妊娠期高血压疾病诊治指南.doc

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1、妊娠期高血压疾病中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组组织有关专家根据国内外最新研究进展，参考加拿大、澳大利亚等国外最新的研究指南，并结合我国国情和临床治疗经验，经反复讨论修改，最终形成本指南。本指南征询循证医学的理念，对有关治疗方案作出证据评价，以进一步规范我国妊娠期高血压疾病的临床诊治。本指南的循证证据进行等级评价并有推荐建议（1）证据等级 级证据：证据来自至少一个高质量的随机对照试验；-1级证据：证据来自设计良好的非随机对照试验；-2级证据：证据来自设计良好的队列（前瞻性或回顾性）研究或病例对照研究；-3级：证据来比较不同时间或地点干预措施效果的差异；级：基于临床经验、描述性研究或专

2、家委员会报告的专家意见。（2）推荐建议A：证据适合推荐应用于临床预防；B：证据较适合推荐应用于临床预防；C: 现有的证据间不一致；D:有一定的证据不推荐用于临床预防；E有相当证据建议不推荐用于临床预防；I：没有足够的证据。一 分类 （一）妊娠期高血压：妊娠期出现高血压，收缩压 140mmHg和（或）舒张压90mmHg，于产后12周恢复正常。 尿蛋白（一）。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。 （二）子痫前期：轻度：妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h。重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。子痫前期患者出现

3、下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg；蛋白尿2.0g/24h或随机蛋白尿（+）；持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高；肾脏功能异常：少尿（24h尿量400ml或每小时尿量106mol/L；低蛋白血症伴胸水或腹水；血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；孕34周以前发病(II-2B)。 （三）子痫：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。 （四）妊娠

4、合并慢性高血压：妊娠20周前收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。 （五）慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。2. 苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次， 3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g。3. 冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和异丙嗪（50mg）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常

5、以1/31/2量肌注，或以半量加入5葡萄糖溶液250ml，静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。（七）利尿治疗子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。（八）促胎肺成熟孕周34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗(I-A)。用法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次，连续2天；

6、或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2天；或羊膜腔内注射地塞米松10mg 1次。目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药。临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。（九）分娩时机和方式子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。1.终止妊娠时机：（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后（2）重度子痫前期患者： 小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。 孕2628周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。 孕2834周，如病情不稳定，

7、经积极治疗2448小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构(I-C)。 孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。 孕37周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠(-B)。（3）子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。2.终止妊娠的方式： 妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产(-2B)。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。3.分娩期间注意事项： 注意观察自觉症状变化； 检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在160/110 mmHg(-2B) 检测胎心变化； 积极预防产后出血(-A)产时不可使用任何麦角

8、新碱类药物(-3D) 。（十）子痫的处理：子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发以及适时终止妊娠等。子痫诊治过程中，要注意和其它强直性-痉挛性抽搐疾病(如癔病、癫痫、颅脑病变等)进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡(-C)。1.一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。2.控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制

9、抽搐(I-E)。子痫患者产后需继续应用硫酸镁2448小时，至少住院密切观察4天。3.控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续160mmHg，舒张压110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症(-2B) 。4.适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。（十一）产后处理(产后6周内)重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁2448小时预防产后子痫。子痫前期患者产后36天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加剧，因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白(-B)。如血压160/110mmHg应继续给予降压治疗(-2B)。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，

10、禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）(-B)。注意监测及记录产后出血量，患者在重要器官功能恢复正常后方可出院(-I)。四、管理1.健康教育和管理是妊娠期高血压疾病防治的重要内容。通过教育提高公众对于本病的认识，强化医务人员培训，制订重度子痫前期和子痫孕产妇抢救预案，建立急救绿色通道，完善危重孕产妇救治体系。2.危重患者转诊：重度子痫前期和子痫患者转诊前应在积极治疗同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救。3.转出机构应有医务人员护送，并做好病情资料的交接。4.接受转诊的医疗机构需设

11、有抢救绿色通道，重症抢救室人员、设备和物品配备合理、齐全。5.远期随访(产后6周后):患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。建议内科会诊.6.妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，远期罹患高血压(-2B)、肾病(-2B)、血栓形成(-2C)的风险增大。计划再生育者，如距本次妊娠间隔时间小于2年或大于10年，子痫前期复发风险增大(-2D)。应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理。建议进行如下检查：尿液分析、血电解质、肌酐、空腹血糖、血脂以及标准12导联心电图(-I)。7. 鼓励健康的饮食和生活习惯(I-B)，如规律体育锻炼、控制酒精和食盐摄入(6g/天)

12、、戒烟等。鼓励超重患者控制体重(BMI：18.525kg/m2，腹围80cm)，以减少再次妊娠时发病风险(-2A)并利于长期健康(I-A)。附：HELLP综合征的诊断和治疗HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体质量骤增，脉压增大。但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。其确诊主要依靠实验室检查(-A)。（一）诊断标准1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素20.5 mol/L（即1.2mg/dl），血清结合珠蛋白250mg/L；2.肝酶升高：ALT40U/L或AST70U/L，LDH水平升高；3.血小板减少：血小板计数75109/L，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉(-B)。3.其它治疗： 目前尚无足够证据评估血浆置换或者血液透析在HELLP治疗中的价值(-I)。