手术室工作管理汇编分册.docx

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1、1手术室工作管理汇编分册手术室工作管理汇编分册2目录目录第一部分：手术室护理人员花名册第一部分：手术室护理人员花名册第二部分：手术室护理管体系第二部分：手术室护理管体系1、护理管理体系2、护理人员配置第三部分：手术室护理质量管理第三部分：手术室护理质量管理1、护理质控组成员配置（构架图）2、质控组工作职责3、质控组具体分工4、质控持续改进方案第四部分：手术室岗位职责第四部分：手术室岗位职责1、手术室护士长职责2、手术室主管护士职责3、手术室护师职责4、手术室护士职责5、手术室洗手护士职责6、手术室巡回护士职责7、手术室夜班护士职责8、手术室器械护士职责9、手术室高责护士职责10、手术室初责护士

2、职责11、手术室助理护士职责第五部分：手术室制度第五部分：手术室制度1、手术室管理制度2、手术室参观、见习制度3、手术室消毒隔离制度4、手术室接送患者制度5、术前术后访视制度6、手术安全核查制度7、手术病人查对制度8、手术室交接班制度9、手术室物品清点制度10、术中输血管理制度11、术中用药安全管理制度12、病理标本管理制度13、贵重仪器管理制度14、一次性医疗用品管理制度15、无菌物品安全管理制度16、手术室控制感染管理制度17、手术室手部卫生监督管理制度18、手术后放废弃物管理制度319、植入物管理制度20、高危药品管理制度21、外来器械管理制度22、手术室与病房、ICU 的病人交接第六部

3、分：手术室护士培训第六部分：手术室护士培训第七部分：手术室护理常规第七部分：手术室护理常规1、手术室工作常规2、参观手术常规3、术中无菌操作常规4、接送病人常规5、各科手术体位配合工作常规6、交接班工作常规7、巡回护士工作常规8、器械护士工作常规9、办公护士工作常规10、器械护士工作常规11、清点纱布器械常规12、值班工作常规13、节假日值班工作常规14、手术室感染管理常规15、一般感染手术处理常规16、特异性感染手术处理常规17、手术室清洁卫生常规第八部分：手术室护理流程第八部分：手术室护理流程1、接送病人流程2、手术物品查对制度与流程3、口头医嘱制度与执行流程4、急救药品、仪器、设备及抢救

4、物品管理流程5、护理不良事件处理流程第九部分：手术室应急预案第九部分：手术室应急预案1、重大意外伤害事故时护理应急预案2、患者突然发生病情变化时的应急预案3、患者发生猝死时的应急预案、4、患者跌倒/追床时的应急预案5、患者发生输血反应时的应急预案6、患者发生输液反应时的应急预案7、患者发生空气栓塞时的应急预案8、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案9、心电监护仪出现故障的应急预案10、除颤仪出现故障的应急预案11、停水突然停水应急预案12、手术中突然停电的应急预案13、手术室火灾的应急预案14、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案415、手术中病人休克应急预案16、麻醉中误吸窒息患者的抢救护

5、理应急预案17、麻醉中低血压患者的抢救护理应急预案18、地震时的应急预案19、医务人员发生针刺伤时的应急预案20、发生医疗护理投诉及纠纷时的应急预案5第一部分：手术室护理人员花名册第一部分：手术室护理人员花名册姓名族别性别出 生年 月毕业学校身份证号参加工作时间备注郭阳红汉女1969.7乌市职工医科大6531301970122226201989.9在编哈力旦木买买提维女1960.12克州卫校6531291960123000271981.8在编阿依吐拉库尔班维女1966.5喀什卫校65312919660524004X1983.7在编吐尔逊姑。阿布拉维女1972.4喀什卫校653129197204

6、2000411992.5在编阿丽姑丽。卡地尔维女1973.2乌市成人职业学校6531291973020501201995.4在编王丽萍汉女1985.4.5喀什卫校5113811985040536862008.12在编热汗古。托合提维女1986.4阿克苏职业学校6529291986040100412009.12在编阿依夏木古丽。吾拉音维女1988.2吐鲁番卫校6531291988021106062010.3外聘麦合苏木。阿布来孜维男1987.2库尔勒卫校6531291987021216152012.4外聘阿瓦古丽。巴图尔维女1984.3乌市现代职业学校6531291984031316292010

7、.3外聘买合吧。买买提明维女1993.8吐鲁番卫校6531291993082712222013.2外聘巴哈尔吉。阿卜拉维女1987.4库尔勒卫校65312919870415148X2010.10外聘6第二部分：手术室护理管体系第二部分：手术室护理管体系1、护理管理体制护士长护理组长护士2、护理人员配置护士长：郭阳红护士名单见附表第三部分：手术室护理质量管理第三部分：手术室护理质量管理1、护理质控组成员配置构架图组长：郭阳红组员：郭阳红（科护士长、护理师）手术室管组：哈丽旦（主管护师）阿瓦姑（护士）消毒隔离组：阿丽亚（护士）买合吧（护士）护理文书组：阿吐拉（护师）吐松姑（护师）阿依夏（护士）护士

8、培训及教学科研组：王丽萍（护士）热汗姑（护士）2、手术室质控 组工作职责一、依照护理部 2013 年的质量检查方案制定手术室 2013 年的质量检查方案，依照手术室质量检查标准，本着严格、认真、公平的原则进行科内护理质量小组的质控活动。二、质控小组在护士长指导下对手术室护理工作质量进行日检查、周质控。7三、护士长每日利用晨间查房并带领护理人员进行一次手术室工作质量自查。四、每周组织质控小组人员对手术室护理工作质量检查一次。五、发现问题及时反馈当事护理人员，并督促纠正。六、每月质控结果及时总结，提出整改措施并向全科护理人员进行反馈，达到持续改进。七将随机抽检及定期检查结果记录于综合考评中并与劳务

9、费挂钩兑现。3、质控组具体分工一、手术室管理组：负责检查手术室管理，各手术间整洁度、秩序；水、电、消防设施安全；查抢救车的管理，抢救药品、备用药品、贵重药品的保管登记，保证药品无混放、过期；器械；护理人员仪表；手术患者交接情况；医嘱执行、手术室查对制度落实及其它核心制度落实；护理常规落实，护理人员对应急预案掌握。二、消毒隔离组：负责对手术室消毒隔离工作进行检查、监督。重点检查各手术间、接送病人的推车、无菌物品间卫生及消毒隔离的落实；护理人员刷手及手卫生的依从性；无菌柜物品有无过期；手术床，台面、橡胶单、器械等清洁、消毒、灭菌、地面消毒液擦拭；护理人员无菌操作的执行规程，无菌台铺置未用 4 小时

10、后是否重新灭菌；持物钳、消毒液、生理盐水是否有开启时间及日期；凝似或患有传染病的手术患者隔离技术规程落实及用物、器械处理；隔离室终末消毒执行；一次性手术包用后处理，垃圾分装是否到位，手术间自净登记情况、连台手术物表擦拭情况负责工勤人员院感知识培训及工作质量。物品消毒灭菌符合要求、灭菌合格率100%，无菌切口感染率0.5%,严格执行一人一针一管一灭菌制度。三、术中护理记录书写组：手术护理记录填写要求楣栏齐全。字迹清晰整齐。记录及时、准确、完整、各项记录无遗漏。手术室与科室之间的交接记录。参加手术人员签名规范、修改规范。四、护理质量管理及人员培训教学组各级人员的业务学习培训及考核，专业操作合格（合

11、格率90 分）。服务规范要达标，择期手术访视率95%，术中沟通到位率98%，术后病人满意率90%。器械辅料专人管理，定期保养、无积灰。植入性材料严格把关，有章可循。负责进修生及实习生的带教及考核工作；积极参与科研工作。4、质控持续改进方案1、日检查：值班交接、各类登记本的记录情况、医嘱的执行及查对、职责履行；手术室的管理及消毒隔离的落实。2、周检查：按手术室护理质量检查标准有计划检查，及时了解工作质量，对护理质量实施现场控制，每次必查的内容为：手术患者安全核查执行情况，核心制度及应急预案、消毒隔离制度的落实，及时记录护士长手册及认真填写护理质量相关报表。83、月检查：每月护士长带领科内质量控制

12、小组按产房护理质量检查标准进行全面质量检查；每月对护理人员进行专科培训、业务学习及考核一次，检查学习笔记及学习效果；每月召开科务会 2 次，及时反馈检查结果，对存在的问题制定具体的整改措施并跟进检查，达到持续改进的目的。4、季检查：每季对护理人员进行 心肺复苏、无菌操作操作考核一次。5、认真记录填写各种检查登记表，并对检查中存在的问题。及时分析解决。6、护士长随时向护理部汇报护理质量达标情况，并按护理质量处罚标准对护理人员进行奖惩与绩效挂钩。7、确保科室护理质量达到以下几点护理工作病人满意率99%护理工作人员满意率95%、满意度85 分护理文件书写合格率99%保证急救物品合格率100%手术病人

13、术前宣教术后访视覆盖率95%手术病人电刀灼伤率0年事故发生率 0。5、手术室护理质控检查计划第 1 周 规章制度、岗位职责、突发事件应急预案、仪器设备管理、术前访视、术前准备第 2 周 术中安全管理、查对制度、一次性物品管理、手术间常态管理第 3 周 抢救药品管理:氧气、毒麻药品等,麻醉机及其用品的管理、冰箱的管理第 4 周 护理文书质量、标本的管理、病人搬运安全、手术间规格化整理、术后随访、专科培训、护理教学质第四部分：手术室岗位职责第四部分：手术室岗位职责一、手术室护士长职责伽师县人民医院2013YA1 号签发人：张晓泉1、在护理部主任领导下，负责本室业务行政管理、护理教学和手术安排。2、

14、根据手术室业务和人员情况，合理调配分工，配合医生完成手术。3、督促检查各级人员对规章制度、技术操作、无菌原则等执行情况。4、组织护理人员的业务学习，定期考试、考核，不断提高业务水平。5、严格执行消毒隔离制度，督促检查室内消毒工作，按规定进行空气、手和物品的细菌培养，监测灭菌效果。6、认真执行查对和交接班制度，严防差错事故发生。7、负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物品的预算、请领、报销工作，并随时检查急诊手术、抢救物品的准备情况，毒、麻、限剧药、贵重器械的管理情况。8、督促手术标本的保留和及时送检。99、负责接待参观事宜。10、经常征求有关科室意见，改进工作，准确、及时填写护士长手册，接

15、受护理部考核。11、制订教学计划，完成教学任务。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订二、主管护理师职责伽师县人民医院2013YA2 号签发人：张晓泉1、在护士长指导下进行工作。2、负责督促检查本科室各班工作质量，发现问题及时解决，把好消毒灭菌质量关。3、解决本科业务上的疑难问题，指导护师和护士的工作。4、对本科室发生的差错、事故进行分析、鉴定并提出防范措施。5、组织本科室护师、护士的业务学习，协助护士长拟订培训计划，负责讲课。6、制定本科室技术革新计划，并组织实施，指导全科护师、护士开展科研工作。7、协助护士长做好本科室行政管理和队伍建设工作。2012 年 10 月制定2013

16、年 3 月修订三、护 理 师 职 责伽师县人民医院2013YA3 号签发人：张晓泉1、在护士长领导下，主管护理师指导下进行工作。2、参加本科室各项护理工作，指导护士正确执行各项技术操作规程。3、协助护士长拟订工作计划，参加护理管理工作。4、参加本科室组织的护理工作质量检查和业务学习。5、协助护士长负责本科室护士和进修护士、实习护士的业务培训，制定学习计划，担任讲课。6、协助护士长制定本科室的科研、技术革新计划，提出科研课题，并组织实施。7、对本科室出现的差错、事故进行分析，提出防范措施。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订10四、巡回护士职责伽师县人民医院2013YA4 号签发人

17、：张晓泉1、术前一日了解预施手术步骤，必要时参加病例讨论，访视患者做好术前宣教。准备手术所需物品、器械、仪器和各种设备，做好心中有数，充分准备、主动配合。2、认真查对患者姓名、性别、年龄、科室、诊断、手术名称、手术部位和麻醉方式等。检查手术视野备皮及全身皮肤情况，再次核实患者有无义齿、发卡及贵重物品。如有异常及时报告，同时做好麻醉前患者心理护理，提高患者的安全感和满意感。3、开放静脉通路，协助麻醉师麻醉，按医嘱给药，摆好手术体位，避免肢体受压，注意保暖，确保患者安全、舒适、切口暴露清楚。4、协助洗手护士开台，认真清点器械、纱布、纱垫、缝针等手术用品，负责手术用物供应，认真填写手术护理记录单。5

18、、负责手术间人员管理，安排各类人员就位，控制参观人员人数，并监督正确执行无菌技术操作。6、坚守岗位，随时供给术中所需一切物品，负责手术间物理环境达标，包括温度、湿度、照明、噪音等，如有不适，及时处理。7、做好护理观察，包括患者病情变化、出血情况、手术体位情况、用药、输血、输液情况和反应，以及手术间各种仪器、设备的正常运转情况、发现异常及时处理，确保手术安全。8、负责手术物品清点。在手术开始前、体腔关闭前、体腔关闭后、皮肤完全缝合后等四个时间点与洗手护士共同清点台上所用物品，并认真填写手术护理记录单。术中添加物品两人清点后及时记录，台上掉下的物品应集中放于固定位置，以便清点。9、认真填写手术护理

19、记录单并准确登记术中添加物品。10、病理标本与洗手护士核对后，妥善处理。手术结束时，两人分别在手术护理记录单上签字，及时送检冰冻标本。11、手术结束后协助手术医生包扎伤口，护理人员护送患者回病房，与病房护士认真交接病人，并在交接记录单上签名。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订五、器械护士职责伽师县人民医院2013YA5 号签发人：张晓泉1、术前一天看手术通知单，了解预施手术步骤，必要时参加病例讨论,以便主动配合。备齐、检查手术所需物品、器械、仪器的灭菌有效期、准备备用物品，做好各项准备后，提前 15-30 分钟刷手。2、按规定整理无菌台，核对器械，检查性能是否良好，请术者检查关

20、键的器械和物品是否备齐适用，如有不当或疑问及时查询补充。3、负责手术物品清点，体腔内或深部手术，在手术开始前、体腔关闭前、体腔关闭后、皮肤完全缝合后等四个时间点与巡回护士共同清点台上所用物品，做到唱点两遍。对正在使用的纱布、纱垫、缝针等做到心中有数，用后及时收回。4、病理标本与巡回护士核对后，妥善处理。手术结束时，二人分别在手术护理记录单签字，及时送检冰冻标本。做好手术病理标本的登记处理工作。115、手术结束后，清洁、整理、补充手术间一切物品，定位归还，如为污染手术，按污染类别，遵照特殊规定做好终末处理。6、特殊情况术中调换器械、巡回护士时，须现场台上台下详细交接班，交接内容有患者病情、手术进

21、行情况、输液、输血、物品清点等情况及药品、体位、电刀、止血带、出入量、热水袋（冰袋）、术中皮肤情况等，必要时通知术者。7、如巡回护士休息，要代其完成术前访视工作。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订六、值 班 护 士 职 责伽师县人民医院2013YA6 号签发人：张晓泉1、负责值班期间手术室管理工作，坚守岗位履行职责，不可私自换班、替班、严禁脱班。遇有重大问题，及时向上级或医院总值班报告，保证科室安全。2、每日清点并登记交班的器械、急救物品、贵重仪器、以及个手术间基数物品做到数量相符定位放置并签名。3、独立完成夜间或节假日急诊手术配合及抢救工作，严格执行无菌技术操作规程。4、负责

22、夜间手术间空调机组的运行管理。5、负责检查手术间中心供氧、中心吸引、电源开关的关闭情况，物品定位放置确保安全备用。6、负责夜班补充洗手液、洗手毛刷、擦手毛巾，准备热盐水，撤出以开包未用完的无菌物品，清洁整理办公区及值班室卫生。7、负责书写交班报告。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订七、高责护士职责伽师县人民医院2013YA7 号签发人：张晓泉一、工作认真严谨，具有敏锐的观察力与判断力，有较强的抢救能力及应急能力，能够积极参加抢救工作。二、在护士长的领导下负责本专科仪器设备,器械的接受登记,培训组员使用方法,保养及定期检查性能。三、能够熟练掌握本专业的护理知识及技术，担任本专科手

23、术配合工作，了解本专科进展及新业务的开展情况，负责协调专科手术科室的联系，征求医生意见，及时反馈护士长解决。12四、承担对下级护士的业务指导和培训，负责手术间人员管理、监督手术医生及下级护士正确执行无菌技术操作，监督卫生员的保洁工作,负责临床带教工作。五、定期检查和补充所管手术间的体位垫,各种约束带及各种记录本的填写情况。六、承担对下级护士的核心能力培训,基础操作培训,专科操作培训,制度职责,应急预案提问,业务学习记录本的检查。七、协助护士长质控护理质量和消毒隔离工作，指导工勤人员的工作,监督术前宣教执行情况,每月督导检查组员手术间的卫生2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订八、初

24、责护士职责伽师县人民医院2013YA8 号签发人：张晓泉一、热爱护理专业，工作责任心较强，对基础护理能熟练掌握，掌握本专业的护理理论及技术水平，能配合一般的急救，具备各种应急能力。掌握手术室各种仪器的使用方法并了解工作原理及保养。工作态度严肃认真，能够独立值班，且具有一定的管理能力二、按时完成各专科手术配合，掌握各种应急流程，并熟练的应用于工作中。三、工作态度严肃认真，做好手术前患者的健康指导及手术后患者的随访。四、承担对下级护士的业务指导和培训，监督正确执行无菌技术操作及工勤人员的工作,保持术后手术间的整洁，负责临床带教工作。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订九、助理护士职责

25、伽师县人民医院2013YA9 号签发人：张晓泉一、在护士长的领导下和上级护士的带领下配合各科手术。二、熟练掌握基础护理操作，手术室各项规章制度，应急预案，专科操作流程，严格执行无菌操作和消毒隔离制度。三、协助上级护士摆手术病人体位，搬运病人，整理手术间，手术间的物品运送。四、手术病人做术前宣教。五、术后认真整理手术器械和辅料，污物按分类处置下送，指导卫生员工作，保持手术间整洁。六、熟练掌握普外，妇产科，骨科中小手术切口解剖，掌握各种专科操作流程。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订13第五部分：手术室制度第五部分：手术室制度一、手术室管理制度伽师县人民医院2013YA1 号签发人

26、：张晓泉1.凡进入手术室人员，必须遵守手术室各项规章制度，服从手术室管理。2.进入手术室人员必须换鞋、更衣，戴好帽子、口罩。外出时必须更换外出衣和外出鞋。3.手术人员必须按照手术通知单填写的人员姓名进入手术室并到指定手术间参加手术，不得任意进入其他手术间，严格控制参观人数。4.除急会诊和工程技术人员外，禁止非参加手术人员进入手术室。5.在手术室内注意保持安静，禁止大声喧哗、禁止吸烟。6.爱护手术室内一切设施，室内一切物品使用后自觉物归原处。7.工作严肃认真，严格外科刷手等各项操作，严格落实消毒隔离措施。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订二、手术室参观、见习制度伽师县人民医院20

27、13YA2 号签发人：张晓泉1、院外参观者，须经医务处及手术室护士长同意；院内参观者，须经手术室护士长同意后方可入内；夜间手术谢绝参观。2、参观者只得参观指定的手术，不得任意出入其他手术间，见习同学参观须由负责老师或医生带领，按所示教手术参观，不得随便走动。3、参观者须更换手术室所备的衣、口罩、帽子及鞋方可进入，外出时更换外出鞋，穿外出衣。4、严格控制参观人数，一个手术间不得超过两人。5、参观人员必须严格遵守手术室制度及无菌原则，参观者距手术人员不得少于 30.6、参观后离开手术间前应将参观用物归原。7、患者亲友、无关手术人员谢绝参观。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订14三、

28、手术室消毒隔离制度伽师县人民医院2013YA3 号签发人：张晓泉1.手术室分为限制区（手术间、准备间、洗手区域、无菌物品间）、半限制区（护理站、麻醉准备室、复苏室）和非限制区（更衣室、值班室、卫生间、办公室、会议室、休息室、餐厅、医生工作站）三区严格划分，标识明显。2.工作人员通道、病人通道、污物通道互不交叉；进入手术室经门关、鞋关、更衣关；外出必须更换外出衣、裤和鞋。3.手术室工作人员患呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一 律不准进入手术间。4.严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储备间，进手术室见习、参观必须经科主任、手术室护士长同意。5.参与手术的所有人

29、员必须严格遵守无菌操作原则，认真进行外科洗手和手消毒。6.所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后顺序使用，避免使用过期物品。7.手术病人患有特殊感染时在手术通知单上注明，以便做好感染手术前后的各项准备，运送病人时，使用敷料覆盖裸露的感染部位，医务人员严格预防职业暴露。8.特殊感染病人（被阮毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的）术后器械应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理；外借器械使用前务必经本院消毒供应室再次打包灭菌。9.一切清洁工作均应湿式清扫，连台手术之间进行物品、废物清理和必要的地面、台面的消毒处理；手术室地面、台面遇污染时随即处理；每日做好终末消

30、毒；每周手术间彻底清扫、消毒一次；对清洁区域内回风口格栅每天擦拭清洁一次；送风口每周进行清洁；净化空调应在术前 30 分钟开启；清洁工作在系统运行下进行，清洁完成后，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后进行下一台手术。10.监测：洁净手术室每天通过净化自控系统进行机组监控；每周进行一次静压差动态检测和相对湿度的检测；每半年对感染手术间的正负压力进行监测；每 1-2 年请有资质的工程质检单位进行年检；器械科定期对层流设施、设备、过滤网、送、回风口等进行检查维护、维修；手术室还应对手术室压差和湿度进行日常监测，以上项目由手术室护士长监督执行。感染管理科负责空气细菌浓度监测，每月对各级别手术室

31、进行一间的静态监测，每月对 1-2 级手术室、每 2 个月对 3-4 级手术室进行动态监测；每季度对物体表面及手进行微生物学抽检，将以上结果反馈给手术室，资料保留三年。11.医疗废物分类收集，进行交接登记和转运。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订15四、手术室接送患者制度伽师县人民医院2013YA4 号签发人：张晓泉1.接手术患者时，应按手术通知单核对科室、患者姓名、床号、住院号、手术名称、手术时间，询问是否禁食、是否大小便，术前是否用药、清点手术所带物品，如病历、X 线片等，并将患者贵重物品交病房值班护士保管，常规手术于术前 30 分钟接入手术室。2.患者接入手术室，给患者戴

32、好帽子，并安排在指定的房间，由巡回护士重新核对后护送入手术间。3.小儿、精神病患者、神志不清及危重患者应由专人守护，防止坠床。4.手术结束后，携带患者物品，由麻醉师及护理人员送回病房，危重患者由主治医师共同陪护送回病房，并亲自向值班护士交清术中情况、输液、引流情况及术后注意事项。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订五、术前访视及术后随访制度伽师县人民医院2013YA5 号签发人：张晓泉1.手术前一日应由巡回护士对择期手术患者进行访视。查阅病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、

33、配血情况、过敏史及手术史等）2.了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。3.做好术前宣教工作：（1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿，更换手术衣裤等。（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。4.访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。5.根据所获得的患者的资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划，访视内容要认真记录于访视单上。6.术后三天内巡回护士应做好术后回访工作，包括心理护理、健康教育、了解伤口愈合情况及征求意见等，认真填写访视单。7.护士长或护理质控小组人员定期到病房检查术前访视、

34、术后随访工作。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订16六、手术安全核查制度伽师县人民医院2013YA6 号签发人：张晓泉1.术前一日，由手术医师和患者本人或其家属共同核对，确认手术部位，并用不脱色笔做好标记。2.所有手术患者都必须配戴腕带标识以便核查。3.术晨手术室接送人员持接送患者交接单，到病区与病区护士共同核对患者姓名、床号、住院号、手术名称、携带物品，确认无误后，写好接患者时间，双方签名。4.巡回护士进手术间核对患者姓名、科室、床号、住院号、手术名称及部位、携带物品。5.严格执行三方核对制度并签名，核对责任人：手术医生、麻醉医生、巡回护士。6、实施“手术三步安全核查”，并正

35、确记录第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静

36、脉通路、引流管，确认患者去向等内容。7.手术安全核查项目填写完整，三方确认后分别在手术安全核查表上签名。8.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订17七、手术病人查对制度伽师县人民医院2013YA7 号签发人：张晓泉1.手术室护理人员依据手术通知单到病房接病人，首先到护士站和病房护士查对病人病历，病人姓名、性别、年龄、科室、住院号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。2.接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称

37、、手术部位”确认。3.接入手术室后：晨间接入的病人由夜班护士查对，日间接入的病人由护士站值班人员查对，夜间接入的病人有夜班护士查对。4.进入手术间之前：巡回护士与洗手护士查对；5.进入手术间之后：巡回护士与麻醉医师查对；6.麻醉之前：巡回护士、手术医师与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的再次确认。昏迷及神志不清病人应通过“腕带”进行查对。填写手术病人安全核查表。并签名。7.手术者切皮前：由手术者、麻醉医师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。8.巡回护士应正确填写手术护理记录单。2012 年 10 月制定2013 年

38、 3 月修订八、手术室交接班工作制度伽师县人民医院2013YA8 号签发人：张晓泉1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。2.接班者必须提前 30 分钟到科室交接物品，接班者未到时，交班者不得离开岗位。3.交班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作，不得将本班应完成且可以完成的工作交给下一班。4.交班者应为下一班做好必要的准备工作，便于接班者工作的顺利进行。5.有以下情况时暂不宜交接班：患者病情变化抢救，如：台上大出血时、物品交接不清时。6.交接班应在手术间进行，接班者在接班时对患者的基本情况了解，重点检查负极板位置、静脉穿刺部位、体位、皮肤受压情况、上一班

39、所有书面记录，医嘱单等，洗手护士重点检查核对器械物品清点单的数目与手术台上的数目是否相符、台上使用的各种药物等，病理标本交接班时应详细交待清楚。7.交班中如发现病情、治疗、器械、物品等有疑问时，应立即查问，接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发现问题应由接班者负责。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订18九、手术物品清点制度伽师县人民医院2013YA9 号签发人：张晓泉1.清点内容清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。2.清点时，两名护士对台上的每一件物品

40、应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。3.手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。4.关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。5.向深部填入物品时，主刀医师应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆防止遗留。6.严禁将手术相关的任何物品随意拿出、拿入手术间。7.进入体腔内的纱布类物品不得剪开使用，引流管等物品剪下的残段不得留在台上，应立即弃去。8.手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品应及时放于固定的位置，以便清点。9.有显影标志的纱布不得覆盖伤口。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订十、术中输血管理制度伽师县人民

41、医院2013YA10 号签发人：张晓泉1.由手术医师填写取血单，项目包括：患者姓名、住院号、血型、血液种类、血量，并由巡回护士核对取血单项目。2.专职取血员携带取血单到血库取血。3.取血者在血库与发血者共同查对以下项目：患者姓名、床号、住院号、血型。献血者姓名、血型、血袋号、血液种类、血量。交叉配血实验结果。以上项目均准确无误、合乎要求、双方分别在取血登记本上签名。4.血液送入手术室后，专职取血员与巡回护士共同核对，巡回护士与麻醉医师再次核对无误后方可使用并双人签字。5.开始输血后，应注意观察有无输血反应。6.输入两名以上献血员的血液时，两者之间应输入少量生理盐水，不得混合输入。2012 年

42、10 月制定2013 年 3 月修订19十一、术中用药安全管理制度伽师县人民医院2013YA11 号签发人：张晓泉1.遵医嘱用药，严格执行三查七对制度和无菌技术操作原则。2.确保输液用具安全，保证输液用具在有效期、包装完整。3.药物应用时严格落实签字制度，执行者签名并签执行时间。4.根据病人病情、年龄、和药物性质，合理调节滴速和输注量，需要控制滴速的药物用微量泵注射。5.对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏，中毒反应应立即停药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验。6.应用输液泵、微量泵或化疗药物时，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保安全。7.所有打开的液体或抽好的药液必

43、须要有标记，药液宜现用现配。8.口头药物医嘱仅在抢救病人时执行，严格落实紧急情况下医嘱执行的规定。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订十一、病理标本管理制度伽师县人民医院2013YA12 号签发人：张晓泉1.病理标本由洗手护士处理，无洗手护士时应由巡回护士处理。2.病理标本应置入密闭容器内或专用包装袋内，用 10福尔马林浸泡后，在记录本上登记、签全名。3.专人负责（必须为执业医师或护士）送标本至病理科，送前查对病理单上科室、床号、住院号、患者姓名与标本是否相符，送至病理科后由病理科工作人员和送标本者双人查对在记录本上双签全名。4.术中需快速病理切片者取下组织后由巡回护士交专职护士

44、携同患者家属立即送检。5.特殊感染标本应有标记。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订十二、贵重仪器管理制度伽师县人民医院2013YA13 号签发人：张晓泉201.贵重仪器由专人管理，并登记备案，仪器卡片保存完好，交接班时必须交接清楚，并进行签字确认。2.仪器使用前，由巡回护士进行常规检查，并严格遵守操作规程，安全合理使用并维修。3.各专业科室的贵重仪器，由本专业组医生及本手术间巡回护士共同管理，巡回护士交班时，要认真清点并在登记本上签字。4.各种特殊仪器（腔镜、胸腔镜、电子切镜等）定期进行保养，维护。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订十三、一次性医疗用品安全管理制

45、度伽师县人民医院2013YA14 号签发人：张晓泉1.一次性医疗用品必须有合格检验证方可使用。2.一次性无菌物品应放置在清洁干燥处，内、外包装有明确的灭菌日期。3.使用一次性医疗用品前，必须检查有效期及有无破损。4.一次性医疗用品使用后必须按规范要求处理。5.一次性医疗用品的领取及回收，应建立登记记录，不得超量存放，以防过期或污染。6.所有一次性医疗用品不得重复使用，未经临床批准不得使用和试用一次性医疗产品。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订十四、无菌物品安全管理制度伽师县人民医院2013YA15 号签发人：张晓泉1.高压灭菌物品有效期为 7 天。2.无菌物品应存放在开放式货架

46、上，距离地面20cm，距离天花板50cm，距离墙面5cm。3.进入无菌敷料室的物品必须经过质量检验，检查灭菌标志，包装质量，查看有无松散、破损、潮湿。按名称及灭菌日期分类放置。4.每天检查灭菌有效期，无菌物品应在有效期内使用。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订21十五、手术室控制感染管理制度伽师县人民医院2013YA16 号签发人：张晓泉1.手术室入口设过渡清洁区，手术室拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。2.进入手术室人员必须换鞋、更衣，戴好帽子口罩。外出时必须更换外出衣和外出鞋，严格控制参观人数，参观者不得随意进入其他手术间。3.手术间每月做细菌培养监测。4.手术所用器械高压灭

47、菌。5.破伤风、气性坏疽等感染手术应在负压手术间进行，术后进行严格消毒处理，6.凡手术中切除的坏死组织、污染物等应立即从污物通道送出手术间。7.一切清洁工作应湿式清扫。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订十六、手术室手部卫生监督管理制度伽师县人民医院2013YA17 号签发人：张晓泉1.严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。2.使用正确的洗手（七步洗手法）和手消毒方法并保证足够的洗手时间。3.严格执行外科洗手操作规程。4.确保消毒剂的有效使用浓度。5.定期进行手的细菌学检测。6.定期与不定期检查手术室工作人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。2012 年 10 月制

48、定2013 年 3 月修订十七、手术后废弃物管理制度伽师县人民医院2013YA18 号签发人：张晓泉1.手术后的废弃物处理要求严格遵循医院感染控制的基本要求。2.手术后废弃物实行分类收集管理，包括感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物等。盛装各种医疗废物的容器均要有明显标志。3.手术后废弃物收集、存储和运送的专用工具、容器要有防渗漏、防遗撒、防鼠、防22蚊蝇、防盗以及预防儿童接触等安全措施，容器外有明显警示标识。4.手术后的废弃物要在 48 小时之内清除，严禁医疗废物流失。5.建立手术后废弃物登记本，登记种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登

49、记资料至少保存 3 年。6.传染病病人或疑似传染病病人手术产生的废弃物，严格按照传染病病人医疗废物进行管理，产生的体液、血液、等先用 2000mg/L 含氯消毒液消毒后再排放。被污染的手术器械、吸引器瓶等先用 2000mg/L 含氯消毒液消毒后再清洗、灭菌。7.刷洗手术器械等血污染污物品产生的污水，按照医院感染规定严格处理后方可排入污水处理系统。2012 年 10 月制定2013 年 3 月修订十八、植入物管理制度伽师县人民医院2013YA19 号签发人：张晓泉1、植入物必须医院设备科招标备案，符合 医疗器械监督管理条例 第 26 条规定：“从取得医疗器械生产许可证的经营企业购进合格的医疗器械

50、，并验明，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。”2、手术前两天，由使用科室主刀医生依据手术所需与器械商联系，及时将植入物送到供应室，由供应室专人接收，检查合格证，清点数量无误后进行器械登记。3、供应室按清洗消毒及灭菌技术操作规范要求，对植入物进行分类、清洗、干燥、包装、灭菌处理。4、灭菌监测：在植入物容器内蒸汽最难穿透的角落，放入压力蒸汽灭菌指示卡，包外粘贴化学指示胶带，标识齐全清晰。每次进行生物监测，待生物培养合格后方可发放。5、手术室建立植入物登记本，登记植入物名称、规格型号、使用数量、供应商，粘贴植入物合格证。一份存手术室，一份随病例保存。6、发现问题，立即启动追溯系统。7、取出