2016年最新医院感染管理手册(原版).doc

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1、医院感染管理手册感染管理科2016 年目 录医院感染管理篇第一部分 医院感染管理组织及其制度、职责 .1第一章 医院感染管理组织结构 .1第二章 医院组织机构图与感染管理组织架构图 .1第三章 医院感染管理委员会工作制度 .2第四章 医院感染管理委员会职责 .2第五章 医院感染管理委员会会议制度 .3第六章 医院感染管理科工作制度 .3第七章 医院感染管理科工作职责 .4第八章 科室医院感染监控小组相关工作制度与职责 .4第一节 科室医院感染管理小组工作制度 .4第二节 科室医院感染管理小组工作职责 .4第三节 科室监控医生的职责 .5第四节 科室监控护士的职责 .5第九章 职能部门医院感染管

2、理工作职责 .5第一节 医务科医院感染管理工作职责 .5第二节 护理部医院感染管理工作职责 .6第三节 药械科医院感染管理工作职责 .6第四节 后勤医院感染管理工作职责 .6第五节 检验科医院感染管理工作职责 .6第十章 医务人员医院感染管理工作职责 .6第二部分 医院感染管理制度 .6第一章 医院感染预防制度 .6第二章 医院感染控制制度 .7第三章 医院感染监测报告制度 .7第四章 医院职工预防感染防护制度 .8第五章 ICU 医院感染管理制度 .8第六章 门急诊医院感染管理制度 .9第七章 病区医院感染管理制度 .9第八章 手术室医院感染管理制度 .9第九章 感染性疾病科医院感染管理制度

3、 .10第十章 注射室医院感染管理制度 .11第十一章 换药室医院感染管理制度 .11第十二章 治疗室医院感染管理制度 .11第十三章 产房医院感染管理制度 .12第十四章 母婴同室病房医院感染管理制度 .12第十六章 新生儿室医院感染管理制度 .13第十七章 消毒供应室医院感染管理制度 .13第十八章 内镜室医院感染管理制度 .14第十九章 检验科医院感染管理制度 .15第二十章 洗衣房医院感染管理制度 .16第三部分 医院感染的预防与控制制度 .17第一章 医院感染管理培训 .17第一节 医院感染专职人员院感知识培训制度 .17第二节 全院医护人员院感知识培训制度 .18第三节 新员工院感

4、知识培训制度 .18第四节 工勤人员院感知识培训制度 .19第二章 重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 .19第一节 感染性疾病科医院感染预防与控制制度 .19第二节 门、急诊医院感染预防与控制制度 .20第三节 病房医院感染预防与控制制度 .21第四节 治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度 .21第五节 手术室医院感染预防与控制制度 .22第六节 消毒供应室医院感染预防与控制制度 .23第七节 检验科医院感染预防与控制制度 .24第八节 内镜室医院感染预防与控制制度 .25第九节 产房、母婴室、新生儿病房（室）医院感染预防与控制制度 .25第十节 ICU 医院感染预防与

5、控制制度 .26第十一节 呼吸机相关肺炎预防与控制制度 .29第十二节 血管导管相关血流感染预防与控制制度 .29第十三节 下呼吸道感染预防和控制制度 .29第十四节 手术部位感染预防和控制制度 .30第十五节 导管相关尿路感染预防与控制制度 .30第十六节 皮肤软组织感染预防与控制制度 .31第三章 医院感染病例监测、报告制度 .31附：医院感染监测指标体系与感染管理质量控制指标 .32第四章 医院感染暴发及感染突发事件管理 .34第一节 医院感染暴发与感染突发事件的监测、报告与控制制度 .34第二节 医院感染暴发处置预案 .36第三节 医院感染暴发报告处理流程 .37第五章 抗菌药物管理

6、.37第一节 抗菌药物合理使用管理制度 .38第二节 细菌耐药监测与预警机制 .38第六章 环境卫生学及消毒灭菌效果管理 .39第一节 环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 .39第二节 保洁与环境消毒制度 .40第三节 外来医疗器械清洗消毒灭菌管理制度 .40第四节 供应室清洗消毒及灭菌效果监测制度 .41附: 医院拖把标识使用管理规定（试行） .42第七章 医院消毒与隔离制度 .43第一节 全院消毒隔离制度 .43第二节 普通门诊消毒隔离制度 .44第三节 急诊科消毒隔离制度 .45第四节 ICU 消毒隔离制度 .45第五节 新生儿病房消毒隔离制度 .46第六节 产房消毒隔离制度 .46第七节

7、 母婴同室病房消毒隔离制度 .47第八节 手术室消毒隔离制度 .47第九节 内窥镜室消毒隔离制度 .48第十节 感染性疾病科消毒隔离制度 .48第十一节 消毒供应室消毒隔离制度 .49第十二节 检验科及实验室消毒隔离制度 .50第十三节 治疗室、注射室、换药室消毒隔离制度 .51第八章 消毒药械管理制度 .52第九章 一次性使用无菌医疗用品管理制度 .52第十章 手卫生管理制度 .53附: 六 步 洗 手 法 步 骤 .53第十一章 无菌技术操作规范 .54第十二章 生物安全管理制度 .55第十三章 多重耐药菌医院感染管理 .56第一节 多重耐药菌医院感染管理制度 .56第二节 多重耐药菌医院

8、感染预防与控制措施 .56第三节 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的预防与控制措施 .57第四节 耐万古霉素肠球菌的预防与控制措施 .58第五节 多重耐药菌管理协作机制与落实制度方案 .59第六节 多重耐药菌管理联席会议制度 .60第七节 多重耐药菌培训制度 .61第十四章 医务人员职业防护 .61第一节 医务人员职业防护制度 .61第二节 医务人员分级防护管理制度 .61第三节 职业暴露应急预案与处理流程 .62附： 医务人员职业暴露登记表 .65第十五章 医疗废物管理制度与规范 .66第一节 医疗废物管理领导小组成员及职责 .66第二节 医疗废物临床管理制度 .66第三节 医疗废物内部交接登记制度 .67第四节 医疗废物内部转运管理制度 .67第五节 医疗废物暂时存放管理制度 .68第六节 医疗废物清运交接登记制度 .68第七节 医疗废物运送工具和暂存处清洁消毒制度 .68第八节 医疗废物相关人员培训制度 .68第九节 职业安全防护和健康体检制度 .68第十节 医疗废物管理检查监督制度 .69第十一节 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的逐级上报制度 .69第十二节 医疗废物运送时间及路线图 .69第十三节 医疗废物管理工作流程 .70第十四节 污水处理管理制度 .71第十五节 医疗废物突发事件处理应急预案 .71附： 医疗废物分类目录