躯体体诱发电位SEP对重症疾病的监护.ppt

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1、 躯体体感诱发电位躯体体感诱发电位(SEP)(SEP)对重症疾病监护对重症疾病监护一、记录电极一、记录电极按按脑脑电电图图国国际际10-2010-20系系统统为为标标准准刺刺激激上上肢肢（正正中中）神神经经时时(下下图图)二、检测指标二、检测指标 潜潜伏伏期期：峰峰间间潜潜伏伏期期（IPLIPL）、起起始始潜潜 伏伏期期（OLOL）、双双侧侧潜潜伏期差。伏期差。波幅：左右对比波幅：左右对比 波形：左右对比波形：左右对比三、上肢三、上肢SEPSEP各波起源各波起源 N9N9臂丛电位臂丛电位 N11N11后后根根神神经经冲冲动动到到下下部部颈颈髓髓入入口口或或 楔楔束束的的传传导导电电位位即即颈颈

2、髓髓后索非移行电位后索非移行电位 N13N13颈颈髓髓后后角角突突触触后后近近埸埸电电位位与颈延与颈延交界处远埸电位综合。交界处远埸电位综合。P14P14皮皮层层电电位位：发发生生于于丘丘脑脑及及其其紧邻的内侧丘系。紧邻的内侧丘系。N18N18皮皮层层下下电电位位：起起源源于于脑脑干干核核团团、也也认认为为内内侧侧丘丘系系及及丘丘脑脑核核团团电位有关。电位有关。P27P27中中央央后后区区：一一级级体体感感皮皮层层原原生生电电位位（S1S1）有有人人报报道道顶顶叶叶病病变变N20-P27N20-P27消失。消失。N35N35一级体感皮层（一级体感皮层（S1S1）与细胞）与细胞有髓纤维有关的电位

3、发生器有髓纤维有关的电位发生器P45P45顶叶为主的感觉皮层联合区顶叶为主的感觉皮层联合区N60N60经经脑脑干干非非特特异异上上行行突突触触通通路路和皮层电位。和皮层电位。四、上肢四、上肢SEPSEP对昏迷、对昏迷、脑死亡监测脑死亡监测(一一)、昏迷、昏迷对对昏昏迷迷和和脑脑死死亡亡的的短短潜潜伏伏期期SEPSEP检检测测及及监监测测是是近近年年来来电电生生理理研研究究的的重重要要进进展展。经经对对比比研研究究，SEPSEP、BAEPBAEP对对脑脑死死亡亡判判断断较较EEGEEG更更进进一一步步，且且SEPSEP比比BAEPBAEP更更可可靠靠，对对预预后不良的判断更准确。后不良的判断更准

4、确。1、判断昏迷预后的临床标准：、判断昏迷预后的临床标准：按按GlasgowGlasgow标标准准对对昏昏迷迷者者存存活活的的判断发病后观察判断发病后观察6 6个月。个月。预预后后良良好好：指指病病后后6 6个个月月功功能能恢恢复良好，无残疾或轻残。复良好，无残疾或轻残。预预后后不不良良：指指重重残残、植植物物状状态态或或死亡。死亡。2 2、判判断断昏昏迷迷预预后后的的短短潜潜伏伏期期SEPSEP指指标：标：有人报道准确率达有人报道准确率达88%88%。（1 1）N18-P25N18-P25复复合合波波：双双侧侧消消失失者者，无无一一例例预预后后良良好好；一一侧侧消消失者大多数预后不良失者大多

5、数预后不良。（2 2）N13-N20N13-N20（1818）峰峰间间潜潜伏伏期期：延延长长者者多多数数预预后后不不良良、正正常者预后好常者预后好。（3 3）参参考考因因素素:BAEPBAEP保保存存者者优优于于缺缺失失者者；病病因因（外外伤伤、颅颅内内出出血血优优于于缺缺氧氧性性脑脑病病。如如：心心、肺肺源性）；年龄（青年优于老年）源性）；年龄（青年优于老年）。备备注注：昏昏迷迷原原因因：有有作作者者将将检检测测的的昏昏迷迷病病人人分分为为四四类类即即脑脑外外伤伤、颅颅内内出出血血、急急性性缺缺氧氧性性脑脑病病（心心、肺肺源源性性）、其其它它（脑脑梗梗塞塞、脑脑积积水水、脑脑瘤瘤、癫癫痫痫发

6、发作作后后等等）经经观观察察均均可可按按以以上上N20-P27N20-P27复复合合波波观观察察预预后后。仅仅有有急急性性缺缺氧氧性性脑脑病病（心心、肺肺源源性性）昏昏迷迷例例外外，即即使使N20-P27N20-P27复复合合波波保保存存，预预后后也也差，存活率低。差，存活率低。提醒注意点：提醒注意点：1 1、检检测测时时间间：至至少少在在病病后后2-32-3天天检检测测才才有有意意义义（有有人人报报道道4848小小时）时）。2 2、多次随访检测、多次随访检测 3 3、结合临床、结合临床(二二)、脑脑 死死亡亡 定定义义：指指大大脑脑皮皮层层、皮皮层层下下和和脑脑干干等等部部位位功功能能完完全

7、全缺缺失失；脑脑死死亡亡的的确确定定有有主主要要意意义义（如如确确定定复复苏及器官移植术）苏及器官移植术）。1 1、临床诊断脑死亡指标、临床诊断脑死亡指标（1 1）昏迷由不可逆脑病引起昏迷由不可逆脑病引起（2 2）无自主运动）无自主运动（3 3）各项脑干反射消失）各项脑干反射消失（4 4）自主呼吸停止）自主呼吸停止（5 5）血压急剧下降至）血压急剧下降至4040以下以下（6 6）脑脑血血管管造造影影2 2次次间间隔隔2525分分钟颅内血管不显影钟颅内血管不显影2、脑死亡的电生理标志脑死亡的电生理标志（1）EEG：过过去去认认为为EEG为为电电静静息息可可作作为为判判断断脑脑死死亡亡的的指指标标

8、，现现发发现现这这种种见见解解不不够够全全面面，因因为为在在某某些些非非死死亡亡的的情情况况（如如大大量量巴巴比比妥妥类类药药物物）EEG也也可可电电静静息息；仅反应皮层及皮层下功能。仅反应皮层及皮层下功能。（2）BAEP对对脑脑死死亡亡判判断断有有一一定定意意义义（以以下下介介绍绍），但但由由于于波波往往往往不不能能引引出出，缺缺少少刺刺激激进进入入神神经经系系统统的的标标志志，从从而而使使应应用用受受一一定限制定限制。（3）上上肢肢SEP：N9均均可可引引出出，且且正正常常（除除外外有有周周围围神神经经损损害害或或皮皮温温过过低低使使潜潜伏伏期期延延长长N20-P27（N18-P27）复复

9、合合波波消消失失。N13保保存存（有有作作者者统统计计达达69%）与与N13神神经经发发生生源源一一致致（可可见见桥桥脑脑广广泛泛坏坏死死）；N13消消失失可可见见颈颈髓髓2-3或或 5-6水水 平平 横横 贯贯 性性 病病 损损。上肢上肢SEP在脑死亡时可检出在脑死亡时可检出N9，有时可检出有时可检出N13。说明刺激冲动。说明刺激冲动已进入躯体感觉神经系统的周围或已进入躯体感觉神经系统的周围或其较低的中枢部位（脊髓），对脑其较低的中枢部位（脊髓），对脑死亡的判断更为可信，但必须结合死亡的判断更为可信，但必须结合临床。临床。脑干诱发电位脑干诱发电位(BAEPBAEP)的的 临床监护作用临床监护

10、作用 一一、听觉诱发电位分多类：听觉诱发电位分多类：听听觉觉系系统统在在接接受受声声刺刺激激从从耳耳蜗蜗毛毛细细胞胞起起至至各各极极中中枢枢都都有有相相应应的的电电活活动动。统统称称听听觉觉诱诱发发电电位位。如如：耳耳蜗蜗电电位位、脑脑干干电电位位、原原发发听听皮皮层层的的诱诱发发电电位位、耳耳周周围围电电位位、皮皮层层慢慢反反应应等等。其其中中潜潜伏伏期期在在10ms10ms以以内内的的一一连连串串电电位位属属早早期期反反应应,称脑干电位称脑干电位（BAEPBAEP）。）。二、二、方法学方法学1、电电极极安安放放：因因其其振振幅幅小小，在在uv 通通常常叠叠加加千千次次以以上上（我我们们20

11、00次次）。2、典型者典型者5个波个波：各波起源：发生源在脑干同侧各波起源：发生源在脑干同侧 波：波：听神经颅外段动作电位听神经颅外段动作电位波波：耳耳蜗蜗核核神神经经元元的的突突触触后后电电位位，与与听听神神经经颅颅内内段段电电活活动动有关有关 波波：内内上上橄橄榄榄核核及及其其场场电电位，与耳蜗核的电活动有关位，与耳蜗核的电活动有关 波波：外外侧侧丘丘系系腹腹核核的的树树突突突触后电位突触后电位 波波：多多数数认认为为下下丘丘部部大大的的中央核团区电活动有关中央核团区电活动有关 波波：不稳定：不稳定3、观观察察指指标标：波波形形、刺刺激激阈阈值值、潜潜伏伏期期（绝绝对对、峰峰间间）、特性分

12、析特性分析。三三、脑干诱发电位的临床监护脑干诱发电位的临床监护 （一）、手术监护（一）、手术监护1 1、麻麻醉醉与与术术中中其其它它因因素素对对BAEP影响影响文文献献报报道道：苯苯巴巴比比妥妥血血液液浓浓度度增增高高至至脑脑电电图图呈呈等等电电位位时时BAEPBAEP正正常常。硫硫苯苯妥妥钠钠（ThiopentalThiopental）使使BAEPBAEP波波幅幅下下降降，而而潜潜伏伏期期不不影影响响。氟氟烷烷（HalothaneHalothane）。氟烷氟烷（HalothaneHalothane）安氟醚安氟醚（EnfluranceEnflurance）用量过大时，对用量过大时，对、IPLI

13、PL延长。体温下降至延长。体温下降至32-32-34 BAEP-34 BAEP开始有改变，手术开始有改变，手术中一过性高碳酸血症、低碳酸血中一过性高碳酸血症、低碳酸血症、低氧血症对症、低氧血症对BAEPBAEP无明显影响。无明显影响。2 2、对后颅窝手术监护、对后颅窝手术监护 听听神神经经瘤瘤切切出出术术：听听神神经经瘤瘤手手术术后后，听听力力保保存存率率很很低低。为为了了改改善善这这种种情情况况，可可用用BAEPBAEP监监护护。BAEPBAEP改改变变多多在在开开始始分分离离肿肿瘤瘤至至切切除除肿肿瘤瘤及及切切除除以以后后。观观察察发发现现术术中中BAEPBAEP消失者，术后听力多丧失消失

14、者，术后听力多丧失。其其它它后后颅颅窝窝手手术术：如如其其它它肿肿瘤瘤和和血血管管瘤瘤手手术术，小小脑脑桥桥脑脑角角肿肿瘤瘤手手术术。发发现现BAEPBAEP变变化化主主要要发发生生于于术术中中操操作作，乳乳突突后后开开颅颅术术所所致致的的头头位位改改变变（19821982年年GrundyGrundy等等用用BAEPBAEP监监护护5454例例小小脑脑桥桥脑脑角角肿肿瘤瘤手手术术）BAEPBAEP在在术术中中可可发发生生可可逆逆变变化化，在在麻麻醉醉中中对对BAEPBAEP正正常常或或一一过过性性变变化，此类术后听力均保存。化，此类术后听力均保存。故故认认为为BAEPBAEP用用于于手手术术监

15、监护护可可防防止止听听力力损损伤伤。用用于于监监护护相相当当于于前前1-1-2-2代的心电监测，既普遍及必要代的心电监测，既普遍及必要。（二）（二）、对药物副作用的监测对药物副作用的监测 耳耳毒毒性性药药物物、抗抗癫癫痫痫药药（尤尤其其DPHDPH可可使使-波波IPLIPL延延长长，服服用用5 5年以上年以上BAEPBAEP异常达异常达76%76%）。）。（三）（三）、昏迷病人的监护昏迷病人的监护1 1、对对昏昏迷迷病病因因有有一一定定鉴鉴别别作作用用：（药药物物中中毒毒或或脑脑干干器器质质性性疾疾病病）药药物物中中毒毒BAEPBAEP正正常常；脑脑干干器器质质性性疾疾病病BAEPBAEP多多

16、异异常常；代代谢谢性性或或中中毒毒性性昏昏迷迷，未未引引起起脑脑干干损损伤伤BAEPBAEP多多正正常常（仅仅糖糖尿尿病病酮酮症症高高渗渗性性昏昏迷迷BAEPBAEP异常）根据结合临床可判断异常）根据结合临床可判断。2、对对昏昏迷迷病病人人预预后后判判断断：结结果果表表明明预预测测率率为为97%。多多次次BAEP异异常常者者，死死亡亡率率1/3、正常者多存活、消失者多死亡正常者多存活、消失者多死亡。3、对对颅颅脑脑外外伤伤昏昏迷迷判判断断：波波、缺缺失失，预预后后不不佳佳。如如仅仅有有PL及及IPL延长，预后相对较好。延长，预后相对较好。4、BAEP测测试试结结合合其其它它临临床床研研究究如如

17、EEG对对昏昏迷迷预预后后判判断断：EEG为为电电静静息息而而BAEP正正常常提提示示昏昏迷迷可可能能 药药 物物 中中 毒毒 可可 恢恢 复复，EEG、BAEP均异常提示昏迷难以逆转均异常提示昏迷难以逆转。但是BAEP对对昏昏迷迷预预后后判判断断也也有有其其它它因因素素制制约约：本本人人因因素素、外外界界因素等尽量结合临床判断。因素等尽量结合临床判断。(四四)、脑死亡的监测、脑死亡的监测对临床符合脑死亡者对临床符合脑死亡者BAEP表现表现1、BAEP各各波波均均无无法法引引出出:多数多数2、仅见仅见波，占波，占23-41%3、有有时时可可见见、波波，因因波起于颅内段波起于颅内段 在在临临床床

18、难难以以判判断断情情况况下下，例例如如治治疗疗高高颅颅内内压压而而大大量量使使用用巴巴比比妥妥时时或或全全麻麻下下手手术术，临临床床表表现现均均为为“脑脑死死亡亡”。而而EEG呈呈电电静静息息。病病人人不不是是脑脑干干疾疾患患，BAEP可可用用判判断断脑脑干干功功能能的的完完整整性性,对对病病情情发发展展提提 供供 监监 护护。BAEP波波、SEPN13均均可可作作为为神神经经功功能能传传入入相应感觉系统的一项客观指标。相应感觉系统的一项客观指标。注注意意：进进行行BAEP测测试试时时：首首先先要要除除外外外外耳耳疾疾患患，如如颅颅骨骨有有无无损损伤伤、颞颞骨骨是是否否骨骨折折。其其次次排排除除技技术术故故障障，最最后后才才作作出出BAEP是是否否异常的判断。异常的判断。谢谢!