胸痹心痛短气病脉证治第.ppt

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1、胸痹心痛短气病脉证治第九胸痹心痛短气病脉证治第九概述概述合篇意义：合篇意义：病病 位位 相相 近近 胸膈间病变胸膈间病变症症 状状 相相 似似 以疼痛、痞闷气塞为主症以疼痛、痞闷气塞为主症病因病机相同病因病机相同“阳微阴弦阳微阴弦”治法相同治法相同概念：1.胸痹：2.心痛：以胸膺部满闷窒塞，甚则疼痛为主症的一类疾病。是指心下（胃脘）部疼痛为主症的一类疾病。原文分析【原文】【原文】【原文】【原文】师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚

2、也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。心痛者，以其阴弦故也。心痛者，以其阴弦故也。心痛者，以其阴弦故也。(1)(1)(1)(1)、【解析】【解析】夫夫夫夫脉脉脉脉当取太过当取太过当取太过当取太过邪盛邪盛邪盛邪盛 不及不及不及不及正虚正虚正虚正虚 阳微阴弦阳微阴弦阳微阴弦阳微阴弦 即即即即胸痹而痛胸痹而痛胸痹而痛胸痹而痛 所以然者，所以然者，所以然者，所以然者，责责责责其其其其极虚极虚极虚极虚也也也也 今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其

3、阴弦故也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。病态病态阴阳辨脉法：阴阳辨脉法：阴阳辨脉法：阴阳辨脉法：从脉位上从脉位上关前寸脉为关前寸脉为阳阳关后尺脉为阴关后尺脉为阴浮取为浮取为阳阳沉取为阴沉取为阴阳阳脉脉 -浮、滑、数脉等浮、滑、数脉等阴脉阴脉 -沉、迟、弦脉沉、迟、弦脉(微微)等等从取脉法上从取脉法上从脉象类别上从脉象类别上金鉴：“阳得阴脉，为阳不及，上焦阳虚也；阴得阴脉，为阴太过，下焦阴实也。”【解析】夫夫脉脉当取太过当取太过 不及不及 阳微阴弦阳微阴弦 即即胸痹而痛胸痹而痛(1)

4、病机：邪正相搏，痹阻胸阳不通则痛 (2)病名：胸痹之主症：疼痛 所以然者，所以然者，责责其其极虚极虚也也 正虚之处，即是容邪之所 今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。以其阴弦故也。以其阴弦故也。以其阴弦故也。上焦阳虚上焦阳虚本阳微本阳微阴寒内盛阴寒内盛标标 阴弦阴弦缺一不可上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳概言之：概言之：病情：病情：本虚标实本虚标实正虚邪实指导治疗：指导治疗：急则治标，缓则治本或标本兼治【原文】【原文】【原文】【原文】平人

5、无寒热，短气不足以息者，实也。（平人无寒热，短气不足以息者，实也。（平人无寒热，短气不足以息者，实也。（平人无寒热，短气不足以息者，实也。（2 2 2 2）【解析】平人“脉病而形不病”无寒热无新邪外感短气不足以息突发胸闷、痞塞、呼吸短促【病机】阴邪壅滞胸中，阻碍气机升降实也 强调“标实”已病未觉已病未发【按语按语】1.1.胸痹之病，临床有渐得缓起与卒作急发胸痹之病，临床有渐得缓起与卒作急发之别，病性有虚实之辨。之别，病性有虚实之辨。2.2.医者不可一见短气，即从肺肾立论，必医者不可一见短气，即从肺肾立论，必须把握疾病本质，谨守病机。须把握疾病本质，谨守病机。【原文】【原文】【原文】【原文】胸胸

6、胸胸痹痹痹痹之之之之病病病病，喘喘喘喘息息息息咳咳咳咳唾唾唾唾，胸胸胸胸背背背背痛痛痛痛，短短短短气气气气，寸寸寸寸口口口口脉脉脉脉沉沉沉沉而而而而迟迟迟迟，关关关关上上上上小小小小紧紧紧紧数数数数，栝栝栝栝蒌蒌蒌蒌薤白白酒汤主之。（薤白白酒汤主之。（薤白白酒汤主之。（薤白白酒汤主之。（3 3 3 3）二、二、胸痹证治胸痹证治（一）主症主方（一）主症主方喘息咳唾喘息咳唾胸胸 背背 痛痛短短 气气胸阳不振，阴邪上乘，肺失宣降牵引性、放射性疼痛：主症邪阻气滞寸口脉沉而迟关上小紧数 沉主里迟涩：主寒，主痛数 (1)脉象紧急躁动邪盛 (2)形容指下短促感，符合临床小紧紧急：主寒，主痛上焦阳虚阳微阴寒内

7、盛 阴弦【解析】胸痹之病辨病病机：“阳微阴弦”辨证关键【病机】【病机】阳虚邪痹胸阳痹阻，痰阻气滞阳虚邪痹胸阳痹阻，痰阻气滞 【功效】宣痹通阳，豁痰利气 栝蒌实枚薤白半斤白酒七升性寒凉，宽胸利气以开痰结性辛温，通阳宣痹以行气止痛性辛温，以行药势【方药】栝蒌薤白白酒汤“去性取去性取用用”（二）（二）痰饮壅盛痰饮壅盛 【原文】胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。（4）不不 得得 卧卧心痛彻背心痛彻背【方药】栝蒌薤白半夏汤【病机】过多痰饮壅塞胸中，痹阻胸阳较甚【功效】宣痹通阳，降逆逐饮栝蒌薤白白酒汤宣痹通阳，豁痰利气半夏降逆逐饮，涤痰开郁痰饮壅塞胸中，阻滞气机 胸背阳气不通畅，不通则痛【解析】

8、胸痹辨病病因病机主症、主脉较上症为重【临床应用临床应用】【按语按语】1.1.煎服法：白酒一斗，日三服煎服法：白酒一斗，日三服 目的：增强通阳散结逐饮之功。目的：增强通阳散结逐饮之功。（三）（三）气机郁滞气机郁滞【原文】胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。（5）【校勘】1.千金作“心中痞，气结在心”2.医统正脉：“胸痹，心中痞气，气结在胸。”胸痹心中痞气气结在胸胸满胸膺部胀满感胁下逆抢心【解析】冠以条首，涵义同上金鉴：“心中即心下”指胃脘部位痞塞、满闷不舒(1)病机：气机郁滞(2)病证：有虚实之别胁下之气逆而上冲胁下逆抢心胁下逆抢心【提示】【提示】3.3.

9、病机为气滞，但有虚实不同病机为气滞，但有虚实不同4.4.主症：痞、满、胀、逆主症：痞、满、胀、逆虚实异治：急则治标枳实薤白桂枝汤主之主治气滞重证：偏实主症兼症：腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，脉象弦紧等【病机】阴寒内盛，气滞不运栝蒌薤白白酒汤白酒避其升散桂枝通阳化气，平冲降逆，通血脉枳实、厚朴理气散结，消痞泄满【功效】宣痹通阳，泄满降逆【方药】枳实薤白桂枝汤缓则治本缓则治本人参汤主之人参汤主之主治阳虚不运之气滞证，偏虚主治阳虚不运之气滞证，偏虚主症兼症：主症兼症：四肢不温，倦怠少气，语声低微，食少便溏，四肢不温，倦怠少气，语声低微，食少便溏，舌淡，脉弱而迟等舌淡，脉弱而迟等【病机】中焦阳虚，大气不运

10、【功效】补中助阳“塞因塞用”【方药】人参汤人参补气之虚白术燥脾之湿干姜温脾之寒甘草补中、调和诸药振奋阳气以补开塞【按语按语】1.1.仲景治疗胸痹病气结在胸，采用虚实异治，仲景治疗胸痹病气结在胸，采用虚实异治，通补两法，体现同病异治的精神。通补两法，体现同病异治的精神。2.2.对反治法的理解，心典：对反治法的理解，心典：“养阳之虚，养阳之虚，即以逐阴之法。即以逐阴之法。”3.3.宣痹通阳法：栝蒌薤白三方比较（见下页）宣痹通阳法：栝蒌薤白三方比较（见下页）4.4.枳实薤白桂枝汤与人参汤证治鉴别（略）枳实薤白桂枝汤与人参汤证治鉴别（略）栝蒌薤白三方鉴别表汤证类别栝蒌薤白白酒汤栝蒌薤白半夏汤枳实薤白桂

11、枝汤证候胸痹典型证候胸痹痰涎壅盛证胸痹气滞实证症状主症：胸背痛兼症：喘息咳唾短气胸痹不得卧心痛彻背者胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，兼症药物栝蒌、薤白、白酒上方加半夏去白酒加桂、枳、朴功效宣痹通阳豁痰利气宣痹通阳降逆逐饮宣痹通阳泄满降逆（四）（四）（四）（四）胸痹轻证胸痹轻证胸痹轻证胸痹轻证【原文】【原文】胸胸痹痹，胸胸中中气气塞塞，短短气气，茯茯苓苓杏杏仁仁甘甘草草汤汤主主之之；橘枳姜汤亦主之。（橘枳姜汤亦主之。（6 6）【解析】胸痹胸痹从方测证：胸痹之轻证胸中气塞胸中气塞短气短气胸膺部痞塞感呼吸短促，并非不足以息【病机】饮阻气滞同病异治依据：同病异治依据：病位：肺病机：水饮偏盛茯

12、苓杏仁甘草汤兼症：咳逆，吐涎沫，小便不利宣肺利气化饮病位：胃病机：气滞偏盛橘枳姜汤兼症：心下痞满，呕吐气逆温胃理气散结【临床应用】（五）（五）（五）（五）胸痹急证胸痹急证胸痹急证胸痹急证【原文】【原文】胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（7 7）【解析】【解析】缓急者缓急者发作性疾患发作性疾患(时缓时急时缓时急)缓急救治的方法缓急救治的方法急证，发作时四肢抽搐，口眼引纵急证，发作时四肢抽搐，口眼引纵 胸痹胸痹省文法【方药】【方药】【方药】【方药】薏苡附子散主之薏苡附子散主之薏苡附子散主之薏苡附子散主之炮附子炮附子1010枚枚薏苡仁薏苡仁1515两两温经散寒止痛温经散寒止

13、痛1.1.1.1.除湿宣痹除湿宣痹2.2.2.2.缓解筋脉拘挛缓解筋脉拘挛(去性取用去性取用)【病机】寒湿痹阻胸阳，病势危急【病机】寒湿痹阻胸阳，病势危急剂型散剂 1、取其药力厚而收效速 2、携带方便，适宜救急【功效】温通散寒，除湿止痛【临床应用】1.现代发展为芳香温通止痛法。并补充有活血化瘀法。2.本方可用于寒湿痹痛。二、心痛证治二、心痛证治二、心痛证治二、心痛证治（一）（一）寒饮气逆寒饮气逆(8)(8)桂枝生姜枳实汤：温阳化饮，下气降逆桂枝生姜枳实汤：温阳化饮，下气降逆（二）阴寒痼结(9)乌头赤石脂丸：温阳散寒，峻逐阴邪【词解词解】诸逆气逆抢心、干呕气塞：痰饮、水气或寒邪上逆心悬痛心窝部向

14、上牵引疼痛 心痛彻背，背痛彻心 阴寒痼结的胸痹心痛重证乌头赤石脂丸炮乌头、炮附子、蜀椒、干姜大辛、大热协同配伍：逐寒止痛力极强赤石脂(1)固涩心阳，收敛阳气(2)填塞胃肠，镇纳中气剂型蜜丸(1)缓药力之峻猛，延长药效 (2)解乌头、附子之毒小结小结小结小结胸痹概念：以胸膺部满闷窒塞，甚则疼痛为主症的一类疾病。胸痹概念：以胸膺部满闷窒塞，甚则疼痛为主症的一类疾病。心痛概念：是指心下（胃脘）部疼痛为主症的一类疾病。心痛概念：是指心下（胃脘）部疼痛为主症的一类疾病。病因病机：病因病机：“阳微阴弦阳微阴弦”辨证论治：辨证论治：(一一)辨证：辨缓急、辨轻重、辨虚实、辨新久辨证：辨缓急、辨轻重、辨虚实、辨

15、新久(二二)胸痹证治胸痹证治 胸痹典型证候胸痹典型证候栝蒌薤白白酒汤栝蒌薤白白酒汤宣痹通阳宣痹通阳，豁痰下气，豁痰下气 胸痹痰浊壅盛证胸痹痰浊壅盛证栝蒌薤白半夏汤栝蒌薤白半夏汤宣痹通阳宣痹通阳，降逆逐饮，降逆逐饮 胸痹气结在胸证偏实胸痹气结在胸证偏实枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤宣痹通阳宣痹通阳，泄满降逆，泄满降逆 偏虚偏虚人参汤人参汤补中助阳，补中助阳，扶正固本扶正固本 胸痹轻证饮邪偏重，兼见气滞胸痹轻证饮邪偏重，兼见气滞茯苓杏仁甘草汤茯苓杏仁甘草汤宣肺利气化饮宣肺利气化饮 气滞偏盛，水饮停蓄气滞偏盛，水饮停蓄橘枳姜汤橘枳姜汤温胃理气散结温胃理气散结 胸痹急证胸痹急证薏苡附子散薏苡附子散温通止

16、痛温通止痛，除湿宣痹，除湿宣痹心痛证治：心痛证治：寒饮气逆寒饮气逆 桂枝生姜枳实汤：温阳化饮，下气降逆桂枝生姜枳实汤：温阳化饮，下气降逆阴寒痼结阴寒痼结 乌头赤石脂丸：温阳散寒，峻逐阴邪乌头赤石脂丸：温阳散寒，峻逐阴邪三、三、治法治法1.1.宣痹通阳法宣痹通阳法栝蒌薤白三方栝蒌薤白三方2.2.扶正固本法扶正固本法人参汤人参汤3.3.温通止痛法温通止痛法薏苡附子散、乌头赤石脂丸薏苡附子散、乌头赤石脂丸4.4.活血化瘀法活血化瘀法旋覆花汤、血府逐瘀汤旋覆花汤、血府逐瘀汤1.1.名词术语解释：名词术语解释：胸痹、心痛、阳微阴弦、缓急、胁下逆抢心、胸痹、心痛、阳微阴弦、缓急、胁下逆抢心、心痛彻背，背痛彻心、心悬痛、短气、心痛彻背，背痛彻心、心悬痛、短气、2.2.胸痹、心痛的病因病机是什么？胸痹、心痛的病因病机是什么？3.3.分析胸痹病的典型证候？分析胸痹病的典型证候？4.4.宣痹通阳法三方证治的比较？宣痹通阳法三方证治的比较？5.5.以枳实薤白桂枝汤、人参汤为例，说明同病异治的精神。以枳实薤白桂枝汤、人参汤为例，说明同病异治的精神。6.6.胸痹急证如何治疗？为什么？胸痹急证如何治疗？为什么？【习题习题】