《心律失常诊治进展》PPT课件.ppt

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1、心律失常诊治进展心律失常诊治进展n 心律失常的病因及发病机制心律失常的病因及发病机制n 心律失常的临床分型心律失常的临床分型n 心律失常的诊断心律失常的诊断n 心律失常的处理原则心律失常的处理原则n 心律失常的药物、介入治疗进展心律失常的药物、介入治疗进展目录 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统所谓心律失常是指心脏冲动的所谓心律失常是指心脏冲动的频率频率、节律节律、起起

2、源部位源部位、传导速度传导速度与与激动顺序的异常激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义心律失常的定义传导系统神经支配与血供传导系统神经支配与血供n传导系统受交感神经和迷走神经支配传导系统受交感神经和迷走神经支配n窦房结窦房结由窦房结动脉供血，由窦房结动脉供血，60%60%来源于右来源于右冠状动脉，冠状动脉，40%40%来源于左冠回旋支来源于左冠回旋支n房室结房室结动脉动脉80%80%来于右冠状动脉，来于右冠状动脉，20%20%来源来源于左冠状动脉于左冠状动脉心律失常发生机制心律失常发生机制n冲动形成异常冲动形成异常 1 1、自律性

3、增高、自律性增高 2 2、触发活动、触发活动n冲动传导异常冲动传导异常 1 1、传导阻滞、传导阻滞 2 2、折返（、折返（reentryreentry）折返机制（折返机制（reentryreentry）发生折返的条件：发生折返的条件：n存在折返环存在折返环n其中一条通道发生单向传导阻滞其中一条通道发生单向传导阻滞n另一条通道传导缓慢，先前阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动的通道再次激动心律失常的分类心律失常的分类一、冲动的形成异常一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律（二）异

4、位心律 1.1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动动、颤动二、冲动传导异常二、冲动传导异常 （一）生理性（一）生理性 干扰及房室分离干扰及房室分离 （二）病理性（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内窦房传导阻滞、房内

5、传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常（三）房室间传导途径异常 预激综合征预激综合征n按发生时心率快慢分类按发生时心率快慢分类 快速心律失常快速心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常n按心律失常发生原理分类按心律失常发生原理分类 冲动形成异常冲动形成异常 冲动传导异常冲动传导异常心律失常的分类心律失常的分类快速性心律失常快速性心律失常n期前收缩期前收缩n心动过速心动过速n扑动扑动n颤动颤动期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）（premature contraction）n房性期前收缩房性期前收

6、缩n交界性期前收缩交界性期前收缩n室性期前收缩室性期前收缩心动过速心动过速（tachycardia）n窦性心动过速窦性心动过速n房性心动过速房性心动过速n交界性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）n室性心动过速室性心动过速扑动与颤动扑动与颤动n心房扑动心房扑动n心房颤动心房颤动n心室扑动心室扑动n心室颤动心室颤动缓慢性心律失常缓慢性心律失常n窦性缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏n传导阻滞：传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞室内传导阻滞n逸搏心律：逸搏心律：房性

7、、交界性和室性逸搏心律房性、交界性和室性逸搏心律心律失常的原因心律失常的原因n器质性心脏病器质性心脏病n电解质紊乱电解质紊乱n药物中毒药物中毒n心脏以外的疾病心脏以外的疾病n自主神经异常自主神经异常心律失常的症状心律失常的症状主要取决于：主要取决于：n心率心率n心律心律n基础心脏病基础心脏病n心律失常类型心律失常类型心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法n病史病史n体格检查体格检查n心电图心电图n动态心电图动态心电图n食道心房调搏食道心房调搏n心内电生理检查心内电生理检查心律失常的治疗心律失常的治疗n病因、病理治疗病因、病理治疗n药物治疗药物治疗n电复律、除颤电复律、除颤n外科手术外科手术n导管

8、射频消融术（导管射频消融术（RFCA）n起搏器起搏器心律失常的处理原则心律失常的处理原则1 1 快速型心律失常：快速型心律失常：对循环稳定的心动过速的患者，则应先确定对循环稳定的心动过速的患者，则应先确定 是宽是宽QRSQRS波还是窄波还是窄QRSQRS波，并给予相应治疗波，并给予相应治疗对循环不稳定，且有严重症状和体征的心动对循环不稳定，且有严重症状和体征的心动 过速的患者，则立即进行复律过速的患者，则立即进行复律对于不稳定性或致命性心律失常，必须掌握对于不稳定性或致命性心律失常，必须掌握 最初的诊断性电复律和药物治疗方案最初的诊断性电复律和药物治疗方案心律失常的处理原则心律失常的处理原则2

9、 2 缓慢型心律失常：缓慢型心律失常：在通气良好的情况下仍然有因心动过缓导致的症在通气良好的情况下仍然有因心动过缓导致的症状和体征（黑朦、晕厥、心绞痛、心衰等），应状和体征（黑朦、晕厥、心绞痛、心衰等），应准备行起搏治疗准备行起搏治疗对症状严重的高度（对症状严重的高度（IIII度度IIII型型、IIIIII）房室传导房室传导阻滞，应行起搏治疗阻滞，应行起搏治疗抗心律失常药物（抗心律失常药物（1 1）n类：阻滞类：阻滞NaNa+通道通道 aa：奎尼丁（：奎尼丁（APDAPD）bb：利多卡因、慢心律（：利多卡因、慢心律（APDAPD）cc：心律平（：心律平（APDAPD）n类：类：-受体阻滞剂受体

10、阻滞剂n类：类：K K+通道阻滞剂通道阻滞剂n类：类：CCBCCB其它有抗心律失常作用的药物其它有抗心律失常作用的药物n洋地黄洋地黄nATPATPnMgSOMgSO4 4nKClKCl快速性心律失常快速性心律失常期前收缩（期前收缩（premature beats）最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位 分为房性、交界性和室性期前收缩。分为房性、交界性和室性期前收缩。室性期前收缩最常见室性期前收缩最常见可见于正常人和心脏病患者可见于正常人和心脏病患者病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病临床表现有心悸不适

11、临床表现有心悸不适特征：1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性前期收缩（atrial premature beats）特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏交界性早搏（junction premature beats）室性期前收缩室性期前收缩（ventricular premature beats）特征：特征：1.1.提前出现的增宽变形的提前出现的增宽变形的QRSQRS波群波群,其前无提前的其前无提前的P P波波2.2.呈二联律呈二联律室性早搏的治疗非器质性心脏病室

12、早的治疗：n原则上不用抗心律失常药物原则上不用抗心律失常药物n治疗目的:改善症状 宣传教育 去除诱因n疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准搏减少为标准室性早搏的治疗 对症状严重的非器质性心脏病室早：对症状严重的非器质性心脏病室早：n阻断剂：阻断剂：美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔对多数病人可首选对多数病人可首选nIbIb类药物：美西律（慢心律）类药物：美西律（慢心律）nIcIc类药物：心律平类药物：心律平n尽量避免使用三类抗心律失常药物尽量避免使用三类抗心律失常药物室性早搏的治疗器质性心脏病室早的治疗：n首先积极治疗原发病n去除诱发因素n抗心律失常药物的应用

13、：胺碘酮心肌梗塞患者合并室早的治疗n受体阻断剂受体阻断剂n无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。n胺碘酮：胺碘酮：3-5mg/Kg3-5mg/Kg，10-2010-20分入，之后分入，之后1mg/min,1mg/min,共共6 6小小时，维持剂量时，维持剂量0.5mg/min,12-360.5mg/min,12-36小时，一般不小时，一般不超过超过7272小时小时AMI后室早的长期药物治疗n首先积极改善心肌缺血首先积极改善心肌缺血n药物中药物中首选首选受体阻断剂受体阻断剂n胺碘酮：可与胺碘酮：可与受体联合使用受体联合使用n避免使用避免使用I I类抗心律失常药物

14、类抗心律失常药物窦性心动过速窦性心动过速n窦性心律的频率超过窦性心律的频率超过100100次次/分称窦速。可见于生分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起理状况和病理状况下。也可由药物引起n心电图上心电图上P P波在波在导联直立，导联直立，aVRaVR导联倒置，频率导联倒置，频率100100次次/分分,多为多为100100150150次次/分分n一般针对原发病及诱因治疗一般针对原发病及诱因治疗特征：窦性P波规律出现，频率为101150次/分窦性心动过速窦性心动过速（sinus tachycardia）房性心动过速（房性心动过速（atrial tachycardia）n心房内折返性心

15、动过速和自律性增高性房性心动过速，心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性可呈阵发性或持续性n常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍各种代谢障碍n自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒n心电图上心电图上P P波与窦性波与窦性P P波形态不同，心房率为波形态不同，心房率为150150200200次次/分，可伴有房室传导阻滞分，可伴有房室传导阻滞房性心动过速房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部

16、分未不下传房速的治疗房速的治疗n洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用盐；应用受体阻滞剂及受体阻滞剂及IAIA、ICIC和和类抗心律失常药物类抗心律失常药物n非洋地黄中毒：洋地黄、非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率剂，钙拮抗剂可控制心室率n药物无效可选用导管射频消融治疗药物无效可选用导管射频消融治疗阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）n是一类以折返为发生机制的心律失常的总称是一类以折返为发生机制的心律失常的总称n根据折返的部位分为根据折返的部位分为

17、4 4种，其中后二者占种，其中后二者占90%90%以上以上 窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速（AVNRTAVNRT）房室折返性内心动过速（房室折返性内心动过速（AVRTAVRT）房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）n本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返n多数患者无器质性心脏病多数患者无器质性心脏病房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返心脏电生理检查心脏电生理检查n存在跳跃现象，且随之发生心动过速

18、存在跳跃现象，且随之发生心动过速n程控刺激可诱发和终止程控刺激可诱发和终止n前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）n发生机制为房室旁路折返发生机制为房室旁路折返n房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（90%90%）和逆向性房室折）和逆向性房室折

19、返性心动过速返性心动过速房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合征示意图预激综合征心电图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路室上性心动过速的治疗室上性心动过速的治疗1.1.兴奋迷走神经的手法兴奋迷走神经的手法2.2.药物：异搏定、心律平、药物：异搏定、心律平、ATPATP3.3.超速抑制超速抑制4.4.电复律电复律5.5.治愈：导管射频消融（治愈：导管射频消融（RFCARFCA）阵发性室上性心动过速的心电图阵发性室上性心动过速的心电图特征：特征：波不能明视波不能明视2.2.快速整齐的快速整齐的QRSQRS波群为室上性，频率波群为室上性，频率160160220220次次/分

20、分房扑和房颤房扑和房颤病因病因n阵发性：可见于无器质性心脏病阵发性：可见于无器质性心脏病n持续性：风湿性心脏病、冠心病、持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心脏手术心房扑动心房扑动（atrial flutter）特征：波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分

21、2.R-R间期绝对不等心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期心房扑动的治疗心房扑动的治疗n为右心房内大折返环所致为右心房内大折返环所致n控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、类药物类药物n终止：超速抑制、电转复、心律平终止：超速抑制、电转复、心律平n预防：心律平、胺碘酮预防：心律平、胺碘酮n治愈：导管射频消融术（治愈：导管射频消融术（RFCARFCA）房颤的分类房颤的分类持续时间：持续时间：1.1.阵发性（阵发

22、性（paroxysmalparoxysmal）（）（48h48h48h）3.3.永久性（永久性（permanentpermanent）（66个月）个月）发生原因：发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）性（孤立性）心室率快慢：心室率快慢：快速性房颤（心室率快速性房颤（心室率100100次次/分）分）房颤的发生机制房颤的发生机制n折返机制折返机制n主导环学说主导环学说n异位局灶自律性增高异位局灶自律性增高n预激合并房颤预激合并房颤房颤的治疗房颤的治疗n病因治疗病因治疗n控制心室率：控制心室率：洋地黄、洋地黄、类类n预防复发预防复发n复律：胺碘酮、

23、心律平、电复律复律：胺碘酮、心律平、电复律n抗凝：抗凝：预防栓塞预防栓塞n治愈：治愈：RFCARFCA房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗n房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗n一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（化比值（INRINR）维持在）维持在 之间之间n不宜用华法令者改用达比加群脂、利伐沙班等不宜用华法令者改用达比加群脂、利伐沙班等n警惕抗凝药物的出血并发症警惕抗凝药物的出血并发症室性心动过速（VT）n发生在希氏束分叉以下的束支、浦肯氏纤维及心室发生在希氏束分叉以下的束支、浦肯氏纤维及心室肌

24、的心动过速肌的心动过速n由自发的由自发的连续连续3 3个以上个以上的室早，或电生理检查诱发的室早，或电生理检查诱发出出连续连续5 5个以上个以上的室早组成，频率的室早组成，频率大于大于100100次次/分分n90%90%见于器质性心脏病人见于器质性心脏病人，10%10%发生于正常的心脏发生于正常的心脏单形性室速单形性室速束支型室速：束支型室速：CRBBB+电轴左偏电轴左偏1.1.发发作作时时QRSQRS波波群群的的振振幅幅和和波波峰峰围围绕绕着着等等电电线线连连续续扭扭转转而呈周期性改变；而呈周期性改变；2.2.常见常见Q-TQ-T延长延长0.50.5，U U波显著；波显著；3.3.常见常见R

25、-on-TR-on-T现象。现象。尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速室性心动过速（室性心动过速（VT)VT)的治疗的治疗治疗原则：治疗原则：1 1、血液动力学是否稳定、血液动力学是否稳定2 2、有无器质性心脏病及心功能、有无器质性心脏病及心功能3 3、室速的形态及、室速的形态及QTQT间期间期室速的治疗 发作时的紧急处理发作时的紧急处理血液动力学不稳定时：血液动力学不稳定时：n立即电复律或除颤立即电复律或除颤至少至少200J200J开始，如无效使用最大能量开始，如无效使用最大能量n做好心肺复苏准备做好心肺复苏准备n同时纠正诱发同时纠正诱发VT/VFVT/VF的因素的因素多

26、形性室速的治疗根据根据QTQT间期选药间期选药nQTQT间期正常间期正常n胺碘酮胺碘酮n利多卡因利多卡因nQTQT间期延长，即尖端扭转型室速：异丙肾、间期延长，即尖端扭转型室速：异丙肾、利多卡因、补钾、补镁利多卡因、补钾、补镁尖端扭转性室速的治疗n去除诱因去除诱因-药物：如奎尼丁、索他络尔及胺碘酮等药物：如奎尼丁、索他络尔及胺碘酮等-电解质紊乱：低钾电解质紊乱：低钾n发作时药物发作时药物异丙肾上腺素异丙肾上腺素1-5ug/min.1-5ug/min.利多卡因，利多卡因，阻滞剂阻滞剂n钾盐及镁盐钾盐及镁盐25%25%的硫酸镁的硫酸镁5-10ml5-10ml静推，之后静推，之后25%25%的硫酸镁

27、的硫酸镁20ml20ml入入5%GS500ml5%GS500ml静点静点室扑及室颤的治疗n立即电除颤立即电除颤n按心肺复苏程序治疗按心肺复苏程序治疗n药物药物n推荐首选胺碘酮：二次除颤之间。推荐首选胺碘酮：二次除颤之间。n剂量大于室速剂量大于室速300mg,5-10300mg,5-10分推入，必要时重复这一剂量分推入，必要时重复这一剂量之后之后1mg/min,1mg/min,共共6 6小时，维持剂量小时，维持剂量0.5mg/min,12-360.5mg/min,12-36小时小时室速/室颤药物防治胺碘酮与利多卡因选择胺碘酮与利多卡因选择nACC/AHA STEMI 2004ACC/AHA ST

28、EMI 2004年指南年指南VT/VFVT/VF治疗：治疗：n不推荐利多卡因不推荐利多卡因nESC CHF 2005ESC CHF 2005年指南年指南HFHF合并室性心律失常合并室性心律失常n不主张应用不主张应用I I类类AADAADnACC/AHA 2005ACC/AHA 2005年指南年指南HFHF合并室性心律失常合并室性心律失常n除胺碘酮外不主张应用其他除胺碘酮外不主张应用其他AADAADnACLS 2005ACLS 2005年指南在年指南在VT/VFVT/VF救治中救治中n胺碘酮为首选药物胺碘酮为首选药物VT/VTVT/VT治疗胺碘酮取代利多卡因的理由治疗胺碘酮取代利多卡因的理由n院

29、外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE)(ALIVE)nAMIAMI应用利多卡因中止应用利多卡因中止VT/VFVT/VF，心室停搏率高于对照组，心室停搏率高于对照组n3434个临床荟萃分析个临床荟萃分析1400014000例室律失常应用利多卡因：例室律失常应用利多卡因：n无助于死亡率降低无助于死亡率降低n利多卡因中止利多卡因中止VT/VFVT/VF的有效率不及胺碘酮的有效率不及胺碘酮n利多卡因中止利多卡因中止VT/VFVT/VF后复发率高后复发率高室扑及室颤长期预防用药室扑及室颤长期预防用药胺碘酮胺碘酮n在所有药物中抗在所有药物

30、中抗VTVT疗效最好疗效最好n用量用量-维持量（维持量（300-400mg/d),300-400mg/d),应大于房颤的维持量应大于房颤的维持量-静脉的作用与口服不等同，静脉的作用与口服不等同，静脉无效时仍可口服静脉无效时仍可口服-可联合小剂量的可联合小剂量的受体阻断剂受体阻断剂n当单用或联合当单用或联合受体阻断剂出现明显心动过缓受体阻断剂出现明显心动过缓n安装起搏器（安装起搏器（ICDICD）缓慢性心律失常缓慢性心律失常窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因n常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态n心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，心外因素：颅内病变、严重

31、缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸阻塞性黄疸n心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死n药物因素：药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平碘酮及心律平特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症退，产生多种心律失常的综合病症临床上可出现一系列与心动过缓有关

32、的心、脑等重临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状要脏器供血不足的症状SSS 原因原因n冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症及炎症n迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物药物SSS心电图特征心电图特征n持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（5050次次/分）分）n窦性停搏、窦房阻滞窦性停搏、窦房阻滞n常同时合并房室传导阻滞常同时合并房室传导阻滞n心动过缓心动过缓心动过速综合征：慢心动过速综合征：慢快综快综合征合征SS

33、S 诊断诊断n典型心电图结合临床症状典型心电图结合临床症状nHolterHoltern阿托品试验（阿托品试验（2mg iv,15min902mg iv,15min2000msSNRT2000ms房室传导阻滞房室传导阻滞（A-V block）n房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVBAVB）是指房室之间的传导障）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支n按严重程度分：按严重程度分：度度AVBAVB：房室传导延缓但无：房室传导延缓但无脱落；脱落；度度AVBAVB:有部分心房激动不能传入心室；有部分心房激动不能传入心室；度度AVBAVB:又称完全性房室传

34、导阻滞，所有心房又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室激动均不以传入心室房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因 AMIAMI、严重心肌缺血、心肌炎、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱紊乱特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般秒度度AVBAVB型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常特

35、征：间期相等,R-R间期相等波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗n病因治疗病因治疗n药物治疗药物治疗 1.1.阿托品阿托品 2.2.异丙肾异丙肾 3.3.心宝心宝n永久起搏器永久起搏器起搏器治疗指征起搏器治疗指征nSSSSSSn2 2度度2 2型以上型以上AVBAVBn长长R RR R间期间期3 3秒秒 n伴有血流动力学异常的表现伴有血流动力学异常的表现起搏器类型起搏器类型n临时起搏器临时起搏器n永久起搏器永久起

36、搏器治疗观念的更新（治疗观念的更新（1 1）1 1、纠正心律失常与病因治疗并重、纠正心律失常与病因治疗并重n重视治疗原发病重视治疗原发病n去除诱发因素去除诱发因素n非经典抗心律失常药物的应用非经典抗心律失常药物的应用ACE-IACE-I；ARBARB；他仃类药物等他仃类药物等 即心律失常的上游疗法即心律失常的上游疗法治疗观念的更新（治疗观念的更新（2 2）2 2、对治疗终点的判断、对治疗终点的判断n不能仅以心律失常的减少为基准不能仅以心律失常的减少为基准nCASTCAST的教训的教训n更重要的是长期预后的改善更重要的是长期预后的改善n生存率的提高生存率的提高n生活质量的改善生活质量的改善 治疗

37、观念的更新（治疗观念的更新（3 3）3 3、注意抗心律失常药物的双重作用、注意抗心律失常药物的双重作用n抑制心律失常抑制心律失常n致心律失常致心律失常正常心肌，抗心律失常作用小正常心肌，抗心律失常作用小病态心肌，促心律失常作用大病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰缺血、肥大、心衰)治疗观念的更新（治疗观念的更新（4 4）4、衡量利弊得失选药：衡量利弊得失选药：n危及生命的心律失常：危及生命的心律失常：有效性放在首位有效性放在首位n不危机生命的心律失常：不危机生命的心律失常：安全性放在首位安全性放在首位发生率：发生率：2-42%2-42%不等不等原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的原因：

38、胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T T4 4转化为转化为T T3 3，导致，导致T T4 4稍增高、稍增高、T T3 3稍下降稍下降n甲减发约甲减发约 6%6%：一般不需停药：可用甲状腺素治疗：一般不需停药：可用甲状腺素治疗n甲亢发生率甲亢发生率1%1%：治疗较难，需要停药：治疗较难，需要停药碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用 甲状腺功能异常：最常见甲状腺功能异常：最常见胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用肺纤维化肺纤维化发生率发生率0.5-1.5%0.5-1.5%多数发生在日服量多数发生在日服量600mg,600mg

39、,服用服用6 6 个月个月-1-1年以上者年以上者预后预后重者预后差，死亡率达重者预后差，死亡率达10%10%以上以上轻者停药可恢复，但多数为不可逆性轻者停药可恢复，但多数为不可逆性胺碘酮的心脏副作用胺碘酮的心脏副作用发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低作用远较其他抗心律失常药物低过缓性心律失常：发生率过缓性心律失常：发生率2%-5%2%-5%尖端扭转型室速：发生率尖端扭转型室速：发生率1%1%部分患者静脉用药时可发生低血压部分患者静脉用药时可发生低血压 QTQT间期：间期：QT QT 间期延长到间期延长到550ms 550ms

40、时应减量时应减量,延长到延长到600ms 600ms 时应当停药时应当停药 决奈达龙决奈达龙与胺碘酮比较与胺碘酮比较n相同处相同处n临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同n不同处不同处n不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用等副作用n作用时间短，半衰期短作用时间短，半衰期短n服用剂量大：服用剂量大：400mg,BID400mg,BID决奈达龙决奈达龙临床试验结果临床试验结果与胺碘酮比较与胺碘酮比较n有效性：有效性：n对房颤对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效房扑转律及维持窦性心律有效n但疗效并不优于胺碘酮但疗效并不优于胺碘酮n安全性安全性n明显优于胺碘酮明显优于胺碘酮n严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率决奈达龙决奈达龙结论：结论：n目前不能完全取代胺碘酮目前不能完全取代胺碘酮n可用于可用于n胺碘酮有禁忌症者胺碘酮有禁忌症者n对胺碘酮不能耐受者对胺碘酮不能耐受者n不宜用于不宜用于n严重心衰患者严重心衰患者谢谢 谢谢