出血性脑血管病神经介入治疗.ppt

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1、湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科高小平教授高小平教授出血性脑血管病出血性脑血管病神经介入治疗神经介入治疗 湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科2 分 类颅内动脉瘤1脑动静脉畸形(AVM)2硬脑膜动静脉畸形(DAVM)3颈内动脉海绵窦瘘(CCF)4湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科3颅内动脉瘤 颅内动脉瘤是脑动脉管腔局限性异常扩张，造成动脉壁病理性囊状膨出。【定义】湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科4 发生率 例/10万人（欧美）15例/10万人（日本）高峰年龄 40-60岁，男女比约1：好发于组成脑底动脉环（Wills环）的大动脉及大动脉近端分叉或分支处

2、。l前交通动脉瘤前交通动脉瘤 25%28%25%28%l后交通动脉瘤后交通动脉瘤 25%25%l大脑中动脉瘤大脑中动脉瘤 13.4%19.8%13.4%19.8%l椎椎基底动脉系统动脉瘤基底动脉系统动脉瘤 5%8%5%8%。【流行病学】颅内动脉瘤湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科51【病因及发病机制】u遗传性结缔组织缺陷病遗传性结缔组织缺陷病u头部外伤头部外伤u感染感染u夹层动脉瘤夹层动脉瘤u高血压、动脉粥样硬化、高血压、动脉粥样硬化、脑血流动力学等原因引起脑血流动力学等原因引起的动脉壁损害，形成梭形的动脉壁损害，形成梭形动脉瘤动脉瘤病 因发病机制u动脉瘤壁缺乏正常动脉动脉瘤壁缺乏正

3、常动脉壁中的内弹力膜和肌层，壁中的内弹力膜和肌层，仅有内膜覆盖；瘤壁厚薄仅有内膜覆盖；瘤壁厚薄不均，呈小泡状处，是瘤不均，呈小泡状处，是瘤壁最薄弱部分。壁最薄弱部分。u动脉瘤愈大、血压愈高、动脉瘤愈大、血压愈高、壁愈薄、愈易发生破裂，壁愈薄、愈易发生破裂，导致导致SAH。颅内动脉瘤湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科6颅内动脉瘤【破裂部位】远侧（瘤顶）远侧（瘤顶）64%64%中部（瘤体）中部（瘤体）10%10%近侧（瘤颈）近侧（瘤颈）2%2%不明不明 24%24%湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科7颅内动脉瘤【病理改变】动脉瘤破裂动脉瘤破裂破裂破裂2 2周内周内破裂破裂3 3

4、周后周后颅内压升高颅内压升高瘤壁内外压力梯度下降瘤壁内外压力梯度下降出血停止出血停止急性血管痉挛急性血管痉挛血块形成血块形成出血停止出血停止正常纤溶系统使血块溶解正常纤溶系统使血块溶解再出血再出血血块机化血块机化再出血几率下降再出血几率下降湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科8颅内动脉瘤【临床表现】颅内动脉瘤破裂颅内动脉瘤破裂头痛：头痛：“一生中经历的最严重头痛一生中经历的最严重头痛”意识障碍意识障碍神经功能障碍神经功能障碍全身症状和并发症全身症状和并发症湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科9颅内动脉瘤【SAH病情分级】19681968年年 Hunt and HessHunt

5、and Hess分级分级1 1级级 无症状，或有轻度头痛和颈项强直无症状，或有轻度头痛和颈项强直2 2级级 中度或重度头痛，颈项强直，除有脑中度或重度头痛，颈项强直，除有脑 神经瘫痪外无其他神经症状神经瘫痪外无其他神经症状3 3级级 嗜睡，有局灶性神经功能障碍嗜睡，有局灶性神经功能障碍4 4级级 昏睡，有局灶性神经功能障碍昏睡，有局灶性神经功能障碍5 5级级 昏迷，有去脑强直状态昏迷，有去脑强直状态 1 1级级 3 3级级 ：有急症手术指征（神经介入，开颅术）：有急症手术指征（神经介入，开颅术）湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科10颅内动脉瘤【辅助检查】腰椎穿刺：是诊断腰椎穿刺：是诊

6、断SAHSAH的直接证据，但只用于高度怀疑的直接证据，但只用于高度怀疑 SAHSAH发生，而发生，而CTCT扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、诱发动脉瘤再次破裂。用，可导致脑疝、诱发动脉瘤再次破裂。CTCT扫描：是诊断扫描：是诊断SAHSAH的首选方法。可以诊断的首选方法。可以诊断SAHSAH，直径大，直径大于于5mm5mm的动脉瘤，的动脉瘤，SAHSAH后发生的其他颅内病变，如脑水肿、后发生的其他颅内病变，如脑水肿、脑积水、脑梗死等。脑积水、脑梗死等。MRIMRI和和MRAMRA联合使用可以发现大于联合使用可以发现大于3mm3mm直径的动脉瘤

7、。直径的动脉瘤。脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断阳性率最高其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构。，可显示细微的血管结构。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科11颅内动脉瘤【治疗方式比较】方法优点X缺点手术治疗能看清动脉瘤及血管的结构，夹闭率高，有重建血管的可能。夹闭的稳定性好，可以 清除颅内血肿。对脑及血管操作，分离动脉瘤时有破裂可能。需开颅，手术总体危险大。血管内治疗“解剖性”血管内途径操作，对脑血管及血管痉挛的影响小，微创，术后恢复快,住院时间短。耗材昂贵.湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科12颅内动

8、脉瘤【介入治疗1】颈内动脉巨大动脉瘤术前颈内动脉巨大动脉瘤术前动脉瘤术前三维图像动脉瘤术前三维图像湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科13颅内动脉瘤【介入治疗1】颈内动脉巨大动脉瘤术后颈内动脉巨大动脉瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科14颅内动脉瘤【介入治疗1】颈内动脉巨大动脉瘤术前颈内动脉巨大动脉瘤术前颈内动脉巨大动脉瘤术后颈内动脉巨大动脉瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科15颅内动脉瘤【介入治疗2】前交通动脉瘤术前前交通动脉瘤术前前交通动脉瘤术后前交通动脉瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科16颅内动脉瘤【介入治疗3】大脑中动脉瘤术前大

9、脑中动脉瘤术前大脑中动脉瘤术后大脑中动脉瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科17颅内动脉瘤【介入治疗4】椎动脉瘤术前椎动脉瘤术前椎动脉瘤术后椎动脉瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科18颅内动脉瘤【介入治疗5】前交通动脉瘤三维成像前交通动脉瘤三维成像前交通动脉瘤三维成像前交通动脉瘤三维成像湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科19颅内动脉瘤【介入治疗6】前交通动脉瘤术前前交通动脉瘤术前前交通动脉瘤术后前交通动脉瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科20颅内动脉瘤【介入治疗7】大脑前动脉瘤术前大脑前动脉瘤术前大脑前动脉瘤术前大脑前动脉瘤术前湖南省人民

10、医院神经内科湖南省人民医院神经内科21 分 类颅内动脉瘤1脑动静脉畸形(AVM)2硬脑膜动静脉畸形(DAVM)3颈内动脉海绵窦瘘(CCF)4湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科22 脑动静脉畸形(AVM)是脑血管结构的变异，局部脑动脉与脑静脉直接相连，其间缺乏毛细血管，脑动脉血通过动静脉瘘道直接进入脑静脉，产生一系列脑血流动力学改变，引发脑盗血及颅内出血的症状体征。【定义】脑动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科23 发病年龄 20-40岁多见，平均25岁 患者男女比约2：1 90%以上的AVM位于幕上大脑各叶l顶叶顶叶 30%30%l颞叶颞叶 22%22%l额叶额叶

11、21%21%l枕叶枕叶 10%10%【流行病学】脑动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科24【病因】脑动静脉畸形 胚胎期如有某种因素影响其原始脑胚胎期如有某种因素影响其原始脑血管网正常发育，毛细血管不健全，血管网正常发育，毛细血管不健全，动静脉直接相通形成短路，发展成为动静脉直接相通形成短路，发展成为脑动静脉畸形。脑动静脉畸形。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科25脑动静脉畸形【病理基础】病变区动静脉间缺乏毛细血管，大量病变区动静脉间缺乏毛细血管，大量脑动脉血直接流入脑静脉，导致局部脑脑动脉血直接流入脑静脉，导致局部脑动脉压降低、脑静脉压增高，产生脑供动脉压降低、脑静

12、脉压增高，产生脑供血紊乱和局部脑血管结构改变。血紊乱和局部脑血管结构改变。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科26仅存脑动静脉畸形时可无任何不适或偶尔有癫痫病发作。仅存脑动静脉畸形时可无任何不适或偶尔有癫痫病发作。常无明确发病诱因，畸形血管破裂出血，形成脑内血肿或蛛网膜下腔常无明确发病诱因，畸形血管破裂出血，形成脑内血肿或蛛网膜下腔出血，是脑动静脉畸形最常见的症状。出血，是脑动静脉畸形最常见的症状。突然出现剧烈头痛、颈硬，伴有恶心、呕吐和一定程度的意识障碍。突然出现剧烈头痛、颈硬，伴有恶心、呕吐和一定程度的意识障碍。不同部位病变及出血，可出现偏瘫、偏盲、失语及偏侧感觉障碍等定不同部位病

13、变及出血，可出现偏瘫、偏盲、失语及偏侧感觉障碍等定位体征及眼球运动障碍，共济失调等。位体征及眼球运动障碍，共济失调等。脑动静脉畸形【临床表现】湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科27脑动静脉畸形【辅助检查1】经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）：AVMAVM供血动脉及近端血管血流量供血动脉及近端血管血流量明显增加，血流阻力降低及血流速度增快，以及反应血管明显增加，血流阻力降低及血流速度增快，以及反应血管阻力的搏动指数阻力的搏动指数PIPI值明显减少。值明显减少。TCDTCD可初步诊断可初步诊断AVMAVM。CTCT检查检查：出血时可显示出血部位、出血量及脑受压情况，：出血时可

14、显示出血部位、出血量及脑受压情况，未出血的未出血的AVMAVM呈不规则低密度或混合密度病灶，成团块状边呈不规则低密度或混合密度病灶，成团块状边界不清。注射造影剂后病变部位出现不规则高密度增强区，界不清。注射造影剂后病变部位出现不规则高密度增强区，一般无占位效应，周围无明显水肿带。一般无占位效应，周围无明显水肿带。MRIMRI表现表现：脑动静脉畸形的血管成分，表现为成团状、网状：脑动静脉畸形的血管成分，表现为成团状、网状分布的无信号流空血管影。其中供血动脉，在分布的无信号流空血管影。其中供血动脉，在T T1 1和和T T2 2加权像加权像上因流空现象而表现为低信号或无信号影。引流静脉则因上因流空

15、现象而表现为低信号或无信号影。引流静脉则因血流缓慢，血流缓慢，T T1 1加权像呈低信号，加权像呈低信号，T T2 2加权像为高信号像。血管加权像为高信号像。血管的钙化表现为低信号或无信号暗区。的钙化表现为低信号或无信号暗区。MRIMRI是诊断是诊断AVMAVM重要的重要的非创伤性检查。非创伤性检查。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科28脑动静脉畸形【辅助检查2】脑血管造影脑血管造影 显示畸形血管。特征表现：呈一团管径相仿相互纠缠的迂曲扩显示畸形血管。特征表现：呈一团管径相仿相互纠缠的迂曲扩张血管。畸形血管团的范围可小如指甲，大如手掌，多见于大张血管。畸形血管团的范围可小如指甲，大如

16、手掌，多见于大脑半球皮质。脑半球皮质。异常粗大的供养动脉和引流静脉伴局部循环加快。此为局部血异常粗大的供养动脉和引流静脉伴局部循环加快。此为局部血流短路的表现。流短路的表现。血流分流现象：造影剂随血流经畸形血管的短路大量流入静脉，血流分流现象：造影剂随血流经畸形血管的短路大量流入静脉，因此，血管畸形部分因血流量增加而显影十分清楚。因此，血管畸形部分因血流量增加而显影十分清楚。血肿的表现：血管破裂出血致脑内血肿，血肿的主要表现为局血肿的表现：血管破裂出血致脑内血肿，血肿的主要表现为局部占位征象，脑部动静脉畸形无血肿时，脑血管不出现占位征部占位征象，脑部动静脉畸形无血肿时，脑血管不出现占位征象，脑

17、血管不移位。象，脑血管不移位。DSADSA是诊断是诊断AVMAVM的金标准，广泛用于术前诊断和术后检查血流分布及的金标准，广泛用于术前诊断和术后检查血流分布及手术是否彻底等。手术是否彻底等。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科29脑动静脉畸形【介入治疗1】脑动静脉畸形栓塞术前脑动静脉畸形栓塞术前脑动静脉畸形栓塞术后脑动静脉畸形栓塞术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科30【介入治疗2】脑动静脉畸形 脑动静脉畸形栓塞术前脑动静脉畸形栓塞术前脑动静脉畸形栓塞术后脑动静脉畸形栓塞术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科31 分 类颅内动脉瘤1脑动静脉畸形(AVM)2硬脑膜动

18、静脉畸形(DAVM)3颈内动脉海绵窦瘘(CCF)4湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科32 硬脑膜动静脉畸形(DAVM)又称硬脑膜动静脉瘘，是硬脑膜内动静脉直接相通形成瘘道所致，常由颈外动脉的硬脑膜动脉、颈内动脉或椎动脉的硬脑膜支供血，回流到脑膜静脉或静脉窦。【定义】硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科33大多数DAVM属于获得性，可继发于头外伤、颅 脑手术、静脉窦血栓形成和引起静脉窦内压力增高的疾病，成人多见，多发于横窦、乙状窦区、前颅底及海绵窦区硬脑膜等。少数DAVM为先天性，常见于儿童，可伴脑AVM或Galen静脉畸形。【病因及流行病学】硬脑膜动静脉畸形湖

19、南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科34【病理生理基础】血流速度增快和静脉（窦）高压：硬脑膜静脉或硬脑膜静脉窦高压主要是由于血流速度快，压力高的动脉血，经直径较大的瘘口，直接注入静脉内，而不经正常毛细血管减压所致，正常情况下引流脑组织的静脉血流，变成了反向血流或淤滞，导致脑组织内静脉淤血；脑脊液吸收障碍：上矢状窦高压和曾出现的蛛网膜下腔出血妨碍了脑脊液的吸收；静脉扩张（静脉球）占位：如DAVM的引流静脉或硬脑膜静脉窦出现狭窄或闭塞，则静脉或静脉窦可出现瘤样扩张，对周围组织产生压迫，从而引起神经症状；盗血：供血动脉内的灌注压下降，可导致该动脉供血区脑组织缺血、缺氧产生神经功能缺损症状。硬脑

20、膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科35【临床表现】大多数大多数DAVMDAVM病人可无临床症状，或仅有头痛和颅内杂音。病人可无临床症状，或仅有头痛和颅内杂音。高流量高流量DAVMDAVM伴有静脉窦压力增高的患者可出现颅内压增高伴有静脉窦压力增高的患者可出现颅内压增高症状，大量的动脉血直接注入静脉窦可造成脑盗血、脑缺症状，大量的动脉血直接注入静脉窦可造成脑盗血、脑缺血，可发生癫痫发作和进行性神经功能障碍。血，可发生癫痫发作和进行性神经功能障碍。通过软脑膜静脉回流的通过软脑膜静脉回流的DAVMDAVM，脑膜静脉破裂，可出现蛛网，脑膜静脉破裂，可出现蛛网膜下腔出血或脑内出血，常

21、见于前颅底和小脑幕切迹的病膜下腔出血或脑内出血，常见于前颅底和小脑幕切迹的病兆，颅内出血约占兆，颅内出血约占20%20%。其他可出现突眼、耳鸣和持续性。其他可出现突眼、耳鸣和持续性颅内杂音等。颅内杂音等。硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科36【诊断】诊断根据病人颅内出血史，伴癫痫、视神经功能障碍、颅内杂音和眼球突出等，结合脑血管造影，清晰显示病灶部位、大小、供血动脉及引流静脉等可确诊。DSA是DAVM确诊的唯一方法。硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科37【分类】根据瘘口的部位分类侧窦区DAVM；海绵窦区DAVM；上矢状窦区DAVM；筛窦区DA

22、VM；窦汇区DAVM；大脑镰和小脑幕区DAVM硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科38【DSA1】侧窦区侧窦区DAVMDAVM硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科39【DSA2】海绵窦区海绵窦区DAVMDAVM(最常见最常见)硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科40【DSA3】上矢状窦区上矢状窦区DAVMDAVM筛窦区筛窦区DAVMDAVM硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科41【DSA4】小脑幕区小脑幕区DAVMDAVM硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科42【DSA5】后

23、颅窝底后颅窝底DAVMDAVM硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科43脑动静脉畸形【治疗】血管内介入栓塞术对于结构复杂、涉及广泛、部位深、手术难度大的DAVM可行血管内栓塞法，包括经动脉栓塞和经静脉栓塞两种。目前认为海绵窦区的DAVM最适宜做血管内栓塞。其他部位如横窦、乙状窦、小脑幕切迹及大脑凸面等区域的DAVM采用手术切除和血管内介入栓塞的联合治疗效果较好。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科44硬脑膜动静脉畸形【介入治疗】CDAVMCDAVM湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科45硬脑膜动静脉畸形【介入治疗】CDAVMCDAVM湖南省人民医院神经内科

24、湖南省人民医院神经内科46硬脑膜动静脉畸形【介入治疗】静脉入路静脉入路填弹簧圈填弹簧圈湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科47硬脑膜动静脉畸形【介入治疗】CDAVMCDAVM栓塞术后栓塞术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科48 分 类颅内动脉瘤1脑动静脉畸形(AVM)2硬脑膜动静脉畸形(DAVM)3颈内动脉海绵窦瘘(CCF)4湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科49颈内动脉海绵窦瘘 颈内动脉海绵窦瘘(CCF)又称搏动性突眼，是颈内动脉与海绵窦间因头部外伤或血管本身病变引起颈内动脉海绵窦段及分支破裂，导致颈内动脉与海绵窦交通，出现不正常通道，是动脉瘘中较常见的一种。【

25、定义】湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科50颈内动脉海绵窦瘘【病因】自发性自发性外伤性外伤性动脉粥样硬化动脉炎动脉瘤破裂颅底骨折医源性创伤（介入和开颅手术）湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科51搏动性突眼血管杂音球结合膜水肿和充血眼球运动受限视力减退神经系统功能障碍及蛛网膜下腔出血致命性鼻出血颈内动脉海绵窦瘘【临床表现】湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科52【辅助检查】DSADSA是是CCFCCF的的诊断金标准诊断金标准。自发性自发性CCFCCF可显示可显示低低流量，常可见流量，常可见AVMAVM或动脉或动脉瘤。瘤。外伤性外伤性CCFCCF则为则为高高流量，颈内动

26、脉直接与窦流量，颈内动脉直接与窦相通。相通。颈内动脉海绵窦瘘湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科53【介入治疗】CCFCCF颈内动脉海绵窦瘘湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科54神经介入业务收入介入手术20072007年湖南省人民医年湖南省人民医院共进行介入手术院共进行介入手术20002000余台，其中：余台，其中：神经介入神经介入400400余台余台 心脏介入心脏介入800800余台余台 外周介入外周介入12001200余台余台20072007年神经介入检查年神经介入检查+治疗治疗400400余台，其中：余台，其中：颅内动脉瘤颅内动脉瘤3232台台 脑血管支架脑血管支架40

27、40台台 脑血管畸形脑血管畸形3 3台台20072007年年1 1月月1212月神经月神经内科实现业务收入内科实现业务收入21502150万元万元回 顾湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科5520082008年年4 4月月1010日日1313日日第八届全国脑血管病第八届全国脑血管病 学术会议学术会议 在长沙普瑞温泉大酒店举行在长沙普瑞温泉大酒店举行展 望 1湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科56展 望 2 在脑血管病的治疗中，特别是出血性脑血管病，如动脉瘤、动静脉畸形的治疗中，神经介入技术将越来越受到重视，并且未来将成为治疗这些疾病的主流技术！中国神经介入的鼻祖：凌峰教授在介

28、入神经放射学在中国的发展趋势一文中讲到：湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科57 上海华山医院上海华山医院 9090 上海长海医院上海长海医院 9090 北京宣武医院北京宣武医院 9090 天津环湖医院天津环湖医院 5050展 望 3 近5年来，全国最著名的四家医院的颅内动脉瘤手术方式选择：神经介入手术湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科58展 望 4 另外，全国另外，全国4040多家省市医院在颅内动脉瘤和动静脉畸形多家省市医院在颅内动脉瘤和动静脉畸形的治疗方式上有了明显的变化，现在有的治疗方式上有了明显的变化，现在有30305050的病人的病人采取了神经介入治疗。采取了神经介入治疗。因此，凌峰教授认为：因此，凌峰教授认为：神经介入治疗神经介入治疗将成为脑血将成为脑血管病治疗的趋势，这一趋势适应了微创外科学这管病治疗的趋势，这一趋势适应了微创外科学这一特点，它的一特点，它的发展势不可挡！发展势不可挡！湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科59湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科2008年年4月月