治疗药物监测基因检测及个体化用药.doc
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1、目 录1. 1例肝癌患者镇痛案例分析范 辉/12. 一例肝硬化腹水合并自发性腹膜炎病例分析李 鹏/53. 异基因造血干细胞移植术后血糖升高引起环孢霉素血药浓度下降病例报道及文献复习郭楠 厉伟兰 邵华 詹莹/84. 应用群体药动学模型制定万古霉素给药方案病例分析*张 金/145. 1例造血干细胞移植术后患者的药学监护赵维娟 王金萍 边佳明/176. 重症感染患者万古霉素优化治疗的药学监护探讨方 洁 姚 东/217. 1例腹部手术后低白蛋白血症患者补充外源性白蛋白的治疗分析李 馨 侯继秋 于文源 朱大胜 付秀娟/268. 药物基因组学在临床个体化用药中的作用靳迺诗 何菊英 唐敏/329. 住院患者
2、万古霉素相关肾毒性的主动监测研究朱 曼 陈 超 郭代红/3610. 2012年我院7种治疗药物监测结果的回顾性分析易爱玲 杜光/4011. CVVH治疗脓毒症患者万古霉素个体化给药方案调整钟斌 彭芳 何秋毅/4512. LC-MS/MS法测定健康人体尿中西他沙星的浓度王源园 刘杨 张宏文 王永庆 刘云 王丽彬 欧宁/4913. SLC19A1遗传多态性与大剂量甲氨蝶呤化疗后骨髓抑制及粒缺伴感染的相关性分析李东锋 武云 林筱琦 王捷 王轶睿 曹红 陈瑢/5514. 骨肉瘤大剂量甲氨蝶呤化疗剂量强度和血药浓度监测的临床研究张威 赵海涛 张晓琳/5915. 基因导向的个体化给药在北京军区总医院临床药
3、学服务中发展和应用边佳明 丁媛媛 杨凡 张梅 许景峰/6916. 基因多态检测指导华法林抵抗患者个体化用药案例分析张进华 刘茂柏 黄显 陈新峰 曹华/7717. 基因型检测干预对住院患者华法林抗凝治疗的影响向倩 母光妍 赵楠 周颖 崔一民/8118. 基因指导1例房颤合并感染患者的华法林剂量调整病例分析谢秋芬1,2向倩周颖1崔一民/8519. 基于CYP2D6等基因多态性及焦虑水平建立曲马多有效性预测模型朱君荣1 朱余兵1* 赵琴/9020. 基于群体药动学的万古霉素个体化给药模式的建立和临床应用何娟 杨婉花/10021. 临床药师在心血管内科对患者进行地高辛药学监护切入点的探讨熊贤兵 李刚
4、汪启炉 唐祯/10722. 神经节神经母细胞瘤患儿OPEC方案相关药物给药次序的分析吴羽萱/11023. 神经网络技术在血药浓度监测中的应用赵 杰/11424. 术后感染病例的药学会诊实践与体会李莉霞 卜书红 李方 杨怡 张健/11825. 心脏瓣膜置换术后患者INR值异常波动的分析与药学监护钱 皎 王 卓 曹爱霖 田 泾 王学彬 严萍萍/12326. 药学服务对Graves病患者抗甲状腺药物治疗的影响研究高玉霞/12927. 我院治疗药物监测质量控制体系王丽彬/13428. 中国成人万古霉素每日给药2克,能否达到目标血药谷浓度的研究方洁 何乐 程齐俭/13729. 重症监护室中万古霉素使用的
5、监护点杭永付 谢诚 高杰/1431例肝癌患者镇痛案例分析范 辉浙江大学医学院附属邵逸夫医院药学部,浙江 杭州 摘要:目的:了解癌痛患者镇痛中阿片类药物选择,初始剂量滴定和维持治疗的方法和过程。方法:根据癌症疼痛诊疗规范,对初次使用阿片类药物的中、重度癌痛患者的药物选择,剂量滴定经过,用药情况以及癌痛控制情况进行分析。结果:通过对癌痛患者使用阿片类药物的选择,滴定与调整,获得了最佳的维持用药剂量。结论:癌痛患者通过个体化的药物选择与剂量滴定可以迅速达到平稳镇痛的目的。关键词: 癌痛;阿片类药物;剂量滴定;维持治疗Case analysis: pain management in a patien
6、t with hepatic cancerFan huiDepartment of pharmacy, Sir Run Run Shaw Hospital, Medical College of Zhejiang University, Hangzhou Abstract: Objective: To learn the choice of opioids and the process of initial dose titration and maintenance treatment of pain in cancer patients. Methods: Analysis the ch
7、oice of medication, dose titration , dosage, pain control in patients with moderate and severe pain according the Standard of Diagnosis and Treatment of Cancer Pain. Results: The patient got the best maintenance dosage through rational opioids choice, titration and adjustment. Conclusion: Smooth ana
8、lgesia purpose can be rapidly achieved by individualized drug selection and dosage titration in cancer pain patients. Key words: cancer pain; opioids; dosage titration; maintenance treatment疼痛是人类第5大生命体征,消除疼痛是每个患者的权利,癌痛的存在严重影响肿瘤患者的生活质量,因此它在晚期肿瘤患者中的治疗已经得到了前所未有的重视。有研究表明,有45.8%的患者在经过治疗后,癌痛并没有得到很好的缓解1,癌痛
9、的控制仍旧不是很理想。合理对阿片类药物进行个体化选择,滴定和使用,以迅速获得最佳的维持剂量和平稳的镇痛效果是癌痛治疗过程的重点2。1 病史患者,男,69岁,5年余前出现明显乏力,胃纳欠佳,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无发热咳嗽,无胸闷气急,就诊当地医院,查腹部CT提示腹部占位,最大径约6cm,考虑肝脏肿瘤,未行肝脏穿刺活检,一直中药治疗,患者症状好转。1月余前患者再次出现明显乏力,就诊当地医院,查CT示肝脏肿瘤较前增大,大小约7.5*4.8cm。患者服用中药症状未予好转,5天前在当地医院查AFP正常,胸部CT提示右下肺数枚小结节,转移可能。遂就诊我院,建议住院肝脏穿刺活检明确病理,为进一步诊治,门
10、诊拟“肝占位”收住。患者6年前发现慢性乙型肝炎,否认高血压,糖尿病,心脏病,呼吸系统疾病,无食物、药物过敏史。2 诊治经过2.1 入院查体 神清,精神可,体温(口):36.3;脉搏:68次/分钟;呼吸:19次/分钟;血压:114/68mmHg;皮肤巩膜无黄染,双侧锁骨上及颈部浅表淋巴结未触及肿大,两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心律齐,未及明显病理性杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝区无叩痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。上腹痛持续隐痛,NRS 1分。2.2 入院实验室检查 血常规:白细胞计数3.5x109L-1,红细胞计数4.41x1012L-1,血红蛋白14.1g/dl,中性粒
11、细胞绝对数2.3x109L-1,血小板计数96x109L-1;血生化:谷丙转氨酶20IUL-1,谷草转氨酶29IUL-1,碱性磷酸酶326IUL-1,乳酸脱氢酶184IU/L,尿素氮8.19mmolL-1,肌酐69molL-1,血糖4.42mmolL-1,胆固醇4.66mmolL-1,甘油三酯1.01mmolL-1,钠141mmolL-1,钾4.01mmolL-1,钙2.31mmolL-1;凝血功能:凝血酶原时间13.1s,部分凝血活酶时间36.6s,纤维蛋白原3.6gL-1。2.3 入院初步诊断 肝占位:原发性肝癌? 慢性乙型病毒性肝炎2.4 诊疗计划 完善相关检查,预约肝脏穿刺活检。待相关
12、检查结果,明确诊断,确定下一步治疗计划。3疼痛进程与治疗3.1入院后第四天 上腹部,胸部增强CT结果示:右肺及左上肺散在炎性病变,结核需考虑。右下肺数枚小结节灶,转移考虑。右肝巨大占位,首先考虑肝癌,与右肾上腺分界欠清,右肾上腺受侵可能。左肝小囊肿。胰管轻度扩张,请结合临床。肝脏穿刺组织病理学检查示:(肝穿刺)肝细胞性肝癌。患者CT提示双上肺炎性病变,结核需考虑。PPD试验阴性,呼吸科会诊后,考虑陈旧性结核可能性大。3.2 入院后第六天,在排除禁忌后,给予肝动脉化疗栓塞(TACE)术治疗,同时给予止吐,护胃,护肝等治疗。患者TACE术后患者12:51出现全腹痛,以右上腹为主,NRS评分最高7分
13、,遂给予布桂嗪注射剂50mg im止痛治疗,13:49患者腹痛仍为NRS 6分,遂给予盐酸吗啡针2mg sc止痛,14:19腹痛无缓解,NRS 6分,再次给予盐酸吗啡针4mg sc,15:07患者入睡。3.3 入院后第八天,患者TACE术后出现的明显腹痛、恶心、呕吐经对症处理后好转,现稍有恶心,无呕吐,右上腹阵发性胀痛NRS 3-4分,给予曲马多缓释片100mg po q12h止痛治疗,继续止吐,护胃,护肝等治疗。3.4 入院后第十天,患者右上腹阵发性胀痛NRS 3分,继续曲马多缓释片100mg po q12h止痛治疗。患者胃纳欠佳,给予安素粉剂营养支持治疗。复查血生化:钠128mmolL-1
14、,谷丙转氨酶832IUL-1,谷草转氨酶400IUL-1,碱性磷酸酶410IUL-1,谷氨酰转肽酶72IUL-1,白蛋白28.9gL-1,总胆红素63.2molL-1,直接胆红素22.7molL-1。因肝酶、胆红素明显升高,给予加腺苷蛋氨酸退黄治疗。3.5 入院后第十三天,右上腹阵发性胀痛NRS 1分,继续曲马多缓释片100mg po q12h止痛治疗。3.6 入院后第十六天,12:10患者右上腹胀痛加重,NRS 4分,给予盐酸吗啡片5mg po 止痛后,13:10患者入睡。3.7 入院后第十七天,06:30患者出现右上腹痛胀痛,NRS 6分,给予盐酸吗啡片5mg po后,07:30患者入睡。
15、因患者右上腹痛阵发性加重,曲马多缓释片止痛治疗不佳,遂决定予口服吗啡进行剂量滴定。滴定过程如下:时间滴定过程给药前NRS评分药物给药后NRS评分11:436盐酸吗啡片5mg po513:155盐酸吗啡片10mg po入睡16:214盐酸吗啡片15mg po220:304盐酸吗啡片15mg po305:504盐酸吗啡片15mg po03.8 入院后第十八天,患者口服吗啡剂量滴定完毕,给予换成芬太尼透皮贴4.2mg q3d止痛治疗。3.9 入院后第十七天,患者右上腹阵发性胀痛NRS评分2分。复查血生化:钠129mmolL-1,谷丙转氨酶90IUL-1,谷草转氨酶49IU L-1,白蛋白30gL-1
16、,总胆红素35.3molL-1,直接胆红素17.2molL-1。患者肝功能好转,疼痛控制良好,予以出院,按期入院化疗。4 分析与讨论4.1 术后镇痛 确定癌痛病因是癌痛治疗的前提。癌痛的原因大致可分为以下三类,肿瘤直接侵犯或转移所致的疼痛;手术、创伤性操作或细胞毒化疗药物治疗后产生的疼痛以及并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。患者在行TACE术后出现的全腹痛,考虑系因创伤引起的急性疼痛。TACE术后,肝脏肿瘤血供减少,造成肿瘤缺血坏死,局部组织炎性水肿,肝包膜紧张度增加而引起疼痛,多表现为肝区胀痛,可持续24h,严重的疼痛可引起患者烦躁、焦虑、食欲不振、入睡困难等不适。有研究表明,TACE术后4h是
17、给予镇痛药物的较佳时机,可以有效地降低患者术后的不适感,极大地提高患者的生活质量3。该患者给予了布桂嗪肌注镇痛,布桂嗪镇痛作用为吗啡的1/3,但比解热镇痛药强,为氨基比林的420倍。由于布桂嗪对皮肤、黏膜、运动器官(包括关节、肌肉、肌腱等)的疼痛有明显的抑制作用,但对内脏器官疼痛的镇痛效果较差。因此对于患者之后出现的腹痛,药师建议使用盐酸吗啡针,小剂量2mg皮下注射,半小时后评估疼痛。后腹痛无缓解,按照NCCN成人癌痛临床实践指南4,疼痛评分未变或增加,剂量应增加50100%,在给予盐酸吗啡针4mg皮下注射后疼痛缓解。4.2 癌痛镇痛 癌痛按程度可分为轻、中及重度疼痛。疼痛程度评估是癌痛药物治
18、疗的依据。轻度疼痛可选NSAIDs或对乙酰氨基酚(几乎无抗炎作用,不适于炎性疼痛),中、重度疼痛的患者首选阿片类药物治疗。该患者术后一直有右上腹阵发性胀痛NRS 34分,考虑癌性疼痛的可能,建议从二阶梯弱阿片类药物曲马多缓释片100mg po q12h开始止痛治疗。曲马多每日最高剂量通常不超过400mg。4.3 爆发性疼痛的解救 患者在长效止痛药物基础上,因病情变化或剂量不足而发生爆发性疼痛时,可立即给予短效阿片类药物,用于解救治疗。爆发痛解救剂量为前24小时用药总量的10%20%5。该患者在使用曲马多缓释片镇痛的过程中右上腹胀痛加重,NRS 4分,为中度疼痛,可给予短效阿片类药物,用于解救治
19、疗。根据曲马多与吗啡200mg:60mg的等效镇痛剂量转换以及爆发痛解救剂量为前24小时用药总量的10%20的原则,给予盐酸吗啡片5mg后疼痛缓解。4.4 阿片类药物初始剂量滴定 结合NCCN成人癌痛临床实践指南和癌症疼痛诊疗规范4-5,对于未使用过阿片类药物患者,按照如下原则进行滴定:根据疼痛程度,拟定初始固定剂量515mg;用药后疼痛不缓解或缓解不满意,应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量。疼痛强度(NRS) 710,剂量滴定增加幅度50%100%,疼痛强度(NRS) 46,剂量滴定增加幅度25%50%,疼痛强度(NRS) 23,剂量滴定增加幅度25%。密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治
20、疗结束后,计算第二天药物剂量,次日滴定量为前24小时总固定量的10%20%。当用药剂量调整到理想止痛,患者自觉舒适,疼痛评分稳定在03分,及没有明显的毒副反应,可转换成等效剂量的长效阿片类止痛药。4.5 维持用药 患者吗啡滴定后共用盐酸吗啡速释片65mg,因患者肝功能异常,胃纳较差,属于不宜口服的病人,因此给予转换成芬太尼透皮贴剂,65mg口服吗啡转换成芬太尼透皮贴剂,相当于25g/h芬太尼透皮贴剂一张,因此该患者后续的镇痛方案为芬太尼透皮贴剂4.2mg q3d。4.6 药学监护 由于每个患者对疼痛敏感性不同,对麻醉药物的敏感度也不同,无标准剂量可依据,因此需要仔细观察病情,常规、量化、全面、
21、动态进行疼痛评估,及时调整剂量。芬太尼透皮贴剂剂量调整应在首贴维持3天后进行,在此期间若疼痛控制不足,可加用短效强镇痛药,将加用的短效镇痛药转换成贴剂剂量进行调整。与所有的强效阿片类药物相似,一些患者在使用芬太尼透皮贴剂时可能会出现明显的呼吸抑制,尤其在在慢性阻塞性或其它肺疾患的病人,必须严密观察患者的此类副反应。使用芬太尼透皮贴剂时,与阿片类药物相关的胃肠道不良反应包括恶心、呕吐、便秘,也可能出现,如发现异常及时对症处理。4.7.用药教育 告之患者芬太尼透皮贴剂应用于干燥、无破损、无炎症、体毛少的躯干和四肢内侧皮肤。72小时后更换贴片时应更换贴剂部位。贴剂的粘附性出现松动或脱落,可以通过用带
22、子绑缚来解决。用药期间应避免饮酒或使用单胺氧化酶抑制剂(MAOI)。疼痛变化时应随时与医务人员沟通,定期复诊或随访。5 结论临床药师在癌痛控制工作中发挥着重要的作用6。我们应充分发挥临床药师服务的优势,规范疼痛治疗方案,通过合理的疼痛评估,确保安全有效的用药剂量,最大限度地减少患者的痛苦。参考文献1Dhingra L, Lam K, Homel P, et a1. Pain in underserved community-dwelling Chinese American cancer patients:demographic and medical correlatesJ. Oncolog
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