农村房屋安全信息采集表（自建房）.docx

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1、农村房屋安全信息采集表（自建房）第一部分：基本信息地址省（市、区）市（州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（社区）组路（街巷）号产杈人（使用人）身份证号建筑层数 1层 口2层 口3层及以上建筑面积建造年代口1980年及以前 口1981-1990年 口1991-2000年 口2001-2010年 口2011年及以后结构类型口砖混结构（预制楼板） 口砖木结构 口石木结构 土木结构 口混杂结构 口窑洞 口砖混结构（现浇楼板） 口木结构口钢筋混凝土结构 口钢结构 其他建造方式口自建 口建筑工匠建造 口有资质的施工队伍建造 其他土地性质口宅基地 非宅基地第二部分：审批手续情况宅基地手续口有口无规划建

2、设手续口有无施工验收手续有口无房屋登记手续有口无第三部分：改造情况是否改造否是改造1次口改造2次及以上改造内容口增加楼层 仅增加面积 改变承重结构 层内加夹层 其他第四部分：用途改变情况是否用作经营是否主要用途：餐饮饭店 民宿宾馆 超市/农资店/小卖部/电商等批发零售 口棋牌室/KTV/浴室/理发等休闲娱乐 民办幼儿园 私人诊所 口传习所/手工作坊等文化创意 生产加工 口仓储，物流、库房口其他_经营审批手续口有口无第五部分：用能情况采暖用能口煤炭口电口液化气天然气其他炊事用能（含生活热水）口煤炭口电口液化气天然气口其他笫六部分：安全情况安全隐患初判基本安全 口存在风险风险部位.:口墙体 口梁柱

3、 口地基 口屋面 口楼板 其他安全鉴定 或评定口安全C级口 D级口墙体 口梁柱 口地基 屋面 口楼板 口其他第七部分：整治计划情况已整冶口计划半年内整治口计划1年内整治无整治汁划口其他填报人（签名）： 农村房屋安全信息采集表（非自建房）笫一部分：基本信息1地址省（市、区）市（州、 盟）县（市、区、旗）乡（镇,街道）村（社区）组 路（巷）号房屋或单位名称1产权人或使用人 （机构名称）身份证号（机构代码）建筑层数1层 口2层 口3层及以上建筑面积建造年代 1980年及以前 口1981-1990年 口1991-2000年 口2001-2010年 口2011年及以后. 结构类型口砖混结构（预制楼板）

4、口砖木结构 口石木结构 土木结构 口混杂结构 口窑洞口砖混结构（现浇楼板） 口木结构 口钢筋混凝土结构 口钢結构 其他_建造方式口自建 口建筑工匠建造 口有资质的施工队伍建造 其他土地性质农用地建设用地未利用地主要用途口村委会等行政办公学校/幼儿园等教育设施卫生所等医疗卫生设施文化室/图书馆/阅览室/礼堂等文化设施 敬老院、养老院等养老设施祠堂/寺庙/教堂等宗教场所游客中心等旅游服务设施口餐饮饭店 住宿宾馆 超市/农资店/电商等商业设施 农贸市场生产加工用房口仓储/物流/库房/口其他第二部分：审批手续情况用地手续有口无规划建设手续口有口无竣工验收手续口有口无房屋登记手续有无经营审批手续口有口无第三部分：改造情况是否改造否是改造1次改造2次及以上改造内容口增加褛层 口仅増加面积 改变承重结构 层内加夹层 其他第四部分：用能情况采暖用能口煤炭口电液化气口天然气口其他炊事用能（含生活热水）口煤炭口电液化气天然气其他第五部分：安全情况安全隐患初判口基本安全 口存在凤险凤险部位口墙板 口梁柱 口地基 口屋面 口楼板 口其他_安全鉴定或评定口安全口C级 口D级风险部位:口墙板 口梁柱 口地基 口屋面 口楼板 口其他_第六部分：整治计划借况已整冶计划半年内整治口计划1年内整治口无整治计划口其他填报人（签名）：