实用中医基础学.doc

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1、实用中医基础学李德新第六章 辩证辨证和论治是中医理法方药在临床实际中的应用，是诊治疾病过程中相互联系，不可分割的两部分。它既是指导中医临床工作的理论原则，又是解决诊断治疗等实际问题的具体方法。辨证论治的基本过程是临床诊断和治疗过程，即运用四诊八纲对病人进行仔细的临床观察，将人体在致病因素作用下所反映出来的一系列症状和体征，按八纲、气血、脏腑、经络、六经、卫气营血、三焦辨证等类别进行辨证，确定病证类型，通过“辨证求因”的推理，判断其发病原因，再结合地域、时令气候以及病人体质、性别、年龄、职业等情况进行具体分析，从而揭示出疾病的本质，得出辨证结论，最后进行“审因论治”，确定治疗原则、处方遣药。由此

2、可见，辨证是治疗的前提和依据，论治是辨证的目的，是治疗疾病的手段和方法。治疗效果又是检验辨证正确与否的标准。辨证论治的过程，就是认识疾病和治疗疾病的过程。关于证的含义：为了认识中医的辨证论治，必须首先弄清楚什么是证?关于中医“证”的确切概念及其本质，是中医学术研究的一个重要课题，目前各家对证的认识颇不一致，大体有如下几种看法：1朱颜氏认为：“证就是证候群，是整体外观性病象的总和。”2姜春华氏认为：“证是证据，也即是证候。”3孙世荃氏认为：“证是对患者机体当时出现的各个症状和体征，按照八纲进行综合归纳后，给当时整个机体疾病状态所作的一个总的评定。”4廖家祯氏则认为：“证是在对疾病感性认识的基础上

3、所进行的理性分析，是经过高度概括了的综合概念，它是中医认识疾病，治疗疾病的主要依据。”5匡调元氏认为：“证是机体在致病原因和条件的作用下，整体体质反应特征和整体与周围环境(包括自然界与社会)之间，脏腑经络与脏腑经络之间，细胞与细胞之间，细胞与体液之间相互关系紊乱的综合表现，证是生命物质在疾病过程中具有时相性的本质性的反映，是一种以临床机能变化为主的整体定型反应形式。”总之，对证的认识，一是认为“证”是症候群，就是证候；二是认为“证”就是证据。关于辨证论治的含义：由于对证的认识不一，因而对辨证论治的含义也就有不同的看法：1任应秋氏认为：“中医的辨证论治是注意于生体病变的全身证候。”2关德剑氏认为

4、：“辨别各种类型的证候和变化而确定什么是症，即是治疗上的主要方针。”3北京中医研究院对辨证论治定义为：“辨证论治是中医临床治疗的基本法则。其总的精神与含义，就是辨别证象，分析致病的成因、性质和发展趋势，结合地方风土、季节、气候及病人年龄、性别、职业等情况，来判定疾病的本质，从而全面的决定治疗方针，整体地施行治疗的方法。”综上所述，对辨证论治的认识有二：其一，辨证论治就是归纳、分析患者当时出现的各种症状和体征，并据此作出诊断和治疗；其二，辨证论治就是综合、归纳、分析有关患者发病的包括临床表现在内的各种证据，并据此作出诊断和治疗。“证(证)，证据。通症，病。” (辞海)“以证为证为验字。”(说文解

5、字注)可见，“证”，“ 证”和“症”古为一字。但现在“证”和“症”。常作两字解。从中医学基本理论体系和对疾病诊断治疗的具体要求来看，“证”和“症”的概念不同。“证”宜作证据解，“症”宜作临床表现解。又称证候，是由症状构成的。症是指疾病的症状而言，症候是症状和体征的综合，即疾病的临床表现。证，是医生赖以作出正确诊断和治疗疾病的各种证据，它不是一个症状或一个综合症候群，而是通过对疾病处于某一阶段的病史等病情资料，结合体质因素、环境因素(如地理季节、气候等)等进行分析，从而对疾病的致病因素、病变部位、疾病的性质以及机体的抗病反应能力所作的病理概括。换句话说，证是一组特定的症候，它较全面地揭示了疾病的

6、本质。可见证概括了产生疾病的各方面因素和条件，这些因素结合着不同的体质而表现出不同的证。如脾阳虚弱是较常见的证，其临床表现是：食欲不振，食后腹胀，脘腹疼痛，喜热喜按，口淡不渴，四肢不温，大便稀溏，倦怠乏力，或尿少浮肿，白带稀薄而多，舌淡苔白滑或白腻，脉沉细或迟弱。其病因或是由脾气虚发展而来，或是寒邪直中损伤脾胃所致，病变部位在脾，病变性质属寒(阳虚内寒)，机体抗病能力减弱(属虚)，其治疗方法应是温中健脾。疾病是机体在一定的致病因素作用下，所发生的邪正斗争过程，表现为人体阴阳失调，气血紊乱，升降失常等病理变化。这些变化在不同的程度上妨碍了机体正常的生命活动，使机体各脏腑之间以及机体与外界环境之间

7、的统一遭到了破坏，因而表现出一系列症候。中医不仅辨证，而且也辨病，如“泄泻”、“痢疾”、“消渴”、“黄疸”是中医的病。但必须在辨病的基础上进行辨证，才能进行治疗。如脾肾阳虚的泄泻，脾肾阳虚为证，泄泻为病。因此，中医常常病证同称。辨证，是中医认识和诊断疾病的方法，辨证是根据四诊所搜集的病情资料，从症状和体征入手，通过分析、综合，辨别其属于何“证”，并以此作为治疗的依据。论治又称施治，就是根据所辨出的“证”，拟定治疗原则和方法，施以相应的方药、针灸、按摩、汤浴等的治疗。辨病和辨证的关系，中医本身也是辨病和辨证相结合的，辨病而施治，是认识和解决每一疾病的基本矛盾，辨证而施治，是认识和解决疾病过程中主

8、要矛盾，只有在辨病的基础上，辨证施治，才有全局观点。中医对疾病的认识和治疗既着眼于证，又着眼于病；但是，更重要的还是着眼于证。所以说中医辨证的过程是“症病证”。西医辨病优于中医辨病，中医辨证优于西医对症治疗。所以辨病是西医之长，辨证是中医之长。辨证是中医的证，辨病是西医的病。辨证和辨病相结合，彼此取长补短，就可以相得益彰。中医常用辨证方法及其相互关系：中医常用辨证方法有：八纲辨证、脏腑辨证、气血辨证、病因辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。这些辨证方法是随着中医学术的发展而逐渐形成的，其中八纲辨证是各种辨证方法的总纲，是从各种辨证方法的个性中概括出来的共性；脏腑辨证是以脏腑学说为根据，从

9、脏腑病变中总结出来的辨证方法，它是各种辨证的基础，主要运用于内伤杂病。气血辨证是分析气血津液方面的病变，与脏腑辨证密切相关，互相补充。病因辨证，因为中医病因学特点是辨证求因，故又称病因辨证。六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，都是从外感热病中总结出来的辨证方法，所以主要用于外感热病，这些辨证方法既有区别又有联系。但是，它们不是有机的统一起来而是各成体系。因此，必然相互重复，又兼各种证型的诊断标准目前还不能做到标准化、规范化，所以，今后必须通过中医现代化的途径将它们逐步地统一起来，使之成为一个有机的整体，建立起一门新的辨证学。第一节 八纲辨证阴阳、表里、寒热、虚实八者，称为八纲，在临床上运用这八个

10、纲进行辨证，叫做八纲辨证。早在两千多年前，内经就提出了“寒热虚实”的概念。后来汉代张仲景继承了内经的理论，创立了六经辨证，在其辨证中概括了阴阳表里寒热虚实八类证候。到了明代，一些学者便明确提出了八纲的概念，著名医学家王执中于一四七七年提出：“治病八字，虚、实、阴、阳，表、里、寒、热八字不分，杀人反掌。”(东垣先生伤寒正脉)方隅于一五八四年对八纲的含义作了精彩的论述：“抑尝考之仲景治伤寒，著三百九十七法，一百一十三方然究其大要，无出乎表里、虚实、阴阳、寒热，八者而已。”(医林绳墨)张三锡于一六O九年则更加明确地指出：“锡家世业医，致志三十余年，仅得古人治病大法有八：曰阴、曰阳、曰表、曰里、曰寒、

11、曰热、曰虚、曰实，而气血、痰火尽赅于中。”(医家六要)张景岳于一六二四年则提出了“二纲(阴阳)六变(寒热虚实表里)”之说：“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病固不能出此八者。”(景岳全书)最后，程钟龄集前人之大成，对八纲的含义和内容进行了归纳和阐述：“变症百端，不过寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字尽之，则变而不变矣。学者时刻将此数语，细加领会，自应一旦豁然，融会贯通，彻始彻终，了无疑义，以之司命奚愧焉。”(医学心悟)由此可见八纲和八纲辨证到了明代，便明确地提出和统一起来了，成为中医学各种辨证方法的总纲。一、表里表里是鉴别疾病病位和病势深浅的两个纲领。以内

12、外来分，身体的皮毛经络为外，脏腑骨体为内。外有病属表，内有病属里。(一)表证皮毛、肌肤，及循行于浅表的经络等部位属表，凡外感六淫等外邪侵犯人体皮毛、经络、肌肤等浅表部位，以发热恶寒，舌苔薄白，脉浮等为临床特点者，称为表证。临床表现：发热恶寒(恶风)，有汗或无汗，头痛，四肢关节酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，苔薄，脉浮。上述症侯不必悉具，只要出现其中主要的症候，如发热恶寒(恶风)头痛，苔薄白，脉浮等，即可辨为表证。其特点是起病急，病程短，病位浅，常见于外感热病的早期。类证鉴别：由于致病因素有寒热之别，机体抗病能力有强弱的不同，因而表证又有表寒、表热、表虚、表实的区别。1表寒证和表热证的区别表寒证表现为恶寒

13、重，发热轻，舌苔薄白而润，脉浮紧，而表热证则为发热重，恶寒轻甚至不恶寒，舌苔薄白而不润，舌质边尖红，脉浮数。其主要区别点是恶寒的轻重和脉舌的不同。2表虚证和表实证的区别根据患者的有无汗出作为重要鉴别指征，有汗者为表虚证，无汗者为表实证。两者均是指表寒证而言。这里所谓的“虚”和“实”，不是指机体反应能力的强和弱，而是指由于肌腠疏松，卫气不固而汗出和肌腠周密，卫气壅遏而无汗的两种汗液分泌异常情况而言，与一般的虚证和实证的概念不同。此外，皮肤病(疮疡、肿毒、癣类)虽也在表，但属外科范畴，中医称为外证，应与表证相区别。病因病机：表证多因六淫侵袭所致。故云：“表证者，邪气之自外而入者也。凡风寒暑湿火燥，

14、气有不正者皆是也。”(景岳全书)外邪侵袭肌表，卫气欲驱邪外出，邪正交争于表。卫气失于温煦则恶寒(恶风)，卫阳被遏与邪抗争则发热，所以发热恶寒必同时并见。肺主皮毛，开窍于鼻，又主气，司呼吸，邪气从皮毛或口鼻而入，内舍于肺，肺失宣肃，故鼻塞咳嗽。外邪郁于经络，使气血运行不畅，不通则痛，故头痛，四肢关节酸痛。病犹在表，邪未深入，尚未传里，故苔薄白。外邪袭表，正气抗邪外出，使气血起于表故脉浮。治疗方法：辛散解表法(汗法)。“其在皮者，汗而发之。”(素问阴阳应象大论)常用药物：麻黄、桂枝、紫苏、荆芥、防风、羌活、薄荷、生姜、葱白、豆豉、桑叶、菊花等。常用方剂：荆防败毒散、葱豉汤、桑菊饮、银翘散。(二)里

15、证脏腑、骨髓等为里。凡病邪由表入里累及脏腑，或某种病因直接引起脏腑发病者称为里证。里证是与表证相对而言。简而言之，凡非表证(包括半表半里证)者皆为里证。临床表现：里证的病变部在脏腑气血，包括范围比较广泛。故曰：“里证者，病之在内在脏也。凡病自内生，则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证。”(景岳全书)里证必须结合脏腑，气血的寒热虚实进行辨证(详见有关辨证)。类证鉴别：里证有寒热虚实之分，临证时必须分清。兹列表于下，以便参考。关于表证和里证的鉴别，除了上面提到的以外，还可以从以下几方面来考虑，见下表。总之，表证和里证的区别，主要在于表证有恶寒(恶风)，发热和脉浮等，而里证则无

16、。其次表证没有象里证那样具有器官系统的机能或代谢的比较严重的障碍。病因病机：里证的形成有三种情况：一是外感六淫之邪，由表入里转变而成，即由表证进一步发展而来；二是外邪直接入里侵犯脏腑(称直中)所致，主要是指寒邪直中脾胃，形成脾胃阳虚证之腹痛，吐泻等，即所谓“直中太阴”；三是内伤七情、饮食、劳倦，直接影响脏腑、气血、津液而出现的。治疗方法：治法多种多样，其基本治疗原则是“寒者热之，热者寒之。”“虚则补之，实则泻之。”附：医学心悟寒热虚实表里阴阳辨：“病之表里，全在发热与潮热，恶寒与恶热，头痛与腹痛，鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以别之。若发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔(或作薄苔)，脉象浮，此表也

17、，如潮热发热，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉象沉，此里也。”景岳全书里证篇：“第于内伤外感之间，疑似之际，若有不明，未免以表作里，以里作表，乃至大害，故当详辨也。身虽微热，而汗出不止，及无身体酸疼拘急，而脉不紧数者，此热非在表也。证似外感，不恶寒，反恶热，而绝无表证者，此热盛于内也。凡病表证，而小便清利者，知邪未入里也。表证已具，而饮食如故，胸腹无碍者。病不及里也。若见呕恶口苦，或心胸满闷不食，乃表邪传至胸中，渐入于里也。若烦躁不眠，干渴谵语，腹痛自利等证，皆邪入于里也。”(三)半表半里证其临床表现，既不全在于表，也未全在于里，而是介于表里之间，出现寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲饮食，口苦，咽干，

18、目眩，脉弦等，治宜用和解法(详见六经辨证中的少阳证)。(四)表证与里证的关系1表里出入疾病的过程是一个病理变化的过程。在一定的条件下，表证不解，内传入里，出现里证，即为由表入里。某些里证，病邪从里透达于肌表，则为由里出表。这种传变的发生，主要取决于邪正双方斗争的情况。表证入里，多因机体抵抗能力降低，或邪气过盛，或护理不当，或误治，失治等因素所致。里证(邪)出表，多为治疗，护理得当，机体抵抗能力增强而成。一般地说，表证入里表示病势加重，里证(邪)出表反映邪有去路，病势减轻。因此，掌握表里出入的变化，对于预测疾病的发展转归，有着重要意义。兹举例说明如下：表证入里：凡病表证，本有发热恶寒，若恶寒自罢

19、，不恶寒而反恶热，并见烦渴引饮，舌红苔黄，尿赤等症，即表示疾病向里发展，由表入里转为里热证。里证(邪)出表：若里证内热烦躁。咳逆胸闷，继而发热汗出，烦躁减轻，或见疹痦透露等，则是病邪由里达表。一般说来，凡伤寒，温病入里一层，病深一层，出表一层病轻一层。详细鉴别方法，必须熟悉六经、卫气营血、三焦等辨证方法，才能进一步掌握变化多端的病情。2表里同病表里同病是表证和里证同时存在，错杂出现。这种情况可分两类：一是表证及里，或里证及表；一是本病未愈，又兼标病，如本有内伤，又加外感，或先有外感，又伤七情或伤饮食等。表里同病的出现，往往与寒热虚实互见，且有表里俱寒、俱热、俱虚、俱实和表热里寒、表寒里热、表虚

20、里实、表实里虚之分。表里俱热：如温热病，本有内热，再加温邪，发病即见面赤头痛，恶热口渴，咽干舌燥，继而心烦谵语。表里俱寒：外感寒邪，又伤冷滞，突然腹痛吐泻，肢厥，恶寒无汗，头痛身痛。表热里寒：平素脾胃虚寒，又感风热，发热无汗，头痛咳嗽，大便溏泄，小便清白，舌质浮胖，兼有微黄湿浊苔。表寒里热：恶寒发热，无汗，头痛身痛，气喘，烦躁，口渴，脉浮紧。表里俱实：恶寒发热，无汗，头痛身痛，腹胀痛拒按，二便不通，脉实。表里俱虚：自汗恶风，头晕眼花，心慌少气，泄利脉弱。表虚里实：自汗恶风，腹满痛拒按，舌苔厚浊，大便秘结。表实里虚：恶寒无汗，头痛身痛，腹满而吐，时腹自痛，自利不渴。二、寒热寒与热，是指疾病的性质

21、而言。寒热是中医辨证时用以鉴别疾病属性的两个纲领，是治疗时应用寒性药物和热性药物的主要根据。任何疾病所表现的证候又可按此分为寒证与热证两大类。所谓：“阳胜则热，阴胜则寒。”“阳虚则外寒，阴虚则内热。”(素问阴阳应象大论)通过寒证与热证的辨别，可以看出人体阴阳变化的实质。故曰：“寒热者，阴阳之化也。”(景岳全书)(一)寒证凡由寒邪或机体机能代谢活动过度减退而引起的证候，称为寒证。即反映机体处于阴偏盛状态下的一组特定的症状体征，称为寒证。临床表现：面色苍白，形寒怕冷，四肢逆冷，口淡不渴或渴喜热饮，小便清长，大便溏薄，舌淡苔白而润，脉迟。寒证的临床特点是：冷(如恶寒喜暖，四肢逆冷等)淡(面色苍白，舌

22、淡苔白，小便清长等)稀(大便稀溏，痰液稀白等)润(舌润，口不渴等等)静(喜静蜷卧脉迟等)。病因病机：寒邪侵袭，阴盛则寒，或人体阳气不足，阳虚则寒，两者均为发生寒证的基本原因。寒伤阳气，失于温煦，则恶寒肢冷，喜静蜷卧。阴寒内盛，津液不伤则口不渴，不能化气生津则口渴喜热饮，不能温化水液则尿、痰、涕、涎皆澄澈清冷。脾阳不振，健运失职，则大便溏薄。阳虚不化，寒湿内生则舌淡苔白润。阳气虚弱，血运无力，则脉多迟。治疗方法：温以祛寒，“寒者热之。”(素问至真要大论)之意。如寒盛而阳气未衰，宜温以除寒(寒而不虚，专以温药，不必兼补)。寒盛阳气巳衰，宜温而补之(虚能受热，所以补必兼温)。常用药物：附子、干姜、桂

23、枝、吴茱萸、高良姜、细辛等。常用方剂：四逆汤、理中丸、参附汤。(二)热证凡由热邪或机体的机能代谢活动过度亢进所引起的证候，称为热证。即反映机体处于阳偏盛状态下的一组特定的症状体征，称为热证。临床表现：壮热恶寒，面红目赤，烦躁，口渴喜冷饮，尿少而赤，舌红苔黄，脉洪大而数，或五心烦热，骨蒸潮热，咽燥口干，舌光红，脉细数。热证的临床特点是：热(发热，喜冷饮)赤(面赤，小便赤，舌质红)稠（咳痰黄稠，鼻流浊涕)燥(口渴，咽干口燥，大便秘结)动(烦躁，脉数)病因病机：阳邪侵袭，阳盛则热，或人体阴液不足，不能制约阳气，阴虚则热，两者是发生各种热证的基本原因。 阳热炽盛，充斥内外，则身大热，不恶寒反恶热。热盛

24、津伤，引水自救而口渴喜冷饮。火热炎上则面红目赤。热扰心神则烦躁不安，甚或神昏谵语。热灼津液，故大便秘结，小便短赤。舌红苔黄，脉数有力，均为热盛之征。阴液亏损，虚热内生，故现五心烦热，骨蒸潮热，口干咽燥，舌红，脉细数等。治疗方法：“热者寒之。”(素问至真要大论)阳盛而阴液未伤者，多用清热泻火法，阴虚内热者，多用养阴清热法。常用药物：大黄、黄连、黄芩、栀子、生石膏、知母、金银花、连翘、牡丹皮、青蒿、银柴胡、鳖甲、地骨皮、石斛、玄参、麦门冬、天门冬等。常用方剂：实热证用大黄黄连泻心汤、黄连解毒汤、白虎汤、大承气汤等；虚热证用清骨散、青蒿鳖甲汤等。(三)寒证和热证的鉴别寒证和热证一般应综合病人口渴、二

25、便、寒热、舌苔、脉象等几个方面情况来加以区别，其中口渴、二便、舌苔为鉴别寒证和热证之要点。(四)寒证和热证辨别寒证或热证的虚实，主要是分析邪气和正气的盛衰。邪盛而正未衰时，多为寒实或实热，邪盛正衰或邪正俱衰时，多为虚寒或虚热。实热的特点是：热邪炽盛，故以壮热，烦躁，神昏，谵狂，腹满疼痛而拒按，舌苔黄，脉洪数或滑数等症为主。虚热的特点是：阴液亏损，故以消瘦乏力，潮热，盗汗，五心烦热，口燥，咽干，舌红少苔，脉细数等症为主。寒实的特点是：寒邪盛，故以怕冷，四肢厥冷，脘腹剧痛(冷痛)，舌淡苔白，脉沉迟等症状为主。虚寒的特点是：阳气虚，故以倦怠懒言，形寒怕冷，面色白，下利清谷，小便清长，舌淡胖，苔薄润，

26、脉迟细或微弱等症状为主。 (五)寒证与热证的关系1寒热错杂寒和热的证候各不相同，但疾病除了有单纯的寒证或热证之外，还有寒热错杂证。例如表寒里热，表热里寒之类(见表里二纲)，便是寒与热的证候同时出现的。此外，还有上寒下热，上热下寒，或经络脏腑之间各有寒热错杂的证候。上热下寒证患者在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候，称上热下寒证。如伤寒论第173条(宋本)：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”则属上热下寒证。上热则表现为胸中烦热，频频呕吐，下寒则表现为腹痛喜暖，大便稀薄。此为上焦有热，中焦有寒，寒热互阻，阴阳失调，使邪热独治于上，阴寒独治于下所致。上寒下热证患者

27、在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候，称上寒下热证。如“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。”(金匮要略)下焦有热，则渴欲饮水而小便不利。上焦有寒，饮水则胸满，甚则呕吐，故不能饮。此为湿家湿热遏伏于里，误用攻下，反伤阳气而致之上寒下热证。2寒热真假当病情发展到寒极或热极的严重阶段，有时会出现寒极似热，热极似寒的假象。即热证见寒象(真热假寒)，寒证见热象(真寒假热)。临床上，除详审病人主要症状外，舌苔和脉象常常是辨别寒热真假的关键。真寒假热：本为寒证，因寒到极点，阴盛于内，逼阳于外，故反

28、见身热，面色浮红，口渴欲冷饮，手足躁扰，脉大等假热之象，但身虽热反欲盖衣被，口虽渴，但饮水不多，或饮之不下，手足躁扰但精神萎靡，脉大但按之无力，同时还可见到尿清，便溏，舌淡苔白等一派寒象，这就是真寒假热证。如“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者。”“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”(伤寒论)此为内真寒而外假热之证，乃阴盛于内，格阳于外，真阳行将外脱之候。真热假寒：本为热征，因热到极点，内热炽盛，阳气被郁不能外达，故反见面色苍白，四肢厥逆，脉沉细等假寒之象。但病人虽面色苍白，四肢厥逆反不欲盖衣被，胸腹灼

29、热，脉沉细而按之有力，同时可见到口燥咽干，渴喜冷饮，小便短赤，大便秘结等一派热象，这就是真热假寒证。如“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”“伤寒一、二日至四、五日厥者，必发热；前热者，后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之。”(伤寒论)此为内真热外假寒之证，乃阳盛于内，格阴于外，阳气闭郁不能达于四末所致。真假寒热的鉴别要点：(1)了解疾病发展的全过程：假象的出现是在疾病的严重阶段，因此必须重视病人的现病史。真寒假热，必有寒证病史，真热假寒，必有热证病史。(2)详辨真伪主次：真寒或真热是疾病的本质，所以必有相应的一系列寒证或热证表现，并居主导地位。而假热或假寒是疾病的外在假象，占非主导

30、地位。因此，应透过假象，抓住疾病的本质，才能去伪存真。一般说来，假象多表现在四肢、皮毛或面色等，而脏腑、气血津液方面的表现才是疾病的本质，脉和舌等为诊断的关键。假象终究和真象不同，如假热的面红，仅限于面颊，颜色浅红娇嫩，如浮在皮肤，时隐时现，真热的面红是满面通红。假寒虽四肢厥冷但胸腹灼热，体温增高，或周身寒冷反不欲近衣被，与真寒的身蜷卧，欲得衣被也不同。附：张景岳景岳全书卷一寒热真假篇：“假热者，水极似火也。凡病伤寒或患杂证，有其素禀虚寒，偶感邪气而然者，有过于劳倦而致者；有过于酒色而致者；有过于七情而致者；有原非火证，以误服寒凉而致者。凡真热本发热，而假热亦发热，其证则亦为面赤躁烦，亦为大便

31、不适，小便赤涩，或为气促，咽喉肿痛，或为发热，脉见紧数等证。昧者见之，便认为热，妄投寒凉，下咽必毙。不知身虽有热，而里寒格阳，或虚阳不敛者，多有此证。但其内证则口虽干渴，必不喜冷，即喜冷者，饮亦不多，或大便不实，或先硬后溏，或小水清频，或阴枯黄赤，或气短懒言，或色黯神倦。或起倒如狂，而禁之则止，自与登高骂詈者不同，此虚狂也。或斑如蚊迹而浅红细碎，自与紫赤热极者不同，此假热也。凡假热之脉，必沉细迟弱，或虽浮大紧数而无力无神，此乃热在皮肤，寒在脏腑，所谓恶热非热，实阴证也。凡见此内颓内困等证，而但知攻邪，则无有不死，急当填补真阳以引火归原，但使元气渐复，则热必退藏而病自愈。故凡身热脉数，按之不鼓击

32、者，此皆阴盛格阳，即非热也。”“假寒者，火极似水也。凡伤寒热甚，失于汗下，以致阳邪亢极，郁伏于内，则邪自阳经传入阴分，故为身热发厥，神气昏沉，或时畏寒，状若阴证。凡真寒本畏寒，而假寒亦畏寒，此热深厥亦深，热极反兼寒化也。大抵此证必声壮气粗，形强有力，或唇焦舌黑，口渴饮冷，小便赤涩，大便秘结，或因多饮药水，以致下利纯清水，而其中仍有燥粪及矢气极臭者。察其六脉必皆沉滑有力，此阳证也。若杂证之假寒者，亦或为畏寒，或为战栗，此以热极于内，而寒侵于外，则寒热之气两不相投，因而寒栗。此皆寒在皮肤，热在骨髓，所谓恶寒非寒，明是热证。但察其内证，则或为喜冷，或为便结，或小水之热涩，或口臭而躁烦，察其脉必滑实有

33、力。凡是此证，即当以凉膈、芩、连之属，助其阴而清其火，使内热既除，则外寒自伏，所谓水流湿者，亦此义也。故凡身寒厥冷，其脉滑数，按之鼓击于指下者，此阳极似阴，即非寒也。“假寒误服热药，假热误服寒药等证，但以冷水少试之。假热者必不喜水，即有喜水者，或服后见呕，便当以温热药解之，假寒者必喜水，或服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之。”3寒热转化寒证与热证在一定条件下是可以相互转化的，这种转化主要取决于邪正双方的力量对比。一般由寒化热，系人体正气充实，阳气亢盛，所以邪气才能从阳化热。若为热证，正邪斗争结果，正不胜邪，阳气耗伤，则热证也要转化为寒证。如感受寒邪，开始出现发热恶寒，头身疼痛，无汗，苔白，脉

34、浮紧等，属于表寒证。由于病情进一步发展，寒邪入里化热，则由发热恶寒而转变为但发热不恶寒反恶热，且心烦，口渴，苔黄等，此为由表寒证转化为里热证。若高热病人，由于大汗不止，阳从汗泄，或吐泻过度，阳随津耗，旋即出现四肢厥逆，面色苍白，脉象沉迟等，这就是由热证转化为寒证。三、虚实虚实是中医鉴别邪正盛衰的两个纲领。“邪气盛则实，精气夺则虚。”(素问通评虚实论)任何疾病所表现的证候又可分为虚证和实证两类。辨别虚实，是采取攻邪(泻实)或扶正(补虚)等治疗方法的依据。(一)虚证虚是指正气虚，虚证是以正气虚损为主要矛盾的一种病理反映。凡人体正气不足，生理机能减退所产生的证候，称为虚证。临床表现：虚证主要表现为全

35、身气、血、阴、阳的不足，而这些虚象又通过脏腑生理机能减退而体现出来，常常表现为面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，眩晕耳呜，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，小便失禁，大便滑脱，舌淡少苔，脉细无力等。各个脏腑的虚证，将在脏腑辨证中详细讨论，本节着重分析虚证的最基本规律，即气虚、血虚、阴虚、阳虚临床表现的异同。病因病机：虚证的形成，一是先天不足，或父母体弱，发育迟缓；二是后天失养，久病或失治、误治损伤正气，饮食失调，后天之本不固，七情劳倦，内伤脏腑气血，产多乳众，房劳过度，耗伤肾气；老年体衰，气血虚弱等，导致阳虚失于温煦，气虚不能固摄，血虚失于濡养，阴虚不能制阳，而出现各种虚证的症候。虚证

36、常与寒证或热证同时存在，如阳虚生寒(即机能过度减退)，故阳虚多兼寒象(虚寒证)，阴虚生热(即阴液虚少，阳气相对偏盛)故阴虚多兼热象（虚热证)。类证鉴别：气虚与阳虚，都属于阳气不足之类，故它们的临床表现也较相似，如都有面色白，神疲乏力，饮食减少等症。但气虚与阳虚还有区别，前者是虚而无寒象，后者是虚而有寒象。血虚与阴虚，同属于阴血不足之类，它们的临床表现也较相似，如都有形体消瘦，心悸，失眠眼花等症。但血虚与阴虚还有不同，血虚是虚而无热象，阴虚是虚而有热象。治疗方法：补法是主法。虚证必须结合具体脏腑及气血、阴阳才能治疗，如气虚宜益气，阳虚宜补阳，血虚宜养血，阴虚宜滋阴，脾虚宜健脾，肾虚宜补肾等。但因

37、人体气血相生，阴阳互根，故在治疗时每多兼顾。常用药物：益气的有人参、党参、黄芪、白术、山药、甘草等；补阳的有附子、肉桂、鹿茸、淫羊藿、菟丝子、巴戟天等；养血的有当归、熟地、阿胶、首乌等。滋阴的有沙参、麦门冬、玉竹、黄精、石斛等。常用方剂：益气用四君子汤、补阳用金匮肾气丸、养血用四物汤、补阴用六味地黄丸等。(二)实证“邪气盛则实”，实证是以邪气过盛为主要矛盾的一种病理反映。凡因邪气过盛而正气未衰，邪正斗争剧烈所产生的机体机能亢进的证候称实证。临床表现：由于病邪性质及其累及脏腑不同而有各种不同的实证，将在脏腑辨证有关章节中详细论述。这里只举一些实证的基本症侯以便与虚证作鉴别。实证除了反映病邪过盛外

38、，同时也反映人体抗病机能强盛，因此实证往往表现两个方面。1病邪过盛如痰饮、水湿、淤血、食积、虫积等。2机能亢盛如高热面赤，精神兴奋，声高气粗，胸胁脘腹胀满，疼痛拒按，大便秘结，小便短赤，舌苔厚腻，脉洪有力等。无论何种疾病，出现上述症候，都属于实证。病因病机：实证的形成，一是外邪侵入，邪气过盛而正气未衰，邪正斗争剧烈；二是内脏功能失调，代谢障碍，形成了痰饮、水湿、淤血、食积等停滞体内，使脏腑功能紊乱而出现实证的各种临床表现。一般说来，新病多实证，平素体质健壮者，患病也多实证。因为“热”也是机能亢盛的一种表现，故实证常与热证同时存在(实热症)。治疗方法：实者泻之，攻邪是主法。实证必须结合具体脏腑以

39、及气血、阴阳方能进行治疗，如气滞(气实)则行气破气，血淤(血实)则宜活血化淤等。由于实证的范围广泛，因此具体治法也很复杂。诸如清热解毒、泻火、通便逐水、攻淤、破气、导滞、驱虫等。(三)虚证和实证的鉴别虚证和实证的鉴别，主要抓住病程的长短，精神的萎靡与兴奋，声音气息的强弱，痛处喜按与拒按，舌质的嫩与老，脉之无力与有力等几个方面进行分析，并注意患者的年龄、体质、治疗经过等等。 (四)虚证与实证的关系1虚实错杂“邪气盛则实，精气夺则虚。”正虚和邪盛虽然是两回事，但在疾病过程中可同时并见。凡虚证中夹有实证，或实证中夹有虚证，以及虚实同见者，均为虚实错杂证。如表虚里实，表实里虚，上虚下实，上实下虚等。虚

40、实错杂证，由于虚和实错杂互见，所以在治疗上便有攻补兼施法。但在攻补兼施中还要分别虚实的孰多孰少，因而用药，就有轻重主次之分。“总而言之，纯虚证不多见，纯实证则常有。虚中夹实，虽通体皆现虚象，一二处独见实证，则实证反为吃紧，实中夹虚，虽通体皆现实象，一二处独见虚证，则虚证反为吃紧。景岳所谓独处藏奸是也。”(通俗伤寒论)如妇女干血痨证，形容憔悴，身体虚羸，肌肤甲错，五心烦热，饮食少思，一片虚象显然，但舌质紫暗，边缘有淤点，月经停久不来，脉象涩而有力，此乃虚中夹实，治当去淤生新。又如臌胀病久，其症腹大筋露，面色苍黄或黧黑，形瘦肢肿，饮食即胀，二便不利，舌质红绛或起刺，苔干燥黄腻，脉象濡缓或沉细弦数，

41、这是实中夹虚，治当攻补兼施，或少攻多补。此外，还有虚人病实(如虚人病伤寒、伤食)，强壮人病虚(如强壮人病失血、劳倦)，治疗又当不同。2虚买转化实证转虚：本为实证，因失治，误治等因素，导致病程迁延，虽邪气渐失，而正气亦伤，逐渐转化为虚。如高热，口渴，大汗出，脉洪大之突热证，因治疗不当，经久不愈，津气耗损，而渐见形体消瘦，面色枯白，不欲饮食，少气乏力，舌嫩少苔或无苔，脉细无力等，其证为由实转虚。因虚致实：本为虚证，由于脏腑功能减退，以致产生痰饮、水湿、淤血等实邪，而出现各种实证，称之为因虚致实。如脾肾阳虚，脾阳不振则运化失职，清浊相混。肾阳虚衰，则气化不利，水不得泄。终致水湿壅滞于中焦，而为鼓胀。

42、因脾肾之虚而致水湿内停，是为因虚致实。总之，正虚和邪盛是一对矛盾，在一定条件下可以相互转化。外邪侵袭的初期，一般表现为实证，但邪去正伤或邪未去而正已伤的时候，就会出现虚证。人体正气不足，表现为虚证，但因正气不足而影响气血的运行，津液的输布，产生痰饮、水湿、淤血的时候 (或是复感外邪)，就可从原来的气虚、血虚、阴虚、阳虚等虚证，转为实证。体质素虚，病邪强盛，反复感邪，治疗不当或治疗不彻底等，均可构成虚实转化的条件。3虚实真假真实假虚(大实有羸状)：本为实证，或大积大聚，或热结胃肠，或痰食壅滞，使经络阻滞，气血运行受阻而不能外达，因而出现精神不振，默默不多语，身体倦怠无力，大便泻泄等类似虚证的假象

43、。病人虽然精神默默，但语声高亢气粗，身体倦怠，但稍动则觉舒适，大便泄泻，但泄后身快，舌质苍老坚硬，脉象重按则强劲有力。故云：“积聚在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也。甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕眼花，或泄泻不实，是大实有羸状也。”(顾氏医镜)“外感之邪未除，而留伏于经络，食饮之滞不消，而积聚于脏腑，或郁结逆气，有所未散，或顽痰瘀血，有所留藏。病久致赢，似乎不足，不知病本未除，还当治本。”(景岳全书)真虚假实：本为虚证，内脏气血不足，运化无力，因而出现腹满，腹胀，裯痛，脉弱等类似实证的假象，病人虽然腹满，但有时减轻，不似实证之常满不减，故云：“腹满时减，复如故。”(金匮要略)腹胀，但

44、有时和缓，不似实证之常急不缓。腹痛，但按之不痛或痛减，舌质胖嫩润淡，脉按之则微细无力。故云：“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也。甚则胀极而食不得入，气不得舒，便不得利，是至虚有盛候也。”(顾氏医镜)“如病起七情或饥饱劳倦，或酒色所伤，或先天不足，及其既病，则每多身热便闭，戴阳胀满，虚狂，假斑等证，似为有余之病，而其实由不足。医不察因从而泻之必枉死矣乙。”(景岳全书)虚实真假的鉴别要点：辨别虚实真假除全面了解病史外，其关键是以脉象、舌诊为凭：(1)察脉之有力无力，有神无神，浮取如何，沉候如何，有神为真，否则为假。故云：“虚实之要，莫逃乎脉，如脉之真有力，真有神，方是真实证，似有力，似

45、有神，便是假实证。”(景岳全书)“大抵证之不足凭，当参之脉理，脉又不足凭，当取之沉候，彼假证之发现，皆在表也，故浮取脉而脉亦假焉。真证之隐伏，皆在里也，故沉候脉而脉可辨耳。脉辨已真，犹未敢恃，更察禀之厚薄，证之新久，医之误否，夫然后济以汤丸可以十全。”(医宗必读)(2)看舌质的胖嫩和苍老。胖嫩为虚，苍老为实，故云：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按愈有力者也。果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚卓者也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证，满舌俱胖壮者，而尚得谓之实火哉。”(古今医案按)四、阴阳阴阳是八纲的总纲，它可以概括表里、寒热、虚实。实际上，阴阳两纲，是对一切病理

46、过程中整体所呈现的亢进与减退，有余与不足等种种矛盾现象的高度概括。目前临床上所说的阴证，实指虚寒证，而阳证实指实热证。其它表里、寒热、虚实各种病变，不再用阴证、阳证来概括之。(一)阴证和阳证凡表现为兴奋、躁动、亢进、明亮等征象者属于阳证，反之凡表现为抑制、沉静、衰退、晦暗等征象者属于阴证。 (二)亡阴与亡阳阳虚和阴虚两证，详见虚实辨证，这里着重讨论亡阴和亡阳。1亡阴：亡阴是指由于体内阴液大量消耗而表现为阴液衰竭的病变和证候。临床表现：汗多，身热，烦躁不安，甚则昏迷，面色潮红，口干喜冷饮，呼吸短促难以接续，四肢温暖，舌红而干，脉细数无力。病因病机：高热，或大量出血，剧烈吐泻或大面积烧伤，引起阴液

47、脱失，阳气浮越之危候，热盛之病或阴虚体弱易致亡阴，亡阴属阴虚范畴，故现热象。多见于大失血，大面积烧伤，伤阴，厥脱病人。治疗方法：救阴敛阳。常用方剂：生脉散。2亡阳：亡阳是指机体内阳气严重损耗而表现为阳气虚脱的病变和证候。临床表现：汗多，恶寒，精神淡漠或烦躁，甚则昏迷，面色苍白，四肢厥逆，气息微弱，口不渴或喜热饮，舌淡，脉微欲绝。病因病机：大量出汗，剧烈吐泻或其它原因损伤阳气，阳虚之极，阳气欲脱，而致亡阳之候。寒盛之病或阳虚之体易致亡阳，亡阳属阳虚范畴，故见寒象。多见于厥脱病人。治疗方法：回阳救逆。常用方剂：参附汤、参附龙牡汤、四逆汤。亡阴亡阳比阴虚、阳虚的病情更加严重，因为阴阳是互根的，阴液损

48、耗，阳气亦无所依而散越，阳气衰亡，阴液无以化生而耗竭，所以亡阴可迅速转化为亡阳，亡阳之后也往往出现亡阴，亡阳不是阴液无伤，亡阴不是阳气未衰，只是病变的主次不同而已。在治疗上，两者都是以扶正固脱为主法，但救阴宜顾护阳气，回阳也宜护阴液。所以，目前，临床上抗休克多用生脉散和四逆汤合方，以救阴回阳并举。附：徐灵胎曰：“经云，夺血者，无汗，夺汗者无血。血属阴，是汗多乃亡阴也。故止汗之法，必用凉心敛肺之药，何也?心主血，汗为心之液，故当清心火，汗必从皮毛出，肺主皮毛，故又当敛肺气。此正治也。惟汗出太甚，则阳气上竭，而肾中龙雷之火，随水而上，若以寒凉折之，其火愈炽，惟用大剂参、附，佐以咸降之品，如童便、牡蛎之类，冷饮一碗，直达下焦，引其真阳下降，则龙雷之火反乎其位而汗随止。此与亡阴之汗，真大相悬殊。故亡阴、亡阳，其治法截然，而机转在顷刻。当阳气之未动也，以阴药止汗，及阳气之既动也，以阳药止汗，而龙骨、牡蛎、黄