手术安全核查表.doc

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1、XX 医 院手 术 安 全 核 查 表科 别 患者姓名 性别 年龄 岁住院号 麻醉方式 手术者 手术方式 手术日期 年 月 日麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确： 是 否手术方式确认：是 否手术部位与标识正确：是 否 手术知情同意：是 否 麻醉知情同意：是 否 麻醉方式确认：是 否麻醉设备安全检查完成： 是 否皮肤是否完整：是 否术野皮肤准备正确： 是 否静脉通道建立完成： 是 否患者是否有过敏史： 是 否抗菌药物皮试结果： 有 无术前备血： 有 无假体/体内植入物/影像学资料输血知情同意：是 否其他：患者姓名、性别、年龄正确： 是 否手术方式确认： 是 否手术部位与

2、标识确认： 是 否 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述： 预计手术时 预计失血量 手术关注点 其它麻醉医师陈述： 麻醉关注点 其它手术护士陈述： 物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况其它是否需要相关影像资料： 是 否其他：患者姓名、性别、年龄正确：是 否实际手术方式确认： 是 否手术用药、输血的核查：是 否手术用物清点正确： 是 否手术标本确认：是 否皮肤是否完整：是 否各种管路：中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向：麻醉恢复室 病房 ICU 急诊 离院 其他：手术医师签名 麻醉医师签名 巡回护士签名 手术医师签名 麻醉医师签名 巡回护士签名 手术医师签名 麻醉医师签名 巡回护士签名 填表说明：1、基本信息由临床医师填写；2、各阶段的主持人，负责主持核查并实时完成打勾（可指定其他在场人员打勾）；3、签名应在整个核查工作（三次核查）结束时统一完成。