重症肺炎的诊治-张伟.ppt

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1、南昌大学第一附属医院 张伟重症肺炎诊断与治疗重症肺炎诊断与治疗提提 纲纲n重症肺炎概述重症肺炎概述n重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点n重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题n重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施一、重症肺炎的界定u顾名思义，重症肺炎就是临床表现严重的肺炎；u但有时重症肺炎的准确界定还有困难。2006年中华医学会呼吸病分会n重症肺炎诊断标准：重症肺炎诊断标准：(1)意识障碍。(2)呼吸频率30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多

2、肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。n满足项或以上者可诊断为重症肺炎二、重症肺炎的危害nCAP：美国每年有300万CAP患者，其中约有4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年的医疗花费高达21亿美元。nHAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费用支出达4557亿美元。重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因：n脑卒中吸入性肺炎n血液病、肿瘤HAPn外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床三、影响重症肺炎患者严重程度的因素三、影响重症肺炎患者严重

3、程度的因素n年龄年龄65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素n居住在护理之家或养老院影响重症肺炎患者严重程度的因素n患有基础疾病基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病wCOPDwDMw慢性心、肾功能不全w吸入或易致吸入因素w近1年内有CAP住院史w精神状态改变w脾切除术后状态w慢性酗酒或营养不良w恶性肿瘤w免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者影响重症肺炎患者严重程度的因素n体征异常体征异常q呼吸30次/分q脉搏120次/分q血压90/60mmHgq体温400C或350Cq意识障碍q存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎影响重症肺炎患者严重程度的因素n实验室和影像学异常实验室和影像学异常q

4、WBC20109/L或4 109/L或中性粒细胞计数1109/Lq呼吸空气时PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHgq血肌酐（Cr）106mol/L或血尿素氮（BUN）qHb 90g/L或HCT 30%q血清蛋白q败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少q胸部影像学检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液影响重症肺炎患者严重程度的因素n治疗对预后的影响q最初的治疗反应不佳q出现与肺炎无关的并发症q需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧重症重症CAPCAP患者患者6 6周死亡

5、率中的相关危险因素周死亡率中的相关危险因素n年龄65岁n合并恶性肿瘤n无胸膜疼痛n精神神志改变n生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率120次/分n高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染n吸入性或阻塞性肺炎影响重症肺炎患者严重性的危险因素影响重症肺炎患者严重性的危险因素nSHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等 提提 纲纲n重症肺炎的界定重症肺炎的界定n重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点n重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题n重症肺炎的其他治疗措

6、施重症肺炎的其他治疗措施n病例分享病例分享诊断难点诊断难点n重症肺炎病原体分布的流行病学资重症肺炎病原体分布的流行病学资料对临床估计病原学诊断参考价值料对临床估计病原学诊断参考价值如何？如何？n怎样选择病原学诊断方法？怎样选择病原学诊断方法？n生物标志物的价值如何？生物标志物的价值如何？鹦鹉热鹦鹉热Q Q热热土拉菌属土拉菌属(兔热病兔热病)CAP临床诊断程序和临床线索临床诊断程序和临床线索临床肺炎临床肺炎(X线确认线确认)无肺外表现无肺外表现有肺外表现有肺外表现 典型细菌性肺炎典型细菌性肺炎(肺链、流感、莫拉、肺链、流感、莫拉、A链、吸入性链、吸入性)肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体军

7、团菌等军团菌等相对缓脉相对缓脉(-)(-)(+)(+)支、衣原体支、衣原体军团菌军团菌土拉菌病土拉菌病鹦鹉热鹦鹉热Q热热(-)(+)动物接触史动物接触史临床肺炎临床肺炎(X线确认线确认)无肺外表现无肺外表现有肺外表现有肺外表现 典型细菌性肺炎典型细菌性肺炎(肺链、流感、莫拉、肺链、流感、莫拉、A链、吸入性链、吸入性)肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体军团菌等军团菌等相对缓脉相对缓脉(-)(-)(+)(+)支、衣原体支、衣原体军团菌军团菌土拉菌病土拉菌病鹦鹉热鹦鹉热Q热热(-)(+)动物接触史动物接触史17 CAP CAP常见病原体常见病原体 注意：注意：来源于最近一些研究的数据总和。IC

8、U：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低Mandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.Mandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.SCAP重症肺炎的病原体重症肺炎的病原体

9、Organisms总计(n=457)非ICU病人(n=365)ICU 病人(n=92)阳性的数阳性的数2032031391396464肺炎链球菌肺炎链球菌101(49.7)101(49.7)71(51.1)71(51.1)30(46.8)30(46.8)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌24(11.8)24(11.8)14(10.1)14(10.1)10(15.6)10(15.6)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌22(10.8)22(10.8)16(11.5)16(11.5)6(9.3)6(9.3)嗜肺军团菌嗜肺军团菌10(4.9)10(4.9)7(5)7(5)3(4.6)3(4.6)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球

10、菌6(2.9)6(2.9)2(1.4)2(1.4)4(6.2)4(6.2)大肠杆菌大肠杆菌13(6.4)13(6.4)10(7.2)10(7.2)3(4.6)3(4.6)卡他莫拉菌卡他莫拉菌2(1)2(1)1(1)1(1)1(1.5)1(1.5)肺炎衣原体肺炎衣原体5(2.4)5(2.4)4(2.9)4(2.9)1(1.5)1(1.5)肺炎支原体肺炎支原体3(1.5)3(1.5)3(2.1)3(2.1)考克斯体考克斯体2(1)2(1)1(1)1(1)1(1.5)1(1.5)病毒病毒10(4.9)10(4.9)7(5)7(5)3(4.6)3(4.6)其他其他7(3.4)7(3.4)3(2.1)3

11、(2.1)4(6.2)4(6.2)混合感染混合感染22(10.8)22(10.8)10(7.2)10(7.2)12(18.7)12(18.7)Chest.2007;132:515-522 199 199 例入例入ICUICU的的CAP24hCAP24h内经气管吸引物病原体内经气管吸引物病原体OrganismsNo.(%)肺炎链球菌55(44.7)流感嗜血杆菌13(10.6)嗜肺军团菌11(8.9)金黄色葡萄球菌11(8.9)铜绿假单胞6(4.9)其他GNB8(6.5)结核分枝杆菌3(2.4)其他病原体16(13.0)19Chest.2006;130:93-100肺炎的病原学诊断方法肺炎的病原学

12、诊断方法q痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养q治疗前血培养（2次）q对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌q军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎q肺炎支原体和衣原体相关检查q有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查肺炎的病原学诊断方法肺炎的病原学诊断方法n获取气道分泌物的其他方法：获取气道分泌物的其他方法：q从气管插管、气管切开套管吸出从气管插管、气管切开套管吸出q诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）q支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检支气管镜（推荐用于不能

13、咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）q支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养有创诊断技术的应用指征有创诊断技术的应用指征n特殊宿主的肺炎特殊宿主的肺炎n疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者n已经用多种抗生素治疗无效者已经用多种抗生素治疗无效者n需要与非感染性肺病鉴别者需要与非感染性肺病鉴别者有创或无创细菌学检验对临床用药的意义有创或无创细菌学检验对临床用药的意义有创定量培有创定量培养组养组无创非定量无创非定量培养组培养组P值值2

14、8天病死率天病死率18.9%18.4%0.94目标抗生素比目标抗生素比例例74.2%74.6%0.90不用抗生素天不用抗生素天数数10.4 7.510.6 7.90.86New Engl J Med 2006;355:2619-2630前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家家ICUs，740例例VAP两组：两组：纤维支气管镜定量培养纤维支气管镜定量培养经气管插管吸痰，非定量培养经气管插管吸痰，非定量培养有创诊断方法可以安全的减少可疑有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用？患者的抗生素使用？各种生物标记物的比较意义各种生物标记物的

15、比较意义标记物标记物 脓毒症诊断脓毒症诊断 脓毒症严重性脓毒症严重性 脓毒症预后脓毒症预后降钙素原降钙素原 5+4+3+CRP 4+3+3+IL-6 4+4+3+IL-8 2+3+3+TNF-2+-Sepsis Handbook 2008CRP的诊断价值的诊断价值诊诊 断断 临界值临界值 敏感性敏感性 特异性特异性 阳性预测值阳性预测值 阴性预测值阴性预测值 （）（%）（%）（%）（%）脓毒症脓毒症 50 99 75 91 95脓毒症脓毒症 79 72 67 75 63脓毒症脓毒症 100 71-74 74-78 75-90 47-74脓毒症脓毒症 150 68 73 89 41脓毒症休克脓毒

16、症休克 100 93 40 64 85胰腺脓毒症胰腺脓毒症 300 86 75 64 90Sepsis Handbook 2008PCTPCT的诊断价值的诊断价值诊诊 断断 临界值（临界值（）敏感性（敏感性（%）特异性（）特异性（%）阳性预测值（）阳性预测值（%）阴性预测值（）阴性预测值（%）败血症败血症 0.35-1 80-100 60-100 65-100 55-100感染感染 0.1-2 75-97 60-100 75-100 60-97脓毒症脓毒症 1-8.1 56-100 87-100 59-100 33-100脓毒症脓毒症休克休克 0.1-1.0 76-100 65-83 70-1

17、00 45-91Sepsis Handbook 2008提提 纲纲n重症肺炎的界定重症肺炎的界定n重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点n重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题n重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施n病例示范病例示范抗菌治疗有关问题抗菌治疗有关问题n怎样选择药物？指南、危险因素、当怎样选择药物？指南、危险因素、当地耐药状况地耐药状况n如何确定给药方案？如何确定给药方案？PK/PD，不良反，不良反应应n单药治疗还是联合治疗？单药治疗还是联合治疗？n初始治疗效果评价和抗菌治疗无反应初始治疗效果评价和抗菌治疗无反应性肺炎如何处理？性肺炎如何处理？重症重症CAPCA

18、P的起始治疗（的起始治疗（2007 IDSA/ATS2007 IDSA/ATS）病人情况病人情况优选抗菌治疗意见优选抗菌治疗意见ICU 通常情况通常情况 特殊考虑特殊考虑 铜绿假假单胞菌胞菌 CA+MRSA-内内酰酰胺胺类类(噻肟噻肟、曲松、氨、曲松、氨苄苄西林西林/舒巴坦舒巴坦)+阿奇霉阿奇霉素素/呼吸呼吸喹诺酮类喹诺酮类呼吸呼吸喹诺酮喹诺酮+氨曲南氨曲南(青霉素过敏青霉素过敏)A.抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类+环丙沙星环丙沙星B.抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素阿奇霉素C.抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类+氨

19、基糖苷类氨基糖苷类+抗肺球喹诺抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述-lact万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺ATS&IDSA 指南治疗建议指南治疗建议 针对具有针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗可能致病菌可能致病菌抗菌药物治疗抗菌药物治疗MDR MDR 致病菌致病菌 -铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 -肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)(ESBL+)-不动杆菌属不动杆菌属或或MRSAMRSA军团菌军团菌 头孢吡肟头孢吡肟,头孢他啶头孢他啶 或或亚胺培南亚胺培南,美罗培南美罗培南 或或哌拉西林哌

20、拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 加加环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星 或或氨基糖甙类药物氨基糖甙类药物(阿米卡星阿米卡星,庆大霉素庆大霉素 或妥布霉素或妥布霉素)加加(怀疑怀疑MRSA)MRSA)利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素(怀疑军团菌）大环内酯类或怀疑军团菌）大环内酯类或FQsFQs ATS&IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 早期积极抗生素治疗的临床益处早期积极抗生素治疗的临床益处 阻断疾病进展阻断疾病进展Kreger BE et al.Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al.JA

21、MA 1997;278:2080-4.Opal SM et al.Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al.Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al.Crit Care Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education.Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications(ATC)and Vanderbilt U

22、niversity School of Medicine.All rights reserved.感染感染激活炎症激活炎症/凝血系统凝血系统适当抗生素治适当抗生素治疗可使疗可使50%50%的的患者避免发展患者避免发展为严重全身性为严重全身性感染感染Kreger BE et al.Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al.JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al.Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al.Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-9

23、3.Simon D et al.Crit Care Clin 2000;16:215-31.严重全身性感染严重全身性感染死亡死亡 早期积极抗生素治疗的临床益处早期积极抗生素治疗的临床益处 降低死亡率降低死亡率感染感染激活炎症激活炎症/凝血系统凝血系统适当的抗生素治疗使适当的抗生素治疗使病死率下降病死率下降10%-15%10%-15%；病死率仍达病死率仍达28%-50%28%-50%何时需同时覆盖何时需同时覆盖MRSA？1.流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；2.已接受较长疗程头孢菌素治疗；已接受较长疗程头孢菌素治疗；3.已接受多种抗已接受多种

24、抗GNB治疗不效；治疗不效；4.吸毒者；吸毒者；5.所在社区流行所在社区流行MRSA；6.下呼吸道分泌物涂片发现下呼吸道分泌物涂片发现G球菌。球菌。是否需要常规覆盖非典型病原体？是否需要常规覆盖非典型病原体？n社区感染应当覆盖；社区感染应当覆盖；n医院感染中军团菌目前我国报道极少，医院感染中军团菌目前我国报道极少，初始抗菌治疗不一定加以覆盖（结合临初始抗菌治疗不一定加以覆盖（结合临床）床）特殊考虑特殊考虑抗真菌预防和治疗抗真菌预防和治疗、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物；抗真菌药物；2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险应用碳

25、青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险因素，不必联合抗真菌药物预防性应用；因素，不必联合抗真菌药物预防性应用；3.经验性抗真菌治疗：经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素具有明确的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效，特广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗别是已调整治疗1次次最好有影像学提示征象（多发片状浸最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）润或结节，伴坏死或晕影）4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。抗病毒治疗抗病毒治疗肺部间质性炎症，应考虑肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；，可使用更昔洛韦；2.

26、流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科可见于儿童医院或儿科ICU，流感、，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应。流感应使用使用Oseltamivir或或Zanamir，或金刚烷（乙）胺；，或金刚烷（乙）胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。抗结核治疗抗结核治疗1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；影像学仍有重要参考

27、意义，需要经验；或其他器官结核病史患者应更多想到结核或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；可能；3.一般说经验性治疗不需覆盖。一般说经验性治疗不需覆盖。抗肺孢子虫治疗抗肺孢子虫治疗通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。别要参考发病时间等因素。单药还是联合治疗：倾向性观点单药还是联合治疗：倾向性观点很有争议。如果病原学诊断可靠，有敏很有争议。如果病原学诊断可靠，有敏感药物可选，单药治疗同样有效。而经验感药物可选，单药治疗同样有效。而经验治疗或可能为耐药菌株感染当选择联合治治疗或可能为耐药菌株感染当选择联合治疗。联合用药更多地是为增

28、加有效覆盖，疗。联合用药更多地是为增加有效覆盖，能否改善疗效和防止耐药均不能肯定。能否改善疗效和防止耐药均不能肯定。如果联合氨基糖苷类要求剂量足够，疗如果联合氨基糖苷类要求剂量足够，疗程不超过程不超过5-7天，以减少不良反应。天，以减少不良反应。联合用药可能产生拮抗联合用药可能产生拮抗l克林克林+大环内酯类大环内酯类(竞争靶位竞争靶位)l碳青霉烯类碳青霉烯类+-内酰胺类内酰胺类(前者为酶诱前者为酶诱导剂导剂)l?美罗培南美罗培南+FQs(共同耐药机制共同耐药机制:泵出泵出)病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢病理生理学或医源性条件影响药物的分布和

29、代谢病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢Pea D,Viale P.Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71胸水胸水大量输液大量输液腹水腹水纵隔炎纵隔炎 水肿水肿术后引流术后引流低蛋白血症低蛋白血症药物滥用药物滥用增加血流动力学的药物增加血流动力学的药物烧伤烧伤孟宪民综合征孟宪民综合征 白血病白血病低蛋白血症低蛋白血症肾功能障碍肾功能障碍透析透析增加增加增加增加减少减少抗生素稀析或流失抗生素稀析或流失考虑增加剂量考虑增加剂量抗生素肾排泄加快抗生素肾排泄加快考虑增加剂量考虑增加剂量抗生素肾排泄减少抗生素肾排泄减少考虑减少剂量考虑减少剂量危重病人

30、危重病人细胞外液改变细胞外液改变肾脏清除率肾脏清除率晚发或晚发或MDRMDRHAP,VAP,HCAPHAP,VAP,HCAP抗生素给药剂量抗生素给药剂量抗生素抗生素剂量剂量抗生素抗生素剂量剂量抗抗PAPA头孢类头孢类氨基糖苷类氨基糖苷类 CEF CEF1.0-2.0 q8-12h1.0-2.0 q8-12h GM GM7mg/kg7mg/kgd d CTD CTD2.0 q8h2.0 q8h TBM TBM7mg/kg7mg/kgd d碳青霉烯碳青霉烯 AMK AMK20mg/kg20mg/kgd d IMP IMP0.5q6h0.5q6h或或1.0q8h1.0q8h抗抗PA-FQSPA-FQ

31、S MEP MEP1.0q8h1.0q8h LVF LVF750mg qd750mg qd CIP CIP400mg q8h400mg q8h-L/-L/-LAI-LAI万古霉素万古霉素15mg/kg q12h15mg/kg q12h PiP/Taz PiP/Taz4.5 q6h4.5 q6h利奈唑烷利奈唑烷600mg q12h600mg q12h无反应无反应CAP的病因和类型的病因和类型无改善无改善早期（治疗早期（治疗72h）：）：正常正常延期：延期：耐药耐药 肺炎旁渗液肺炎旁渗液/脓胸脓胸 医院二重感染（医院二重感染（NP、肺外）肺外）非感染：非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管类、

32、肺栓塞、充血性心衰、血管类、药物热药物热恶化或进展恶化或进展早期（治疗早期（治疗72h）：）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊诊延期：延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病处理处理区别原因：很难！区别原因：很难！微生物学检测微生物学检测CT纤支镜或其他活检纤支镜或其他活检怀疑非感染性疾病的相关检查怀疑非感染性疾病的相关检查更换抗生素更换抗生素IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素素ERS主张：如

33、果病情稳定不应用第二次经验性主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待进一步诊断抗菌治疗，而等待进一步诊断提提 纲纲n重症肺炎的界定重症肺炎的界定n重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点n重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题n重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施n病例分享病例分享支持治疗支持治疗n一般支持：营养、补液一般支持：营养、补液n各脏器功能的支持各脏器功能的支持q不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异q核心为呼吸支持核心为呼吸支持n纠正缺氧和酸中毒纠正缺氧和酸中毒防防治心肾功能损害的基础治心肾功能损害的基础重症肺炎的

34、机械通气重症肺炎的机械通气n严重低氧血症及时插管和严重低氧血症及时插管和MV非常重要。非常重要。n单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位MV,可以附加可以附加PEEP,而不会增加分流而不会增加分流.n继发继发ARDS时可能需要保护性通气策略时可能需要保护性通气策略.nNIV仅对仅对 COPD并发肺炎患者可能有效，其他患者无效，并发肺炎患者可能有效，其他患者无效，还会延误插管时间。还会延误插管时间。(AJRCCM 1999;160:1585.Chest1998;113:1339)nCPAP在在PCP显示有效，但在显示有效，但在123例例ARDS(其中其中52例肺例肺炎）

35、没有显示任何益处，插管率分别为炎）没有显示任何益处，插管率分别为34%和和39%，病，病死率亦相似。（死率亦相似。（JAMA 2000;284:2352)机械通气的目标机械通气的目标n使病变区域萎陷的肺泡重新充气n避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀n既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度糖皮质激素（糖皮质激素（GC）的使用）的使用n欧美肺炎指南不主张应用欧美肺炎指南不主张应用GC,特别是特别是HAP,认为没有任何裨益，除非出现血流认为没有任何裨益，除非出现血流动力学不稳定动力学不稳定n日本肺炎指南推荐在选择性病例使用日本肺炎指南推荐在选择性病例使用GC:q

36、肺炎并发呼吸或循环衰竭肺炎并发呼吸或循环衰竭qPaO 60Hgq病毒性肺炎病毒性肺炎n随着肺炎病理生理研究深入，认识到炎症反应对于疾病的结局较特定病原体随着肺炎病理生理研究深入，认识到炎症反应对于疾病的结局较特定病原体或抗生素更具决定性影响抗炎治疗愈益显示其重要性或抗生素更具决定性影响抗炎治疗愈益显示其重要性n传统认为免疫抑制作用对控制感染不利现在认为高剂量传统认为免疫抑制作用对控制感染不利现在认为高剂量GC具有免疫抑制具有免疫抑制作用；而低剂量则呈现免疫调节作用作用；而低剂量则呈现免疫调节作用n目前研究还是初步的，有待深入目前研究还是初步的，有待深入GCGC：重症细菌性肺炎：重症细菌性肺炎研

37、究者研究者GC方案方案诊断诊断安慰剂对照安慰剂对照N结果结果病死率病死率Wager等等1956氢考氢考240mg/d x 5天天,后减量后减量肺球肺炎肺球肺炎Yes112退热和症状改退热和症状改善更快善更快P=NSMarik等等1993在购买抗生素及治在购买抗生素及治疗前单剂氢考疗前单剂氢考10mg/Kg重症肺炎重症肺炎No30血清血清TNF-和临和临床病程无差别床病程无差别P=NSMonton等等 1999甲强龙平均甲强龙平均677508mg x 97天天重症肺炎重症肺炎No回顾性回顾性,11例例GC20GC组全身和肺组全身和肺炎症缓解炎症缓解36%Vs 67%,P=NSGonfalonie

38、ri等等,2005氢考氢考200mg iv,随随后滴注后滴注240mg(10mg/h)x 7天天重症肺炎重症肺炎Yes46CRP下降下降,肺和肺和肺外器官功能肺外器官功能紊乱改善紊乱改善,住住ICU和和LOS缩短缩短0%Vs 30%,P=0.009Torres A.et al.Respi Infect2006，病例一 患者女，64岁，家庭妇女。于2012年11月26日入院。主 诉：发热、咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。现病史：患者5天前受凉后发热，T39c，伴咳嗽，无 痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医 院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素+鱼腥草 +感冒片治疗4天无效。1天前出现活动后呼吸

39、困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎”，改用头孢他定+丁胺卡那霉素治疗1天仍无 效而转我院。有糖尿病史20年。入院时体检：意识模糊，c，呼吸40次/分，BP 80/40mmHg，唇绀，两肺湿罗音。心率126次 /分，律齐，无病理性杂音。腹部无殊。痰涂片：革兰氏阴性杆菌血常规：白细胞 109/L，粒细胞 96.6%。动脉血气：PH 7.513,PCO2 18.5,PO2 54mmHg HCO3-14.7mmol/L,SaO2 82.4%(PO2/FiO2=108mmHg)胸胸 片片（2012年年11月月21日）日）胸片胸片（2000年年11月月25日）日）问题问题1：该病人的诊断是什么？：该

40、病人的诊断是什么？n诊断：重症CAP并发ARDSn诊断依据：1.急性起病，高热伴咳嗽5天，进行性呼 吸困难1天。2.意识模糊，呼吸频率40次/分，两肺湿 罗音，BP 80/40mmHg。3.PaO2 54mmHg,PaO2/FiO2=108 4.胸片：两侧肺炎，多肺叶受累。问题问题2：选用何种抗生素治疗：选用何种抗生素治疗？n泰能+左氧氟沙星n理由：1.患者系重症肺炎 2.痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌 3.曾用头孢他定（第三代头孢）治疗72h 无效，考虑细菌耐药(产ESBL或AmpC 酶）治疗经过治疗经过11月26日：泰能+左氧氟沙星 机械通气+抗休克+营养支持 痰培养、血培养11月30日：神志

41、清，C左右，咽拭子涂片见白色念 珠菌，考虑嗜麦芽窄食单胞菌感染合并霉菌 感染可能，改用特美汀+氟康唑12月1日：痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌12月5日：C，两肺湿罗音明显减少，撤呼 吸机12月10日：痊愈出院。胸片胸片（2012年年12月月5日）日）胸片胸片（2012年年12月月9日）日）n男性，男性，5656岁，岁，n干咳、进行性呼吸困难干咳、进行性呼吸困难1 1周，无发热、咯血、胸周，无发热、咯血、胸痛痛nIgAIgA肾病，甲基强的松龙治疗，肾病，甲基强的松龙治疗，48mg/d48mg/d治疗治疗2 2个个月，现已减量至月，现已减量至44mg/d44mg/dn查体：呼吸急促，淋巴结未触及，双肺未闻及查体：呼吸急促，淋巴结未触及，双肺未闻及罗音罗音n动脉血气分析：动脉血气分析：型呼吸衰竭型呼吸衰竭病例二病例二 免疫功能低下肺内感染免疫功能低下肺内感染201262胸部CT201262胸部CT201262胸部CT谢谢谢谢