慢性胃病中西结合诊断与治1.docx

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1、慢性胃病中西结合诊断与治疗慢性胃病中西结合诊断与治疗浅谈功能性消化不良的中西医诊断治疗浅谈功能性消化不良的中西医诊断治疗李乾构:北京中医医院课前问答课前问答1.功能性消化不良与人的精神状况有关吗？A 有关B 无关2.1999 年的世界胃肠大会确定了罗马标准。新标准将功能性消化不良分为几种类型？A 1 种B 2 种C 3 种D 4 种功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是一种常见病、多发病。一般认为，FD 的患病率高达 20%40%，年发病率在 1%以上，占消化门诊的 50%左右。西方对消化不良的流行病学调查证实人群发病率约为 19%78%。1999 年世界胃肠大会确

2、定了罗马标准。新标准将功能性消化不良分为 3 型：运动障碍型、溃疡样型、不定型。将有反流症状的患者从功能性消化不良诊断中剔除，归为胃食管反流病。功能性消化不良根据临床主症不同而分别称谓痞满、胃痛等。上腹部痞满，餐后早饱为主症者，应属于中医痞满的范畴；临床表现以上腹部疼痛或胸骨后疼痛为主症者，应属于中胃脘痛范畴。中医痞满病相当于 FD 运动障碍型；中医胃脘痛病相当于西医 FD 溃疡型。一、中医病因病机一、中医病因病机FD 的发病可以概括为以下八种，一是禀赋不足、脾胃虚弱；二是饮食伤胃、胃失通降；三是劳倦伤脾、脾失健运；四是情志伤肝、肝郁气滞；五是内伤外感、湿热中阻；六是水湿内停、痰浊滞胃；七是虚

3、火内盛、胃阴不足；八是日久湿滞、寒热错杂。但多因饮食不节与情志所伤所致，一方面由于人民生活水平的提高，往往暴饮暴食，饮食过量，损伤脾胃，即所谓饮食自倍、肠胃乃伤；另一方面，生活节奏加快，工作学习压力增加，精神日益紧张，致情志抑郁，伤及气机，肝气郁结，横逆犯胃，脾胃受损，纳运失调，形成食积、湿热、痰、瘀等病理产物，阻滞中焦气机，脾胃升降失司，导致胃肠运动功能紊乱，出现上腹痞满、纳呆早饱、疼痛嘈杂等一系列主要症状。FD 病位在胃，涉及肝脾，大致可归为脾胃损伤、纳运失常；肝气郁结、气机不利；气血瘀阻、痰湿阻胃。脾虚为本，气滞血瘀、食积痰湿等实邪为标。基本病机为本虚标实，即脾虚气滞，贯穿疾病的始终。脾

4、胃正常生理功能是纳和化升和降、燥和湿的矛盾统一。临床需要特别重视脾胃气机的升降，如胃气不降则糟粕不能下行，其在上则胸闷哽噎，在中则胃脘胀痛，在下则大便秘结；若胃气不降反升，可致嗳气呃逆，恶心呕吐，反酸烧心等；若脾气不升，则不能运化精微、益气升血，可致餐后脘闷，食后思睡、腹胀腹泻、消瘦乏力、精神倦怠等；若脾气不升反降，则中气下陷，症见腹部坠胀，肛门坠胀，大便滑脱失禁。因此，治疗 FD 要求把握气机升降，注意脾之升清、胃之和降，且时时勿忘肺气宣降、肝气调达，此治 FD 之大法。治宜标本同治，以健脾理气法为基本治法。二、西医病因及发病机制二、西医病因及发病机制 排空延缓研究表明 30%80%的病人有

5、胃排空延缓。消化间期和消化期动力异常消化间期动力异常，表现为消化间期移行性复合运动(Migrating Motor Complex，MMC)期出现次数减少或缺如，最近研究还发现 MMC期胃窦动力指数降低，远端胃窦正向蠕动收缩减少，逆向蠕动收缩增加，胃窦幽门十二指肠协调收缩百分率降低，同时孤立性幽门收缩波(IPPW)增加和单纯十二指肠收缩增加，表明 FD 患者胃排空下降而阻力增加，可能是胃排空延缓的重要原因；消化期动力异常，25%56%的 FD 病人有餐后胃动力低下，存在胃窦幽门十二指肠协调收缩下降，IPPW 增加等压力异常。食物分布异常最近研究发现 FD 病人胃中间横带明显增宽，造成胃内食物过

6、多、过快地进入远端胃，导致胃内食物分布异常。十二指肠胃反流FD 病人存在幽门关闭不全，会使大颗粒物质排入十二指肠损害幽门的过筛作用，并增加了十二指肠内容物反流的机会。胃电异常FD 病人常表现胃电节律紊乱，包括胃动过速、胃动过缓和胃电无节律。并表现为餐后胃电功率不升高，餐后胃窦动力指数下降。胆道运动功能障碍胆囊排空及再充盈延缓。胃感觉功能异常大约 50%的 FD 病人存在胃敏感性增高。心理障碍Talley 的研究表明，FD 患者较健康人更易具有焦虑、压抑和疑病等心理障碍。HP 感染50%的 FD 病人 HP 阳性。迷走神经张力低下迷走神经张力低下，导致近端胃容受性舒张障碍和胃窦收缩减弱。胃运动功

7、能检查 钡条胃排空法：测餐后 5 小时胃排空率，50%以上为正常，50%以下为延缓。此方法简便、特异性较强。核素胃排空法：将放射性核素标记的药物，混匀于标准食物内，口服后用伽玛照相机在胃区进行连续照相，不仅可获得胃区的动态图像，同时可获得胃排空时间。此方法特异性、敏感性均强，为胃排空检查金标准，但费用昂贵、操作较复杂。胃窦幽门十二指肠压力测定：消化间期胃幽门十二指肠移行性复合运动(MMC)、期变化：期为静息期，无收缩波发生；期胃不规律收缩期；期为持续强有力收缩期，胃窦部收缩频率为每分钟 3次，十二指肠 1012 次，收缩持续时间至少 2 分钟。功能性消化不良的患者常有 MMC期的缺如。该方法定

8、位、操作较难，导管费用较高，临床上尚未普及。胃电图：主频每分钟2.4 次为胃动过缓，每分钟 2.43.7 次为正常节律，每分钟3.7 次为胃动过速。此方法特异性及敏感性尚有争议。三、诊断、鉴别诊断三、诊断、鉴别诊断1、诊断标准：罗马标准在过去 1 年内至少 12 周有以下症状：持续或间断性上腹正中疼痛或不适；上腹痛和上腹不适未能在排便后缓解，亦未见有粪便次数和外形的改变(即不是 IBS)；包括内镜检查未发现胃部器质性病变。通过内窥镜及实验室和影像学检查排除胃、肝、胆、胰及肠道的器质性病变，除外消化性溃疡，肿瘤，反流性食道炎，肝胆胰疾病，肠易激综合征及其它系统疾病的一组临床症候群。2、鉴别诊断：

9、由于本病的诊断方式是有主诉加排除诊断相结合，所以需借助 X 线、B 超、内窥镜等实验室和影像学现代检查手段排除胃、肝、胆、胰及肠道的器质性病变，除外慢性胃炎、十二指肠炎、消化性溃疡、胃黏膜脱垂、肿瘤、反流性食道炎、肝胆胰疾病、肠激惹综合症及其它系统疾病。四、治疗进展四、治疗进展1、中医辨证论治1.1 脾胃虚弱痰湿证主症：胃部痞满、餐后早饱次症：食后腹胀、呃逆嗳气、大便溏粘、胸脘胀闷、疲乏无力、痰涎量多、舌苔白腻、脉象细滑。诊断：凡具备主症和任意两项次症，即可诊断为 FD 脾胃虚弱痰湿证。辨证：脾气不运，聚湿成痰治法：健脾助运，祛湿化痰方药：健脾消痞方党参 10 克 白术 10 克 茯苓 20

10、克 炙甘草 5 克 陈皮 10 克法夏 10 克 厚朴 10 克 炒莱菔子 15 克 焦三仙 30 克 炙胆星 10 克1.2、肝郁气滞血瘀证主症：胃饱胀痛、胸胁痞满次症：气窜胁背、嗳气呃逆、不思饮食、喜善叹息、烦躁易怒、气怒怔忡、舌质暗红、脉细弦涩。诊断：凡具备主症和任意两项次症，即可诊断为 FD 肝郁气滞血瘀证。辨证：肝气郁结、气滞血瘀治法：疏肝解郁、理气活血方药：疏肝消痞汤柴胡 10 克 白芍 15 克 枳实 10 克 甘草 5 克 香附 10 克郁金 15 克 丹参 15 克 白术 15 克 炒莱菔子 15 克 熟军 3 克1.3、胃伤饮食积滞证主症：暴饮暴食、胃部痞满次症：厌恶饮食、

11、胃胀拒按、恶心呕吐、吐后症轻、嗳气酸臭、矢气臭秽、舌苔垢逆、脉细弦滑。诊断：凡具备主症和任意两项次症，即可诊断为 FD 胃伤饮食积滞证。辨证：饮食伤胃、胃失和降治法：消积导滞、和胃降逆方药：和胃消痞汤枳实 15 克 大黄 10 克 白术 15 克 焦三仙 45 克 茯苓 15 克陈皮 10 克 半夏曲 10 克 炒莱菔子 20 克 鸡内金 10 克 厚朴 10 克1.4、寒热错杂混合证主症：胃痞饮冷、畏寒肢冷次症：胃中灼热、嘈杂反酸、口干口苦、心烦燥热、肠鸣便溏、遇冷症重、舌淡苔黄、脉沉细数。诊断：凡具备主症和任意两项次症，即可诊断为 FD 寒热错杂混合证。辨证：寒热互结、气机壅塞治法：寒热并

12、用、和中消痞方药：和中消痞汤清半夏 10 克 黄芩 15 克 干姜 10 克 黄连 5 克 吴萸 3 克太子参 10 克 煅瓦楞子 30 克 乌贼骨 15 克 熟军 3 克 陈皮 10 克2、西医治疗概况2.1、胃动力药的应用对于 FD 的治疗，西药目前已有三代促胃动力剂，第一代及第二代主要作用于上消化道。第一代胃复安为中枢性多巴胺受体阻滞剂，能通过血脑屏障，引起明显的锥体外系副作用和泌乳反应；第二代吗丁啉为外周多巴胺受体阻滞剂，但仍有部分患者出现精神症状和泌乳；第三代西沙比利是通过选择性地增加肠肌神经丛后处乙酰胆碱的释放而促进胃肠运动。由于肠肌间神经丛上 5-羟色胺 4 型受体(5-HT4)

13、广泛存在于全胃肠道，故其促动力作用是广谱的。另外，英国 Pilot、日本伊藤等相继报告了红霉素对消化道的促动力作用。它促使 MMI期运动(移行性复合运动)出现。2.2、抑酸剂的应用FD 多中心研究提示 H2 受体拮抗剂西米替丁或法莫替丁或雷尼替丁 2 周缓解率高于安慰剂。质子泵抑制剂奥美拉唑和兰索拉唑同样效果良好。制酸药物氢氧化铝、乐得胃也有一定效果。2.3、抗 HP 治疗FD 的 HP 检出率在 39%87%，HP 可引起自限性消化不良，但 HP 对 FD 的致病作用仍然不清楚。所以抗 HP 治疗仍然是争论的焦点。常用的胃三联疗法：a)奥美拉唑 20mg bid+阿莫西林 1000mg bi

14、d+克拉霉素 250mg(500mg)bidb)奥美拉唑 20mg bid+阿莫西林 1000mg bid+甲硝唑 400mg bidc)奥美拉唑 20mg bid+甲硝唑 400mg bid+克拉霉素 250mg(500mg)bid疗程 12 周。胃四联疗法：奥美拉唑 20mg bid+CBS120mg qid+四环素 500mg qid+甲硝唑 400mg bid疗程 1 周。2.4、粘膜保护剂与胆碱能抑制剂胃粘膜保护剂 硫糖铝 1g tid胆碱能抑制剂 哌吡氮平 50mg tid2.5、精神及饮食疗法精神治疗：对一些伴有忧郁症的患者可以适当服用抗抑郁药。如：多虑平 12.5mg25mg，

15、qd 或 bid；安定 2.5mg5mg，qd；百忧解 20mg qd饮食治疗：详见辨证调护。3、中医临证体会治疗功能性消化不良时，应根据主症命名，把脾虚气滞作为其基本病机，辨病与辨证相结合，谨守健脾理气的治疗原则，灵活运用陈夏六君子汤、四逆散与枳术丸等健脾理气方剂进行辨证施治。陈夏六君子汤中从现代药理学研究分析：四君子汤可以促进消化，促进胃排空，调节胃肠运动功能，增加小肠的吸收，另外，四君子汤对脾虚证临床所表现的胃泌素 D-木糖等多种生化病理改变均有明显的恢复正常和改善作用。陈皮所含的挥发油对胃肠道的作用有利于胃肠积气的排泄，促进胃酸的分泌，有助于消化，同时，其含的橙皮甙有维生素 P 样作用

16、，可降低毛细血管通透性，防止出血，抗炎，和调节胃肠功能的作用。半夏可抑制呕吐中枢，有很好的止呕作用。木香和枳壳切中病机，用量大，疗效明显，使胃肠运动收缩节律增强，还有抑制调节植物神经、中枢神经功能，促进内源性内动素的释放。所以，陈夏六君子汤可以调整胃肠运动功能，增加胃排空，促进消化液的分泌，和胃肠吸收功能，是治疗 FD 比较理想的方剂之一。四逆散疏肝理气、缓急止痛。方中柴胡皂甙、白芍碱可镇痛，白芍可松弛和抑制胃肠平滑肌运动，枳实可兴奋胃肠平滑肌，使胃肠运动收缩节律增强，紧张性增加。白芍和甘草配伍，为芍药甘草汤，药理实验表明，有抗炎及缓解胃肠平滑肌痉挛的功能，白芍又有兴奋和抑制胃肠运动双向调节作

17、用。因此，四逆散有消炎、调节胃肠运动双向作用。枳术丸健脾消痞，主治脾虚气滞、饮食停聚、胸脘痞闷、不思饮食。方中白术补气健脾，枳实理气通便，两药配合消补并用，对胃肠道有较好的调节平衡作用。药理实验表明，既能兴奋胃肠，促进蠕动，又能降低胃肠平滑肌张力，解除痉挛，对胃肠运动具有双向调节作用。胃胀冲剂的临床研究药物组成：党参 10 克、生白术 20 克、茯苓 20 克、炙甘草 10 克、陈皮 10 克、半夏 10克、厚朴 10 克、枳实 10 克、柴胡 10 克、丹参 15 克、白芍15 克、焦三仙 30 克。功能：健脾理气、消痞除满主治：功能性消化不良剂型用法：冲剂，餐后半小时开水冲服 12 包，1

18、 日 3 次，4 周为 1 疗程。临床观察：胃胀冲剂对 32 例运动障碍型 FD 进行为期 4 周的治疗，研究结果表明：痊愈24 例(占 75%)；显效 4 例(占 12.5%)；有效 3 例(占 9.38%)；无效 1 例(占 3.13%)；总有效率96.87%。实验研究：胃胀冲剂可以促进胃排空功能，提高患者空腹血浆中胃泌素、胃动素水平，降低胰高血糖素水平，能显著改变运动障碍型 FD 患者空腹血浆中胃泌素、胃动素低下，胰高血糖素升高的状态，P0.01；提高患者 D-木糖排泄率，P0.01。五、辨证调护五、辨证调护1.纠正不良饮食习惯和不良嗜好。2.保持良好的精神状态和情绪稳定。3.少吃易引起腹胀的食品，减少胃肠道内的气体：避免进食含气的饮料，如汽水、可乐等。避免吃产气的食物如萝卜、洋葱、豆类、白薯、蜂蜜、牛奶、蔗糖等。4.减少不宜消化食物、刺激性食物摄入：如大量脂肪、蛋白质、甜点、豆制品、薯类。少食多餐，避免暴饮暴食。肥胖者宜减轻体重。5.心理治疗：暗示治疗对部分患者是必要的，对一些伴有忧郁症的患者可以适当服用抗抑郁药物。思考题思考题1功能性消化不良中医治疗的基本治法是什么？2试讨论胃胀冲剂对运动障碍型 FD 有效的原因是什么？相关病例