压疮危险评估与预防.ppt

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1、压疮预报与报告表在临床的使用 骨科 邓旭 2010-10-15 主要内容n一、压疮概念的更新n二、压疮危险评估工具n三、压疮的预防n四、压疮的护理措施n五、病例分析1、压疮基本概念更新 压疮是一个全球性的健康问题，由于增加了医疗需求，治疗难度和住院费用，因此，卫生管理部门和临床专家强烈建议在临床护理中需要识别压疮危险患者和启动预防护理。在老年住院患者中，压疮发生率为10-25%，发生压疮的老年患者较无压疮的老年患者死亡率增加了6倍。传统定义：传统定义：压疮又称褥疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。2001年新加坡的概年新加坡的概

2、念：念：由于切割、摩擦和压迫骨性隆起而造成的局部皮肤、肌肉和肌肉下层组织的损坏。2007年美国国家压疮专家组最新定义 压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。骨隆突处的剪切伤和摩擦伤也归类于骨隆突处的剪切伤和摩擦伤也归类于 压疮！压疮！压疮产生方程式压疮产生方程式 =力的力的强度度时 间压疮产生生 重视长期卧床者局部所受低压力压迫重视长期卧床者局部所受低压力压迫2、压疮的分期压疮的分期期压疮期压疮在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整期压疮期压疮表皮和真皮缺失，在临床上表现为粉红色擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或

3、者表浅溃疡期压疮期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱尚未暴露外，可见皮下组织、有坏死组织脱落，但坏死组织深度不明期压疮期压疮全层伤口，失去全 层皮肤组织伴骨、肌腱外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常伴有潜行和窦道难以分期的压疮难以分期的压疮全层伤口，失去全层皮肤组织、溃疡底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖 进一步描述:只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。二、压疮危险评估工具二、压疮危险评估工具 -Braden评分表评分表 美国健康保健政策与研究署、欧洲压疮专家组在压疮预防临床实践指南中一致推荐使用Braden评分表做为评

4、估压疮危险的有效工具BradenBraden评分表评分表概述概述美国的BradenBraden和Bergstrom于1987年制定包含六方面评价内容 感知能力 潮湿度 活动能力 移动能力 营养摄取能力 摩擦力和剪切力Braden评分表总分为23分，分数越低发生压疮的危险性越高评估结果判断标准：总分12分，为具有压疮发生高度危险 13 14分有中度危险 15 16分有轻度危险 年龄大于年龄大于70岁者轻度危险标准放宽至岁者轻度危险标准放宽至17分分 年龄年龄80岁以上或全身严重水肿或舒张压低岁以上或全身严重水肿或舒张压低 于于60mmHg者列入比评估高一级别危险水平者列入比评估高一级别危险水平2

5、 2 适用人群适用人群n卧床患者n截瘫患者n大小便失禁患者n坐轮椅患者n大手术后患者n营养不良患者n病危、病重患者n意识不清患者Braden评分表应用评分表应用n1、评估的目的、评估的目的n评估患者发生压疮的所有危险因素n判断其发生危险的程度n采取相应的护理措施n提高压疮预防的有效性及护理质量2 评估方法评估方法 一问一问 二视二视 三查三查 四论四论 五断五断饮食饮食排泄排泄活动活动病症病症意识意识痛觉痛觉肌力肌力减压减压措施措施温度觉温度觉潮湿度潮湿度移动力移动力对照对照Braden表表逐项逐项计分计分讨论讨论记录记录结果结果判断判断危险性危险性应用流程图所有入院所有入院、专科患者、专科患

6、者出院评定出院评定17分者分者15-17分者分者13-14分者分者12分者分者观察每周一次每隔72小时一次每日评估、ICU患者评估结果书写护理记录上分数为13-14每隔72小时评估一次病情好转改或评分为15-17分为每周一次分数17分终止评估病情好转改或评分为15-17分为每周一次分数17分终止评估分数17分终止评估病情变化再做评估3 3 注意事项注意事项n操作前科内必须进行统一培训，力求客观、准确。n对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工。n住院期间病情加重者2h内进行Braden计分，按计分结果进行分级预防。n转接病房时，当班护士之间需要交接记录：Braden计分结果和

7、皮肤完好状态。nBraden计分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果、修正措施。三、压疮的预防三、压疮的预防最经济的压疮护理手段是 -预防压疮发生 防治压疮的基础是 -提高全体护理人员对压疮 问题的重视和预防意识 压疮预防两步骤是 -识别处于危险状态的患者 对危险患者采取有效预防措施主要预防措施主要预防措施1 减压设施应用（减压设施应用（防压疮床垫、交替性减压气垫床、医用喷气气垫床、高密度海绵床垫。局部减压敷料、局部减压垫、手术体位垫2 培训体位摆放（培训体位摆放（30度侧卧）度侧卧）3 应用新制度指导原则应用新制度指导原则4 增加护理人力增加护理人力3、应

8、用新制度指导原则、应用新制度指导原则（1）入院患者预防压疮流程（2）手术患者预防压疮流程（3）术后患者预防压疮护理流程（4）压疮预测和预防技术流程（5）压疮预警管理核心技术流程（1）入院患者预防压疮流程Step1:所有患者入院，当班 护士在2h内检查皮肤Step2:采用Braden计分表评 估压疮危险 Step3:Braden分值 16分 建议床边有翻身记录 Step4:Braden分值 16分 建议床边有标识Step5:Braden分值 16分 建议护士站有标识Step6:Braden分值 14分 建议应用气垫床Step7:Braden分值 12分 受压部位应用减压贴 Step8:Brade

9、n分值 16分 建议30斜侧卧位Step9:Braden分值 12分 24h上报护理部 Step10:Braden分值 12分 家属签字、护士长签字（2）手术患者预防压疮流程）手术患者预防压疮流程Setp1:择期手术2h、急诊大 手术，术前1h内在受压 部位贴泡沫敷料Setp2:根据需要在患者骨突出 垫减压垫Setp3:低温手术患者另需使用 低温谈Setp4:手术结束检查皮肤并记 录（3 3）术后患者预防压疮护理流程）术后患者预防压疮护理流程Step1：糖尿病、年龄70岁、肥胖或消瘦、特殊复杂手术、手术时间4h、全身麻醉、连续硬膜外麻醉Step2：病房交接时床旁检查皮肤并签字Step3:每日进

10、行B评分并观察记录72h或至自主活动Step4:根据结果采取分级预防护理Step5:出院评价预防措施预防措施轻度危险轻度危险15 15-16 16分分中度危险中度危险13-1413-14分分高度危险高度危险1212分分已有压疮已有压疮翻身频度翻身频度1次/2-4h1次/2h1次/1-2h1次/1-2h活动计划活动计划酌情根据病情制定根据病情与医生共同制定根据病情与医生共同制定减压装置减压装置酌情气垫床气垫床+敷料专业处理BradenBraden评分频度评分频度每周1次3天1次每日1次每日1次告知患者或家属告知患者或家属告知告知告知并签名告知并签名上报上报报告伤口骨干护士报告护士长和经治医生逐级

11、报告至护理部逐级报告护理部分级预防护理措施分级预防护理措施（5）压疮预警管理流程压疮预警管理流程一评：入院2小时内或病情变化时二告：小于12分告知患者家属并签字，告知经管医生三报：当日报告护士长，24小时内报告护理部四防：采取正确的预防措施五录：做好护理动态记录四、压疮的护理措施四、压疮的护理措施n1、勤翻身勤翻身 协助卧床病人24小时翻一次身，以减轻对某一部位的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。侧卧时以侧卧时以30度为宜度为宜2、勤擦洗、勤擦洗 注意保持病人

12、皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。3、勤整理、勤整理 床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。4、勤更换、勤更换 及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿勤换尿布。不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。5、勤擦洗、勤擦洗 注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液，温水40-45度、中性清洗液、动作要轻柔、不能太用力、擦洗的同时帮助患者进行关节运动，洗完后擦干皮肤并涂抹润肤霜。肛周涂保护膜，防止大便刺激。对大小便失禁患者及时局部清理，保持清洁干燥。6、对感觉障碍

13、的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或者冻伤。7.加强患者营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。指导要点指导要点 n1.教会患者及家属预防压疮的措施。n2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。n3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。n4.帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。五、病例分析五、病例分析n1病例分析一病例分析一n病例摘要病例摘要n 患者李某某，男，71岁，于2010年4月3日因摔伤致右下肢疼痛5小时入院。患者神志清楚，留置尿管、大便正常、食欲差。入院诊断为右胫骨骨折，予以平卧抬高患肢、脱水、抗炎等对症支持治疗。（2 2）B

14、radenBraden评分评分n感知：患者意识正常 计计4 4分分n潮湿：留置尿管及大便正常 计计3 3分分n活动能力：平躺于床上 计计3 3分分n移动能力：患肢受限于抬高 计计3 3分分 n营养摄入：可能不足 计计2 2分分n摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和 剪切力，有潜在的摩擦力与剪切力 计计2 2分分（3 3）结果判断）结果判断n BradenBraden评分总分为评分总分为1717分，判断为分，判断为压疮发生的轻度危险压疮发生的轻度危险（4 4）采取措施）采取措施入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的轻度危 险，24h内报告伤口骨干护士每2-4h翻身一次，有翻身记录卡

15、床边及护士站有标识每周复评记录一次2 病例分析二（1）病例摘要病例摘要 患者，陈某某，女，35岁，于2010年6月12日因右下腹剧烈疼痛2小时入院。患者神志清楚，二便正常。入院诊断：急性阑尾炎。予以严格卧床休息、制动、禁食及对症支持处理。（2 2）BradenBraden评分评分感知：患者意识正常 计计4分分潮湿：患者为正常大、小便 计计4分分活动能力：患者活动受限，卧床 计计1分分移动能力：不能自主更换体位 计计1分分营养摄入：患者禁食 计计1分分摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和 剪切力，有潜在的摩擦力与剪切力 计计2分分（3 3）结果判断）结果判断 Braden Brad

16、en评分总分为评分总分为1313分，判断为分，判断为压疮发生的中度危险压疮发生的中度危险（4）采取措施入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的中度危 险，24h内报告护士长和经治医生使用海绵床垫减压，1-2h翻身一次，使用翻身记录卡详细记录翻身的时间和体位及执行者床旁及护士站有标识侧卧位时使用软枕，保持30侧卧姿势每三天复评记录一次3 病例分析三病例分析三（1）病例摘要病例摘要 患者，程某某，65岁，男性。于2010年10月10日因车祸伤致头颈部疼痛，四肢活动受限，神志模糊，二便失禁，全身多处擦伤2小时入院。入院诊断：颈椎高位截瘫。因尿失禁给予留置导尿，因患者使用呼吸机辅助呼吸时，极不配合，给予

17、丙泊酚镇静，并给予留置鼻胃管。（2 2）BradenBraden评分评分n感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后，体表大部分 感觉能力受限 计计1分分n潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁 计计2分分n活动能力：患者活动受限，卧床 计计1分分n移动能力：不能自主更换体位 计计1分分n营养摄入：患者接受较少量的管饲饮食 计计2分分n摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和 剪切力，有潜在的摩擦力与剪切力 计计1分分（3 3）结果判断）结果判断 Braden Braden评分总分为评分总分为8 8分，判断为分，判断为 压疮发生的高度危险压疮发生的高度危险（4 4）采取措施）采取措施n入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的高度危险，请家属在B评分表上签字，24h内报告护士长并签字n24h内上报护理部n每班交接皮肤的清洁及预防压疮发展状况，并检查床单位的清洁及干燥情况n每日评估计分一次n使用海绵床垫减压，1-2h翻身一次，使用翻身记录卡详细记录翻身的时间和体位及执行者n使用软枕保护足跟、肩胛骨、耳廓、骨突和腋下、腹下等易受压的部位n侧卧位时使用软枕，保持30侧卧姿势n与医生沟通给予营养支持，并做好营养护理n皮肤清洗每日、温水40-45、中性清洗液、勿用力、擦洗同时帮助患者进行关节运动，洗毕干燥皮肤涂抹润肤露n使用便洁袋