模式选择三、模式选择B.Positive-Pressure ventilator吸气时胸腔内为吸气时胸腔内为正压正压A.Negative-Pressure Ventilator吸气时

18、胸腔内为吸气时胸腔内为负压负压10/27/202237基本通气模式基本通气模式1.控制通气：(1)容积控制通气 (2)压力控制通气。2.间歇控制通气（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV）3.同步（辅助）控制通气（A/CMV）4.同步间歇控制通气(SIMV)5.压力支持通气（pressure support ventilation,PSV）6.持续气道正压（continuous positive airway pressure,CPAP）10/27/2022381.1.控控制通气（制通气（controlled mechanical controlled

19、mechanical ventilation,CMVventilation,CMV）呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式，呼吸所作功全由呼吸机承担。患者自身不能触发呼吸，每次呼吸均为时间触发，都由通气机给予强制通气。包括1.容积控制通气 2.压力控制通气。10/27/202239CMV 应用：a、中枢或外周驱动能力很差或无驱动能力者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。10/27/202240容量控制通气容量控制通气(VCV):Volume(VCV):Volume Controlled VentilationControlled Ventilation吸气流速波形：吸气流

20、速波形：吸气流速波形：吸气流速波形：1.1.1.1.方波方波方波方波2.2.2.2.递减波递减波递减波递减波 潮气量固定潮气量固定设定：潮气量、吸气流速、设定：潮气量、吸气流速、呼吸频率和波形呼吸频率和波形10/27/202241方波方波,递减波的差别递减波的差别 10/27/202242Volume Volume ControlControl优优缺点缺点 1）最大的优点：最大的优点：无自主呼吸时,不管肺顺应性和气道阻力如何变化，能够保证通气量。-也是最大的缺点：也是最大的缺点：肺顺应性差、气道阻力大时，吸气峰压高,容易引起气压伤，对心血管功能影响大。10/27/2022432）完全替代自主呼

21、吸，有利于呼吸肌休息，但是病人没有任何的自主调节能力设置不当,可发生通气不足或过度,需监测血气分析(Po2、Pco2),需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警；不利于呼吸肌锻练：如果临床上长期CMV，患者的呼吸肌可衰弱和萎缩，将造成通气机撤离困难。Volume Volume ControlControl优优缺点缺点10/27/202244 3）如果出现自主呼吸，容易发生人机对抗:一方面如果TV设置过小，CMV抑制患者的呼吸努力,这可使患者产生“空气饥俄空气饥俄”（Air hungerAir hunger）感）感，造成恐惧、烦躁恐惧、烦躁，从而显著地增加呼吸功，如不能及时纠正将使病情恶化；

22、另一方面也容易产生高气道压，形成气压伤-需要镇静 or 放弃CMV Volume Volume ControlControl优优缺点缺点10/27/20224510/27/202246Volume/Flow Control10/27/2022474）如果有漏气，容易产生通气不足。需要密切监测呼出气潮气量（EVT）、分钟通气量（MV）Volume Volume ControlControl优优缺点缺点10/27/2022481.2 1.2 压力控制通气（压力控制通气（pressure controlled pressure controlled ventilation,PCVventilatio

23、n,PCV）概念：预设压力控制水平（PS）、呼吸频率（RR）和吸气时间（Ti）。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预设压力到吸气结束，呼气开始。10/27/202249 1.2 1.2 压力控制通气（压力控制通气（pressure controlled pressure controlled ventilation,PCVventilation,PCV）监测潮气量是否满足病人需求监测潮气量是否满足病人需求:流速波形：递减波流速波形：递减波潮气量：随潮气量：随气道气道阻力、阻力、病人顺应病人顺应性变化性变化10/27/202250Pressure Cont

24、rol 特点 1 1）吸气流速特点）吸气流速特点-流量减速波流量减速波-使峰使峰压较低，减少了肺部气压伤的危险性；能压较低，减少了肺部气压伤的危险性；能改善气体分布和改善气体分布和V/QV/Q，有利于气体交换。，有利于气体交换。-适用于肺顺应性较差和气道压力较高的适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，患者，ARDSARDS。10/27/202251Pressure Control 特点 2）VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需随肺部病变的变化不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT:VT过大肺部过度扩张及通气过度;VT过小 通气不足,达不到控制通气的目的10/27/202252

25、 3）补偿漏气-少量漏气时，支气管胸膜瘘，可以防止通气不足。但如大量漏气,使得通气机达不到预先设定的PC水平，可能造成吸气相的持续或延长。Pressure Control 特点10/27/2022532.2.同步控制通气（同步控制通气（A/CMVA/CMV）概念：1）自主呼吸触发呼吸机送气，呼吸机按预设参数送气-CMV；2）患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，呼吸机则完全以预设参数通气。10/27/20225410/27/202255CMV和A/C的区别CMV和A/C之间的唯一的差别在于：A/C模式时，患者自主呼吸能为通气机感知，并产生呼吸，而CMV没有触发功能。A/C时患者所作的呼吸功仅

26、仅是吸气时产生一定的负压，去触发通气机产生一次呼吸，而通气机则完成其余的呼吸功-提高了人机协调性。10/27/202256A/C 应用指征 1呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。2呼吸中枢的驱动力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性降低），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。10/27/202257注意：A/C时，任何一次自主呼吸只要达到触发水平，均会引起一次机器送气-自主呼吸强而快时，可发生过度通气。10/27/2022583.3.间歇控制通气（间歇控制通气（Intermittent Intermittent Mandatory VentilationMand

27、atory Ventilation，IMVIMV）概念：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在。10/27/202259A/CMV与IMV的区别 IMV时间歇期内患者可以进行完全的自主呼吸，但是没有触发；A/CMV时患者可以触发呼吸，但是不能进行完全的自主呼吸-任何一次自主呼吸只要达到触发水平，呼吸机就按预置参数送气。10/27/202260IMVIMV特特点点1 1：非同步性：非同步性 1）人机对抗：如强制通气发生在患者自主呼吸期间或终末患者感觉不舒服，可使患者产生呼吸肌疲劳，反而增加耗氧量。10/27/202261IMV特点2：无辅助性 2 2）指令通气

28、之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用68cmH2O的吸气压力支持。10/27/2022624.Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation(SlMV）概念:由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成成1）SIMV的触发窗内可以由自主呼吸触发同步的强制通气:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV)2）若在同步触发窗内无触发，呼吸机即按预置参数自

29、动给予一次强制通气。3）在触发窗期外、两次指令通气之间，病人可以自主呼吸，从而增加分钟通气量。-病人决定潮气病人决定潮气量和呼吸周期时间，量和呼吸周期时间，自主呼吸也可通过辅助自主呼吸得到增强-SIMV+PSV。10/27/202263SIMV的通气波形的通气波形10/27/20226410/27/202265SLMVSLMVSLMVSLMV特点特点特点特点1 1 1 1：同步性：同步性：同步性：同步性 可减少人机对抗的可能，防止“呼吸重叠”，减少了人机对抗-但是不允许吸气相呼气，依然能够发生人机对抗，造成气压伤-容量控制的本质决定的。10/27/20226610/27/202267SlMV特

30、点2：控制性控制性 同步触发的仍是容量控制通气，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加，仍可导致过度通气。例如，患者的自主呼吸的潮气量为200ml，设定的呼吸机SIMV潮气量为600ml，则此时的一次潮气量可达800ml。若VT过小 “空气饥俄空气饥俄”感感10/27/202268SlMV特点3：自主性自主性 由于自主呼吸的存在，如设定不当-如VT过小，触发灵敏度数值过大，将增加呼吸功，导致呼吸肌群的疲劳，表现为浅而速的通气，此时需降低触发灵敏度数值，加强呼吸支持水平，使自主呼吸的潮气量达到68ml/kg。10/27/202269SlMV特点4：辅助性辅助性 与IMV一样，单纯SIMV在

31、自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力，可以导致呼吸肌群的疲劳。-SIMV+PSV SIMV/ASB10/27/20227010/27/202271SlMV特点5：可调性大可调性大 即能保证一定的通气量，同时在一定程度上又允许自主呼吸参与，-即利于防止呼吸肌萎缩，又可以使病人对过高或过低的PCO2有一定的调节能力。主要用于自主呼吸不够的病人，还可以不断减少指令通气以帮助病人撤机。在撤机过程中通气频率可以下降为0，呼吸机自动切换至持续气道内正压或持续气道内正压/辅助自主呼吸。10/27/202272SlMV的监测1）强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量 若两者相差过大，说明不符合病人的病

32、理生理，应重新设置。2）患者的舒适程度 如果患者自觉不能从通气机获得足够的气体，应重新设置触发灵敏度和流速率，直到能够满足患者要求。10/27/202273A/C 5 bpmSIMV 5 bpm12 secAssist WindowSIMV vs.Assist/Control10/27/2022745.5.压力支持通气（压力支持通气（pressure support pressure support ventilation,PSVventilation,PSV）概念：吸气努力达到触发灵敏度触发灵敏度后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺

33、脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时-呼气呼气灵敏度灵敏度 EsensEsens，吸气转为呼气。10/27/202275压力支持压力支持(PSV):Pressure Support(PSV):Pressure Support VentilationVentilation1.由病人触发呼吸由病人触发呼吸:压力触发，流速触发压力触发，流速触发2.吸气压力固定吸气压力固定 根据病人情况设定根据病人情况设定3.呼气灵敏度呼气灵敏度(PB840&760可调可调)：流速为峰值流速的流速为峰值流速的25%时时 由吸气转为呼气由吸气转为呼气F吸气流速吸气流速:递减波递减波F病人决定病人决定

34、/控制呼吸频率、峰流速控制呼吸频率、峰流速 吸气时间和潮气量吸气时间和潮气量10/27/202276PSV的特点1.属自主呼吸模式，由自主呼吸触发，并决定RR，I/E和TV(TV(Tidal volumes)Tidal volumes)自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足只有患者有可靠的呼吸驱动时，方能使用PSV，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免单纯应用PSV；当病人流速降到峰值流速百分比(25%)时，压力支持通气被终止 40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Te

35、rmination Criteria 呼气灵敏度呼气灵敏度 EsensEsens10/27/202278PSVPSV的特点的特点2.2.与PCV相似，VT不仅仅与预设的压力支持水平有关，还与气道阻力和胸肺顺应性及吸气努力的大小有关-所以，支持的水平需仔细调整，直到患者能得到适当的VT。压力支持水平设置不当，可发生通气不足压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。或过度。10/27/202279的主要作用的主要作用减少病人的呼吸功。实质是病人用更小呼吸肌的力量达到相同的压力差。10/27/2022806.6.持续气道正压（持续气道正压（continuous positive airway co

36、ntinuous positive airway pressure,CPAPpressure,CPAP）概念：概念：气道压在吸气相和呼气相都保持一气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为定的正压水平即为CPAPCPAP。当患者吸气使气当患者吸气使气道压低于道压低于CPAPCPAP水平时，呼吸机通过水平时，呼吸机通过持续气持续气流或按需气流供气流或按需气流供气，使气道压维持在，使气道压维持在CPAPCPAP水平；当呼气使气道压高于水平；当呼气使气道压高于CPAPCPAP时，时，呼气呼气阀打开以释放气体阀打开以释放气体，仍使气道压维持在，仍使气道压维持在CPAPCPAP水平。水平。10/27

37、/202281CPAPCPAPCPAP 是一种自主呼吸模式，VT与CPAP水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。CPAP/ASB持续气道内正压/辅助自主呼吸10/27/202282CPAP10/27/202283CPAP/ASB10/27/20228410/27/202285呼气末正压（positive end expiratory pressure,PEEP）呼气末正压借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP。10/27/202286PEEP/CPAP生理学效应（1）增加或恢复减少了的功能残气量,气体分 布在各肺区间趋于一 致，QS/QT降低，V/Q 改善。（2）通过对

38、小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎缩陷肺泡重新开放、扩张已打开的肺泡，使肺泡分布至肺毛细血管周围空间,有利于肺换气。（3）对抗内源性呼吸末正压（PEEPi）的作用，有利于触发，降低呼吸功。10/27/202287PEEP/CPAP生理学效应使气道压处于正压水平，平均气道压升高，影响回心血量。PEEP过高，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的“容积伤”（volutrauma）。10/27/202288best PEEP目前推荐“最佳PEEP（best PEEP）”的概念：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应

39、性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；达到上述要求的最小PEEP。在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。10/27/202289BIPAP、BIPAP/ASB为压力控制通气结合通气周期间任何时刻的自主呼吸和可调节的CPAP 水平的压力支持。在撤机过程中通气频率可以下降为0，呼吸机将自动切换至CPAP 或CPAP/ASB 通气模式。吸气压力“Pinsp”设为绝对值，压力支持“PASB”相对于PEEP 水平而设置。10/27/20229010/27/202291触发灵敏度（触发灵敏度（triggertrigger）触发灵敏度的设置

40、原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。吸气开始到呼吸机开始送气存在延迟时间（吸气延迟时间（吸气阀打开时间阀打开时间+气体从吸气阀到插管时间）气体从吸气阀到插管时间）。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms.一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。10/27/202292压力触发压力触发封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭病人横膈收缩，开始吸气动作病人横膈收缩，开始吸气动作病人作功使呼吸机回路系统内产生负压病人作功使呼吸机回路系统内产生负压 X X10/27/202293流速触发流速触发Delivered flowLess flow returne

41、d10/27/202294流速触发流速触发与压力触发相比，可改善呼吸机的反应 时间,降低病人触发呼吸机工作所作的 呼吸功.10/27/202295气管插管，压力触发：压力感受器压力降至-1cmH2O，管道中的压力为-1.7cmH2O,送气延迟时间达115ms,在送气延迟和自主呼吸的双重作用下,大气道压力下降至-2.8cmH2O.触发方式改为流量触发,1L/min,送气延迟时间由115ms降至80ms,大气道压力由 下降至同步性改善,呼吸肌作功减少.压力触发与流量触发的区别压力触发与流量触发的区别10/27/202296影响气道阻力因素影响气道阻力因素（1 1）气流形式和速度；）气流形式和速度；

42、湍湍流流或或涡涡流流：P PK K2 2V V2 2-气道阻力高者，应适当延长吸气时间，减低流速。（2 2）气道管径和长度：）气道管径和长度：8nl8nl阻力阻力 (n(n为气体粘滞度，为气体粘滞度，l l为气道长度，为气道长度，为管道半径为管道半径)rr5 5 气管插管的选择;管路;护理的重要性：痰，积水。（3 3）气体物理性质：）气体物理性质：其它通气模式其它通气模式双相气道正压（Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP）有人将其视为两个不同压力水平的有人将其视为两个不同压力水平的CPAPCPAP交替应用，称其为交替应用，称其为DuoPAPDuoPAP

43、。在在Siemens Servo 300Siemens Servo 300呼吸机中称为呼吸机中称为BiVentBiVent，在在PB840PB840呼吸机中称为呼吸机中称为BiLevelBiLevel，也许还有其他也许还有其他名称。名称。BAPAP参数的选择：4个参数：Phigh、Plow、Thigh、Tlow；频率 ，可将Phigh视为IMV。选择原则：根据不同的疾病和患者的具体情况。60ThighTlowAdaptive support ventilation (ASV)适应性支持通气适应性支持通气工作原理：根据体重和临床情况，设置每分通气量(MMV)，呼吸机先提供5次试验通气，自动测出患

44、者的动态顺应性(Cdyn)和呼气时间常数(Rcexp)，然后根据计算“最小呼吸功”的Otis 公式，算出理想频率(f)和理想潮气量(VT)，再用P-SIMV(无自主呼吸时)或PSV(自主呼吸时)来实施。ASV也可理解为：MMVP-SIMVPSV的理想组合。ASV优点(1)适应各种患者和不同临床情况；(2)尽量简化参数的设置和通气过程中的调试；(3)避免过高气道压和过大潮气量,增加人-机协调性以减少机械通气并发症；(4)有利于尽早撤机。(1)每分钟通气百分数(%MV)，若设置%MV为100%，即呼吸机提供的每分通气量为0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(儿童)；(2)气道压报警上限；(3)体

45、重(kg)ASV只需设置3个参数：10/27/2022107一点体会应用呼吸机的原则：要让呼吸机符合病人的需要,而不能是让病人适应呼吸机的设置。要么就打掉病人的呼吸。绝对不能用呼吸机阻碍病人呼吸的方法来控制病人的呼吸。10/27/2022108基本呼吸模式的理解和应用最为关键！基本呼吸模式的理解和应用最为关键！1.吸气方式:1).如何开始送气:呼气吸气 完全控制型:CMV 间歇控制型:IMV;同步控制型:A/C 间歇同步控制型:SIMV 自主型(Spontaneous)2).如何控制/要求送气 控制呼吸方式：容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式(PCV):Pressure Control 自主呼吸方式：持续正压呼吸:CPAP 压力支持(PSV):Pressure Support2.吸气呼气:如何切换:压力切换、容量切换、时间切换和流速切换3.呼气期的状态：PEEP、ZEEP10/27/2022109以病人为中心的呼吸策以病人为中心的呼吸策略略临床医生在对基本呼吸模式的临床医生在对基本呼吸模式的理解之上，根据病人当时的病理解之上，根据病人当时的病理生理情况，实时调节呼吸机理生理情况，实时调节呼吸机参数最为重参数最为重要。要。谢谢关注风情彝都风情彝都 魅力楚雄魅力楚雄