高值耗材及植入物使用知情同意书.docx
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苏州眼耳鼻喉科医院高值耗材及植入物使用知情同意书患者姓名性别年龄床号门诊号诊断拟手术名称耗材名称型号规格数量产品来源 进口 国产 合资是否报销 是 否使用目的1、改善鼻部外观 3、改善胸部外形2、改善下颏外观 4、改善面部轮廓不良反应 1、排斥反应;机体对植(注)入物出现排异现象; 2、植(注)入失败;因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植(注)入; 3、植入物异位;因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位; 4、术后出血、红肿、感染; 5、植入物破裂、断裂; 6、阻塞; 7、其他: 医师已向我(们)患方充分说明使用该产品的必要性、风险性及可能发生的并发症等情况。对于使用该产品的各种疑惑,我(们)已向医生进行了详细的询问,并得到了充分的说明,我(们)自愿选择使用上述产品。此手术开始之前,患方可以随时签署拒绝医疗同意书,以取消本同意书的决定。 医师签名: 患者签名: 年 月 日 该产品的标识码粘贴处:
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- 耗材 植入 使用 知情 同意书
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