建设工程竣工验收消防备案申报表(填写模版).docx

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1、建设工程竣工验收消防备案申报表建设单位（印章）：填表日期 20122012 年 1111 月 1 1 日建设单位xxxx 有限公司有限公司法定代表人/主要负责人李洪李洪联系电话3 34 45640056400工程名称xxxx 大酒店大酒店联系人李新李新联系电话3 34 4564056401 1工程地址xxxx 县县 xxxx 路路 2828 号号竣工验收完成日期类别新建扩建改建（装修建筑保温改变用途）使用性质宾馆饭店宾馆饭店建设工程质量监督机构XXXX 质监局质监局消防设计备案凭证文号37000WSJ0000011137000WSJ00000111单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人

2、联系人联系电话设计单位xxxx 建筑设计有限公司建筑设计有限公司甲级甲级孙秀孙秀陈虹陈虹34567893456789施工单位xxxx 建筑工程有限公司建筑工程有限公司壹级壹级王朝王朝宁静宁静45678904567890 xxxx 消防工程公司消防工程公司壹级壹级张三张三李四李四45678914567891/监理单位xxxx 监理公司监理公司甲级甲级葛壮葛壮毕磊毕磊567890567890单体建筑名称结构类型 耐火等级层 数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下xxxx 大酒店大酒店框架框架二二5 51 1212120002000100001000016001600/储罐

3、设置位置/总容量（m3）/设置型式浮顶罐（外内）固定顶罐卧式罐球形罐（液体 气体）可燃气体储罐（干式湿式）其他储存形式地上半地下地下储存物质名称/堆场储量/储存物质名称/建筑保温材料类别AB1B2保温层数五五使用性质外保温外保温原有用途新建新建装修工程装修部位顶棚墙面地面隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积（m2）1000010000装修层数地上地上 1-51-5使用性质酒店酒店原有用途新建新建验收内容验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况建筑类别合格合格防火分区合格合格安全疏散合格合格总平面布局合格合格室外消火栓系统合格合格防烟分区合格合格平面布置合格合格火灾自动报警系统合格合格消防电梯

4、/消防水源合格合格室内消火栓系统合格合格防爆/消防电源合格合格自动喷水灭火系统合格合格灭火器合格合格装修防火合格合格其他灭火设施/其他：/建筑保温合格合格防烟排烟系统合格合格其他需要说明的情况：申报局部（装修）验收的，在本栏中注明。（例如：原建筑地上 10 层，建筑面积 50000 平方米，装修所在层数为地上二层，装修面积 700 平方米，使用功能为 KTV）说明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪

5、造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：（1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；（4）消防设施检测合格证明文件；（5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；（6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（7）法律、行政法规规定的其他材料。提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。