2018口腔执业医师综合笔试知识点(九十九)(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上（1）药物治疗：颌骨骨髓炎的急性期，尤其是中央性颌骨骨髓炎。应根据临床反应、细菌培养及药物敏感试验的结果，给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，同时注意全身必要的支持疗法物理疗法对急性炎症初期，可收到一定效果，如用超短波，能缓解疼痛，达到使肿胀消退以及促使炎症局限的目的。（2）外科治疗：外科治疗的目的是引流排脓及除去病灶。在急性中央性颌骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶时，即应及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，这样既可防止脓液向骨髓腔内扩散，加重病情，又能减轻剧烈的疼痛。如经拔牙，未达到引流目的，症状也不减轻时，则应考虑凿去部分骨外板，以达到

2、敞开髓腔充分排脓，迅速解除疼痛的效果。在应用外科疗法的同时仍需继续使用抗菌药物。如果颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝组织炎时，单纯拔牙引流已无效，此时，可根据脓肿的部位先从下颌下切开引流，待炎症好转，张口度有改善后，再行拔牙。2.慢性颌骨骨髓炎的治疗 颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，必须行手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈。由于中央性及边缘性颌骨骨髓炎的颌骨损害特点不同，故手术方法及侧重点也不尽一致。慢性中央性颌骨骨髓炎，常常病变范围广泛并形成较大死骨块，可能一侧颌骨甚至全下颌骨均形成死骨。病灶清除应以摘除死骨为主；如死骨已完全分离则手术较易进行。慢性边缘性颌骨骨髓炎，

3、受累区骨密质变软，仅有散在的浅表性死骨形成，故常用刮除方式清除。当感染侵入松质骨时，骨外板可呈腔洞状损害，有的呈单独病灶，有的呈数个病灶互相连通；病灶腔洞内充满着大量炎性肉芽组织，此时手术应以刮除病理性肉芽组织为主。死骨摘除及病灶清除术（1）手术指征：（倒着问，问你有这样的情况该怎么办）经药物治疗，拔牙或切开引流以后，仍遗留久治不愈的瘘管，长期流脓，或从瘘管探得骨面粗糙，甚至发现已有活动的死骨，或虽无瘘管，但炎症仍反复发作者。X线片已发现有颌骨骨质破坏者。患者全身条件能耐受手术者。（2）手术时间慢性中央性颌骨骨髓炎病变比较局限者，死骨与周围组织分离的时间在发病后34周；如病变呈广泛弥漫者，则需

4、56周或更长一段时间。一般应在死骨与周围骨质分离后，施行手术最好。死骨未分离，过早手术，有时不易确定死骨摘除的范围。慢性边缘性颌骨骨髓炎在已明确骨质破坏的部位和范围，一般在病程24周后，即可施行病灶清除术。（3）术前准备术前应配合抗菌药物治疗；机体抵抗力弱，而又贫血者应给小量输血及相应的支持疗法。如因死骨范围大有可能出现病理性骨折者，或因健康骨质较少，由于摘除死骨手术可能造成骨折者，均应在术前作好颌骨固定准备，以防术后颌骨错位而造成功能及咬合障碍。病变较大的弥漫性颌骨骨髓炎，需行大块或全下颌骨死骨摘除术时，应防止可能出现舌后坠而发生窒息。术前或术后应作预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。手术范围

5、较大，估计出血量多，且时间较长者，术前备血待用。（4）麻醉死骨片较小，手术范围不大及手术时间较短者，可采用局部阻滞麻醉；死骨片大，手术时间较长，采用全麻较为适宜。（5）手术切口根据死骨所在部位、死骨的大小，以及瘘孔在口腔黏膜或面部皮肤而选择口内或面部切口。口内切口：一般上、下颌牙槽骨及上颌骨的死骨摘除术，均可在口内牙龈上做与病变区牙槽骨平行或梯形切口。如果患者张口度正常，下颌支前缘与冠突部位的死骨摘除术，也可在口内正对下颌支前缘处做黏膜切口。面部切口：上颌骨接近眶缘及颧骨的死骨摘除术可在面部眼眶下缘或外侧缘做皮肤切口，下颌骨体下份及下颌骨升支部位的死骨摘除术，可沿下颌骨下缘或从下颌支后缘绕下颌

6、角至下颌骨下缘做皮肤切口。面部有瘘管距死骨位置很近，也可沿瘘孔周围做皮肤梭形切口，在手术中同时切除瘘管；如瘘管距死骨的位置较远，就应另选切口，但瘘管仍应切除。（6）术中注意事项牙槽骨的死骨一般在切开与剥离黏骨膜以后就可显露出来。可用刮匙刮除死骨及脓性肉芽组织直至骨面光滑为止。上颌骨手术中如发现病变已波及上颌窦时，应同时行上颌窦根治术，彻底清除上颌窦内的炎性组织。下颌骨手术中注意勿损伤下牙槽神经。从面部做切口时应注意逐层切开皮肤、皮下组织、肌及骨膜，尽量避免损伤手术区域内的重要解剖结构如腮腺、面神经、面动脉等。中央性颌骨骨髓炎死骨已分离，除摘除死骨外，尚应刮除不健康的炎性肉芽组织。如病灶尚未穿破

7、颌骨外板或穿孔甚小，骨密质变薄、可见骨密质呈暗红色，骨组织疏松且稍隆起，此时应用骨凿或咬骨钻去除病变区的骨密质，充分暴露手术野，将死骨清除干净。分散的多个病灶要仔细地一一刮除。儿童患者手术中还应注意勿损伤健康牙胚。如牙胚已感染化脓，也应同时摘除。边缘性颌骨骨髓炎的病损主要在骨密质，手术时可见骨面粗糙，失去正常色泽，骨质疏松、软化，用刮匙可一层层刮下似黄蜡状的骨质。有时亦可见骨密质上有小块片状死骨或沙石状死骨。术中应注意乙状切迹、髁突颈部及掀起的骨膜下不能有死骨残片遗留，宜仔细反复刮除，如遗留病变骨质或脓性肉芽组织，容易造成炎症复发。牙源性颌骨骨髓炎手术时应同时拔除病灶牙。手术创口用生理盐水冲洗

8、干净，修整锐利的骨缘，使其成为平坦的碟形，以利消除死腔。最后严密缝合，安置引流条。如在上颌骨手术的同时进行上颌窦根治术，术毕前应在上颌窦内填塞碘仿纱条，从下鼻道开窗引流。如果下颌骨手术中面部创口与口腔相通，应严密缝合口腔黏膜，口外引流；如口内黏膜缺损过多无法直接缝合时，可严密缝合面部皮肤，口内创面用碘仿纱条填塞，直至肉芽组织生长，创口愈合为止。（7）术后处理术后应配合抗菌药物，根据病情行肌肉注射或静脉滴注。引流条可在术后2日抽出，也可根据病情需要定期更换引流条。上颌窦内填塞的碘仿纱条，可分期抽出。口腔及皮肤缝线，可于术后7日拆除。大块死骨摘除后，为防止发生颌骨骨折或畸形，可利用口腔内剩余的牙，

9、视情况作单颌结扎或颌间夹板固定，如已发生骨折，更应立即固定，以维持正常的咬合关系。若因颌骨体缺失而引起舌后坠，出现呼吸困难，并有可能发生窒息的危险时，应行气管切开术。死骨摘除后造成颌骨缺损过多，影响功能时，应于后期酌情行骨移植术及义颌修复。为了加速创口愈合，改善局部血运及张口度，术后可配合理疗。新生儿颌骨骨髓炎（一）概念新生儿颌骨骨髓炎一般指发生在出生后3个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎。由于其病因、病变过程、治疗原则等临床特点均有别于一般性化脓性骨髓炎。故有必要单独加以描述。新生儿颌骨骨髓炎主要发生在上颌骨，下颌骨极为罕见。故主要讨论新生儿上颌骨骨髓炎。（二）病因新生儿颌骨骨髓炎的感染来源多

10、为血源性，但亦可因牙龈损伤或母亲患化脓性乳腺炎，哺乳时病原菌直接侵入而引起。患泪囊炎或鼻泪管炎时也可伴发上颌骨骨髓炎。新生儿上颌骨骨髓炎的感染细菌，多为金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌感染也时有发生。（三）临床表现与诊断要点患儿发病突然，全身有高热、寒战、脉速，哭啼、烦躁不安，甚至呕吐；重者可出现昏睡、意识不清等中毒症状。白细胞计数明显增高，中性粒细胞增加。局部症状主要在面部，起始眶下及内眦部皮肤红肿。以后病变迅速向眼睑周围扩散，出现眼睑肿胀，睑裂狭窄甚至完全闭合。结膜外翻或眼球外突，提示已发展成为眶周蜂窝组织炎。由于新生儿的上颌骨发育未成熟，上颌窦未完全形成，故感染很快波及上牙槽嵴而出现上牙

11、龈及硬腭黏膜红肿。感染向外扩散穿破骨板，形成骨膜下脓肿。脓肿扩散后可在眶下区形成皮下脓肿，经切开或自溃流出脓液。有时脓液可从龈缘、腭部及鼻腔自溃溢出，形成瘘管。在脓肿引流后，全身症状可趋缓解，局部症状也逐渐转入慢性。新生儿上颌骨骨髓炎一般很少形成大块死骨，这是因为上颌骨质松软，骨密质较薄而又富有多数营养孔，化脓性炎症容易突破骨板向外发展，但常有眶下缘或颧骨的骨质破坏，形成颗粒状死骨从瘘管排出。如果炎症不能得到及早控制，上颌乳牙牙胚可因炎症损伤而在以后影响牙的正常萌出。由于新生儿骨质钙化程度低及不能合作等因素，X线片在诊断死骨形成上帮助不大。新生儿上颌骨骨髓炎可导致上颌骨及牙颌系统发育障碍，死骨

12、排出后遗留的骨质缺损，加上眶下区的瘢痕形成，可后遗睑外翻、颧面部塌陷等继发畸形。目前临床上很少能见到新生儿上颌骨骨髓炎，因初发病时大多在产科及小儿科就诊，待转入慢性期后始到口腔颌面外科诊治，那时患者早已渡过新生儿期，故对这类患者亦可称为婴幼儿骨髓炎。（四）治疗原则新生儿上颌骨骨髓炎发病急、病情重、全身症状变化快，在治疗上应采取积极而有效的措施。临床上首先应用大量有效抗生素，同时应注意患儿全身情况的变化，给予必要的对症及支持疗法，并根据细菌培养及药物敏感试验结果调整抗生素。一旦眶周、牙槽骨或腭部形成脓肿，要及早切开引流。如果全身中毒症状明显而局部虽未进入化脓期，必要时施行早期切开引流，也可获得缓解全身中毒症状及防止局部感染继续扩散的效果。新生儿上颌骨骨髓炎急性期如果处理得当，可得到治愈，而不转入慢性期。新生儿上颌骨骨髓炎常有瘘孔排脓，换药时，最好用青霉素等抗生素溶液冲洗，效果较好。口内有瘘孔者应注意防止脓液误吸引起肺部并发症。来源：金樟教育集团医考事业部专心-专注-专业