《脓毒症待书写》PPT课件.ppt

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1、LOGO浅谈浅谈脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）脓毒症（脓毒症（sepsissepsis，有人译为全身性感，有人译为全身性感染）是创伤、烧伤、休克、感染、染）是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等临床急危重症患者的严大手术等临床急危重症患者的严重并发症之一，并引起组织器官重并发症之一，并引起组织器官继发性损伤的临床症候群，其高继发性损伤的临床症候群，其高发病率，高致死率，给临床救治发病率，高致死率，给临床救治工作带来极大困难。工作带来极大困难。脓毒症主要内容脓毒症主要内容u流行病学流行病学u基本概念基本概念u发病机制发病机制u治疗指南治疗指南流行病学流行病学u近年来，国内一项前瞻性、多中

2、心研究显示，我近年来，国内一项前瞻性、多中心研究显示，我国国ICUICU中严重脓毒症的发病率、病死率分别为中严重脓毒症的发病率、病死率分别为8.68%8.68%、48.7%48.7%，与欧美相近，与欧美相近，71.7%71.7%患者分离到病患者分离到病原微生物，原微生物，53.8%53.8%为为G-G-，45.9%45.9%为为G+G+，22%22%侵袭性真侵袭性真菌感染，腹腔及肺部是最常见感染部位。菌感染，腹腔及肺部是最常见感染部位。u脓毒症的病死率已超过急性心肌梗塞，每年欧洲脓毒症的病死率已超过急性心肌梗塞，每年欧洲和美国死于此病超过和美国死于此病超过3535万人，治疗费用高达万人，治疗费

3、用高达250250亿，亿，其中美国每年有其中美国每年有7575万例脓毒症患者，约万人死亡。万例脓毒症患者，约万人死亡。每年全球有超过每年全球有超过15001500万严重脓毒症病例且患者数目万严重脓毒症病例且患者数目每年以每年以1.5%8%1.5%8%的速度递增，地球上每天大约有的速度递增，地球上每天大约有1400014000人死亡于该并发症人死亡于该并发症 。Angus DC,et a1.Crit Care Med,2001,29;1303-10 美国每年发生严重脓毒症人数美国每年发生严重脓毒症人数750,000750,000病死率高达病死率高达30%30%5 50%0%每小时有每小时有252

4、5名患者死于严重感名患者死于严重感染或感染性休克染或感染性休克是是ICUICU的首要致死原因的首要致死原因是第是第10 10位致死原因位致死原因死亡率与急性心梗相近！死亡率与急性心梗相近！基本概念基本概念u感染：指微生物在体内存在或侵入正常组织，并感染：指微生物在体内存在或侵入正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶。这一定义旨在说明在体内定植和产生炎性病灶。这一定义旨在说明一种微生物源性的临床现象。一种微生物源性的临床现象。u菌血症菌血症:指循环血液中存在活体细菌，其诊断依据指循环血液中存在活体细菌，其诊断依据主要为阳性血培养。同样适用于病毒血症、真菌主要为阳性血培养。同样适用于病毒血症、真菌血

5、症和寄生虫血症。血症和寄生虫血症。u败血症：以往泛指血中存在微生物或毒素。这一败血症：以往泛指血中存在微生物或毒素。这一命名不够准确，歧义较多，容易造成概念混乱。命名不够准确，歧义较多，容易造成概念混乱。SIRSSIRS诊断诊断v体温38or36v 心率90次/分v 呼吸20次/分或PCO232mmHgv 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRS SIRS 本质本质 是机体过多释放是机体过多释放炎症介质炎症介质 是机体对各种刺激是机体对各种刺激炎症反应 是炎症介质增多引发的是炎症介质增多引发的介质病变脓毒症：指由感染引起

6、的SIRS，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准与SIRS相同。严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良。组织灌注不良：乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压发病机制发病机制 感染灶感染灶微生物内外毒素微生物内外毒素 寄主免疫系统激活寄主免疫系统激活 内源性介质释放（保护内源性介质释放（保护/过度）过度）器官功能损伤器官功能损伤发病机制发病机制u 肠道细菌肠道细菌/内毒素移位与脓毒症内毒素移位与脓毒症 大量临床资料表明，严重感染与脓毒症、大量临床资料表明，严重感染与脓毒症、MODSMODS关关系密切，但死于脓毒症的相当部分患者找不到明系密切，但死于脓毒症的相当

7、部分患者找不到明确感染灶或细菌培养阴性，应用抗菌药物控制感确感染灶或细菌培养阴性，应用抗菌药物控制感染并不能有效地降低脓毒症的病死率。染并不能有效地降低脓毒症的病死率。肠道有可能是原因不明显感染的肠道有可能是原因不明显感染的“策源地策源地”.在家兔在家兔MODSMODS模型中，输注模型中，输注ReRe脂多糖（脂多糖（LPSLPS）抗）抗血清后，血浆内毒素水平的升高幅度及其持续时血清后，血浆内毒素水平的升高幅度及其持续时间均显著降低，间均显著降低，动物动物MODSMODS发生率明显低于对照发生率明显低于对照组。组。.虽然人们对细菌虽然人们对细菌/内毒素进行了深入研究，但这内毒素进行了深入研究，但

8、这些结果在临床观察中未得到充分肯定。些结果在临床观察中未得到充分肯定。u金黄色葡萄球菌外毒素及其致病作用金黄色葡萄球菌外毒素及其致病作用 诸多研究证实，细菌、内毒素、病毒及寄生虫感诸多研究证实，细菌、内毒素、病毒及寄生虫感染等在机体的脓毒性反应中均可起触发剂作用染等在机体的脓毒性反应中均可起触发剂作用 ,其中革兰阴性菌及其内毒素在脓毒症发病中的作其中革兰阴性菌及其内毒素在脓毒症发病中的作用与机制已进行了较为广泛、深入的研究。然而，用与机制已进行了较为广泛、深入的研究。然而，长期以来，人们对于革兰阳性菌及其外毒素的致长期以来，人们对于革兰阳性菌及其外毒素的致病意义认识不足。病意义认识不足。临床资

9、料表明临床资料表明,革兰阳性菌脓毒症的发革兰阳性菌脓毒症的发病率逐年上升，至二十世纪病率逐年上升，至二十世纪90年代末已达年代末已达脓毒症发病率的脓毒症发病率的50以上，并仍有升高趋以上，并仍有升高趋势。其中金黄色葡萄球菌势。其中金黄色葡萄球菌(简称金葡菌简称金葡菌)发病发病率位居首位，是烧伤创面感染、急性肝功率位居首位，是烧伤创面感染、急性肝功能衰竭的重要病原菌。能衰竭的重要病原菌。创面分离病原菌创面分离病原菌1880株，金葡菌分离率从株，金葡菌分离率从1995年的年的17.7%(第第3位位)上升为上升为1999年的年的29.3%(居第居第1位位)、2003年年44.4%。278例次静脉内置

10、管的严重烧伤病人，例次静脉内置管的严重烧伤病人，7例次发生导管脓毒例次发生导管脓毒症症(5例死亡例死亡)，其分离病原菌中金葡菌占，其分离病原菌中金葡菌占50%以上。以上。可溶性外毒素的产生是G+感染的重要标志之一，其中金葡菌肠毒素尤其是肠毒素B因其“超抗原”特性以及中毒性休克综合征发病中的特殊意义而备受关注。T 细胞细胞抗原呈递细胞抗原呈递细胞T细胞抗原受体细胞抗原受体MHC II分子分子T 细胞细胞抗原呈递细胞抗原呈递细胞普通抗原普通抗原超抗原超抗原TCRV 区区ng/ml 肾脏是肠毒素蓄积和排泄的最重要场所之一。肾脏是肠毒素蓄积和排泄的最重要场所之一。u脓毒症新的脓毒症新的“晚期介质晚期介

11、质”高迁移率高迁移率族蛋白族蛋白B1B1 既往普遍认为，既往普遍认为，“早期早期”致炎细胞因子（致炎细胞因子（TNF-TNF-、IL-1IL-1等）是引起机体失控性炎症反应与组织损等）是引起机体失控性炎症反应与组织损害的关键介质。害的关键介质。HMGB1HMGB1可能作为新的可能作为新的“晚期晚期”炎症因子参与内炎症因子参与内/外毒外毒素的致病过程。素的致病过程。HMGB1 mRNA腹腹 腔腔 感感 染染 脓脓 毒毒 症症 大大 鼠鼠 组组 织织H HMMG GB B1 1 m mR RN NA A表表 达达*时间（小时）时间（小时）对照组对照组 2 6 12 24 48 72*给小鼠腹腔注射

12、纯化的重组给小鼠腹腔注射纯化的重组HMGB1HMGB1攻攻击可出现脓毒症样表现击可出现脓毒症样表现较大剂量较大剂量HMGB1HMGB1攻击可导致动物死亡攻击可导致动物死亡气管内给予气管内给予HMGB1HMGB1可引起急性肺损伤可引起急性肺损伤HMGB1HMGB1HMGB1HMGB1的直接组织损害作用的直接组织损害作用的直接组织损害作用的直接组织损害作用 进一步研究发现，严重腹腔感染进一步研究发现，严重腹腔感染后给予后给予HMGB-1HMGB-1抑制剂抑制剂正丁酸钠正丁酸钠治疗，可有效降低肝、肾及小肠治疗，可有效降低肝、肾及小肠等组织等组织HMGB-1 mRNAHMGB-1 mRNA的表达，并的

13、表达，并显著改善肝肾、心功能及减轻肺显著改善肝肾、心功能及减轻肺组织炎症反应。组织炎症反应。正正丁丁酸酸钠钠对对严严重重脓脓毒毒症症大大鼠鼠的的治治疗疗效效果果 时间（天）时间（天）21 12 23 34 4100100757550500 02525存活率存活率 （%）5 56 67 7*正丁酸钠正丁酸钠治疗组治疗组严重脓严重脓毒症组毒症组u基因多态性基因多态性 基因多态性基因多态性 (基因组序列上的变异基因组序列上的变异)是决定人体对是决定人体对应激打击易感性与耐受性、临床表型多样性及药应激打击易感性与耐受性、临床表型多样性及药物治疗反应差异性的重要因素。物治疗反应差异性的重要因素。脓毒症发

14、生和发展机理脓毒症发生和发展机理l创伤、感染和休克均可以诱创伤、感染和休克均可以诱发失控的全身炎症反应发失控的全身炎症反应l失控的全身炎症反应可以造失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和血液高凝成免疫功能紊乱和血液高凝l免疫紊乱导致机体对感染的免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质易感性增加和毒性炎性介质释放增加释放增加l血液高凝导致血液高凝导致 DIC和大量纤和大量纤维蛋白在血管床沉积，造成维蛋白在血管床沉积，造成器官出血和缺血性损伤器官出血和缺血性损伤l上述病情发展将最终导致器上述病情发展将最终导致器官衰竭官衰竭局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反

15、应紊乱MODS、MSOF痊愈痊愈感染、创伤、休克感染、创伤、休克脓毒症、脓毒症、DIC、脓毒性休克、脓毒性休克血液高凝血液高凝脓毒症指南脓毒症指南1(1(强力推荐强力推荐:做或不做做或不做)2(2(弱度推荐弱度推荐:可能做或可能不做可能做或可能不做)A(A(高质量随机对照研究高质量随机对照研究(RCT)(RCT)或荟萃分析研究或荟萃分析研究)B(B(中等质量中等质量RCTRCT或高质量观察性及队列研究或高质量观察性及队列研究)C(C(完成良好、设对照的观察性及队列研究完成良好、设对照的观察性及队列研究)D(D(病例总结或专家意见病例总结或专家意见,低质量研究低质量研究)08 08 脓毒症休克以

16、组织灌注不足为特征，脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸血压持续过低，血乳酸4mmol/L4mmol/L，低血压出现后尽快转入低血压出现后尽快转入ICUICU病房接受病房接受治疗治疗 复苏的最初复苏的最初6 6小时目标小时目标 a)a)中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）：）：8-12 mmHg8-12 mmHg b)b)平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）65mmHg65mmHg c)c)尿量尿量 d)d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 70%70%或混合动静脉血氧饱和度或混合动静脉血氧饱和度 65%65%（1C1C）e)CVPe)CVP已经

17、达到目标，但是已经达到目标，但是ScvO2ScvO2仍旧仍旧不能达不能达70%70%或者或者SvO2 SvO2 仍旧不能达到仍旧不能达到65%65%，那么输注浓缩红，那么输注浓缩红细胞悬液细胞悬液Hct30%Hct30%和和/或输注多巴酚丁胺（最大量为）或输注多巴酚丁胺（最大量为）以达此目标（以达此目标（2C2C）12 12u1.1.推荐对推荐对sepsissepsis诱导的休克进行程序化诱导的休克进行程序化复苏，复苏，SepsisSepsis诱导的休克定义为组织诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度续低血压，或乳酸浓度4mmol/

18、L4mmol/L）。）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住初始复苏流程，不应延迟到入住ICUICU才启动。才启动。u2.2.提议对存在乳酸水平升高为标志的提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（到乳酸正常（Grade 2CGrade 2C），即强调乳），即强调乳酸清除率的重要性。酸清除率的重要性。u3.3.提议提议6h 6h复苏时，若复苏时，若ScvOScvO2 2 70%(70%(或或ScvOScvO2 2 65%)65%)，分别持续液体复苏达，分别持续液体复苏达到到CVPCV

19、P目标，并输注浓缩红细胞达到目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%Hct30%，和，和/或输注多巴酚丁胺（最或输注多巴酚丁胺（最大剂量大剂量）（）（Grade 2CGrade 2C）08081 1.抗生素使用之前至少要获得两个抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超血培养！即经皮穿刺及经留置超过过4848小时的血管内置管处的血液小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本素之前留取其他培养标本,包括包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液泌物或可能为感染源的其他体液(1C)

20、(1C)。2.2.尽快实行影像学检查以确认潜在尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（的感染（1C)E1C)E12 12u建议在用抗微生物药物前，至少建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（此而延迟抗微生物药物使用（45min45min）；其中一份经体表穿刺抽）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非取，另一份经各血管通路（除非为为48h48h的近期放置）（的近期放置）（Grade Grade 1C1C）.u对于真菌严重脓毒症高危患者，对于真菌严重脓毒症高危患者，建议可通过以下试验，如：建议可通过以下试验，如：1,3-

21、1,3-D-D-葡聚糖试验（葡聚糖试验（2B2B级）、甘级）、甘露聚糖及抗甘露聚糖抗体试验露聚糖及抗甘露聚糖抗体试验（2C2C级），对侵入性念珠菌病做级），对侵入性念珠菌病做出早期诊断（弱度推荐）。出早期诊断（弱度推荐）。081.1.推荐在确认脓毒性休克推荐在确认脓毒性休克(1B)(1B)或严或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)(1D)时时,在在1 1小时内尽早静脉使用抗小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本取合适的标本,但不能为留取标但不能为留取标本而延误抗生素的使用本而延误抗生素的使用(1D)(1D)。2a.2a

22、.推荐最初的经验性抗感染治疗包推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物括对抗所有可疑病原微生物(细细菌和菌和/或真菌或真菌)的一种或多种药物的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（灶中的药物浓度足够高（1B)D1B)D2b.2b.推荐每天评价抗生素治疗方案推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果以达到理想的临床治疗效果,防防止细菌耐药产生止细菌耐药产生,减少毒性及降减少毒性及降低费用低费用(1C)(1C)。12 12u建议尽早开始静脉使用抗建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后生素，感染性休克确诊后1h 1h

23、之内（之内（1B1B），严重），严重SepsisSepsis无无休克者确认后休克者确认后1h 1h内（内（1C1C）。）。提议未发现感染证据时，提议未发现感染证据时，PCTPCT低水平可用于辅助停用低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（经验性抗生素治疗（2C2C）。）。082c.2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者引起的严重脓毒症患者,建议采建议采取联合治疗取联合治疗(2D)(2D)2d.2d.建议对中性粒细胞减少症患者进建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗行经验性的联合治疗(2D)(2D)。2e.2e.对于严重脓毒症患者在应用经验对于严

24、重脓毒症患者在应用经验性治疗时性治疗时,建议联合治疗不超过建议联合治疗不超过3-53-5天。一旦找到病原天。一旦找到病原,应选择最应选择最恰当的单一治疗恰当的单一治疗(2D)(2D)。3.3.推荐疗程一般为推荐疗程一般为7-107-10天天,但对于临但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷全清除或免疫缺陷(包括中性粒包括中性粒细胞减少症细胞减少症)患者患者,应适当延长疗应适当延长疗程程(1D)(1D)。08081a.1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、

25、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),(1C),在症状出现在症状出现6 6小时以内完成小时以内完成(1D)(1D)。1b.1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定确定是否有可控制的感染源存在。控制手段是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)(1C)。2.2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜建议对确定为胰腺周围坏死并

26、可能成为潜在感染灶者在感染灶者,最好待明确划分有活力组织最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后和坏死组织之后,再进行干预再进行干预(2B)(2B)。newnew3.3.在需要进行病原学治疗时在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流进行经皮引流而不是外科引流(1D)(1D)。4.4.在建立其他血管通路后在建立其他血管通路后,应立即去除那些应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具灶的血管内器具(1C)(1C)。12u建议对需采取紧急感染源控

27、制的建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软组织感染、腹措施（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定道梗死等）的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断后要时应在诊断后12 12小时内行外科小时内行外科引流以便控制感染源（引流以便控制感染源（1C1C）。）。0808a a推荐采用液体冲击疗法推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到持续补液直到血流动力血流动力 学学(例如动脉压、心率、尿量例如动脉压、心率、尿量)得到改得到改善善(1D)(1D)。b.b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲对

28、疑有血容量不足的患者进行液体冲击时击时,在开在开 始始3030分钟内至少要用分钟内至少要用1000ml1000ml晶体液或晶体液或300-500 ml300-500 ml 胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者的患者,须须 给予更快速度更大剂量的液体治疗给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)(1D)。c.c.在只有心脏充盈压在只有心脏充盈压(CVP(CVP或肺动脉楔压或肺动脉楔压)增加而没增加而没 有血流动力学改善时有血流动力学改善时,应降低补液速应降低补液速度度(1D)(1D)。12 12u.建议对建议对SepsisSepsis诱导组织低灌注怀诱导组织低灌注怀

29、疑低血容量患者，初始液体挑战疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液时以输注晶体液1000ml1000ml开始开始（最初（最初4-64-6小时至少小时至少30ml/kg30ml/kg）；部）；部分患者可能需要更大更快的输液分患者可能需要更大更快的输液（Grade 1BGrade 1B）。）。u建议只要血流动力学改善，就继建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动战。血流动力学改善的依据，动态（态（PPPP）、或静态（动脉血）、或静态（动脉血压、心率）指标（压、心率）指标（GradeGrade 1C 1C）。）。08081.

30、1.推荐将推荐将MAPMAP保持在保持在65 mmHg(1C)65 mmHg(1C)。在低血容量没有得到纠正时在低血容量没有得到纠正时,就应使用血就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到到MAPMAP达到达到65 mmHg,65 mmHg,才能维持组织灌注。才能维持组织灌注。另外另外,在制定在制定MAPMAP治疗目标时应考虑到患治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。者以前存在的并发症。2.2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的

31、血管加压药物毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)(1C)。3a.3a.不建议将肾上腺素、去甲肾上腺素或抗不建议将肾上腺素、去甲肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物压药物(2C)(2C)。0.03 U/min0.03 U/min的抗利尿激素联合的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。等同。3b.3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物建议将肾上腺素作为首选药物(2B)

32、(2B)。12 12u建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（替代）（2B2B）。提议可增加血管加压）。提议可增加血管加压素素，与，与NENE同时或后续替代（同时或后续替代（2A2A）。提）。提议在高度选择的病例，（心律失常风议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和险极小，存在低心输出量和/或慢心率）或慢心率），以多巴胺做，以多巴胺做NENE的替代（的替代（2C2C）。）。08084.4.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏推

33、荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物保护药物(1A)(1A)。一项大的随机临床试验和荟萃分析一项大的随机临床试验和荟萃分析表明表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此的作用时未发现明显差异。因此,目目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。护肾功能。5.5.推荐在条件允许情况下推荐在条件允许情况下,尽快为需要尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)(1D)。在休克时在休克时,动脉导管测血压更准确动脉导管测血压更准确,数数据可重复分析据可重复分析,连续的监测数据有助连续的监测数据有助

34、于人们根据血压情况制定下一步于人们根据血压情况制定下一步治治疗方案。疗方案。08081.1.在出现心脏充盈压升高、心输出量降低在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴应静脉滴注多巴酚丁胺酚丁胺(1C)(1C)。2.2.反对使用增加心指数达超常水平的疗反对使用增加心指数达超常水平的疗法。法。a.a.当患者左心室充盈压及当患者左心室充盈压及MAPMAP足够高足够高(或或临床评估液体复苏疗法已充分临床评估液体复苏疗法已充分),),而同时而同时测量到或怀疑低心输出量时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。胺是首选的心肌收缩药物。

35、b.b.如果没有监测心输出量如果没有监测心输出量,推荐联合使用推荐联合使用一种心肌收缩药一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。上腺素或多巴胺。c.c.在能够监测心输出量及血压时在能够监测心输出量及血压时,可单独可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标以达到目标MAPMAP和心输出量。和心输出量。d.d.两项有关伴脓毒症的两项有关伴脓毒症的ICUICU重症患者的重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。12 12u建议

36、对存在心肌功能障碍时，输建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物时加用多巴酚丁胺。提示存药物时加用多巴酚丁胺。提示存在心肌功能障碍：心脏充盈压身在心肌功能障碍：心脏充盈压身高并低心输出量，或已达到充分高并低心输出量，或已达到充分血容量和足够血容量和足够MAPMAP时仍有低灌注时仍有低灌注征象（征象（Grade 1CGrade 1C）。）。08081.1.对于成人脓毒性休克患者对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者管加压药治疗不敏感的患者(2C)(2C

37、)。2.2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别亚群的鉴别,不建议行不建议行ACTHACTH兴奋试验兴奋试验(2B)(2B)。3.3.如果可获得氢化可的松如果可获得氢化可的松,就不建议选用地就不建议选用地塞米松塞米松(2B)(2B)。4.4.如果不能获得氢化可的松如果不能获得氢化可的松,且替代的激素且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加建议增加每日口服氟可的松每日口服氟可的松(50(50 gg)。如果使用了。如果使用了氢化可的松氢化可的松,则氟可的松可任意选择则氟可的松可任意选择(2C)(2C)。12 12u建议对感

38、染性休克成人患者，若建议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（给予氢化可的松（HCHC）200mg/200mg/天天静滴持续输注（静滴持续输注（Grade 2CGrade 2C）.u提议不采用提议不采用ACTHACTH刺激试验来确刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激定哪些亚组患者应接受皮质醇激素（素（Grade 2BGrade 2B）。提议感染性休）。提议感染性休克患者用克患者用HCHC而不是用其他皮质而不是用其他皮质醇激

39、素，建议单独用醇激素，建议单独用HCHC，而不，而不是用是用HC+HC+氟氢松（氟氢松（Grade 1BGrade 1B）5.5.当患者不再需要血管升压药时当患者不再需要血管升压药时,建议建议停用糖皮质激素治疗停用糖皮质激素治疗(2D)(2D)。6.6.针对治疗脓毒症的目的针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松激素用量不大于氢化可的松300mg300mg当当量量(1A)(1A)。7.7.对于无休克的脓毒症患者对于无休克的脓毒症患者,不推荐应不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质用激素。但在患者内分泌或糖皮质

40、激素治疗需要的情况下激素治疗需要的情况下,激素维持治激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)(1D)。08081.1.对脓毒症导致器官功能不全、经对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险临床评估为高死亡危险(大多数大多数APACHE25APACHE25或有多器官功能衰或有多器官功能衰竭竭)的成年患者的成年患者,如果没有禁忌证如果没有禁忌证,建议接受建议接受rhAPCrhAPC治疗治疗(2B,30(2B,30天内手天内手术患者为术患者为2C)2C)。BB2.2.对严重脓毒症、低死亡危险对严重脓毒症、低死亡危险(大多数大多数APACHE20APACHE

41、20或单个器官衰竭或单个器官衰竭)的的成年患者成年患者,推荐不接受推荐不接受rhAPCrhAPC治疗治疗(1A)(1A)。12 12u没有关于没有关于rhAPCrhAPC的建议，因药品的建议，因药品已不能获得已不能获得08081.1.推荐血红蛋白低于推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)7.0g/dl(70g/L)时输注时输注红细胞红细胞,使血红蛋白维持在使血红蛋白维持在7.0-9.0 g/dl 7.0-9.0 g/dl(70-90g/L)(1B)(70-90g/L)(1B)2.2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗血的特定治疗,但有其他

42、可接受的原因但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用可用(1B)(1B)。3.3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作在临床无出血、也不计划进行有创性操作时时,不建不建 议用新鲜冷冻血浆纠正实验室议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常凝血异常(2D)(2D)。4.4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推不推荐抗凝血酶荐抗凝血酶(1B)(1B)。5.5.严重脓毒症患者严重脓毒症患者,当血小板计数当血小板计数5000/mm5000/mm3 3(510(5109 9/L),/L),无论是否有出血无论是否有出血,都建议输注都

43、建议输注血小板。当血小板计数血小板。当血小板计数5000-30000/mm5000-30000/mm3 3 (5-3010(5-30109 9/L)/L)且有明显出血危险时且有明显出血危险时,可考可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时性操作时,血小板计数应血小板计数应 50000/mm50000/mm3 3 (5010(50109 9/L)(2D)/L)(2D)。12 12u一旦消除组织低灌注，且无削弱一旦消除组织低灌注，且无削弱组织灌注的状况，如心肌缺血组织灌注的状况，如心肌缺血（或其他相关心脏病）、严重缺（或其他相关心脏病）、严重缺氧、急性出血或严重乳酸酸中毒，氧、急性出血或严重乳酸酸中毒，建议有必要输注红细胞建议有必要输注红细胞（1B1B）。）。