《等级医院资料》3、24二甲等级医院评审.ppt

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1、等级医院评审医院感染管理质量与持续改进六安市人民医院戚少云LOGO二级综合医院评审实施细则名称名称章章节节条条款款核心条目核心条目（重点）（重点）第一章第一章 医院功能任务医院功能任务1 16 6272729293 3第二章第二章 医院服务医院服务1 18 83 37 748483 3第三章第三章 患者安全患者安全1 11010252526266 6第四章第四章 医疗质量安全管医疗质量安全管理与持续改进理与持续改进1 123231 141413 322221313第五章第五章 护理管理与质量护理管理与质量持续改进持续改进1 15 53 31 153532 21 1第六章第六章 医院管理医院管理

2、1 11111606010105 57 7合计合计6 66 63 33 321215835833333 评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。评审结果表达方式评审结果表达方式-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则：要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。医院评审标准医院评审标准项目类别第一至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%医院感染管理与持续改进涉及章节 第三

3、章 患者安全 第四节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求2项，其中核心条款1项（）。 3、4、1-3、4、2 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十九节 医院感染管理与持续改进，18项，其中核心条款1项（） 4、19、1、14、19、8、2 医院感染管理与持续改进涉及章节 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1、质量与安全管理2、新生儿病室规范建设3、重症医学科管理与持续改进（1）4、感染性疾病管理与持续改进5、药事和药物使用管理与持续改进6、临床检验管理与持续改进7、病理管理与持续改进8、输血管理与持续改进（1）9、血液净化管理与持续改进医院感染十项内容（医院感染十项内容（20122

4、012版）版）1、建立医院感染管理组织体系2、建立健全医院感染管理各项制度3、全员感控知识培训与教育4、医院感染监测与管理5、重点环节、重点人群的感染预防的干预 6、多重耐药菌（MDR）的感染控制7、工作人员的手卫生与评估10、全院不同部门的消毒与隔离措施的执行8、规范围手术期抗菌药物的预防性使用9、医院感染暴发与处置建立组织负责院感工作建立组织负责院感工作C, 设有院感部门，负责人为专职人员；设委员会，每年至少开会2次，有记录，有工作制度与职责；临床有兼控小组；院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标，并依据上级部门与院感的有关要求，制定计划并落实。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。B

5、，符合C，并有院科两级监督检查，定期开会分析、反馈与改进；对上级检查中发现的问题，及时整改，并调整计划与内容。A，符合B，并院科两级机构健全，人员配置满足临床需要；有主管医疗的副院长分管院感 工作；无重大医院感染责任事故。评审要点评审要点【】1有医院感染管理部门, 独立设置且为一级科室。按照200250张实际使用床位至少配备1名专兼职人员，负责医院感染管理工作， 专兼职人员须经省质控中心培训，考试方可上岗。2有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3临床科室有医院感染监控小组，配备有兼职的医院感染管理质量控制人员。4有上述组织的工作制度与职责。5医院感染管理纳入医

6、院总体工作规划和质量与安全管理目标。医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和20%。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行。有相应的规章制度并落实持续改进有成效，2年内无重大院感暴发责任事件。核心制度应以院文下发！依据法规，不断修订与完善制度；有针对医院所有诊疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实；院感管理人员熟知制度、流程及所辖部门的院感特点；全体员工熟知本部门、本岗位有关院感制度与要求，并执行。B，符合C，并主管部门有计划和相关制度对科室院感制度有指导，保障落实；院科两级组织对制度落实有督查、有反馈及持续质量

7、改进。A，符合B，并C,有培训计划、大纲和教材实施全员培训C有针对各类人员的培训计划、大纲和内容；有培训责任部门，有培训及考核；相关人员掌握相关知识与技能。B，符合C，并落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。A，符合B，并对培训效果进行追踪与成效评价，培训后院感防控知识与技能达到岗位要求。知晓率100%！开展目标和全院综合性监测开展目标和全院综合性监测有监测记录及分析报告，有失控原因、处理方法及影响因素分析；主管部门对数据来源、真实性及可靠性进行追踪分析、直接与反馈，对问题进行整改。A，符合B，并医院信息系统能对院感危险因素监测分析，结果用于支持防控决策，并取得效果。C有监

8、测计划，有目标、全院监测，监测范围符合监测规范要求；开展现患调查；科室开展相应的监测，并有记录；监测覆盖全部院感监测项目，并有记录。B，符合C，并感染高危因素有具体防控措施并实施()有重点环节、人群与高危因素监测并落实；有对感染高风险科室的评估，并制定针对性的措施；对ICU的CRBSI、VAP、UTI的监测（工作量、率、追踪）；有对下呼吸道、手术部位、尿管、血管、皮肤软组织等主要感染部位的相关制度与防控措施并实施。B，符合C，并科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施；定期指导、对存在问题及时反馈并整改。A，符合B，并SSI按手术风险分类，年手术量、SSI数据来源追踪；对重点

9、环节、人群、主要部位的特殊感染控制有效；信息系统定期对重点环节、人群与高危因素监测分析，满足临床需要，支持医院决策并取得实效。C，有院感暴发报告流程与处置预案C有院感暴发报告流程与处置预案；有多种途径与渠道，及时获得院感信息；有控制院感暴发的有效措施；按要求上报暴发事件；相关人员对院感暴发报告流程与处置预案知晓率达到100%。B，符合C，并有演练方案并进行演练；对演练有评价，对存在问题有改进，有资料可查。A，符合B，并对暴发上报流程及处置预案及时修订；对存在问题所采取的改进措施和成效有追踪。手卫生设施设备配备符合规范，实施监管C有手部卫生管理制度和实施规范；手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用

10、便捷。手卫生依从性60% 。B，符合C，并职能部门对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；手卫生依从性70% 。A，符合B，并医务人员手卫生依从性95%。 医务人员严格遵守手卫生相关要求()C对员工提供手卫生知识培训；有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程）的宣教、图示；手术室等重点外科洗手操作正确率100%。B，符合C，并职能部门对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；洗手正确率90%。A，符合B，并不断提高洗手正确率，洗手方法正确率95% 。执行手卫生规范，实施依从性监管C定期开展手卫生知识与技能的培训，有记录；手卫生设施种类

11、、数量、位置、用品等符合手卫生规范要求；医务人员手卫生知晓率100%。B，符合C，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。A，符合B，并医务人员手卫生依从性80% ，洗手方法正确率80%。MDROs院感控制实施监管与改进活动MDROs 感染控制有效，抗菌药物使用合理；细菌室能满足对MDROs 检测及抗菌药物敏感性、耐药模式及同源性分析的需求。B，符合C，并馈，并方便查询；有主管部门的检查，并有相应的改进措施。A，符合B，并C有MDROs院感防控制度与措施；有有效落实的具体制度，包括手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等；根据耐药菌监测情况，加强抗菌药物监管，落实抗菌药物的合理

12、使用；有落实MRSA或VRE的控制措施。有MDROs 感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性及时反有多部门参与的MDROs管理合作机制C有临床科室、细菌室或检验部门、院感部门等MDROs管理方面的协作机制，并有具体落实方案；细菌室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报；B，符合C，并有院感、细菌室、药学部门、临床科室对MDROs 管理定期联席会议制度，有牵头部门、分工明确、职责清楚；各部门信息通报渠道通畅，对问题定期分析、反馈，有持续改进措施。A，符合B，并多部门合作机制有效，信息系统能支持相关信息快捷获得；至少每半年向全院发布临床常见菌及药敏，包括全院和重点部门MDROs的 监测变化趋

13、势和感染趋势。有预防有预防MDROsMDROs感染措施培训感染措施培训C对医务人员和细菌室人员进行预防MDROs 的培训制度、计划及落实措施。B，符合C，并有相关人员MDROs 感染危险因素、流行病学及反馈措施等知识培训，资料可查。A，符合B，并对培训效果进行追踪总结，MDROs感染防控有效。有抗菌药物合理使用的管理A，符合B，并有信息化管理措施，提高管理效果；管理组织对使用有追踪和成效评价持续改进，效果明显。C有组织与制度；有分级管理制度及具体措施；有主管及相关部门共同监管的协作机制，各部门职责明确；开展培训和考核，有记录；相关人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。B，符合C，并有各科使用情

14、况并定期公布，并有促进合理使用的考核机制；主管部门对改进情况有监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进情况有督导。细菌耐药监测及预警机制细菌耐药监测及预警机制有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析；有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物监测种类年度统计分析；B，符合C，并有上述细菌耐药监测变化趋势图；主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药性监测和预警，有干预措施；A，符合B，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施并有成效。C有细菌耐药监测及预警机制，至少每季反馈；各重点部门了解其前5位院感病原体及耐药率；围术期抗菌药物使用围术期抗菌药物使用规范B，符合C，并预防性用药符合规范要求；科室

15、对落实中的问题有改进措施；主管部门、药事管理组织对落实情况进行追踪与评价，有整改；A，符合B，并有多部门对围术期用药的联合干预措施，全院预防性使用符合规定。C有围术期抗菌药物使用规定并落实；有I类手术预防性使用规范，包括品种选择、用药时机、术后应用的时间等；相关人员知晓并执行。制定消毒与隔离制度制定消毒与隔离制度B，符合C，并有多部门与科室协作管理机制，有问题与缺陷分析、总结，提出改进措施；主管部门进行检查、分析、反馈，存在问题及时整改。A，符合B，并消毒与隔离工作落实到位，防护用品符合国家规定。C有全院和重点部门的消毒、隔离制度；有培训及考核记录；有保证重点部门(ICU、新生儿病房、产房、手

16、术室、导管室、内镜室、感染疾病科、口腔科、CSSD)落实制度的措施，并执行；提供合格防护用品；相关人员知晓上述内容并落实。有满足消毒的合格设备、设施及消毒剂有满足消毒的合格设备、设施及消毒剂C有满足消毒的合格设备、设施及消毒剂；医用耗材、消毒隔离产品符合国家规定，证件齐全，质量和来源可追溯；定期对设施设备进行监测；定期对消毒剂浓度、有效性进行监测。B，符合C，并主管部门对医用耗材、消毒隔离产品采购质量有监管，对设施设备及消毒剂监测结果进行定期分析，有总结、分析，及时整改。A，符合B，并主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。CSSD洗消灭符合规范要求，监测结果可查主管部

17、门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。A，符合B，并CSSD物流管理实行全程信息化管理；CSSD质量达到相关规范，灭菌合格率100%。C有CSSD洗、消、灭技术操作规范；有CSSD 洗、消、灭效果监测的程序与规范，判定标准；CSSD人员知晓相关规范并执行。B，符合C，并CSSD 洗、消、灭效果监测落实到位，有原始记录与报告；有院感监测指标体系，符合有院感监测指标体系，符合监测规范监测规范A，符合B，并院感监测指标真实、准确、完整，能为院感管理提供依据，持续改进管理工作。C有院感监测指标体系，监测工作符合监测规范，并有记录 ；有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录。

18、B，符合C，并院感组织至少每季讨论分析监测信息，有会议记录或简报，至少每季发布监测信息，对院感风险、感染率及变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。按照卫生行政部门要求上报院感监测信息C按照卫生行政部门要求上报院感监测信息。B，符合C，并指定专人负责上报院感监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。A，符合B，并主管部门将本单位的监测结果与省市质控中心发布本地区的院感信息比较，促进提高院感水平。检查范围检查范围：内科病房：（血液科、消化内科）；外科病房：（骨科、乳腺外科、烧伤科、母婴同室病房）；重点部门： 手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、CSSD、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性

19、疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心；职能部门：医院感染管理科、人事处、医务部、护理部、质管办、科教科、病案室或信息科等。检查方法-临床科室现场抽考：现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查方法检查方法检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染

20、病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。检查方法现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染

21、及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查之一医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序记录询问管床医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限医院感染管理科核实指导记录核实医院感染汇总数据准确性医院有无相应的制度和报告流程主管部门监管记录与医疗质量挂钩资料。追踪检查之二医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例

22、可模拟）追查科室相关登记与上报记录询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念医院感染暴发演练相关资料暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院感染管理科调查、分析、处置记录终结报告医院有无报告卫生主管部门医院相应的制度和培训。追踪检查之三多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序追查科室相关措施的落实暴发预警及处置预案医院有无相应的制度和培训主管部门监管记录。追踪检查之六：人员培训：查看近3年医院感染培训计划随机抽查其中一项内容考核培训人员对培训相关知识是否掌握追查医院有无相应的制度和培训考核相关培训资料。追踪

23、检查之四追踪检查之四重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例查病区医院感染登记报告本询问床位医师对相关知识的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追查科室相关措施的落实查医院是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：类手术切口抗菌药物预防使用： 选取类手术切口现病历（抽查份）归档病历，统计类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况查看手术预防性抗菌药物选用是否规范有无监管记录科室对存在问题的改进措施。手术室手术室检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人

24、群与高危因素的清单、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。现场抽考：抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。追踪检查之七：环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等询问清洁人员相关知识了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等追查科室相关措施的落实医院有无相应的制度和培训。追踪检查之八：追踪检查之八：SSI预防与控制：随机选取正在手术的病

25、例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况了解医院有无培训，是否有培训效果考核查看科室培训记录追查相关制度的落实情况查看医院职能部门的督查记录。追踪检查之九：追踪检查之九：医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况医院感染管理科审核记录、质量验证物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料使用科室保管、使用、无害化处置情况。手术室现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院

26、感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。手术室抽查病历：抽查2-5份手术病历，查类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。消毒供应中心（消毒供应

27、中心（CSSDCSSD）现场抽考：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。检查资料：CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。现场检查：CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配

28、备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。消毒供应中心（CSSD）现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。消毒供应中心（CSSD）追踪检查之十：职业暴露防护

29、：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科医护人员操作时防护用品使用情况考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握追查医院有无相应的制度和培训考核相关培训资料有无监管记录。追踪检查之十一：外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记在CSSD清洗消毒包装灭菌等全过程抽考护理人员相关制度的知晓率CSSD执行情况。重症医学科同一般病区检查内容和方法。检查资料：本科室重点环节与高危因素的清单、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录。检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置

30、、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。现场查看：ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理；VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：ICU人员配备、床位设置等；医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。重

31、症医学科重症医学科重症医学科查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。追踪检查之十二：追踪检查之十二：VAP、CRBS、IUTI等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识防控措施的落实职能部门对ICU的监管记录等。导管室管理同一般病区检查内容和方法。现场查看：导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等，一次性导管及无菌物品管理、手术器械清

32、洗灭菌质量。现场询问：同手术室。抽查病历：同手术室。血液净化管理同一般病区检查内容和方法。检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）记录和报告单。检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。现场检查：血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，导管相关感染防控措施落实情况，床单元及物品一人一用一

33、更换落实情况，阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理，水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。血液净化管理现场询问：本科室重点环节与高危因素，各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。检查现病历：抽查5份病历：查透析前签署知情同意书、经血传播疾病标志物定期检测报告单等。血液净化管理腔镜中心检查制度：内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。同一般病区检查内容和方法。检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与

34、高危因素的清单、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报告单。现场检查：科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。腔镜中心新生儿科同一般病区检查内容和方法。现场检查：新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求，对高危新生儿有无保护性隔离措施；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正

35、确情况；环境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。感染性疾病科同一般病区检查内容和方法。现场查看：发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露

36、防护和医疗废物处置情况，突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识。科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。口腔科同一般病区检查内容和方法。现场查看：产产 房房同一般病区检查内容和方法。现场查看：设置、布局

37、流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手术器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。微生物实验室同一般病区检查内容和方法。检查资料：实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资料；本科室重点环节与高危因素的清单、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和医护人员公布资料，每月及时上报微生物监测记录。现场查看：工作区与生活

38、区严格分开，清洁区、污染区标识明确，实验室设置门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合规范要求；采血是否做到一人一针一管一巾一带；医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是否能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序、本科室重点环

39、节与高危因素，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。微生物实验室医院感染管理科医院感染管理科现场抽考：抽考2人六步洗手法、岗位职责、本院重点环节与高危因素，医院感染暴发及处置相关规范等医院感染核心制度及相关知识掌握情况。现场查看：按照卫生行政部门要求的上报医院感染监测信息系统；医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析工作平台；监测设施配备是否符合要求，监测资料是否由计算机进行统计分析等。检查资料：医院感染管理委员会文件及会议记录，三级监控网络人员名单，各部门工作岗位和各级各类人员职责，专职人员岗位培训证书、科长技术职称证书，医院五年规划或近期工作计划。对临床科室医院感染管理工作

40、指导的计划安排表，医院感染监测目录、计划和清单，前瞻性、目标性监测、现患率调查等总结、分析反馈，对医院感染病例核实指导记录，追溯汇总数据准确性。有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录等。医院感染管理科医院感染管理科对重点部门等督查记录，对消毒灭菌效果及环境卫生学监测资料，不合格原因分析、存在问题、改进措施和效果评价。对多重耐药菌感染病例的监测、监督检查记录、反馈、干预及控制效果评价，定期发布的细菌耐药性监测信息和趋势，多部门共同参与多重耐药菌管理合作管理工作记录资料。本院重点环节、重点人群与高危险因素的清单、管理与监测计划、相关风险评估记录、监测督查记录、反馈、结果与分析，难点控制、改进措施

41、与效果评价。SSI手术风险分类、年手术量、切口感染率监测数据、结果与分析。医院感染管理科医院感染管理科手卫生依从性、正确率、临床对手卫生知识知晓率的培训、督查、监测、分析、总结、反馈、干预及效果评价。医院感染暴发相关监测、调查、分析及总结报告、演练脚本等演练相关资料，定期对监测信息分析、反馈、公布，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势预警和改进工作建议。上报质控中心的监测资料是否及时。一次性使用无菌医疗用品、消毒药械和设备经过医院感染管理科审核资料。医院感染管理科检查制度：医院感染管理核心制度，细菌耐药监测及预警机制，围术期抗菌药物预防使用管理、对临床科室医院感染管理质量督查制度，医院感染暴

42、发报告流程与处置预案，多重耐药菌医院感染预防与控制，全院和重点部门的消毒与隔离工作制度、医务人员职业暴露报告及处理制度等。医院感染管理科医务、护理、质控、人事、科教现场抽考：分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等相关职能部门负责人控制医院感染工作职责，医院感染暴发报告流程和处置程序等。检查资料：查医务部门：抗菌药物合理使用管理组织与制度、各部门责任及分工、相关知识培训和考核记录、对全院考核情况及公布方式、对全院督查、存在问题、改进措施；细菌耐药预警机制、反馈及干预措施；质量督查标准及季度检查资料，对存在的问题整改措施及落实效果评价；对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检

43、查记录和总结、反馈、改进资料。医务、护理、质控、人事、科教查护理部：质量督查标准及季度检查资料，对存在的问题整改措施及落实效果评价；对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查记录和总结、反馈、改进资料；对临床科室消毒隔离督导、检查记录和总结、反馈、改进资料；对手术室、CSSD、新生儿室等重点科室监管、评价、问题、缺陷与改进建议。对消毒灭菌质量监测、监管资料。医务、护理、质控、人事、科教查物资供应部门：对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况；一次性使用无菌医疗用品、消毒药械和设备经过医院感染管理科审核记录；对感染管理科质量验证、监督检查问题的整改资料。医务、护理、质

44、控、人事、科教查基建科：查基建科：医院改建、扩建与新建项目施工前医院感染管理委员会议审核资料。查人事处：专兼职人员配备及负责人任命文件，独立设置一级科室文件，专兼职人员数量、专业配备等是否符合规范要求。医务、护理、质控、人事、科教查药剂科：抗菌药物分级管理制度及具体措施；定期抽查、分析抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用、调查数据、存在问题、反馈与改进资料；抗菌药物围术期预防应用制度与实施；治疗性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析；和制订各类手术具体的预防选药种类，围术期抗菌药物预防应用制度；医院信息系统对抗菌药物的管理措施。医务、护理、质控、人事、科教现场询问：各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染暴发报告流程和处置知晓率。医务、护理、质控、人事、科教追踪检查之十三：医院感染相关医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择与医院感染有关的赔付病例询问管理程序和相关知识调阅感染病人的归档病例了解有无医院感染重大事件医院检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。查阅近1年医院感染管理科、医院医疗纠纷处理记录或财务科赔款信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。