淮安市爱婴医院.doc

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1、楚州区爱婴医院（卫生院）评审细则楚 州 区 卫 生 局二O一一年六月淮安市爱婴医院（卫生院）评审细则接产单位： 督查时间：标 准标准分评 审 要 点评 审 方 法扣 分 方 法扣分原因及扣分一、行政管理301.有爱婴医院管理组织，规章制度健全，定期检查、评估、分析。21.医院有爱婴医院管理领导小组和技术小组，技术小组人员由业务院长、护理部、产科、儿科主任及护士长组成。有年度工作计划、实施方案（包括有切实可行贯彻执行世界卫生组织促进母乳喂养成功的十条标准、医院母乳喂养规定、国际母乳代用品销售守则的具体措施）、检查记录、改进措施年终总结。2.制定和完善爱婴医院各项规章制度。3.院技术小组每季度检查

2、一次，科室每月检查一次。查医院有关台帐，查看各类小组人员名单、有关的工作计划、实施方案、检查记录、年终总结。查阅爱婴医院有关制度。（见附件1）查检查记录，对存在问题有整改措施、措施落实情况记录及措施落实后效果评估。缺一项扣0.5分。制度不全扣0.5分。缺1次记录扣0.2分，内容不全酌情扣分。2.院内整洁卫生，环境美化绿化，道路平坦硬化。21.环境卫生，无五害，厕所无臭味。2.院内整洁，车辆停放有序，院内产科绿色通道、科室布局等各种标志醒目，并且做到亮化。3.绿化面积占总面积35。4.道路平坦，路面硬化率达100。实地察看。一项做不到扣1分。3.污水、污物、毒气排放、放射物质处理符合国家标准。3

3、1.县级及以上医院有污水处理装置、运转正常，如有烧煤的锅炉，应有清烟除尘设备。2.医疗垃圾和生活垃圾分不同颜色塑料袋分装，生活垃圾用黑色塑料袋，医用垃圾用黄色塑料袋，放免垃圾用红塑料袋，日产日清，集中回收处理。3.对放免、病理等排放物医院有合理的处置装置，并达到主管部门的要求。查台帐、报表以及医院或防疫站每季度的检查报告。实地察看，查登记本，询问有关工作人员。查看化验室、病理科记录。一项做不到扣1分。4.院内各相关科室布局合理，室内采光通风和色彩符合卫生学要求。31.医院应设有产科门诊、母婴同室病房、产房、高危产科、围产监护室、新生儿病室或特婴室。产房独立，与母婴同室病区相通或靠近。2.产科门

4、诊独立、面积14m2，有诊查床，以屏风或布帘相隔，有流水洗手设施。3.与母婴相关的科室、病房室内空气流通，采光为1/81/10。色彩以柔和或白色为宜。4.医院人流、物流合理，避免交叉感染。查医院组织机构图，实地考察，了解科室运行及功能情况。一项做不到扣1分，不规范扣0.5分。5.病房整洁，陈设规范；有防暑保暖设施。31.每床净面积7m2，母婴同室病房每床净面积乡级6m2；其余各级医疗保健机构9平方米（阳台隔断不算面积）。2.病房整洁，陈设规范，有防暑（空调、电扇）和保暖措施（暖气、空调、电热取暖器），不可使用煤炉取暖。实地察看、测量。一项做不到扣2分。6.母婴同室病区有控制院内感染的措施。3按

5、照省医院感染管理手册和医院感染管理规范要求执行。1.要有控制院内感染的组织、实施方案、制度，并有落实，人员要固定。2.一次性物品要毁形、浸泡消毒、回收统一处理，禁止重复使用。3.县级以上医院：应参照规范定期进行环境卫生学监测、消毒灭菌学监测和感染病例监测。4.乡医院：对使用中的高压锅，消毒剂及紫外线应每日登记。科室每月自查一次，防疫站每半年监测一次，并要有记录。查看院感台帐、科室消毒登记；实地查看，询问有关工作人员。一项做不到不得分。7.孕妇宣教室和宣传资料符合要求。新生儿病房设有哺乳室和贮奶冰箱。31.母乳喂养宣传。县级以上医院设孕妇学校，按江苏省孕妇学校评审标准执行，乡级医院应配备独立的宣

6、教室和必备的宣传器材。宣教有登记和孕妇问卷。2.宣传资料：医院至少应提供孕产期保健宣传资料1-2种。3.新生儿病房：如医院有新生儿病房，必须设有哺乳室和奶库，没有新生儿科的县级以上医院儿科必须设立特婴室，并按爱婴医院要求配备必须的抢救物品。实地查看，询问有关工作人员。一项做不到扣1分。8.产前检查必须有执业医师承担。4产前检查必须由执业医师或执业助理医师承担。查看相关人员毕业证书、资格证书、排班表、孕产妇保健册等。做不到不得分。9.按照淮安市妇幼信息工作考核标准规范上报妇幼信息31. 信息管理：（1） 各单位有领导分管信息工作，由专人负责妇幼信息的上报工作。上报的报表卡片有填表人签字，并经领导

7、审核、签名盖章后上报。2. 信息报表的及时性、准确性（1） 各类妇幼卫生信息报表在规定时间内上报符合逻辑。（2） 无孕产妇死亡、出生缺陷、围产儿死亡漏报。查看各类报表及相关登记一项做不到扣1分10.按规定开展新生儿疾病筛查和管理出生医学证明。41.新生儿苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下症、新生儿听力筛查工作达到淮安市新生儿疾病筛查工作要求，（淮安市新生儿疾病筛查工作要求见爱婴医院手册）。查阅新生儿疾病筛查有关登记、分娩登记本等。未达要求不得分。记录不全酌情扣分。2.产前筛查项目达到淮安市产前筛查工作要求，（淮安市产前筛查工作要求见爱婴医院手册）查阅产前筛查有关资料未达要求不得分。记录不全酌情扣

8、分。3.出生医学证明：实行微机化管理，由专人负责管理、发放按照母婴保健法律证件管理指导手册和淮卫基妇（2004）8号文件要求，做好出生医学证明管理未微机化管理不得分，管理不到位酌情扣分。二、母乳喂养管理201.有书面的母乳喂养规定，并常规传达到全体医务人员。21.医院有本院制定的医院母乳喂养规定。2.80的产儿科医务人员应掌握80的医院母乳喂养规定内容。3.在母婴所到之处（产科门诊、儿科门诊、产房、产科病房、高危新生儿室）张贴三个十条：世界卫生组织促进母乳喂养成功的十条标准、医院母乳喂养规定、国际母乳代用品销售守则。4.母乳代用品的生产者、销售者提供的健康教育及宣传材料、资料应经省级卫生行政部

9、门批准、备案后方可使用。查看医院母乳喂养规定。抽查10名产儿科医务人员。现场查看规定张贴情况。查看有关批文。未制定扣1分。超过2人回答不符合要求扣0.5分。达不到要求扣0.5分。使用母乳代用品的生产者、销售者提供的有关资料无批文扣0.5分。2.对全体医务人员进行必要的技术培训，使其能实施有关规定。21.利用每年岗前教育和继续教育的时间对新参加工作人员和产、儿科医务人员进行母乳喂养知识培训和复训，复训时间不少于3小时。2.80的产儿科医务人员掌握80以上的母乳喂养知识；3.能正确指导产妇进行母乳喂养。4.将促进母乳喂养写进岗位责任制，各级医护人员将母乳喂养情况纳入查房内容，有病程记录。查看培训有

10、关资料（包括培训计划、课程安排、教师教案、学员笔记、考核试卷、成绩、培训小结等）。随机抽查10名产、儿科医师。观看现场操作或示范操作。查阅岗位责任制、病程记录。未培训扣1分。资料不全扣0.5分。有一人不掌握扣0.1分，有2人以上不掌握扣0.5分。指导不正确扣0.5分。岗位责任制无相关内容扣0.3分；病程记录未记录扣0.2分。3.把母乳喂养好处及处理方法告诉所有的孕产妇。21.宣教室应有宣教设备，能正常运行，并向孕产妇发放宣传母乳喂养的资料。2.80以上的产妇接受过母乳喂养的宣教并能回答以下七个问题中的五个：（1）母乳喂养的好处；（2）早开奶的好处；（3）母婴同室的重要性；（4）喂奶的姿势或者含

11、接姿势；（5）按需哺乳的重要性；（6）如何保证母亲有充足的乳汁；（7）纯母乳喂养的重要性。3.产科门诊及病房有乳房模型和示教用娃娃。实地查看设备运行情况。询问10名孕产妇有关知识和技巧掌握情况。实地查看。无设备或未正常运行扣0.5分，无资料扣0.2分。有一人做不到扣0.1分，超过80孕产妇不掌握相关知识或没有孕产妇扣1分。缺一种扣0.5分。4.帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养。21.至少80的新生儿在生后半小时内进行母婴皮肤早接触和早吸吮，方法正确且不少于半小时（皮肤接触时，母亲与新生儿应有目光交流，并注意新生儿保暖）。产妇留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。2.至少50剖宫产的产妇在手术

12、室新生儿脐带处理完毕后，应进行局部皮肤接触，回到病房后半小时内补做母婴皮肤接触和早吸吮。查阅登记、现场查看或询问医务人员或产妇。有一项做不到扣1分。5.指导母亲如何喂奶，以及在需与其婴儿分开情况下如何保持泌乳。21.医务人员正确指导促进泌乳的方法、喂奶的体位、含接姿势及挤奶方法。2.母亲掌握正确的抱奶体位、新生儿的含接姿势及挤奶的方法；有必要的母乳喂养知识。3.教会母婴分开的母亲在产后6小时开始挤奶，每3小时一次，并注意夜间挤奶。挤奶时间持续2030分钟。考核两名产科医务人员示范抱奶体位及挤奶方法。询问、观察5名产妇喂奶及相关知识掌握情况，检查母亲是否有乳头皲裂。询问5名母婴分开的产妇是否掌握

13、保持泌乳知识和挤奶方法。有一位医务人员做不到扣0.2分。有一位产妇不掌握相关知识扣0.2分。有一人不掌握扣0.1分。6.母婴有母乳喂养条件的，禁止给新生儿吃任何食物或饮料。21.除去有医学指征的新生儿外，80的新生儿未吃过母乳以外的任何食品及饮料，做到纯母乳喂养。2.加奶、加水的新生儿要有医嘱，并在病程记录中写明医学指征。3.医院所需的奶粉由医院通过正规途径购买，有正规发票，不允许接受奶粉厂商的馈赠。4.工作人员禁止向母亲推荐代乳品，医院没有代乳品的销售广告或资料。医院小卖部没有奶粉、奶瓶及奶头等。随机询问10名产妇母乳喂养情况。询问产妇，查阅医嘱和病程记录。查阅奶粉发票。随机询问10名孕产妇

14、，实地察看。一项做不到扣0.5分7.实行24小时母婴同室。21.至少80母亲和新生儿24小时在一起，每天分离时间（洗澡及治疗）不超过1小时。2.母婴分离时，病历中应有病程记录。查看病房并随机调查5名出院产妇及产科护士长。询问5名母婴分开产妇，查阅病程记录。有婴儿室扣0.5分。有两名以上产妇做不到扣1分。一例无记录扣0.2分。8.鼓励按需哺乳。21.做好宣教，使母亲了解按需哺乳的含义及重要性。2.鼓励按需哺乳，喂奶时间没有限制。询问5名产妇相关知识掌握情况。询问5名产妇。查阅新生儿记录，了解体重及生长发育情况。有一人不掌握扣0.1分有一位产妇做不到扣0.2分。9.不要给母乳喂养婴儿吸人工奶头，或

15、使用奶头作安慰物。21.在母婴同室内100母乳喂养新生儿未使用过奶瓶奶头。2.人工喂养的新生儿，其奶瓶、奶头及奶粉由病房提供并管理。询问5名产妇，查看病房。实地查看2名人工喂养的新生儿。有一人做不到扣0.2分有一人做不到不得分。10.促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些组织。21.医院有母乳喂养热线电话。2.由有经验的人员负责热线电话，有记录。3.产科护士长应指导产妇出院后如何寻求有关母乳喂养问题的帮助方法。4.医院有与地段保健机构的孕产妇保健册交接记录。询问5名产妇是否知道热线电话号码。查阅登记。拨打热线咨询电话，检验是否真正通畅。询问5名产妇和护士长是否知道一种有关母乳喂养问

16、题寻求帮助的方法。查阅登记是否齐全。有一项做不到扣0.5分。三、产科质量1.人员配备合理。51.人员配备符合各级基本现代化医院（或等级妇幼保健院）规定的要求。（见附件2）2.助产技术人员必须具有母婴保健技术考核合格证。查阅各类人员执业医师或护师资格证书、毕业证书、职称证书。查助产人员从事助产技术资格证书有一项不符合要求不得分。2.产房设置科学规范，常规设备配套，设施完好。1.面积：市级4080m2；县级3060m2；乡级20m2。2.布局：严格划分有菌区、清洁区、无菌区，流程合理。设有更鞋处、更衣室、待产室、分娩室、隔离分娩室、准备间、洗手消毒室、无菌敷料室、污物存放处、厕所和婴儿沐浴室。乡卫

17、生院至少应具备独立的待产室、分娩室、洗手消毒室、婴儿沭浴室。3.室内要求：水泥或水磨石防潮地面，并有倾斜面和下水道，墙面贴有2m以上高度瓷砖，上有天花板，门窗严密，光线充足，有纱门、纱窗和调温设备。4.单室产床占总产床数的比例50。5.乡中心卫生院及以上医院应设立隔离产房。6.产科检查设备：诊查床、成人体重秤、血压计、软尺、骨盆测量器、胎心听诊器或超声多普勒、胎心监护仪、B型超声波诊断仪（共用）、心电图机（共用）、调温设备、资料橱。实地查看。单室产床的比例小于50扣1分。其余各项不达标扣0.5分。2.产房设置科学规范，常规设备配套，设施完好。57.分娩室设备：产床、听筒、胎心多普勒、血压计、消

18、毒接生包（正规产包不少于3只）、侧切及缝合等器械、产钳、胎头吸引器、低压吸引器、新生儿吸痰器、毁胎器械、导尿包、静脉切开包、开口器、侧照灯或移动式无影灯、婴儿秤、婴儿身长测量器（台）、新生儿复苏台或远红外辐射台或保暖箱、婴儿用喉镜及气管插管、复苏囊、器械柜、器械车、器械台、储槽、敷料柜、担架车、计时钟、一次性输液、输血、注射用器具、供氧设备、冲洗设备、调温设备。8.分娩室消毒设施：紫外线灯、高压灭菌设备（共用）、手消毒设施、消毒液及用品。实地查看。单室产床的比例小于50扣1分。其余各项不达标扣0.5分。3.病历质量优良。51.统一使用省卫生行政部门制定的孕产妇保健册、分娩登记本、出生医学证明，

19、按照江苏省病历书写规范（第四版）要求书写。甲级病历90。2.认真执行孕产妇死亡、婴儿死亡和出生缺陷监测制度，死亡病例讨论及时、登记齐全，按时上报。抽查50份病历、10份孕产妇保健册以及相关登记。查阅孕产妇死亡、婴儿死亡和出生缺陷监测有关登记和报表。此项3分。甲级病历每下降1扣1分，有1份丙级病历不得分。孕产妇保健册等各项登记不规范、不齐全酌情扣分。登记不齐全、有缺项扣1分，不及时扣1分。4.正确使用产程图、正确使用催产素，有切实可行产后出血防治措施，测量产后出血方法科学，符合要求81.正确使用产程图，记录正确。2.严格掌握催产素使用适应症，正确使用催产素滴注表。3.有切实可行的产后出血防治措施

20、。配备聚血盆和测量秤。4.助产人员能熟练掌握使用聚血盆和秤重法估计出血量。查阅病历50份；现场查看医务人员测量产后出血的操作（聚血盆测量法和称重法）。一项做不到扣2分。5.严格掌握剖宫产指征。51.县级及以上医院剖宫产率25，乡级10。乡卫生院开展剖宫产技术，各项条件必须符合淮卫妇（2001）6号文“乡镇（中心）卫生院剖宫产技术考核标准”。按照苏卫医200251号下发江苏省医院手术分级管理规范(暂行)（附件2）要求开展剖宫产手术。此项3分，剖宫产率每上升1扣1分，上升3此项不得分；5.严格掌握剖宫产指征。52.剖宫产指征掌握严格。3.各级医院应严格执行高危妊娠转诊制度，并做好记录。查阅剖宫产病

21、历50份，查看剖宫产率以及是否严格控制剖宫产指征；查看高危转诊登记。此项2分，酌情扣分。1分，登记不全扣0.5分6.产科基础护理符合要求；提供必备的生活服务，产妇综合满意度90。51.产科基础护理要求参照市护理学会颁布的临床护理管理规范（见附件3）。2.必备的生活服务。（1）提供床单元；（2）县以上医院设食堂、产妇沭浴室、产妇服、婴儿衣服、24小时供应开水、厕所靠近；（3）乡医院：有供应开水、做饭处和痰盂等设施。3.产妇综合满意度90。现场查看，抽查10名产妇。有一名护理不符合要求扣0.2分；满意度每下降5扣2分7.具备与本院功能任务相适应的母婴急救能力。41.各级医院应成立急救小组，并具备一

22、定急救能力，抢救成功率85。（按照淮卫基妇200518号下发关于加强淮安市产科急救体系建设的通知（见附件4）要求执行）2.记录认真、及时。3.医院应具备产科常规的急救方案，分别用塑封，存放在急救车（箱）内，随手可取。（1）新生儿窒息复苏； （2）心衰； （3）产后出血；（4）休克； （5）DIC； （6）羊水栓塞； （7）子痫。4.产科急救设备和抢救药品齐全（见爱婴医院手册）。急救小组由业务院长负责，成员有产科、儿科、内科、外科、麻醉科、检验科、护理部等科室医护人员。有健全的产科急救制度、急救预案和岗位责任制。查阅转诊、抢救、病历等有关资料。现场查看、现场模拟操作（各级医院接到急诊孕产妇后，应

23、有专职导医协助搬运、引导诊疗。抢救人员5分钟内到位）。现场查看。此项2分。急救小组组长0.3分，成员每科0.1分，抢救成功率0.4分每项0.2分此项1分。每项0.3分此项1分。方案每项0.1分，现场模拟0.3分。设备0.4分,药品0.6分8.减少产科并发症降低孕产妇死亡率。51.院内子痫发生率为0；2.会阴裂伤发生率为0；3.会阴侧切伤口感染率3；4.杜绝产后出血所致的孕产妇死亡。查阅分娩登记、孕产妇死亡登记、病历。有一项做不到扣1.5分。9.降低新生儿死亡率。41.年度新生儿死亡率5；新生儿死亡是指在住院分娩期间死亡的新生儿或转新生儿病房死亡的新生儿，不包括非产科原因造成的新生儿死亡。如因病

24、情严重、家庭经济困难等原因自动出院的新生儿，应电话随访，如在出院后24小时之内死亡者仍算作院内死亡。2.新生儿死亡登记齐全，死亡报告卡上报及时，七天内新生儿死亡既要填写围产儿死亡报告卡，也要填写04岁儿童死亡报告卡。查阅分娩登记、病历、电话随访；查阅新生儿死亡登记、与报表核对。死亡率每上升1扣1分。超过7扣2分。死亡登记不全扣1分、上报不及时扣1分。10.无医疗事故发生。4年度无医疗事故发生。以市级医疗事故鉴定委员会的鉴定为准。查阅有关资料。发生医疗事故不得分。备注：1.凡涉及人员要求、房屋设置、设备配备均以助产技术服务评审标准为准。2.医疗机构及相关人员未取得母婴保健技术服务执业许可证的，不得评为爱婴医院（卫生院）。3.爱婴医院（卫生院）判定标准：总分100分。县级及以上医院80分合格，其中行政管理25分，产科质量40分；卫生院70分合格，其中行政管理20分，产科质量35分。被查单位领导签名： 督查人签名：