冠心病及介入术后护理.ppt

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1、 冠心病及介入术后的护理冠心病及介入术后的护理定义定义：v系指冠状动脉粥样硬化，使血管腔系指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉功狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（状动脉性心脏病（coronary heart disease）,简称冠心病，也称缺简称冠心病，也称缺血性心脏病。血性心脏病。临床分型临床分型v1979年年WHO将冠心病分为将冠心病分为以下以下5型型v1.无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血v2.心绞痛心绞痛v3.心肌梗死心肌梗死v4.缺血

2、性心肌病缺血性心肌病v5.猝死猝死v急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征acute coronary syndrome，ACS不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 包括包括心绞痛心绞痛v(一)稳定型心绞痛稳定型心绞痛vStable angina pectoris (二二)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UAP(一)稳定型心绞痛vStable angina pectoris定义定义：v是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的荷的增加引起

3、心肌急剧的暂时的缺血与暂时的缺血与缺氧的临床综合征缺氧的临床综合征心心肌肌耗耗氧氧量量冠冠脉脉血血供供临床表现：一.症状：以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点1.部位：位于胸骨体上段或中段之后方，可波及心前区有手掌大小的范围，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、背、上腹部等。2.性质性质压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感。3.诱因诱因：体力劳动体力劳动情绪激动情绪激动饱餐饱餐寒冷寒冷 阴雨天气阴雨天气 吸烟吸烟4.持续时间持续时间呈阵发性，轻者分钟，重者可达呈阵发性，轻者分钟，重者可达分钟。分钟。4.缓解方式：v停止原有活动或含服硝

4、酸甘油后分停止原有活动或含服硝酸甘油后分钟可以缓解钟可以缓解5.发作时心电图发作时心电图 S-T段压低或段压低或T波低平、倒置波低平、倒置实验室及其他检查实验室及其他检查 一一 心电图心电图静息时的心电图及发作时的心电图静息时的心电图及发作时的心电图运动负荷试验活动平板运动负荷试验活动平板小时动态心电图小时动态心电图二超声心动图检查二超声心动图检查三放射性核素检查三放射性核素检查四冠状动脉照影及左室照影四冠状动脉照影及左室照影五治疗五治疗 要点：改善冠状动脉的血液供应和减少要点：改善冠状动脉的血液供应和减少心肌耗氧量心肌耗氧量 1.发作时的治疗发作时的治疗 1）休息）休息 2）药物治疗）药物治

5、疗 选用作用快，疗效高的硝酸酯选用作用快，疗效高的硝酸酯制剂，硝酸甘油片硝酸异山梨酯制剂，硝酸甘油片硝酸异山梨酯缓解期的治疗缓解期的治疗一般治疗，避免各种诱发因素一般治疗，避免各种诱发因素药物治疗药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛的药物使用作用持久的抗心绞痛的药物（）硝酸酯制剂（）硝酸酯制剂（）（）受体阻滞剂受体阻滞剂（）钙通道阻滞剂（）钙通道阻滞剂（）其他：抗凝药，降血脂药，中药（）其他：抗凝药，降血脂药，中药3.冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗4.外科治疗外科治疗v除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。

6、(二二)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UAP临床表现临床表现原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内疼痛发作的频率增加、个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；物缓解作用减弱；1 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有作时表现有STST段抬高的变异型心绞痛；段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常

7、等原因诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。绞痛。严重程度分级严重程度分级高高 中中低低 病病 情情 STST段段持续时间持续时间就诊前就诊前48h内反复发作内反复发作下移下移1mm（静息时）（静息时）20min就诊前就诊前1个月内（但个月内（但48h内未发）发作内未发）发作1次或数次，次或数次，静息心绞痛及梗死后心静息心绞痛及梗死后心绞痛绞痛 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min 新发生或原有劳力性心新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重绞痛恶化加重 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min治疗要点治疗要点一般处理：休息、监护、吸氧。一般处理：休息、监护、吸氧。止痛

8、处理：止痛处理：抗栓（凝）抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗外科手术治疗心肌梗死心肌梗死Myocardial infarction(MI)定义定义v是指在冠状动脉病变的基础上，供应心肌是指在冠状动脉病变的基础上，供应心肌某一节段的冠状动脉血流急剧减少或中断，某一节段的冠状动脉血流急剧减少或中断，而引起相应的心肌缺血性坏死。临床上表而引起相应的心肌缺血性坏死。临床上表现为持续而剧烈的胸痛、特征性心电图动现为持续而剧烈的胸痛、特征性心电图动态演变、心肌酶增高态演变、心肌酶增高,可发生心律失常、休可发生心律失常、休克或心力衰竭。克或心力衰竭。临床表现临床表现先兆先兆发病前

9、数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。症状症状体征体征疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等

10、症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。竭表现，伴血压下降。v疼痛为最早出现突出的症状，性质和部位疼痛为最早出现突出的症状，性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁、恐惧和濒死感。汗、烦躁、恐惧和濒死感。v疼痛发生后疼痛发生后2448h出现，发热、心动过速、出现，发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收引起。

11、收引起。T在在38左右。左右。v心率多增快，也可减慢，心律不齐，部分病人在23天后可出现心包摩擦音，除急性心肌梗死早期血压升高外，几乎所有病人都有血压下降。并发症并发症 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂心脏破裂 栓塞栓塞 心室壁瘤心室壁瘤 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征实验室及其他检查实验室及其他检查特特征征性性改改变变心电图特征性改变心电图特征性改变：v坏死性坏死性Q波、损伤性波、损伤性S-T段改变、缺血性段改变、缺血性T波改变波改变 STST段抬高性段抬高性AMIAMI面向透壁心肌坏死区面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区背向心肌坏死区 STST段明显抬段明显抬高呈弓背向

12、高呈弓背向上型宽而深上型宽而深的的Q Q波（病理波（病理性性Q Q波），波），T T波倒置波倒置 R R波增高，波增高，STST段压段压低和低和T T波波直立并直立并增高增高无病理性无病理性Q波，有普遍性波，有普遍性ST段压低段压低，但，但aVR导联导联ST段抬高，或有对称性段抬高，或有对称性T波倒置波倒置无病理性无病理性Q波，也无波，也无ST段变化，仅有段变化，仅有T波波倒置变化倒置变化非非ST段抬高段抬高AMIv定位诊断定位诊断：v、aVF：下壁心梗：下壁心梗 v、aVL：高侧壁心梗：高侧壁心梗 v V1、V2：间壁心梗：间壁心梗 v V3、V4：前壁心梗：前壁心梗 v V5、V6：侧壁心

13、梗：侧壁心梗v（）血液检查白细胞，中性粒细胞（）血液检查白细胞，中性粒细胞v（）血清心肌酶（）血清心肌酶v（）心肌肌钙蛋白或的出现和增高（）心肌肌钙蛋白或的出现和增高被认为是反映急性心肌梗死更具敏感性和被认为是反映急性心肌梗死更具敏感性和特异性的生化指标（特异性的生化指标（cTnI cTnT)v3.放射性核素放射性核素v超声心动图超声心动图实验室检查实验室检查心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢复恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dcTnI或或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌红蛋白肌

14、红蛋白 2h 12h 2448h 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物治疗治疗v一般治疗：一般治疗：v休息休息v吸氧吸氧v监测监测v对症处理止痛对症处理止痛v哌替啶吗啡肌肉注射哌替啶吗啡肌肉注射v硝酸甘油，硝酸异山梨醇酯硝酸甘油，硝酸异山梨醇酯v再灌注心肌：再灌注心肌：v介入治疗（介入治疗（CI）v溶栓疗法起病后溶栓疗法起病后h内使用纤溶酶激内使用纤溶酶激活计溶解冠脉内血栓评估有无活计溶解冠脉内血栓评估有无禁忌症禁忌症v主要使用主要使用:尿激酶尿激酶,链激酶链激酶起起病病小小时时最最多多小小时时介入介入溶栓溶栓冠冠状状动动脉脉再再通通心心肌肌重重新新得得到到灌灌注注v溶栓疗法适应症：溶栓疗法适

15、应症：v两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联STST段抬高（胸导联段抬高（胸导联，肢导联肢导联），或病史提示急性心肌梗死伴左束支），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间传导阻滞，起病时间12h12h，病人年龄，病人年龄7575岁。岁。STST段显著抬高的心肌梗死病人年龄段显著抬高的心肌梗死病人年龄7575岁，经慎岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。重权衡利弊仍可考虑。STST段抬高的心肌梗死发病时间已达段抬高的心肌梗死发病时间已达121224h24h，但如，但如有进行性缺血性胸痛，广泛有进行性缺血性胸痛，广泛STST段抬高者可考虑段抬高者可考虑既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任

16、何时间发生过出血性脑卒中，1年内年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；颅内肿瘤；近期（近期（24周）活动性内脏出血（月经除周）活动性内脏出血（月经除外）；外）；可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；入院时严重而未控制的高血压（入院时严重而未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；）或慢性严重高血压病史；近期（近期（3 3周）外科大手术；周）外科大手术；妊娠；妊娠；活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；近期（近期（2 24 4周）创伤史，包括头部周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间外伤、创伤性心肺复苏或较长时

17、间（10min10min）的心肺复苏；）的心肺复苏；近期（近期（2 2周）在不能压迫部位的大周）在不能压迫部位的大血管穿刺。血管穿刺。消除心率失常消除心率失常v心肌梗死后的室性心率失常心肌梗死后的室性心率失常v利多卡因静注或静脉点滴利多卡因静注或静脉点滴v室颤行电除颤室颤行电除颤v度或度或度房室传导阻滞安装临时起搏度房室传导阻滞安装临时起搏器器v缓慢性心率失常可用阿托品肌注或静滴缓慢性心率失常可用阿托品肌注或静滴控制休克v应采用升压药及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸中毒v多巴胺等治疗心力衰竭v治疗急性左心衰竭，应用吗啡、血管扩张剂减轻左心室前后负荷。可用硝酸或硝普钠静滴v急性心肌梗死后急性心肌

18、梗死后h内应尽量避免使用洋内应尽量避免使用洋地黄制剂地黄制剂其他治疗其他治疗v药物：药物：v受体阻滞剂受体阻滞剂vv极化液极化液v护理护理v临床上主要存在的护理问题？临床上主要存在的护理问题？v胸痛胸痛：v活动无耐力活动无耐力v有便秘的危险有便秘的危险v胸痛：胸痛：v休息饮食护理休息饮食护理v给氧给氧心理护理心理护理v止痛治疗的护理止痛治疗的护理v溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理维持静脉通路维持静脉通路监测监测 p药物不良反应药物不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等；过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于低血压（收缩压低于90mmHg90mmHg）；）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便出

19、血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等血、咯血、颅内出血等 胸痛胸痛2h2h内基本消失；内基本消失；心电图心电图STST段于段于2h2h内回降内回降50%50%；2h2h内出现再灌注性心律失常；内出现再灌注性心律失常；血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14h14h以内）。以内）。根据冠状动脉造影直接判断。根据冠状动脉造影直接判断。p疗效观察疗效观察活动无耐力活动无耐力制定合理的活动计划制定合理的活动计划解释合理活动的重要性解释合理活动的重要性 指导病人进行康复训练指导病人进行康复训练活动时的监测活动时的监测急性期急性期24小时内小时内无并发症，无并发症，

20、24h后后若无低血压若无低血压若有并发症若有并发症绝对卧床休息绝对卧床休息床上腹式呼吸床上腹式呼吸协助床上洗漱协助床上洗漱关节被动运动关节被动运动第4天5到7天适当延长卧床时间适当延长卧床时间逐步增加活动逐步增加活动坐椅上活动坐椅上活动 床边活动床边活动v运动时心率增加小于运动时心率增加小于10次次/分可加大运动量，分可加大运动量，进入高一阶段的训练。进入高一阶段的训练。v若运动时心率增加超过若运动时心率增加超过20次次/分，收缩压降分，收缩压降低超过低超过15mmHg,出现心律失常或心电图出现心律失常或心电图ST段缺血型下降段缺血型下降或上升或上升，则应退回到前，则应退回到前一个运动水平。一

21、个运动水平。出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：v心肌梗死心肌梗死3周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过20次次/分或血压变化超过分或血压变化超过20mmHg；v胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；v心肌梗死心肌梗死6周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过30次次/分或血压变化超过分或血压变化超过30mmHg。有便秘的危险有便秘的危险v了解排便情况了解排便情况v心理疏导心理疏导v指导病人正确采取通便措施指导病人正确采取通便措施 v健康指导：v饮食v戒烟v心理指导v康复指导冠心病的介入性诊断

22、及治疗vCAG(冠脉造影术）vPTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）（经皮冠状动脉腔内成形术）vPCI（经皮冠状动脉内支架置入术）（经皮冠状动脉内支架置入术）v术前护理术前护理v术前指导：告知手术目的及方法术前指导：告知手术目的及方法v术前口服抗血小板聚集的药物（需行术前口服抗血小板聚集的药物（需行PCI)v拟行桡动脉穿刺者，术前行拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验试验v术前完善相关的术前检查：实验室及其他术前完善相关的术前检查：实验室及其他检查。检查。v术前碘过敏试验术前碘过敏试验v术前抗生术皮试术前抗生术皮试v术前手术区域备皮术前手术区域备皮v术后的护理：术后的护理：v吸氧吸氧v心电监护心

23、电监护v观察伤口有无渗血、渗液观察伤口有无渗血、渗液v动脉的搏动情况及肢端的血运情况动脉的搏动情况及肢端的血运情况v桡动脉伤口，应指导患者抬高制动穿刺侧桡动脉伤口，应指导患者抬高制动穿刺侧肢体，股动脉穿刺者，则应指导患者伸直肢体，股动脉穿刺者，则应指导患者伸直制动穿刺侧肢体制动穿刺侧肢体v适当饮水适当饮水v选用合理的抗生素预防感染。选用合理的抗生素预防感染。v介入术后常见的并发症：v穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘v穿刺血管损伤引起血管夹层v血栓形成和栓塞v迷走神经反射v采取正确的压迫方法，术侧下肢保持伸直制动，咳嗽及用力排便时要压紧穿刺点v腹膜后出血或血肿会有低血压、贫血貌，腹股沟区疼

24、痛、张力高和压痛一旦确诊应立即输血和压迫止血处理。v假性动脉瘤和动-静脉瘘一般在术后拔鞘管后13天形成。v假性动脉瘤表现为穿刺局部搏动性的肿块和收缩期杂音。v动-静脉瘘：表现为局部连续性的杂音。v血管超声检查v一旦发生应立即局部加压包扎，如不能愈合则可行外科修补术v血栓形成或栓塞v可引起动脉闭塞产生肢体缺血，应观察双足背动脉的搏动情况v皮肤颜色、温度、感觉改变，下床活动后肢体有无疼痛或跛行v穿刺静脉栓塞可引起肺栓塞，术后应注意观察病人有无突然咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛，需积极配合溶栓治疗。v局部血肿及瘀血者：v出血停止后用50%的硫酸镁湿热敷或用喜疗妥软膏涂抹。v多为拔出鞘管的过程中出现v心率减慢、恶心、呕吐、出冷汗，严重时心跳停止。v处理：v拔鞘管前局部麻醉，减轻疼痛。v备齐阿托品、多巴胺等抢救药物v心电监护，观察病人心率、心律、呼吸、血压的变化。v