移动医疗之肾性骨营养不良.ppt

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1、Company LOGO肾性骨营养不良肾性骨营养不良诊治进展诊治进展本文由医学百事通志愿者医师提供本文由医学百事通志愿者医师提供私人医生私人医生移动医疗移动医疗v2005 2005 年年KDIGOKDIGO在矿物质代谢及其骨病的会在矿物质代谢及其骨病的会议上明确提出慢性肾脏病矿物质和骨代谢议上明确提出慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（异常（CKD-MBDCKD-MBD）是全身性疾病）是全身性疾病vKDIGO（肾脏疾病（肾脏疾病:改善全球预后改善全球预后专专家委家委员员会会）CKD-MBD骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常长或骨强度的异常钙、磷、钙、磷、

2、PTHPTH或维生素或维生素D D代谢异常代谢异常血管或其它软组织钙化血管或其它软组织钙化2006年年KDIGO权威论述权威论述vCKD-MBDCKD-MBD是根据临床表现（骨痛、骨折）、实验是根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查室检查PTHPTH、CaCa（离子（离子CaCa或校正白蛋白后总或校正白蛋白后总CaCa）、）、P P、ALKALK（总（总ALKALK或骨特异或骨特异ALKALK）、碳酸氢盐）、碳酸氢盐 及影像及影像学资料（血管及软组织钙化）以及病理检查对学资料（血管及软组织钙化）以及病理检查对CKDCKD骨病变进行的临床（综合征）诊断（广义）骨病变进行的临床（综合征）诊断（广义

3、）vRODROD（肾性骨营养不良）是经骨组织形态学检查，（肾性骨营养不良）是经骨组织形态学检查，在测定骨转换、骨矿化及骨容量（在测定骨转换、骨矿化及骨容量（TMVTMV）指标基础）指标基础上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断骨活检技术骨活检技术v临床常规诊疗中，骨活检不易操作，亦不是必须临床常规诊疗中，骨活检不易操作，亦不是必须的检查，仅适用于有明显骨病症状以期对症治疗的检查，仅适用于有明显骨病症状以期对症治疗或评价治疗效果或临床评价困难，难以治疗时。或评价治疗效果或临床评价困难，难以治疗时。骨活检适应症骨活检适应症v生化指标不一致无法进行最终的判断生化指标

4、不一致无法进行最终的判断v无法解释的骨折和骨痛无法解释的骨折和骨痛v严重、进行性血管钙化严重、进行性血管钙化v怀疑铝、铁或其它金属过量或中毒怀疑铝、铁或其它金属过量或中毒v行甲状旁腺切除手术前，如果曾有显著的暴露于行甲状旁腺切除手术前，如果曾有显著的暴露于铝的历史或血生化测定与进行性继发性甲状旁腺铝的历史或血生化测定与进行性继发性甲状旁腺功能亢进不一致功能亢进不一致v肾移植患者行二磷酸盐治疗前或存在不能解释的肾移植患者行二磷酸盐治疗前或存在不能解释的高钙血症高钙血症2005年KDIGO召开的矿物质代谢及其骨病会议的建议铝相关性骨病铝相关性骨病肾性骨营养不良肾性骨营养不良血管钙化血管钙化ROD的

5、分类的分类1高转化性骨病又称甲状旁腺功能亢进性骨病，主要是纤维性骨炎2低转化性骨病包括骨软化症和骨再生不良（非动力性骨病）3混合性骨病终末期肾衰患者肾性骨病发生率终末期肾衰患者肾性骨病发生率纤维性骨炎骨再生不良 混合性骨软化轻度病变高转化性骨病高转化性骨病成骨细胞活跃，成骨细胞活跃，大量骨样组织大量骨样组织形成，并矿化形成，并矿化成骨组织成骨组织纤维组织增生纤维组织增生（囊性）纤维性骨（囊性）纤维性骨炎炎破骨细胞活破骨细胞活跃，骨吸收跃，骨吸收增加，形成增加，形成大量囊腔大量囊腔囊性纤维性骨炎，大量纤维组织增生囊性纤维性骨炎，大量纤维组织增生 甲旁亢甲旁亢甲旁亢甲旁亢 低钙低钙低钙低钙 磷储留

6、磷储留磷储留磷储留 1,25(OH)2D3 高转化性骨病机制高转化性骨病机制1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制降低引起继发性甲旁亢机制 1,25(OH)2D3直接作用直接作用间接作用间接作用抑制抑制PTH基因转录作用基因转录作用甲旁腺甲旁腺D受体受体抑制甲旁腺细胞增殖作用抑制甲旁腺细胞增殖作用钙受体表达钙受体表达调节调节PTH分泌钙定点分泌钙定点肠吸收钙肠吸收钙骨骼对骨骼对PTH作用抵抗作用抵抗甲状旁腺功能异常甲状旁腺功能异常低钙血症低钙血症甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进磷潴留引起继发性甲状旁腺功能亢进机制磷潴留引起继发性甲状旁腺功能亢进机制高磷血症高磷血症骨骼对骨骼对PTH抵抗

7、抵抗1,25(OH)2D3肠钙吸收肠钙吸收低钙血症低钙血症甲状旁腺素分泌甲状旁腺素分泌甲旁腺对甲旁腺对VD3抵抗抵抗甲旁腺细胞甲旁腺细胞生长生长低钙血症引起继发性甲旁亢机制低钙血症引起继发性甲旁亢机制慢性肾衰慢性肾衰 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 低钙血症低钙血症 增加增加PTH mRNAPTH mRNA稳定稳定PTHPTH 继发性甲旁亢继发性甲旁亢,低转化性骨病低转化性骨病v特点是骨转运和重塑降低伴随破骨细胞和成骨细特点是骨转运和重塑降低伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性减低胞数目减少及活性减低v组织形态学有两种表现：骨软化和骨再生不良组织形态学有两种表现：骨软化和骨

8、再生不良（非动力性骨病）（非动力性骨病）骨软化的发病机制骨软化的发病机制骨软化：新形成类骨质矿化缺陷骨软化：新形成类骨质矿化缺陷v1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3缺乏缺乏v铝过量铝过量v磷不足磷不足骨质骨质=有机质（类骨质）有机质（类骨质）+无机质（矿物质）无机质（矿物质）骨软化骨软化 矿物质有机质矿物质有机质骨硬化骨硬化 矿物质有机质矿物质有机质,骨软化，骨组织减少，大量类骨质生成骨软化，骨组织减少，大量类骨质生成,骨再生不良的发病机制骨再生不良的发病机制骨再生不良：骨形成减少的同时伴有相应的骨矿化骨再生不良：骨形成减少的同时伴有相应的骨矿化减少减少v易患因素有老年、易患因

9、素有老年、CAPDCAPD、糖尿病、甲状旁腺切除、糖尿病、甲状旁腺切除v铝过量铝过量v骨化三醇过度抑制骨化三醇过度抑制PTHPTH分泌等有关分泌等有关,骨再生不良，类骨质明显减少骨再生不良，类骨质明显减少,混合性骨病混合性骨病既有大量纤维化组织的形成，又有因骨矿化障碍引起的类骨质面积增加既有大量纤维化组织的形成，又有因骨矿化障碍引起的类骨质面积增加,铝相关性骨病铝相关性骨病v含铝制剂的使用含铝制剂的使用v透析液污染透析液污染v白蛋白、高营养液配制中含铝白蛋白、高营养液配制中含铝v糖尿病患者对铝相关性骨病易感性高糖尿病患者对铝相关性骨病易感性高v儿童胃肠道对铝的吸收能力增加儿童胃肠道对铝的吸收能

10、力增加,铝相关性骨病铝相关性骨病v诊断：金标准是骨活检，即骨组织铝染色阳性表诊断：金标准是骨活检，即骨组织铝染色阳性表面大于面大于1525%1525%，骨形成低于正常，组织形态学表，骨形成低于正常，组织形态学表现为骨再生不良和骨软化。现为骨再生不良和骨软化。,血管钙化血管钙化,CKD患者血管钙化的危险因素患者血管钙化的危险因素钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进炎症状态炎症状态炎症状态炎症状态活性维生素活性维生素D3的不合理使用的不合理使用透析时间透析时间透析时间透析时间,血管钙化的机制血管钙化的机制高磷血症高磷血症 甲旁亢甲旁亢成骨细胞和破

11、骨成骨细胞和破骨细胞标志分子细胞标志分子炎症因子与炎症介质炎症因子与炎症介质循环中的循环中的OC+BAP+骨髓细胞骨髓细胞血管壁旁分泌血管壁旁分泌/自分泌活性因子自分泌活性因子发病机制,血管钙化的机制血管钙化的机制高磷血症高磷血症诱导血管壁细胞向成骨细胞转化继发性甲旁亢成纤维细胞生长因子23（FGF23）抑制1-羟化酶1，25（OH）2D3血管钙化血管钙化,血管钙化的机制血管钙化的机制成骨细胞和破骨细胞生物学标记成骨细胞和破骨细胞生物学标记碱性磷酸酶（AKP）骨保护素（OPG）骨特异性碱性酸酶（BAP）骨形态发生蛋白-2（BMP-2）骨形态发生蛋白-4（BMP-4）型前胶原C端肽胎球蛋白A基质

12、Gla蛋白(MGP)去磷酸化-脱羧基MGP型、型胶原分解产物酸性磷酸酶,血管钙化的机制血管钙化的机制炎症因子与炎症介质炎症因子与炎症介质TNF-肿瘤坏死因子-IGF-1胰岛素样生长因子-1TGF-转化生长因子-CRP,血管钙化的机制血管钙化的机制血管壁旁分泌血管壁旁分泌/自分泌活性因子自分泌活性因子甲状旁腺素相关肽PTHrPC型利钠利尿肽肾上腺髓质素GhrelinIintermedinCortistatin血管紧张素醛固酮内皮素,血管钙化的机制血管钙化的机制血管钙化的细胞来源内膜钙化细胞中膜钙化细胞“干细胞样”周细胞“成骨细胞样”周细胞血管平滑肌细胞循环中的循环中的OC+BAP+骨髓细胞骨髓细

13、胞,临床表现临床表现1、骨痛和骨折：疼痛部位多见于腰背部、下肢等。表现为深部剧痛，自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱，常发生于行走、下楼梯、和颠倒时2、骨骼畸形和生长障碍：常见于小儿尿毒症患者3、关节炎和关节周围炎：常表现为类似痛风性关节炎的红、肿、痛皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致4、皮肤溃疡和组织坏死：好发于手指，足趾，股和踝部等5、软组织钙化：包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等6、内脏钙化：常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起肺纤维化,治疗治疗v降低血磷降低血磷v调整血钙调整血钙v应用活性维生素应用活性维生素D Dv钙敏感受体激动剂钙敏感受体激动剂v甲状旁腺酒精注射术

14、甲状旁腺酒精注射术v甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术v纠正酸中毒纠正酸中毒,降低血磷降低血磷v当血清磷或当血清磷或/和和iPTHiPTH值超过目标值时，应限制饮食值超过目标值时，应限制饮食磷入量至磷入量至800-1000mg/d800-1000mg/dv磷结合剂：铝制剂、钙制剂、磷结合剂：铝制剂、钙制剂、镧制剂镧制剂、司维拉姆司维拉姆v透析清除：主要是调整透析频率和时间，而更换透析清除：主要是调整透析频率和时间，而更换不同膜的透析器、提高透析血流量、采用血滤等不同膜的透析器、提高透析血流量、采用血滤等方式都未能证明对改善高磷血症有明显好处方式都未能证明对改善高磷血症有明显好处,v碳酸镧：非钙非铝的

15、磷结合剂，在酸性环境中与碳酸镧：非钙非铝的磷结合剂，在酸性环境中与食物中的磷酸盐结合形成不溶性磷酸镧，以抑制食物中的磷酸盐结合形成不溶性磷酸镧，以抑制磷酸盐的吸收，降低血磷，宜随餐或餐后立即口磷酸盐的吸收，降低血磷，宜随餐或餐后立即口服服v司维拉姆：也是非钙非铝的磷结合剂，不经肠道司维拉姆：也是非钙非铝的磷结合剂，不经肠道吸收，通过离子交换和氢化作用结合肠道中的磷，吸收，通过离子交换和氢化作用结合肠道中的磷，还可降血脂，抑制血管钙化还可降血脂，抑制血管钙化,活性维生素活性维生素D D的合理应用的合理应用,活性维生素活性维生素D D的合理应用的合理应用,钙敏感受体激动剂钙敏感受体激动剂v钙敏感受

16、体可以有效调节钙敏感受体可以有效调节PTHPTH的分泌的分泌,通过对其激通过对其激动剂的研究发现动剂的研究发现,型钙敏感受体激动剂可抑制型钙敏感受体激动剂可抑制PTHPTH分泌分泌,有效治疗甲旁亢。目前有效治疗甲旁亢。目前,盐酸西那卡赛盐酸西那卡赛是是唯一一种美国食品与药品管理局批准上市的唯一一种美国食品与药品管理局批准上市的型型钙敏感受体激动剂钙敏感受体激动剂,不仅可以降低循环中的不仅可以降低循环中的iPTHiPTH水水平，还降低钙磷乘积水平。平，还降低钙磷乘积水平。,甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺酒精注射术治疗指征：治疗指征：v血清血清iPTH500pg/mliPTH500pg/mlv对活性对

17、活性VitDVitD3 3冲击治疗抵抗冲击治疗抵抗v超声和超声和/或或CTCT证实甲状旁腺增大，单个或多发，至证实甲状旁腺增大，单个或多发，至少有一个腺体体积少有一个腺体体积3 3，并且彩色多普勒示血流丰，并且彩色多普勒示血流丰富富,甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺酒精注射术v优点优点 操作较简便；能一定程度降低操作较简便；能一定程度降低iPTHiPTH水平；治疗后水平；治疗后可能提高活性维生素可能提高活性维生素D D疗效疗效v缺点缺点 有一定副作用（局部出血，喉返神经损伤）有一定副作用（局部出血，喉返神经损伤）有一定复发率与周围组织形成粘连，将来手术切有一定复发率与周围组织形成粘连，将来手术切除困

18、难除困难,甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术v手术指征：手术指征：iPTH800pg/mliPTH800pg/ml，顽固高钙或，顽固高钙或/和高磷和高磷血症，活性血症，活性VitDVitD治疗无效；甲状旁腺体积治疗无效；甲状旁腺体积3 3，存，存在腺瘤或结节在腺瘤或结节v手术方式：甲状旁腺次全切除术；甲状旁腺全切手术方式：甲状旁腺次全切除术；甲状旁腺全切除术除术+前臂自体移植术前臂自体移植术v术后处理：充足补钙，防止术后处理：充足补钙，防止“骨饥饿骨饥饿”,酸中毒酸中毒v慢性代谢性酸中毒使骨中磷灰石、钠和钾盐含量减少慢性代谢性酸中毒使骨中磷灰石、钠和钾盐含量减少v酸中毒可导致与成骨相关的基因表达被抑

19、制，同时伴有酸中毒可导致与成骨相关的基因表达被抑制，同时伴有破骨活性增强破骨活性增强v慢性代谢性酸中毒时生长激素慢性代谢性酸中毒时生长激素I I（GF-1GF-1）轴对骨的生长）轴对骨的生长和结构的营养作用被减弱和结构的营养作用被减弱v酸中毒时肾脏近端小管酸中毒时肾脏近端小管1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3合成减少，影响饮食合成减少，影响饮食中钙的吸收中钙的吸收v酸中毒打乱了血液中离子酸中毒打乱了血液中离子CaCa、1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3和和PTHPTH的动态的动态平衡关系，使骨溶解加剧平衡关系，使骨溶解加剧,酸中毒的治疗酸中毒的治疗v积极纠正酸中毒积极纠正酸中毒v血清血清C CO O2 2CPCP应维持在应维持在22mmol/L22mmol/Lv充分透析充分透析,骨软化的防治骨软化的防治v减少铝的摄入，服用氢氧化铝不宜超过3克以及净化透析用水v清除组织中铝，常用去铁胺(DFO)，按30毫克/公斤体重溶于5%的葡萄糖溶液250毫升，在透析结束前30分钟静脉滴注，每周1次，疗程6-12个月v使用高通透性透析器进行血透，如丙烯腈透析膜，以及定期进行血液滤过(HF)或血液透析(HDF)滤过,骨再生不良的防治骨再生不良的防治v避免过早或过多使用1,25(OH)2D3v降低透析液钙浓度v避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝Company LOGO