脑血管疾病的预防、治疗及进展.ppt

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1、脑血管疾病的预防、治疗及进展深圳市第五人民医院神经科 朱治山常见脑血管病的诊断和治疗常见脑血管病的诊断和治疗 脑血管病的外科治疗脑血管病的血管内介入治疗脑血管病的预防、治疗和进展卒中单元 常见脑血管病的诊断和治疗常见脑血管病的诊断和治疗 短暂性脑缺血发（TIA）一、诊断（一）临床特点（二）辅助检查：头颅CT和MRI；超声检查；脑血管造影：DSA、CTA、MRA；其它检查 二、治疗（一）控制危险因素（二）药物治疗 1、抗血小板聚集药物 （1）大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50325mg/d。（2）对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效”的患者，建议应用ASA25mg和DPA缓释剂

2、200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d。（3）如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。（4）频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。2、抗凝药物（1）抗凝治疗不作为常规治疗。（2）对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。（3）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。3、降纤药物 TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。（三）、TIA的外科治疗 脑梗死 一、诊断（一）一般性诊断 1、临床特点 2、辅助检查（1）血液检查（2）影像学检查：CT；M

3、RI；TCD；血管影像；其他 OCSP临床分型标准：1、完全前循环梗死（TACI）；2、部分前循环梗死（PACI）；3、后循环梗死（POCI）；4、腔隙性梗死（LACI）二、治疗（一）内科综合支持治疗：应特别注 意血压的调控 （二）抗脑水肿、降颅高压（三）改善脑血循环 1、溶栓治疗、溶栓治疗 （1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。（2）发病36h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。（3）对发病36h的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治

4、疗研究。（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。（5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。2、降纤治疗、降纤治疗 （1）巴曲酶；（2）降纤酶；（3）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等。（1）脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。（2）应严格掌握适应证、禁忌证。3、抗凝治疗、抗凝治疗（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。（2）使用溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂。（3）下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压180/100mmHg）

5、时，可考虑选择性使用抗凝剂：心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。4、抗血小板制剂、抗血小板制剂 （1）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。（2）溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂（3）推荐剂量阿司匹林150300mg/d，分2次服用，4周后改为预防剂量。5、扩容 6、中药治疗

6、：如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等。（四）神经保护剂 目前常用的有胞二磷胆碱、都可喜、脑复康、钙通道阻滞剂等，尚缺乏有说服力的大样本临床观察资料，确切疗效有待研究。亚低温和高压氧可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行。（五）外科治疗：（五）外科治疗：（六）血管内介入治疗：（六）血管内介入治疗：（七）康复治疗（七）康复治疗 脑出血 一、诊断（一）一般性诊断 1、临床特点 2、辅助检查（1）血液检查（2）影像学检查：头颅CT扫描。头颅MRI检查。脑血管造影（DSA）。（3）腰穿检查 （二）各部位脑出血的临床诊断要点 壳核出血；丘脑出血；脑干出血；小脑出血；脑叶出血；脑室出血（三）脑出血

7、的病因 高血压性脑出血；脑血管畸形出血；脑淀粉样血管病；溶栓治疗所致脑出血；抗凝治疗所致脑出血；瘤卒中 二、治疗（一）急性脑出血的内科治疗 一般治疗；调控血压；降低颅内压；止血药物；亚低温治疗；康复治疗（二）手术治疗 （1）既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。（2）根据出血部位及出血量决定治疗方案：基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血30ml，丘脑出血10ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择选微创穿刺血

8、肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。小脑出血：易形成脑疝，出血量10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外

9、科等治疗。（3）内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心处理。蛛网膜下腔出血一、诊断（一）临床特点（二）辅助检查：CT；CSF；脑血管造影（DSA、CTA、MRA）；其他：TCD、局部脑血流测定 二、治疗 一般处理及对症治疗；防治再出血；防治脑动脉痉挛及脑缺血；防治脑积水 （1）有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。（2）SAH的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发损害等。（3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得

10、确诊。（4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA。颅内静脉系统血栓形成 一、诊断（一）临床特点 1、起病方式：有多种，其中亚急性（48h30d）、慢性（30d以上）起病者占多数（73%）。2、临床表现：复杂多样。（二）辅助检查 1影像学检查：（1）CT；（2）MRI；（3）MRV；（4）DSA 2、其它检查 （三）常见部位血栓形成的诊断要点 海绵窦血栓形成；上矢状窦血栓形成；横窦、乙状窦血栓形成；大脑大静脉血栓形成 二、治疗（一）病因治疗；（二）对症治疗；（三）抗栓治疗：抗凝；溶栓 （1）对疑似病例，特别是原因不明的

11、高颅压患者，可首选CT扫描，必要时再进行MR检查；对临床已拟诊静脉窦血栓形成，应首选MR扫描，应用MRI加MRV技术进行综合判断较之DSA似更有优势；欲行介入治疗溶栓时，可行DSA检查。（2）临床确诊后应对症处理、积极寻求病因并在相应治疗的基础上，给予抗凝治疗。常见脑血管病的诊断和治疗 脑血管病的外科治疗脑血管病的外科治疗脑血管病的血管内介入治疗脑血管病的预防、治疗和进展卒中单元脑血管病的外科治疗脑血管病的外科治疗出血性脑血管病 一、自发性脑内出血（一）手术适应证；（二）手术禁忌证；（三）手术方法 （1）对于幕上的脑叶或壳核出血30ml，小脑半球出血10ml，出现进行性神经功能恶化，尤其是青壮

12、年患者可考虑手术治疗。（2）可根据实际情况，通过小骨窗开颅或锥颅方法，实施微创手术。如有条件，可采用CT引导、立体定向、内窥镜或导航技术等，以取得良好效果。（3）术前必须向家属（或患者）交代手术的利弊，征得其同意和理解后方可进行。颅内动脉瘤（一）手术适应证；（二）手术方法 原则上应对SAH患者行早期血管造影，对已发现的颅内动脉瘤进行早期手术治疗，但需结合患者的临床情况和具体的医疗条件予以实施。脑血管畸形（一）分类（二）不同脑血管畸形的治疗 1、动静脉畸形；2、隐匿性血管畸形；3、静脉畸形 选择手术治疗和确定手术方案应进行充分的术前评估，包括患者的神经功能和临床状况、血管畸形的形态、大小和血流动

13、力学等。应遵循手术的基本原则，并重视预防和积极处理术后并发症。缺血性脑血管病 一、颈动脉内膜切除术（一、颈动脉内膜切除术（CEACEA）的适应证）的适应证 二、动脉血管成形术（二、动脉血管成形术（PTAPTA）的适应证）的适应证 三、开颅去骨片减压术的适应证三、开颅去骨片减压术的适应证 （1 1）对于有或无症状，单侧的重度颈动脉狭窄）对于有或无症状，单侧的重度颈动脉狭窄70%70%，或经药物治疗无效者可考虑行，或经药物治疗无效者可考虑行CEACEA治疗。治疗。术前应评估双侧颈动脉血流状况。术前应评估双侧颈动脉血流状况。（2 2）不推荐对急性缺血性卒中患者进行）不推荐对急性缺血性卒中患者进行24

14、24小时内小时内的紧急的紧急CEACEA治疗。治疗。（3 3）脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化）脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，为了挽救生命，可考虑行去骨片减压手术。者，为了挽救生命，可考虑行去骨片减压手术。脑血管病的血管内介入治疗脑血管病的血管内介入治疗颅内动脉瘤 一、适应证；二、禁忌证；三、栓塞方法；四、术后处理；五、并发症及处理 （1）一般情况下，后循环的动脉瘤多采用血管内介入治疗，而后交通动脉瘤或大脑中动脉的动脉瘤多选择外科治疗。选择血管内介入治疗还是外科手术治疗，要根据手术医生对血管内治疗技术和外科技术的掌握程度决定。（2）蛛网膜下腔出血后，应尽早安排脑血管造影，如果

15、没有非常严重的血管痉挛，应在造影的同时进行栓塞治疗。脑动静脉畸形 一、适应证；二、禁忌证；三、栓塞方法；四、术后处理；五、并发症及处理 （1）外科手术容易切除的AVM，一般不推荐采用血管内介入治疗。（2）单纯应用血管内技术治疗AVM时，不主张应用固体栓塞材料，而应该用液体栓塞材料。（3）对于伴有动静脉瘘的AVM，可用弹簧圈减低血流后再注射液体栓塞材料。动脉粥样硬化性脑血管病 一、适应证；二、禁忌证；三、治疗方法；四、术后处理；五、并发症及处理 （1 1）颈动脉狭窄）颈动脉狭窄70%70%，患者有与狭窄相关的神，患者有与狭窄相关的神经系统症状，可考虑行血管内介入治疗术。经系统症状，可考虑行血管内

16、介入治疗术。（2 2）颈动脉狭窄）颈动脉狭窄70%70%，但有明显与之相关的临，但有明显与之相关的临床症状者，在有条件的医院也可考虑行血管内介床症状者，在有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术。入治疗术。（3 3）直径小于）直径小于3mm3mm的动脉，支架放置术再狭窄的动脉，支架放置术再狭窄率较高，建议采用特殊支架（如涂层支架）以减率较高，建议采用特殊支架（如涂层支架）以减少再狭窄的发生率。少再狭窄的发生率。（4 4）支架治疗动脉狭窄是新近问世的技术，由于）支架治疗动脉狭窄是新近问世的技术，由于目前尚缺乏大宗病例的长期随访结果，故应慎重目前尚缺乏大宗病例的长期随访结果，故应慎重选择。第八章选择

17、。第八章 脑血管病的血管内介入治疗脑血管病的血管内介入治疗颅内动脉瘤 一、适应证；二、禁忌证；三、栓塞方法；四、术后处理；五、并发症及处理 （1）一般情况下，后循环的动脉瘤多采用血管内介入治疗，而后交通动脉瘤或大脑中动脉的动脉瘤多选择外科治疗。选择血管内介入治疗还是外科手术治疗，要根据手术医生对血管内治疗技术和外科技术的掌握程度决定。（2）蛛网膜下腔出血后，应尽早安排脑血管造影，如果没有非常严重的血管痉挛，应在造影的同时进行栓塞治疗。脑动静脉畸形 一、适应证；二、禁忌证；三、栓塞方法；四、术后处理；五、并发症及处理 （1）外科手术容易切除的AVM，一般不推荐采用血管内介入治疗。（2）单纯应用血

18、管内技术治疗AVM时，不主张应用固体栓塞材料，而应该用液体栓塞材料。（3）对于伴有动静脉瘘的AVM，可用弹簧圈减低血流后再注射液体栓塞材料。动脉粥样硬化性脑血管病 一、适应证；二、禁忌证；三、治疗方法；四、术后处理；五、并发症及处理 （1 1）颈动脉狭窄）颈动脉狭窄70%70%，患者有与狭窄相关的神，患者有与狭窄相关的神经系统症状，可考虑行血管内介入治疗术。经系统症状，可考虑行血管内介入治疗术。（2 2）颈动脉狭窄）颈动脉狭窄70%70%，但有明显与之相关的临，但有明显与之相关的临床症状者，在有条件的医院也可考虑行血管内介床症状者，在有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术。入治疗术。（3 3）

19、直径小于）直径小于3mm3mm的动脉，支架放置术再狭窄的动脉，支架放置术再狭窄率较高，建议采用特殊支架（如涂层支架）以减率较高，建议采用特殊支架（如涂层支架）以减少再狭窄的发生率。少再狭窄的发生率。（4 4）支架治疗动脉狭窄是新近问世的技术，由于）支架治疗动脉狭窄是新近问世的技术，由于目前尚缺乏大宗病例的长期随访结果，故应慎重目前尚缺乏大宗病例的长期随访结果，故应慎重选择。选择。常见脑血管病的诊断和治疗 脑血管病的外科治疗脑血管病的血管内介入治疗脑血管病的预防、治疗和进展脑血管病的预防、治疗和进展卒中单元脑血管病的预防、治疗和进展脑血管病的预防、治疗和进展 脑血管病,是目前全世界公认的威胁人类

20、生命和健康最严重的三大疾病之一。在疾病谱中因脑血管病而死亡者,在我国数年来均占首位,由此可见,脑血管病对人类生命和健康威胁的严重性,而且随着人类生活水平的提高，人类寿命的延长,社会人口老龄化程度的升高,脑血管病的发病率仍在上升。因此，在社会人群中普及脑血管的预防知识,就显得非常重要。要预防脑血管病的发生,就必须把健康信息掌握在自己手里。去争取“知己知彼，百战不殆 为战胜脑血管病预防其发生保持健康,应当对不同人群分类进行针对性预防措施。一级预防:“如果某个体只存在下述危险因素一种或几种而没有脑血管的先兆或表现,我们把其中列为一级预防对象,即积极治疗存在的危险因素,同时定期监测其他危险因素的发生并

21、采取针对性措施。目前我们已掌握脑血管病的常见危险因素目前我们已掌握脑血管病的常见危险因素,有下列有下列诸多方面诸多方面:、年龄和性别、年龄和性别:脑血管病基本上可以这样认为脑血管病基本上可以这样认为,它是种老年性疾病它是种老年性疾病,虽然有年轻化趋势，但是发病虽然有年轻化趋势，但是发病率随着年龄的增长而上升率随着年龄的增长而上升,岁以上岁以上,年龄每增年龄每增加岁加岁,发病率增长一倍发病率增长一倍,就性别而言就性别而言,男性比女男性比女性发病率高性发病率高 、家族倾向、家族倾向:在我们临床实践中发现在我们临床实践中发现,有相当有相当比例比例,一个家中有多人患病，是否属于遗传一个家中有多人患病，

22、是否属于遗传,目前目前尚未得到证实尚未得到证实,但发现家族倾向的问题但发现家族倾向的问题,与该家族与该家族中高血压病中高血压病,糖尿病和心脏病的发病率高呈正相关。糖尿病和心脏病的发病率高呈正相关。、高血压病:目前的研究结果表明,高血压病是一种独立的肯定的脑血管病的危险因素。高血压既可致使出血性脑血管病发生,又可致使缺血性（脑梗塞）脑血管病发生。、糖尿病:糖尿病因其糖代谢的紊乱,可使体内大中小血管硬化、狭窄、血糖度增高,从而致使缺血性脑血管病（脑梗塞）发生。、心脏病:心脏病的范围很广,包括先天性、后天性心脏病;后天性心脏病包括:瓣膜病、冠心病、心肌病等。这些心脏病致使血流紊乱,形成发生脑血管病的

23、栓子,经血流导入脑血管发生栓塞即脑梗塞（脑栓塞）。、高脂血症和肥胖:高脂血症与脑血管的因果关系看法不一,但高脂血征促使动脉硬化,在动脉硬化的基础上进而发生脑血管病;肥胖是脂肪在体内堆积过多而形成。、吸烟和酗酒:吸烟，大家都知道对人体有害，在脑血管病发病中也占一定的地位，戒除确十分困难，需经不断的宣传，不断地动员才能减少烟民。正所谓“劝戒尚未成功，同志还须努力”。而饮酒对脑血管发病的作用,则视量而估，大量饮酒有害无疑，而少量饮酒尚有一定益处,它具有扩张血管,促进血液循环的作用。因此我们认为,烟最好不吸,酒可少量饮用。8、脑中风:脑中风也就是脑血管病,我们列为脑血管病的危险因素是因为:发生过脑中风

24、的病人与没有有发生过脑中风的同龄“正常”人群,其再发生脑血管病的机率高出五倍,也就是说发生过中风的人更容易再发。二级预防:个体已存在危险因素且已出现以下中风先兆,给与早期诊断早期治疗,防止严重脑血管病发生,其为二级预防 脑血管病最常见的12种先兆头晕，特别是突感到眩晕。肢体麻木，突然感到一侧脸部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。暂时的吐字不清或讲话不灵。肢无力或活动不灵。与平日不同的头痛。突然原因不明的跌交或晕倒。短暂的意识丧失或个性和智力的突然变化。全身明显乏力，肢体软弱无力。恶心呕吐或血压波动。整天昏昏沉沉的欲睡嗜睡状态。一侧或某一肢体不自主地抽动突然但暂时出现的视物不清。三级预防:对已患中风

25、的病人,早期治疗,降低致残程度,清除或治疗危险因素预防其复发为三级预防。早期及超早期治疗，如对缺血性中风而言,发病后小时以内即开始溶栓治疗,针对性治疗措施的介入愈早,治疗效果就愈好,病残程度就有可能愈低。常见脑血管病的诊断和治疗 脑血管病的外科治疗脑血管病的血管内介入治疗脑血管病的预防、治疗和进展卒中单元卒中单元卒中单元卒中单元一、概念 卒中单元（stroke unit）是指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。二、分类（一）急性卒中单元；（二）康复卒中单元；（三）联合卒中单元；（四）移动卒中单元 三、建立卒中单元的意义（一）可获得更好的临床效果；（二）提高患者及家属的满意度；（三）有利于继续教育 四、卒中单元的建立和实施（一）医院的医疗条件及设施；（二）卒中单元模式的选择；（三）改建病房结构；（四）组建卒中医疗小组；（五）制定临床工作规程和标准；（六）标准工作时间表 （1）收治脑血管病的医院应该建立卒中单元，卒中患者应该尽可能收入卒中单元治疗；（2）卒中单元的建立基于病房空间条件、多学科医疗小组和标准的操作规程；（3）不同级别的医院应根据自身条件选择合适的卒中单元类型。