我是如何处理肠内营养并发症.ppt

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1、 肠内营养的困惑与思考肠内营养的困惑与思考 宁波市第一医院 朱建华 重症患者第一周：营养该怎么给？重症患者第一周：营养该怎么给？Invited ReviewILEA创NC THE SCli:NCE AP.1=-IP胃口E OFCLI咱C,L hllT叮币咱Should We Aim for Full Enteral Feeding in the First Week of 1Critical Illness?Nutrition i.n Clinical Practice Volume XX Number X Month 20lX 1-7 2016 American Societyfor!Par

2、enteral and!Enter百Nutrition.DOI:10.1177/0884533616653809ncp.sagepuhosted SAGEStephen A.McClave,MD1;Panna Codner,1102;Jayshil Patel,1103;,1110,PHD4;Karen Allen,1VID5;and Robert G.ltlartindale如ID,PHD6Studies Showing Better Outcomes With Permissive Underfeeding Versus Full Feeding.2014 INTACT trialJour

3、nal of Parenteral and Enteral NutritionStandard Nutrition Support Care入院后根据不同中心习惯开始肠内营养 4h内胃残留量250ml、呕吐、怀疑误吸则暂 停EN插管后72-96h无法实施EN则开始PN 拔管后根据情况决定是否经口进食Intensive medical nutrition therapy血流动力学稳定后6h即开始EN 24小时内开始EN严密监测EN入量，如中间间断，提高 速度达到每日目标热量 拔管后如吞咽功能正常则经口进食Acute Lung Injury结果：2015 Permissive Underfeedi

4、ng or Standard Enteral Feeding in Critical IllnessThe New England Journal of MedicinePermissive-underfeeding group40-60%目标需求量standard-feeding group70-100%目标需求量营养治疗的普遍原则营养治疗的普遍原则(指南指南/共识共识)应与具体病人的特应与具体病人的特殊性有机地相结合殊性有机地相结合 慎重应用当前所能获得的研究依据慎重应用当前所能获得的研究依据,结合医生个人临结合医生个人临床经验、病人情况床经验、病人情况,制定治疗措施制定治疗措施。我的观点

5、：个体化治疗我的观点：个体化治疗对于普通患者：亚目标剂量或滋养喂养（对于普通患者：亚目标剂量或滋养喂养（10-10-12.5kcal/kg/d)12.5kcal/kg/d)可能较合适可能较合适对于入ICU前即存在营养不良状况：接近目标剂量的营养对于对于NRS-2002NRS-2002评分评分55分或者分或者NUTRICNUTRIC评分评分6 6分的患者，分的患者，给予充足的肠内营养给予充足的肠内营养评价胃肠功能我们还能怎么做？评价胃肠功能我们还能怎么做？AGI分级标准I级：常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克）之后，具有暂时性和自限性的特点。临床表现：a.恶心、呕吐 b.肠鸣音减弱或消失

6、c.大便次数减少或不排大便II级：发生在没有针对胃肠道进行干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时。临床表现：a.胃轻瘫伴大量胃潴留或返流（4小时胃残余量超过150ml）b.腹泻 c.下消化道麻痹（腹部液气平）d.腹内压（IAP）：12-15mmhg e.胃内容物或粪便中可见出血 f.喂养不耐受，尝试肠内营养途径72小时未达20kcal/kg/d)AGI III级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善，导致MODS进行性恶化。临床表现：a.持续喂养不耐受 b.大量胃潴留（4h胃残余量超过300ml)c.持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化：15-20mmhg，

7、腹腔灌注压（APP）60mmhg持续恶化AGI IV级：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。临床表现：a.肠道缺血坏死 b.导致失血性休克的胃肠道出血综合症（结肠假性梗阻）d.需要积极减压的腹腔间隔综合症2012年欧洲危重病学会（ESICM）胃肠道评估胃肠道评估胃排空功能胃排空功能胃肠蠕动功能胃肠蠕动功能肠鸣音肠鸣音胃肠道的消化吸收功能胃肠道的消化吸收功能肠道血流灌注肠道血流灌注应重视应重视超声在超声在ICUICU应用应用利用超声辅助监测胃腔残留量，评估胃排空能力，利用超声辅助监测胃腔残留量，评估胃排空能力，尽早启动尽早启动EN监测营养耐受性及误吸风险，加快营养进程监测营养耐受性及误吸风

8、险，加快营养进程监测肠系膜血流评估肠道血供监测肠系膜血流评估肠道血供GRVGRV到底用不用？到底用不用？2016美国成人重症营养指南20162016美国成人重症营养指南（美国成人重症营养指南（SCCM&ASPENSCCM&ASPEN联合发布）联合发布）D2aD2a：我们建议我们建议不应当把不应当把GRVGRV作为接受作为接受ENEN的的ICUICU患者常规患者常规监测的指标监测的指标。我的观点：我的观点：对于胃肠功能障碍高风险的患者（尤其是外科术对于胃肠功能障碍高风险的患者（尤其是外科术后和大多数后和大多数MVMV患者）推荐使用患者）推荐使用GRVGRV同时为了提高监测的有效性，建议使用大口径

9、的同时为了提高监测的有效性，建议使用大口径的喂养管喂养管为了防止胃肠减压管回抽法干扰营养实施，影响为了防止胃肠减压管回抽法干扰营养实施，影响营养摄入，建议营养摄入，建议B B超监测超监测GRVGRV持续滴注营养液过程中减少监测频率：营养液开持续滴注营养液过程中减少监测频率：营养液开始给予时监测，以后每始给予时监测，以后每6 6小时一次小时一次对于鼻肠管放置的患者建议不必要监测对于鼻肠管放置的患者建议不必要监测GRVGRVGRVGRV仍然按照仍然按照250ml250ml的标准的标准但是对于回抽出来的营养液是否回输目前我们仍但是对于回抽出来的营养液是否回输目前我们仍无建议无建议建议存在返流误吸高风

10、险的患者尽量留置鼻肠管建议存在返流误吸高风险的患者尽量留置鼻肠管营养液持续输注还是间歇输注？营养液持续输注还是间歇输注？n生理情况下，没有人是持续进食的，但因为泵入简单易用，生理情况下，没有人是持续进食的，但因为泵入简单易用，持续输注持续输注ENEN已成为已成为ICUICU的一个惯例。的一个惯例。n持续性喂养可导致肠道、肝脏及胆囊功能减退，提高肌肉持续性喂养可导致肠道、肝脏及胆囊功能减退，提高肌肉分解且不利于血糖控制。分解且不利于血糖控制。减少骨骼肌合成，减少骨骼肌合成，减少抑胃肽、高血糖素样肽、减少抑胃肽、高血糖素样肽、YYYY肽、胆肽、胆囊收缩素分泌，囊收缩素分泌，减少胰岛素释放，减少胰岛

11、素释放，胰岛素抵抗，胰岛素抵抗，高血糖高血糖肝脂肪变性肝脂肪变性肝脏炎症反应肝脏炎症反应增大了非收缩胆囊增大了非收缩胆囊损害了脂肪吸收损害了脂肪吸收小肠萎缩小肠萎缩小肠功能受损小肠功能受损减少肠系膜血流减少肠系膜血流两组患者7天时均达到目标热卡量，间断输注组更早达到目标；两组间的腹泻、肺炎的发生率及预后均无明显差异胃胃肠道并发症恶心、呕吐腹泻便秘腹胀胃潴留、反流、误吸代谢性并发症：血糖、水、电解质、微量元素机械性并发症：导管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等肠内营养并发症肠内营养并发症不适当肠内营养是腹泻的常见原因不适当肠内营养是腹泻的常见原因中国危重病急救医学，2004，12：747-

12、749 1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方胃肠道并发症胃肠道并发症-腹泻腹泻与管饲喂养相关因素1.应用含纤维配方(如:瑞代、能全力）2.灌注速度由低到高3.卫生规范的操作4.尽可能用等渗配方（如:瑞代）5.应用水解程度更高的配方（如:百普力）6.应用不含乳糖的配方（如:安素、瑞代）7.应用低脂配方（如:百普素、百普力）8.延缓胃排空9.将配方稍加温胃肠道并发症胃肠道并发症-腹泻的处理腹泻的处理1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良

13、8.胃排空迅速9.冷的配方低蛋白及低钠导致腹泻低蛋白及低钠导致腹泻 低钠血症肠内营养配方中钠含量较低 低白蛋白血症 营养不良患者经常发生肠道水肿注意纠正低蛋白Curr Opin Crit Care 2006,17:149-154推荐意见推荐意见n量由少到多,速度由慢到快n严格执行无菌操作n推荐使用含纤维素的肠内营养剂n推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方n推荐使用含益生菌的肠内营养制剂n尽量避免食物中含短链碳水化合物n使用持续加温器,保证营养液的恒定温度n采用经专用营养泵持续滴入n避免使用引起腹泻的药物n发生腹泻时,及早查找原因,及早治疗,加强皮肤护理临床营养护理指南2011版 呕吐：是

14、任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。基本原理：呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。由于对于ICU患者无法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕吐一起进行评估呕吐、反流呕吐、反流欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）20121.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味1.尽量使用等渗配方2.床头抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃动力药5.改变喂养途径呕吐原因及处理误吸n在不同状态下，误吸发生率不同n睡眠状态约为45，意识障碍者约为70，放置肠内喂养

15、管(ETB)约为50，气管插管约为 50 75n误吸导致的吸人性肺炎发生率为1043不等误吸1.输注中床头始终需抬高30-45度2.输入前及输入中注意调整营养管位置3.胃造口或空肠造口置管4.选用较细/软管5.减慢速度或稀释下恢复1.床头未抬高2.喂养管位置不当3.高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）4.喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）5.胃排空延迟或胃潴留误吸常见原因及处理Crit Care Med 2014;42:26002610)危重患者肠内营养途径n对PEG和鼻胃管比较显示，而PEG管食管反流和吸人性肺炎发生率较低，喂养效果更好n对于有胃十二指肠动力障碍、幽门梗阻、胃引流的患

16、者，可行PEG将营养管放至Treitz韧带以远的空肠（JET-PEG)或直接行经皮内镜引导下空肠造口术(PEJ)经皮内窥镜引导下胃造口术的欧洲肠外肠内营养学会指南 下消化道麻痹（便秘）下消化道麻痹（便秘）：在ICU之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便不适或很少、排便困难和疼痛等症状。而ICU患者无法表达上述症状，故建议使用“下消化道麻痹”这个概念。在大多数ICU流行病学研究中，以中断3天来界定是否为下消化道麻痹。欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）2012 下消化道麻痹下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少三天肛门停止排便，肠鸣音存 在或消失，

17、同时需排除机械性肠梗阻 Icu患者便秘发生率约69.9%欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）2012 原因 1.床上排便习惯改变床上排便习惯改变 2.长期卧床，肠蠕动减弱长期卧床，肠蠕动减弱 6.毒素作用引起肠麻痹毒素作用引起肠麻痹 处理1.选用加入膳食纤维的肠内营养制剂选用加入膳食纤维的肠内营养制剂2.2.及早进行肠内营养，促进胃肠蠕动及早进行肠内营养，促进胃肠蠕动3.3.摄入充足的水分及早期活动，保证肠道供血，促进肠蠕动，摄入充足的水分及早期活动，保证肠道供血，促进肠蠕动，改善便秘改善便秘4 4.促胃动力药物（多潘立酮，红霉素）促胃动力药物（多潘立酮，红霉素）5.5.无效时开塞露无效时开

18、塞露Crit Care Med 2014;42:26002610)n腹腔内高压（腹腔内高压（IAHIAH）：指）：指6 6小时内至少两次测量小时内至少两次测量 IAP12mmHg IAP12mmHgn基本原理：基本原理：正常正常IAP 5-7mmHgIAP 5-7mmHg。IAPIAP存在固有的变化和波动。当一存在固有的变化和波动。当一 天中天中IAPIAP至少至少4 4次的测量的平均值不低于次的测量的平均值不低于12mmHg12mmHg，同样，同样 需考虑需考虑IAHIAH 腹胀及腹腔内高压腹胀及腹腔内高压欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）2012n肠道排空障碍n感染时毒素作用引起肠麻痹n应用广谱抗菌素，使肠道正常菌群失调n无创呼吸机使用，吞入大量气体n人工气道气囊冲气不足n与气管食管瘘有关n下消化道麻痹亦是危险因素 常见腹胀原因 Crit Care Med 2005;33:315322n早期活动肢体n合理应用抗生素n生大黄鼻饲或灌肠n注意肠鸣音情况n保持大便通畅n必要时行胃肠减压n使用无创呼吸机患者，注意腹部体征腹胀的预防及处理