《高血压糖尿病管理》PPT课件.ppt

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1、 高血压、糖尿病管理高血压、糖尿病管理省疾控中心慢病防治科省疾控中心慢病防治科 李光春李光春内容提要内容提要基本概念基本概念高血压管理高血压管理糖尿病管理糖尿病管理工作要求工作要求评估指标评估指标l已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题l可防、可治，预防效果优于单纯治疗可防、可治，预防效果优于单纯治疗可防、可治，预防效果优于单纯治疗可防、可治，预防效果优于单纯治疗（一）为何要对高血压糖尿病进行管理（一）为何要对高血压糖尿病进行管理一、基本概念一、基本概念l高血压糖尿病已成为威胁人群健高血压

2、糖尿病已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题康的重要公共卫生问题从死亡率、患病率来看从死亡率、患病率来看从死亡率、患病率来看从死亡率、患病率来看从危险因素暴露水平来看从危险因素暴露水平来看从危险因素暴露水平来看从危险因素暴露水平来看从疾病负担来看从疾病负担来看从疾病负担来看从疾病负担来看 据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到年到2000年，年，脑血管病、冠心脑血管病、冠心病、病、支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡率支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死

3、亡率均呈上升趋势。均呈上升趋势。2000 年，心脑血管疾病死亡近年，心脑血管疾病死亡近 250 万人，其中脑血管病万人，其中脑血管病 139.5 万、缺血性心脏病万、缺血性心脏病 51.5 万，高血压万，高血压 病病 23.7 万万。中国慢病现患情况n n高血压患者高血压患者20022002年亿，目前约年亿，目前约2 2亿；亿；n n估计糖尿病患者估计糖尿病患者40004000多万；多万；n n心梗患者心梗患者200200万万,年新发年新发5050万；万；n n脑卒中患者脑卒中患者700700万万,年新发年新发200200万；万；n n我国每年癌症发病我国每年癌症发病200200万，死亡万，死

4、亡150150万。万。7 高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 湖南省人群高血压流行趋势湖南省人群高血压流行趋势标标化化后后,高高血血压压患患病病率率10年年上上升升了了73%，其其中中城城市市上上升升了了90.4%，农村上升了，农村上升了55.5%。标标化化率率（%）2002年，我国大城市、中小城市和农村年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病岁居民糖尿病患病率分别达到率分别达到6.1%、3.7%和和1.8%，当时估计全国有糖尿病患者，当时估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受万人，中老年人是糖尿病的主要受

5、害人群。与害人群。与1996年相比，仅仅年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。目前，我国人群高血压知晓率、治疗及控制率都处于目前，我国人群高血压知晓率、治疗及控制率都处于低水平。在知晓有高血压的人中，有效控制率只有低水平。在知晓有高血压的人中，有效控制率只有6.1%，约约323万人。万人。慢病危险因素水平持续上升，高慢病危险因素水平持续上升，高血压成为重要的中间危险因素血压成为重要的中间危险因素 结局结局心血管疾病心血管疾病脑卒中脑卒中周围血管病变周围血管病变癌症癌症慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿中间危险因素中间危险因素血压血压血脂血脂血糖血糖

6、肥胖肥胖/超重超重行为危险因素行为危险因素不平衡膳食不平衡膳食体力活动不足体力活动不足吸烟吸烟饮酒饮酒不可改变因素不可改变因素年龄年龄性别性别遗传因素遗传因素 社会社会 经济经济 文化文化 环境环境 在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的 20 年中，人们偏离年中，人们偏离“平衡膳食平衡膳食”的食物消费行为亦日益突出。主要表现为：肉类和油的食物消费行为亦日益突出。主要表现为：肉类和油脂消费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费脂消费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费的明显下降，食盐摄入居高不的明显下降，食盐摄入居高不 下。下

7、。随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未随之增加。随之增加。2000 年全国体质调研和年全国体质调研和 2002 年中国居民营养与健康状况年中国居民营养与健康状况调查结果一致表明：我国居民每调查结果一致表明：我国居民每 周参加周参加 3 次以上体育锻炼的比例不次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以足三分之一，以 30-49 岁的中年人锻炼最少。岁的中年人锻炼最少。2002 年我国男性吸烟率为年我国男性吸烟率为 6

8、6.0%，与，与 1996 年比，尽管吸烟率年比，尽管吸烟率略有下降，但随着总人口的增加，略有下降，但随着总人口的增加，男、女吸烟人数共增加了男、女吸烟人数共增加了 3000 万。万。疾病负担不堪重负疾病负担不堪重负经济负担经济负担生活质量恶化生活质量恶化疾病负担疾病负担间接经济负担间接经济负担包括因病损失的工作时间、因病而包括因病损失的工作时间、因病而降低工作能力引起的经济损失，因降低工作能力引起的经济损失，因病而引起的过早死亡损失的工作时病而引起的过早死亡损失的工作时间；陪护人员、亲友损失的工作时间；陪护人员、亲友损失的工作时间。间。直接经济负担直接经济负担包括提供服务的费用（医药费、包括

9、提供服务的费用（医药费、住院费和预防经费）和接受服务住院费和预防经费）和接受服务的费用（患者及陪护人员的差旅的费用（患者及陪护人员的差旅费、伙食费、营养食品费等费、伙食费、营养食品费等生命年的损失生命年的损失经济负担经济负担 2003年，我国居民因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖年，我国居民因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病就诊高达亿人次，占门诊总人次数的尿病等五种慢性病就诊高达亿人次，占门诊总人次数的14.5%，其中高，其中高血压、糖尿病就诊分别达亿人次与万人次。血压、糖尿病就诊分别达亿人次与万人次。2003 年因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五年因

10、恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病两周就诊患者中，劳动力人口约占一半。种慢性病两周就诊患者中，劳动力人口约占一半。慢慢性性病病多多为为终终身身性性疾疾病病，预预后后差差，并并常常伴伴有有严严重重并并发发症症及及残残疾疾，使使存存活活者者的的生生命命质质量量大大大大降降低低。以以糖糖尿尿病病为为例例，患患者者肾肾功功能能衰衰竭竭发发生生率率比比非非糖糖尿尿病病患患者者高高1717倍倍。20012001年年对对我我国国3030个个省省市市大大医医院院住住院院的的糖糖尿尿病病病病人人调调查查发发现现：73%73%糖糖尿尿病病患患者者患患有有一一种种以以上上的的并并发发症症，其其中

11、中 60%60%患患者者合合并并高高血血压压及及心心脑脑血血管管病病变，变，1/3 1/3 合并糖尿病肾病，合并糖尿病肾病，1/3 1/3 合并眼病。合并眼病。美国近几十年来，糖尿病死亡一直处于死因顺位的第美国近几十年来，糖尿病死亡一直处于死因顺位的第七位七位糖尿病是导致以下情况的主要原因：糖尿病是导致以下情况的主要原因：非创伤性截肢（大约每年非创伤性截肢（大约每年57，000例或每天例或每天150例）例）劳动力人口的失明（大约每年劳动力人口的失明（大约每年20，000例或每天例或每天60例）例）终末期肾病（大约每年终末期肾病（大约每年28，000例或每天例或每天70例）例）糖尿病导致患者生命

12、质量下降，造成严重失能。糖尿病导致患者生命质量下降，造成严重失能。全世界每年全世界每年300万人死于糖尿病万人死于糖尿病 慢慢性性病病给给居居民民家家庭庭和和个个人人，尤尤其其是是给给农农村村居居民民带带来来了了沉沉重重的的经经济济负负担担。慢慢性性病病与与贫贫困困的的恶恶性性循循环环，将将使使人人们们陷陷入入因因病病致致贫贫、因病返贫的困境。因病返贫的困境。n n陈竺部长在陈竺部长在陈竺部长在陈竺部长在20092009年糖尿病国际论坛会议上，发年糖尿病国际论坛会议上，发年糖尿病国际论坛会议上，发年糖尿病国际论坛会议上，发表题为健康中国表题为健康中国表题为健康中国表题为健康中国20202020

13、战略的思考与框架的战略的思考与框架的战略的思考与框架的战略的思考与框架的演讲，指出中国正处于快速的健康转型阶段，演讲，指出中国正处于快速的健康转型阶段，演讲，指出中国正处于快速的健康转型阶段，演讲，指出中国正处于快速的健康转型阶段，生活方式的巨大变化，人口老龄化，对健康的生活方式的巨大变化，人口老龄化，对健康的生活方式的巨大变化，人口老龄化，对健康的生活方式的巨大变化，人口老龄化，对健康的威胁由传染病转为非传染病。如果没有有效的威胁由传染病转为非传染病。如果没有有效的威胁由传染病转为非传染病。如果没有有效的威胁由传染病转为非传染病。如果没有有效的措施，未来措施，未来措施，未来措施，未来3030

14、年慢性病将会是井喷式爆发，中年慢性病将会是井喷式爆发，中年慢性病将会是井喷式爆发，中年慢性病将会是井喷式爆发，中国要立即行动。慢性病主战场在基层，社区医国要立即行动。慢性病主战场在基层，社区医国要立即行动。慢性病主战场在基层，社区医国要立即行动。慢性病主战场在基层，社区医生、社区护士是健康守门人。生、社区护士是健康守门人。生、社区护士是健康守门人。生、社区护士是健康守门人。l可防、可治，可防、可治，预防效果优于单纯治疗预防效果优于单纯治疗 NCCD 高血压危害特别严重高血压危害特别严重 高血压致心脑血管疾病的相对危险高血压致心脑血管疾病的相对危险高达高达3-43-4倍。倍。有研究表明：有研究表

15、明：23.7%23.7%的急性冠心病归的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%40%50%50%归因于高血压。归因于高血压。66%43%93%80%Cumulative incidence of Diabetes*1986-1992 Hazard rate ratio 0.49 (95%CI 0.33-0.73)*1986-1992 Hazard rate ratio 0.49 (95%CI 0.33-0.73)1986-2006 Hazard rate ratio 0.57 (95%CI 0.41-0.81)1986-2006 Hazard rat

16、e ratio 0.57 (95%CI 0.41-0.81)*Age and cluster variable clinic adjusted*Age and cluster variable clinic adjustedCDQDPOSChina Da Qing Diabetes PreventionOutcome StudyParticipants in the intervention group had an average of 36 fewer years with diabetes.The number need to treat was 6 people to prevent

17、a case of diabetes.17.4%12.5%1986-2006 Hazard rate ratio 0.83 (95%CI 0.48-1.40)1986-2006 Hazard rate ratio 0.83 (95%CI 0.48-1.40)1993-2006 Hazard rate ratio 0.73 (95%CI 0.42-1.26)1993-2006 Hazard rate ratio 0.73 (95%CI 0.42-1.26)Cardiovascular disease mortalityCDQDPOSChina Da Qing Diabetes Preventio

18、nOutcome Study全国活全国活动动开始开始芬芬兰兰（二）高血压糖尿病诊断标准（二）高血压糖尿病诊断标准l高血压诊断标准高血压诊断标准l糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准全国活全国活动动开始开始芬芬兰兰l高血压诊断标准高血压诊断标准高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少少3次不同日血压测量，均达到收缩压次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg。根据病因明确与否，。根据病因明确与否，高血压可分为继发性高血压和原发性高血压。高血压可分为继发性高血压和原发性高血压。全国活全国活动动开始开始芬芬兰兰l糖尿

19、病诊断标准糖尿病诊断标准 中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血小时血糖值来进行判定。糖值来进行判定。如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平可诊断为糖等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平可诊断为糖尿病。尿病。如果空腹血浆葡萄糖（如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平）水平，或

20、者口服葡萄糖，或者口服葡萄糖耐量试验（耐量试验（OGTT）中）中2小时血糖（小时血糖（PG）水平）水平也可诊断为也可诊断为糖尿病。糖尿病。全国活全国活动动开始开始芬芬兰兰（三）高血压糖尿病干预重在三级预防（三）高血压糖尿病干预重在三级预防一级预防：一级预防：健康教育，识别、评价、健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；控制慢病危害因素；二级预防：二级预防：早发现、诊断、治疗；早发现、诊断、治疗；三级预防：三级预防：防止发生病残，促进康复。防止发生病残，促进康复。干预的科学基础干预的科学基础 健健 康康疾疾 病病临床干预临床干预预防干预预防干预10/27/2022343434慢性病防控策略 冠心

21、病脑卒中数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿疾病疾病高危现象高危现象高血压高血压糖尿病糖尿病高血脂高血脂血糖血糖体重过重体重过重及肥胖及肥胖吸烟膳食不合理 酗酒缺乏运动精神压力与紧张行为危险因素行为危险因素一般人群一般人群高危人群高危人群患者患者健康教育健康教育健康促进健康促进早期诊断早期诊断个体化指导和干预个体化指导和干预规范化管理规范化管理康复康复三个人群三个人群三个三个环节环节六种六种手段手段二、高血压管理二、高血压管理内容内容l l高血压的早期发现及途径高血压的早期发现及途径l l高危人群的识别与干预高危人群的识别与干预l l患者的随访管理患者的随访管理l l患者全面健康检查患者全面健康

22、检查流程流程l l高血压筛查流程高血压筛查流程l l随访管理流程随访管理流程（一）高血压管理内容（一）高血压管理内容l高血压的早期发现及途径高血压的早期发现及途径高血压的早期发现及途径高血压的早期发现及途径机会性筛查机会性筛查机会性筛查机会性筛查n n就医中通过血压测量发现或确诊高的血压患者；就医中通过血压测量发现或确诊高的血压患者；n n社区血压测量点检出的高血压患者。社区血压测量点检出的高血压患者。重点人群筛查重点人群筛查重点人群筛查重点人群筛查n n各级医疗机构首诊测压（各级医疗机构首诊测压（3535岁及以上）发现的高血压患者。岁及以上）发现的高血压患者。n n高危人群筛查登记、确诊的高

23、血压患者。高危人群筛查登记、确诊的高血压患者。l高血压的早期发现及途径高血压的早期发现及途径高血压的早期发现及途径高血压的早期发现及途径健康体检健康体检健康体检健康体检 从业人员健康体检、职工健康检查时检出高血压患者。从业人员健康体检、职工健康检查时检出高血压患者。居民健康建档居民健康建档居民健康建档居民健康建档 在建立居民健康档案中发现的高血压患者。在建立居民健康档案中发现的高血压患者。收集社区内已确诊患者信息收集社区内已确诊患者信息收集社区内已确诊患者信息收集社区内已确诊患者信息 利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。l高危人群的识别与

24、干预高危人群的识别与干预高危人群的识别标准高危人群的识别标准高危人群的识别标准高危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：n n收缩压介于收缩压介于收缩压介于收缩压介于120120139mmHg139mmHg之间和之间和之间和之间和/或舒张压介于或舒张压介于或舒张压介于或舒张压介于808089mmHg89mmHg之间；之间；之间；之间；n n超重或肥胖（超重或肥胖（超重或肥胖（超重或肥胖（BMI24 kg/mBMI24 kg/m2 2和和和和/

25、或腰围男性或腰围男性或腰围男性或腰围男性 85cm85cm，女性女性女性女性 80cm80cm）；）；）；）；n n高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；n n长期过量饮酒（每日饮白酒长期过量饮酒（每日饮白酒长期过量饮酒（每日饮白酒长期过量饮酒（每日饮白酒 100m1100m1且每周饮酒且每周饮酒且每周饮酒且每周饮酒 4 4次）；次）；次）；次）；n n长期膳食高盐（食盐量长期膳食高盐（食盐量长期膳食高盐（食盐量长期膳食高盐（食盐量 1010克克克克/日）。日）。日）。日）。l高危人群的识别与干预高危人群的识别与

26、干预高危人群的识别渠道高危人群的识别渠道高危人群的识别渠道高危人群的识别渠道n n机会型筛查：日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家机会型筛查：日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家机会型筛查：日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家机会型筛查：日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等巡回以识别高危人群；庭访视等巡回以识别高危人群；庭访视等巡回以识别高危人群；庭访视等巡回以识别高危人群；n n健康体检：辖区职工体检和就业体检；健康体检：辖区职工体检和就业体检；健康体检：辖区职工体检和就业体检；健康体检：辖区职工体检和就业体检；n n重点人群筛查：重点人群筛查：重点人群筛查：重点人群筛查：3535岁

27、及以上首诊测量血压、社区居民建岁及以上首诊测量血压、社区居民建岁及以上首诊测量血压、社区居民建岁及以上首诊测量血压、社区居民建立健康档案等机会识别高危人群。立健康档案等机会识别高危人群。立健康档案等机会识别高危人群。立健康档案等机会识别高危人群。l高危人群的识别与干预高危人群的识别与干预高危人群的干预高危人群的干预高危人群的干预高危人群的干预n n登记造册，建立信息库，进行定期随访和管理；登记造册，建立信息库，进行定期随访和管理；登记造册，建立信息库，进行定期随访和管理；登记造册，建立信息库，进行定期随访和管理；n n针对危险因素，进行个体化生活方式指导；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；

28、针对危险因素，进行个体化生活方式指导；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；n n每半年至少测量每半年至少测量每半年至少测量每半年至少测量1 1次血压。次血压。次血压。次血压。l患者随访管理患者随访管理随访管理内容（随访管理内容（随访管理内容（随访管理内容（7 7）n n测量血压测量血压测量血压测量血压。n n询问症状和生活方式询问症状和生活方式询问症状和生活方式询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。管疾病、

29、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。n n评估是否存在危急症状：评估是否存在危急症状：评估是否存在危急症状：评估是否存在危急症状：如出现收缩压如出现收缩压如出现收缩压如出现收缩压 180mmHg180mmHg和（或）舒张和（或）舒张和（或）舒张和（或）舒张压压压压 110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、

30、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在急转诊。对于紧急转诊者，应在急转诊。对于紧急转诊者，应在急转诊。对于紧急转诊者，应

31、在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。n n身体测量：身体测量：身体测量：身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMIBMI）。）。）。）。l患者随访管理患者随访管理随访管理内容随访管理内容随访管理内容随访管理内容n n了解患者服药情况。了解患者服药情况。了解患者服药情况。了解患者服药情况。n n根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。

32、根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。l l血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。加重者，预约进行下一次随访时间。加重者，预约进行下一次随访时间。加重者，预约进行下一次随访时间。l l对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压控制不满

33、意，即收缩压 140mmHg140mmHg和（或）舒和（或）舒和（或）舒和（或）舒张压张压张压张压 90mmHg90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 2周时随访。周时随访。周时随访。周时随访。l l对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出对连续两次出现血压控制不满意或药

34、物不良反应难以控制以及出对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2 2周内主动周内主动周内主动周内主动随访转诊情况。随访转诊情况。随访转诊情况。随访转诊情况。n n开展有针对性的健康教育，开展有针对性的健康教育，开展有针对性的健康教育，开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并与患者一起制定生活方式改进目标并与患者一起制

35、定生活方式改进目标并与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。l患者随访管理患者随访管理患者随访管理患者随访管理随访管理要求：随访管理要求：随访管理要求：随访管理要求：按照危险分层，分别进行一、二、三级管理按照危险分层，分别进行一、二、三级管理按照危险分层，分别进行一、二、三级管理按照危险分层，分别进行一、二、三级管理随访管理形式：随访管理形式：随访管理形式：随访管理形式：n

36、 n门诊随访管理：门诊随访管理：门诊随访管理：门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。n n社区随访管理：社区随访管理：社区随访管理：社区随访管理：有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就有条件的社区，对于行动

37、不便或由于各种原因不能定期去医院就有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在诊的患者，社区医生可通过在诊的患者，社区医生可通过在诊的患者，社区医生可通过在社区设点社区设点社区设点社区设点或或或或上门服务上门服务上门服务上门服务开展患者管理开展患者管理开展患者管理开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。条件不成熟的社区，对行并按要求填写高血压患者管理随访卡。条件不成熟的社区，对行并按要求填写高血压患者管理随访卡。条件不成熟的社区，对行并按要求填写高血压患者管理随访卡。条件不成熟的社区，对行动不

38、便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把时间把时间把时间把患者集中患者集中患者集中患者集中等形式开展患者群体管理，并按要求填写高血压等形式开展患者群体管理，并按要求填写高血压等形式开展患者群体管理，并按要求填写高血压等形式开展患者群体管理，并按要求填写高血压管理随访卡。管理随访卡。管理随访卡。管理随访卡。l高血压患者全面健康检查高血压患者全面健康检查健康检查频次：健康检查频次：健康检查频次：健康检查频次：每年应

39、至少进行每年应至少进行每年应至少进行每年应至少进行1 1次，可与随访相结合。次，可与随访相结合。次，可与随访相结合。次，可与随访相结合。健康检查内容：健康检查内容：健康检查内容：健康检查内容：体内容参照体内容参照体内容参照体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。健康体检表。健康体检表。健康体检表。（二）高血压筛查、管理流程（二）高血压筛查、管理流程l高血压筛查流程高血压筛查流程确定筛查对象；确定筛查对象；确定筛查对象；确定筛查对象；测量血压；测量血压；测量血压；测量血压；高血压诊断高血压诊断高血压诊断

40、高血压诊断登记、纳入管理登记、纳入管理登记、纳入管理登记、纳入管理l高血压随访管理流程高血压随访管理流程收集已确诊的高血压患者；收集已确诊的高血压患者；收集已确诊的高血压患者；收集已确诊的高血压患者；评估是否存在危急情况；评估是否存在危急情况；评估是否存在危急情况；评估是否存在危急情况；进行分类干预；进行分类干预；进行分类干预；进行分类干预；定期随访管理。定期随访管理。定期随访管理。定期随访管理。三、糖尿病管理三、糖尿病管理管理内容管理内容l l患者发现患者发现患者发现患者发现l l糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群管理l l糖尿病患者随访管理糖尿病患者随访管

41、理糖尿病患者随访管理糖尿病患者随访管理l l非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗l l药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗管理流程管理流程（一）糖尿病管理内容（一）糖尿病管理内容l糖尿病患者的发现糖尿病患者的发现发现渠道发现渠道发现渠道发现渠道n n机会性筛查：机会性筛查：机会性筛查：机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。n n高危人群筛查：高危人群筛查：高危人群筛查：高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖

42、筛查。对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。n n建立健康档案建立健康档案建立健康档案建立健康档案 通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。n n健康体检健康体检健康体检健康体检 通过通过通过通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。n n主动检测

43、主动检测主动检测主动检测 通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。n n收集社区确诊患者信息收集社区确诊患者信息收集社区确诊患者信息收集社区确诊患者信息 利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。l糖尿病患者的发现糖尿病患者的发现筛查方法筛查方法n空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡

44、萄糖（FPG）特异性和准确性尚好，但敏感性不足。如果特异性和准确性尚好，但敏感性不足。如果特异性和准确性尚好，但敏感性不足。如果特异性和准确性尚好，但敏感性不足。如果FPGFPG 并高度怀疑糖尿病，要进行并高度怀疑糖尿病，要进行并高度怀疑糖尿病，要进行并高度怀疑糖尿病，要进行OGTTOGTT确诊。确诊。确诊。确诊。n口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）OGTT2OGTT2小时血糖敏感性、特异性和准确性好，但费时费力。小时血糖敏感性、特异性和准确性好，但费时费力。小时血糖敏感性、特异性和准确性好，但费时费力。小时血糖敏感性、特异性和准确性好，但费时费力。l糖尿病高危人群管理糖尿病高

45、危人群管理高危人群界定标准高危人群界定标准高危人群界定标准高危人群界定标准 具有以下一项条件者，即为糖尿病高危人群：具有以下一项条件者，即为糖尿病高危人群：具有以下一项条件者，即为糖尿病高危人群：具有以下一项条件者，即为糖尿病高危人群：n n年龄年龄年龄年龄 4545岁，岁，岁，岁，BMI24BMI24，以往有糖耐量受损（，以往有糖耐量受损（，以往有糖耐量受损（，以往有糖耐量受损（IGTIGT）或空腹血糖受损）或空腹血糖受损）或空腹血糖受损）或空腹血糖受损（IFGIFG）者；）者；）者；）者；n n有糖尿病家族史者；有糖尿病家族史者；有糖尿病家族史者；有糖尿病家族史者；n n血脂异常：血脂异常

46、：血脂异常：血脂异常：和（或）和（或）和（或）和（或）者；者；者；者；n n有高血压和（或）心脑血管病变者；有高血压和（或）心脑血管病变者；有高血压和（或）心脑血管病变者；有高血压和（或）心脑血管病变者；n n年龄年龄年龄年龄 3030岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿（出生体岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿（出生体岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿（出生体岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿（出生体重重重重 kgkg）的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；）的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；）的妇女；有不

47、能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；）的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；n n常年不参加体力活动者；常年不参加体力活动者；常年不参加体力活动者；常年不参加体力活动者；n n使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。l糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群管理高危人群管理内容高危人群管理内容 n开展健康教育活动：开展健康教育活动：宣传糖尿病预防知识，宣传糖尿病预防知识，让其知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解让其知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险

48、因素和糖尿病的关系。危险因素和糖尿病的关系。n生活方式指导：生活方式指导：指导合理膳食、适量运动、指导合理膳食、适量运动、控制体重、戒烟。控制体重、戒烟。l糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群管理高危人群管理内容高危人群管理内容 n n检测血糖：检测血糖：检测血糖：检测血糖：每年至少检测每年至少检测每年至少检测每年至少检测1 1次空服血糖和次空服血糖和次空服血糖和次空服血糖和1 1次餐后次餐后次餐后次餐后2 2小时血糖。小时血糖。小时血糖。小时血糖。血糖值正常者，每年监测血糖值正常者，每年监测血糖值正常者，每年监测血糖值正常者，每年监测1 1次血糖。次血糖。次血糖。次血糖。糖调节受损（糖调节受损（

49、糖调节受损（糖调节受损（IFGIFG和或和或和或和或IGTIGT）者，患糖尿病的危险性较高，）者，患糖尿病的危险性较高，）者，患糖尿病的危险性较高，）者，患糖尿病的危险性较高，要加强生活方式指导，要加强生活方式指导，要加强生活方式指导，要加强生活方式指导，3 3个月随访。个月随访。个月随访。个月随访。血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急 性期、感染、应激等）原因后性期、感染、应激等）原因后性期、感染、应激等）原因后性期、感染、应激等

50、）原因后3 3天内复查，如果再次测量血天内复查，如果再次测量血天内复查，如果再次测量血天内复查，如果再次测量血 糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，2 2 周内了解患者是否到上级医院就诊及诊断情况。对于确诊周内了解患者是否到上级医院就诊及诊断情况。对于确诊周内了解患者是否到上级医院就诊及诊断情况。对于确诊周内了解患者是否到上级医院就诊及诊断情况。对于确诊 患者纳入管理，未被确诊者嘱其患者纳入管理，未被确诊者嘱其患者纳入管理，未被确诊