连续肾替代治疗在重症急性胰腺炎中的应用效果_汲海燕.doc

《连续肾替代治疗在重症急性胰腺炎中的应用效果_汲海燕.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《连续肾替代治疗在重症急性胰腺炎中的应用效果_汲海燕.doc（3页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、社区医学 杂志 2016 年 10 月第 14 卷 第 20 期 JCM , Oct. 2016 , Vol. 14, No.20 9 连续肾替代治疗在重症急性胰腺炎中的 应用效果 论 著 汲海燕 天津市武清区中医医院，天津 301700 摘 要：目的 观 察 连 续 肾 脏 替 代 疗 法（ continuous renal replacement therapy， CRRT）在 重 症 急性 胰 腺 炎（ severe a cute pancrea titis， SAP）中的治疗效 果。方法 收集 2010 年 12 月 2014 年 12 月 SAP 患 者 50 例，采用 CRRT 治

2、疗。对比治疗 前后患者 W BC、血 生化 指标 C 反 应蛋白（ C-r eactive pro tein， CRP）、血清肌酐（ ser um cre atinine， Scr）、尿淀粉 酶（ urine a mylase， AM S） 、急性 生理与 慢性健康评 分表（ ac ute physiology and chronic hea lth evaluation table ， APACHE ）、血 气 分析指标 乳酸（ L ac）、 pH、氧合指数（ PaO2/FiO2） 及呼吸频率、心率的变化，并统计病死率。计 量资料比较采用 t 检验， P0.05 为差异 有统计学 意义。结果

3、 治疗后患者的 W BC（ 12.162.39） 10 /L 和血 生化指标 CR P（ 146.32186.25） mg /L、 Scr（ 191.52152.16） mol/L、 AMS（ 173.6766.51） U/L 明 显低 于 治 疗 前 W BC（ 19.635.42） 10 /L、血 生 化 指标 CRP（ 218.13162.32） mg/L、 Scr（ 345.26319.62） mo l/L 、 A MS（ 681.52168.15） U/L，比较 差 异 有统 计学 意 义 2 2 APACHE 评分 （ 9.862.91）分 明显优于治疗前的血气分析指标 PaO 2

4、/F iO2（ 219.8298.31） mm Hg、 pH 7.310.09、 Lac（ 2.620.59） mmol/L 和 APACHE 评 分 22.724.76）分 ，比较 差异有 统计学 意义（均 P0.05）；治疗后呼吸 频 率 （ 28.52.7）次 /min 以及心率 （ 93.54.3）次 /min 明 显低于 治疗 前的呼 吸频率 （ 43.23.6）次 /min 以及心 率 142.65.2）次 /min，比较 差异 有统计 学意义（均 P0.05）；患者病死率为 4.00%。结论 CR RT 可改善 SAP 患者血 生 化指标及血气分析指标，降低 APACHE 评 分

5、、呼吸频率及心 率，有效改善预后。 关键词：重症急性胰 腺炎；连续肾脏替代 疗法；血气分析；血生化 中图分类号： R657.51 文献标志码： A 文章编号： 1672- 4208（ 2016） 20-0009-03 Effect of continuous renal replacement therapy in severe acute pancreatitis JI Hai-yan Traditional Chinese Medicine Hospital of Wuqing,Tianjin 301700,China Abstr ac t:Objec tive To o bserve t

6、he thera peutic effect o f continuous renal replace ment therapy (CRRT ) in the trea tment of severe acute pancreatitis (acute pancreatitis severe, SAP).Methods 50 patients with SAP were collected from December 2010 to D ecember 2014, and the use of CRRT treatment, obser ved and compa red before and

7、 a fter treatment in patients with white blood c ell (WBC), C-reactive protein (CRP), serum creatinine (Scr), urine amylase (AM S) and a cute physiology and chronic health evaluation table (A PACHE ), blood gas analysis index a nd respir atory rate, hea rt rate cha nges and statistical mortality rat

8、e.The measurement data, compared with the t test, the difference was statistically sig nificant (P 0.05). Results After continuous renal replacement therapy in patients with white blood cells (12.162.39) 10 /L and blood biochemica l indicatorsCR P 146.32186.25） 3 焦盼盼 ,李新 辉 ,左 彭湘 ,等 .Servqual评 价法在 肝胆

9、外 科护理 服务质 量 评价中的应用 J.中国实用护理杂志 ,2014, 30(10):59-61. 4 肖艳玲 ,黄爱微 ,谢少 华等 .优 质护理 服务在肝胆 外科的实施体会 J. 温 州医学院 学报 ,2012 ,42(4):39 2-393. 5 景雪 冰 ,张 立 杰 .应用 Servqu al模型 测评 外科 护理 服 务质量 之探 讨 J.中国护理管理 , 2011,11(5 ):5 4-56 . 6 彭小兰 ,吴金霞 , 张琼等 .循证 护理和人性化 护理服 务在 肝胆外 科病 房中的应用 J.中国医药指南 , 2013,4 (28):231-232. 7 张冬 梅 .优质护

10、理服务在 肝胆外 科病房中的 效果评 价 J.世 界最新 医学信息文摘 , 2015,15(47 ):221-2 22. 8 郭 惠子 ,纪代红 , 赵巧玉 ,等 . Servq ual 评价 法在护理 服务质量 评测中 的应用现 状 J.中华现代护理 杂志 ,2015,10 (21):2 481-248 4. 9 喻 姣花 ,柯 卉 ,李芬 ,等 . 基于 SERVQUAL模型的护患双方感知护理 服 务质量调 查分析 J. 护理学杂志 ,2 014, 29(5 ):3 4-38. 10 易小青 ,黎 惠娟 ,金玉珍 等 .优 质护理 服务在 肝胆外科 病房中的应 用 J.齐 鲁护理杂志 ,

11、2012,18(21):63-6 4. 收稿日期： 2 016 -07-20 责任编辑：郭燕红 翟淑 娜 9 9 P 9 10 社区医学杂志 2016 年 10 月第 14 卷第 20 期 JCM , Oct. 2016 , V ol.14 , N o.20 mg /L,Scr（ 191.52152.16） mol/L,AM S（ 173.6766.51） U/Lwer e significantly lower than befor e treatment of blo od white blood cells 19.635.42） 10 /L and blood biochemic al

12、indic ator s CRP（ 218.13162.32） mg /L,Scr（ 345.26319.62） mol/L,AMS（ 681.52168.15） U/L, the difference wa s statistically significa nt (a ll P0.05);After treatme nt, the blood gas analysis Pa O2/FiO2（ 276.2363.19） mm Hg,pH 12.162.39,L ac（ 1.310.52） mmol/L,APACHE （ 9.862.91） we re significantly better

13、 than before treatment, the blo od gas analysis PaO 2/FiO2(219.8298.31)， pH(7.310.09)， Lac(2.620.59) and A PACHE (22.724.76), the difference was statistically significa nt (a ll P0.05).The mortality wa s 4%.Conclusion CRRT can impr ove the blood biochemical indexes and blood gas analysis indexe s of

14、 SAP patients, and reduce the APACHE score, respirator y rate a nd hear t rate, and improve the prognosis. Key words:Severe acute pancreatitis; Continuous rena l replacement therapy; Blood gas analysis; Blood biochemistry SAP 是常见 的 危 重 疾 病之 一，且常 伴发 局 部 并 统 ( 瑞典 ) 6 ，置换液 ( 按照配方自行配置 ) 成分： 10.6 - 发症以 及

15、 多 脏 器 功 能 损 害。据 报 道 其 病 死 率 高 达 1-2 mmo1/ l 无水葡萄糖 500 ml， 118 mmo1/L Cl 2+ 2+ 5 g， 0.797 20%40% 。随着生们生活水平的提高以及医疗技术 mmo1/ L Mg + 5.6 g， 1.60 mmo1/L Ca 8.4 g， 113 mmo1/ 的发展， CRRT 技术逐渐被应用于临床，且对 SAP 的病 L Na 6.8 g，采用前稀释法，均为连续静脉血液滤过， 理生理和发病机制的深入认识，其在临床上取得了较大 的进步 。对于 SA P 患者而言，早期实施 CRRT 有很大 的帮助，可清除炎性介质，降低

16、全身炎症反应的严重程 度，并且纠正体内的水、电解质、酸碱平衡，对患者的呼 吸循环等多脏器功能的改善具有积极意义 。本研究 观察 CRRT 应用于 SAP 患者的临床疗效。现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集我院 2010 年 12 月 2014 年 12 月 确诊为 SA P 的患者 50 例，均符合中华医学会 SAP 的 诊断标准。其中男 34 例，女 16 例；年龄 2648 岁，平 均（ 32.010.2）岁；其中 合并 全 身炎 症 反 应综 合 征 26 例、成人呼吸窘迫综合征 11 例、急性肾衰竭 7 例、 多脏器衰竭 6 例；病因：酗酒暴饮暴食 17 例、胆道 疾

17、 病 21 例、其他因素 12 例。纳入标准：（ 1）患者发 生全 身炎症反应性疾病，局部并发症有假性脓肿、胰腺坏死、 胰腺脓肿以及器官衰竭等；（ 2） Ranson 评分 3 分或 CT 分级为 D、 E 。患者及其家属均知情同意，且均签署知 情同意书。 1.2 治疗方法 采用 ( 金 宝 ) 全自动床旁连 续血 滤系 血流 量 250300 ml/min，置换流 量为 3 000 m1/h，根 据 患者的 情况及 液体负荷来决 定超 滤量。患者 进入 ICU 后即实 施连续不间断 72 h CRRT，后续 治疗则据 病情间断实施肾替代治疗。抗凝剂采用普通肝素抗凝， 密切监测活化部分凝血活酶

18、时间、血钙、血钠、血钾和 酸碱状况 及肝肾功能。 1.3 观察指标 对比治疗前后患者 WBC、血生化指标、 A PACHE 评分、血气分析指标及呼吸频率、心率的变 化，并统计病死率。治疗前后 A PACHE 评分包括年龄、 入院后连续 3 个 24 h 内的急性生理学极端数据、慢性 健康状态 。其中血生化指标包括 CR P、 Scr、 AMS；血 气分析指标包括 Lac、 pH、 PaO2/ FiO 2。 1.4 统计学处理 采用 SPSS18.0 统计软件。计量资料用 x s 表 示，比较 采用 t 检 验， P 0.05 为差异 有统计学 意义。 2 结 果 2.1 患者治疗前后 WBC、

19、血生化指标比较 治疗后患 者 WBC、 CRP、 Scr、 AMS 低于治 疗前，比较差 异有统 计学意义（均 P0.05）。见表 1。 表1 50 例患者治疗前后血白细胞和血生化指标比较（ xs） 时间 WBC（ 10 /L） 9 CRP（ mg/L） S cr（ mol/L） AMS（ U/L） 治疗 前 治疗后 t 值 P 值 19. 635.42 12 .162.39 8.9 2 0 .05 218.13162.3 2 14 6.3 2186 .25 2 .06 0.0 5 3 45.26319.6 2 191.52152.16 3.0 7 0 .05 681. 52168 .15 1

20、73.6766 .51 19 85 0.0 5 2.2 患者治疗前后 APACHE 评分与血气分析指标比 较 治疗后 A PACHE 评 分与血气分析指标优于治疗 前，比较差异有统计学意义（均 P0.05）。见表 2。 时间 表 2 50 例患者治疗前后 A PACHE 评 分与血气分析 指 标比较 （ x s） 分（分） （ mm Hg） 2.3 患者治疗前后呼吸频率及心率比较 治疗后患者呼 吸频率及心率低于对照组，比较差异有统计学意义（均 P0.05）。见表 3。 2.4 预后 治疗后死亡 2 例，病死率 4.00%。 治疗前 治疗后 t 值 P 值 2 2.724.76 9. 862.9

21、1 16.2 9 0. 05 219.8298 .31 276. 2363.19 3.41 0.0 5 7.310 .09 1 2.162.3 9 14.3 4 0 .05 2. 620.59 1. 310. 52 11.78 0. 05 9 3 4 5 7 APACH E 评 PaO /FiO pH Lac(mmol/L) 社区医学 杂志 2016 年 10 月第 14 卷 第 20 期 JCM , Oct. 2016 , Vol. 14, No.20 表 3 50 例患者治疗前后呼 吸频率 及心率比 较（ x s） 时间 呼吸频率（次 /min） 心 率（次 /min） 治疗前 43.23

22、. 6 142 .65. 2 治疗后 28. 52.7 9 3.54. 3 t 值 16 .29 3 .41 P 值 0.0 5 0.05 3 讨 论 在临床急 性胰腺炎是常见的急腹症，胰腺的急性炎 症症状较轻者则发生充血、水肿等生理变化，而较严重 者则会出现出血和 ( 或 ) 坏死等，且常会引起一系列的 并发症发生如体克等，严重者甚至危及患者生命 。 CR RT 膜主要以吸附和对流两种方式来清除炎症 介质，其生物膜相容性较好，且膜的孔径较大，因此可 以同时使用高流量的透析液和置换 液，对中和大分 子 的物质清除具有一定的效果 。在 SAP 出现症状发展 至 MODS 的过程中，早期实施 CR

23、 RT，并抑制炎症介质 的产生和 ( 或 ) 阻断体内已产生的炎 症介质的作用，对 SAP 患者病情的改善具 有重要意义，也是提高抢救 成 功率 的关 键。本 研究结果表明，经 CRRT 治疗后患者 的 WBC、血生化指标、血气分析指标和 APACHE 评分、 呼吸频率以及心率的变化均优于治疗前，且 差异均有 统计学 意义。其机制可能与在研究中增加了体外循环 中的血流量，并配用高通透性、生物相容性好的过滤器， 使用大量的置换液及能精确控制的液体平衡系统等， 将 CRRT 技术连续性工作的原理充分利用起来有关。 而这些使其能够持续并且稳定地控制水电解质及酸碱 平衡以及氮质血症 ，拥有稳定的血流动

24、力学，且对于血 液中存在的中分子物质或毒素能够连续性地进行有效 清除，并从一定程度上将炎性介质对组织器官的再次 毒性损害的途径阻断，提高了治疗效果，并提升了治愈 率。 SAP 是一类严重全身炎症反应性疾病，主要是由 于胰腺自身消化启动。炎症细胞被激活并导致大量的 释放炎症因子于体内， SAP 病情加重的重要原因之一 是此时产生的炎症因子的相关级联反应 。有研究表 明， SA P 患者的血液促炎性因子浓度与 SA P 病情严重 程度以及预后存在着密切的联系 。在各种支持治疗 的基础上早期实 行 CPPT 治疗对于改善 SA P 的预后具 有积 极意义。 CR RT 治疗为患者体内的水分和体内代

25、谢废物能连续缓慢的进行清除，因此患者的耐受性也 11 较为良 好，而良好的耐受 性以及身体素质是 手术所需 的重要 条件。本研究结果表明，患者在 经过 CRRT 治 疗后血液 pH 值趋于正常，且血 Lac下降， PaO 2/FiO2 升 高。这可能与 CRRT 治疗后清除了影响呼吸膜功能的 炎症介质和减轻患者肺间的质水肿有关。患者酸中毒 也得到明显的纠正，这表明改善微循环和机体恢复对 血管活性物质 的敏感性，提高组织摄氧能力，促进疾病 康复以及改善预后均有重大意义。 综上所 述， CRRT 对于改善 SAP 患者的病情具有 明显的效 果，使患者体内的免疫内环境稳态得以重建 并逐渐达到了正常水

26、平。但 CR RT 技术需要抗凝治疗， 对于具 有严重出血患者来说是不利因素，因此该治疗 方案还需进一步完善。 参考文献 1 中华医学会消化病学分会 胰腺炎疾病学 组 .中国急性胰腺炎诊治指 南 (草案） J.现代消化及介入治疗 ,20 07,12(3):20 6. 2 樊 景云 ,黄宗文 ,郭佳 ,等 . APACHE 评 分系统 在重 症急性胰腺 炎预 后评 估中的应用 J.世界华人消化杂志 , 20 08,16(7):79 2-795. 3 Beger HG,Rau BM. Severe acute pancreatitis. clinical course andman- agemen

27、t J.World J Gastroentero1,20 07,13(3 8):50 43-5 051. 4 张鹏 ,刘志 红 ,陈朝红 ,等 .连 续血液净化 对重 症急性胰 腺炎患者免 疫 内环境稳态影响的 临床对照研究 J.肾脏病与透析肾移植杂志 ,2 007, 16(4):308 -315. 5 Joannid is M.THE CLINICAL APPLICATION OF CRRT CURRE- NT STATUS:Continuous Renal Replacement Therapy in Sepsis and Multisystem Organ Failu reC/Semin

28、ars in dialysis.Blackwell Publ- ishing Ltd, 20 09,22 (2):16 0-164. 6 Davies HT,Leslie G,Pereira SM,et al.A randomized comparative cro- ssover study to assess the affect on circuit life of varyin g pre-dilution volume associated w ith C VVH and CVVHDFJ.In t J Artif Organs, 20 08, 31(3):221-2 27. 7 Po

29、dkorytova OL,Tomilin a NA, Bibkov B T,et al. Replacement renal th- erapy in complex treatment of severe acute pancreatitisJ. Anesteziol Reanimatol,20 07(6 ):6 3-66. 8 Beger HG, Rau BM. Severe acute pancreatitis:clinical course and man- agementJ.World J Gastroenterol,20 07,13(38):50 43. 9 DiMagno MJ,

30、DiMagno EP. New advances in acute pancreatitisJ.Curr Opin Gastroenterol,20 07,23 (5): 494-501. 10 季大玺 ,黎磊石 .重症急性 胰腺炎的连 续性 血液净化 治疗 J.医学 研 究生学报 , 2010,2 3(4): 337-341. 11 Li WQ,Tong ZH,Quan ZF,et al.Treatment experience acute pancrcatitis on 1033 casesJ.Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 20 09,17(19):1172-1182. 12 Hang J,Yuan C,Hua G,et al.Early gut barrier dysfunction in patients with severe acute pancrcatitis: attenuated by continuous blood pu rif- ication treatmentJ.Int J Artif Organs,2010 ,33(10):7 06-715. 收稿日期： 2 016 -07-28 责任编辑：郭 燕红 翟淑 娜 8-9 10 11 12