婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊治.ppt

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1、婴幼儿牛奶蛋白过敏的婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊治诊治食 物 过 敏过敏（过敏（Allergy）是由特异免疫机制启动的超敏反应（WAO:Allergy is a hypersensitivity reaction initiated by specific immunologic mechanism）食物过敏（食物过敏（Food Allergy）是反复暴露于某种特定食物时出现的由特异免疫反应引起的不良健康现象，也可定义为由食物引起的对人体有害的免疫反应。(Alessandra Fiocchi et al.,Diagnosis and Rationale for Action against Cows

2、 Milk Allergy(DRACMA)Guidelines,WAO Journal,April 2010)易导致过敏的过敏原易导致过敏的过敏原5 5种最常见的过敏原种最常见的过敏原种最常见的过敏原种最常见的过敏原(90%)(90%)其他其他 牛奶牛奶 大豆大豆 小麦小麦 花生花生/坚果坚果 鸡蛋鸡蛋 牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原 大多数普通配方由牛乳改进而来大多数普通配方由牛乳改进而来大多数普通配方由牛乳改进而来大多数普通配方由牛乳改进而来食物过敏交叉反应食物过敏交叉反应 同类食物交叉反应同类食物交

3、叉反应同类食物交叉反应同类食物交叉反应 对牛奶过敏对牛奶过敏,对羊奶、马奶也可能过敏对羊奶、马奶也可能过敏对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏 不同类食物交叉过敏不同类食物交叉过敏不同类食物交叉过敏不同类食物交叉过敏 对牛奶过敏，对牛奶过敏，40%会对豆蛋白过敏（欧洲）会对豆蛋白过敏（欧洲）因此，当婴儿发生食物过敏时，因此，当婴儿发生食物过敏时，食物替代是不安全的食物替代是不安全的母乳喂养母乳喂养最佳过敏预防措施最佳过敏预防措施 含有分泌型含有分泌型含有分泌型含有分泌型IgAIgA 与食物抗原结合，附着在肠粘膜表面，阻止大与食物抗原结合，附着在肠粘膜表面，阻止大

4、分子抗原透过肠粘膜分子抗原透过肠粘膜 母乳是低敏的母乳是低敏的母乳是低敏的母乳是低敏的 同种蛋白质，不被婴儿的免疫系统视为异种同种蛋白质，不被婴儿的免疫系统视为异种 蛋白质蛋白质 母乳能帮助诱导口服免疫耐受母乳能帮助诱导口服免疫耐受母乳能帮助诱导口服免疫耐受母乳能帮助诱导口服免疫耐受 母亲饮食中的外来物质保留适度的免疫原母亲饮食中的外来物质保留适度的免疫原 性，给婴儿的免疫系统温和的刺激性，给婴儿的免疫系统温和的刺激 双歧杆菌为主的肠道菌群亦有助于口服免双歧杆菌为主的肠道菌群亦有助于口服免 疫耐受的建立疫耐受的建立 婴 儿 牛 奶 过 敏（CMA）多数婴幼儿牛奶过敏以特异性皮炎或胃肠表现为特征

5、，应属于非IgE或混合介导丹麦丹麦芬兰芬兰挪威挪威怀特岛怀特岛荷兰荷兰总例数1,7496,2095559691,158病例数39118272126发生率2.22%1.9%4.9%2.16%2.24%经食物激发确认的婴儿牛奶蛋白过敏发生率经食物激发确认的婴儿牛奶蛋白过敏发生率引起牛奶蛋白过敏的机制与诸多方面有关，包括遗传倾向、感染、肠上皮屏障的完整性、肠道菌群变化、最初暴露年龄、母亲饮食、抗原负荷的性质，数量和频度等注：总例数为从出生随访到12月龄的总观察例数，病例数为经激发确诊牛奶蛋白过敏的例数。(Alessandra Fiocchi et al.,Diagnosis and Rational

6、e for Action against Cows Milk Allergy(DRACMA)Guidelines,WAO Journal,April 2010)Fig1 疑似食物过敏患儿的临床评估疑似食物过敏患儿的临床评估病史病史发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或其他因素所致的相关症状、家族或个体特应性疾病史其他因素所致的相关症状、家族或个体特应性疾病史体格检查体格检查检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别筛查试验筛查试验血清总血清总IgE、嗜酸细胞、血清特异性、嗜酸细胞、血清特异性IgE、SPT、斑贴

7、试验、膳食回避试验、斑贴试验、膳食回避试验诊断确定诊断确定对照的口服激发试验对照的口服激发试验*必要行胃肠病学试验（内窥镜、组织学、炎性标记、胃肠动力）Canani RB,et al.The diagnosis of food allergy in children.Curr Opin Pediatr,20:584-589牛乳蛋白过敏的表现牛乳蛋白过敏的表现 (CMPA)(CMPA)大多数牛乳蛋白过敏婴儿在大多数牛乳蛋白过敏婴儿在大多数牛乳蛋白过敏婴儿在大多数牛乳蛋白过敏婴儿在1 1月龄之内出现症状月龄之内出现症状月龄之内出现症状月龄之内出现症状n n大多数婴儿有二种或更多大多数婴儿有二种或更

8、多大多数婴儿有二种或更多大多数婴儿有二种或更多的症状的症状的症状的症状n n症状症状症状症状:呕吐呕吐呕吐呕吐,胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状:食用后食用后食用后食用后最快最快最快最快1-21-2小时小时小时小时 腹泻腹泻腹泻腹泻:食用后食用后食用后食用后2-6 2-6 小时小时小时小时Host et al.,Allergy 1990食物过敏食物过敏:症状症状急性过敏综合征急性过敏综合征!喘息喘息哮喘哮喘咳嗽咳嗽鼻炎鼻炎湿疹湿疹搔搔痒痒皮疹皮疹荨麻疹荨麻疹水肿水肿干燥干燥腹泻腹泻直肠出血直肠出血呕吐呕吐拒食拒食生长发育迟缓生长发育迟缓反流反流便秘便秘腹痛腹痛口腔过敏综合征口腔过敏综合

9、征咽咽/唇唇/舌舌水肿水肿/搔痒搔痒吞咽困难，呕血，黑便吞咽困难，呕血，黑便反刍，恶心反刍，恶心/嗳气嗳气弓腰，心动过缓弓腰，心动过缓 呃逆，呃逆，SANDIFERS 综合征综合征 吸入，喉炎吸入，喉炎/喘鸣喘鸣感染，声嘶感染，声嘶 腹泻，腹泻，血便，血便，鼻炎鼻炎 鼻粘膜充血，鼻粘膜充血，过敏症过敏症 便秘，湿疹便秘，湿疹/皮炎皮炎 血管性水肿，血管性水肿，嘴唇水肿嘴唇水肿 荨麻疹荨麻疹/搔搔痒痒易激惹易激惹肠绞痛肠绞痛拒食拒食生长发育障碍生长发育障碍呕吐呕吐反流反流缺铁性贫血缺铁性贫血呼吸暂停呼吸暂停/婴儿猝死综合婴儿猝死综合 征征喘息喘息睡眠障碍睡眠障碍胃食管返流胃食管返流牛奶蛋白过敏牛

10、奶蛋白过敏胃食管返流和牛奶蛋白过敏胃食管返流和牛奶蛋白过敏Salvatore S,Vandenplas Y.Pediatrics 2002;110:972-84牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏婴儿肠痉挛婴儿肠痉挛胃食管返流症胃食管返流症食物过敏婴儿的胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘食物过敏婴儿的胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘CMPA/I或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标需要进一步明确婴儿肠道食物

11、过敏的机制和临床指标体内、外过敏原检测体内、外过敏原检测皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）：新鲜或完整）：新鲜或完整CMP提取提取液液血清特异性血清特异性IgE水平检测水平检测斑贴试验（斑贴试验（APT）：非）：非IgE介导的过敏反应介导的过敏反应食物回避和激发试验：金标准食物回避和激发试验：金标准皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）F风团风团3mm，伴有皮肤潮红，伴有皮肤潮红 F风团阴性对照的风团风团阴性对照的风团3mm，且，且阳性对阳性对照风团照风团50%F风团风团8mm（牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏100%特异性）特异性）Karila C.Arch Pediatr 2002;9(Suppl

12、 3):338 343；Sporik R.Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6；Sicherer SH.Am Fam Physician 1999;59:415-24.对对IgE介导介导的过敏反应的检测的过敏反应的检测何为阳性何为阳性?*SPT阳性代表机体阳性代表机体已被致敏，临床已被致敏，临床尚并不一定过敏尚并不一定过敏*敏感性高：敏感性高：3mm，95%可除可除外外IgE介导的过敏介导的过敏*特异性低：阳性特异性低：阳性反映对于激发试反映对于激发试验的预期不确定验的预期不确定特异性特异性IgE检测检测特异性强，敏感性差特异性强，敏感性差高阴性预测值高阴性预测值低阳

13、性预测值低阳性预测值，通常不如皮肤试验敏感通常不如皮肤试验敏感优点：优点：Sicherer SH.Am Fam Physician 1999;59:415-24不受药物和过敏症状影响不受药物和过敏症状影响可排除皮肤假阳性结果可排除皮肤假阳性结果用于严重皮炎不能做皮试者用于严重皮炎不能做皮试者诊断性食物激发试验诊断性食物激发试验（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性据特异性IgE预期值确定是否性激发试验预期值确定是否性激发试验方法（方法（CPMA）：）：先滴1

14、滴在口唇（15 min）然后改为口服，并逐渐增加剂量：103050100ml/30 min结束后观察2 hr无反应后250ml/d，持续1w以疑似症状是否再现为阳性以疑似症状是否再现为阳性作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养 (Vandenplas et al.,Arch Dis Child,2008)(Vandenplas et al.,Arch Dis Child,2008)此外此外此外此外,由于存在交叉过敏的危险由于存在交叉过敏的危险由于存在交叉过敏的危险由于存在交

15、叉过敏的危险-不建议用于不建议用于不建议用于不建议用于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿食物过敏的治疗食物过敏的治疗大豆蛋白配方大豆蛋白配方:没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品可能的致敏原可能的致敏原牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应 (Klemola et al,J Pediatr,2002)通常不建议使用于婴儿和儿童通常不建议使用于婴儿和儿童中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议关于实验室检查关于实验室检查 SPTSPT阴性可基本排除阴性可基

16、本排除IgEIgE介导的介导的CMPACMPA；阳性尚不能确诊，需排除假阳性以；阳性尚不能确诊，需排除假阳性以及致敏状态。及致敏状态。sIgEsIgE阳性而无临床症状，考虑为临床致敏状态。阳性而无临床症状，考虑为临床致敏状态。sIgEsIgE浓度增加，出现需治浓度增加，出现需治疗的症状几率增加，确诊仍需口服激发试验。疗的症状几率增加，确诊仍需口服激发试验。食物回避、激发食物回避、激发 回避牛奶或制品回避牛奶或制品2 24 4周，症状改善，考虑症状可能与周，症状改善，考虑症状可能与CMPACMPA有关，需行激有关，需行激发试验确诊。激发试验诱发出症状，即可确诊牛奶过敏。发试验确诊。激发试验诱发出

17、症状，即可确诊牛奶过敏。饮食管理饮食管理 对于牛奶蛋白合并多种食物过敏、非对于牛奶蛋白合并多种食物过敏、非IgEIgE介导的胃肠道疾病、生长发育障介导的胃肠道疾病、生长发育障碍、严重牛奶蛋白过敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推荐使用氨基酸配碍、严重牛奶蛋白过敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推荐使用氨基酸配方。方。1010患儿不能耐受深度水解配方，故在使用时，应注意有无不良反应。患儿不能耐受深度水解配方，故在使用时，应注意有无不良反应。（中华医学会儿科学分会免疫学组等，中华儿科杂志2013年3月第51卷第3期183页）过敏病例分享n n儿科常见过敏性疾病 牛奶蛋白过敏 过敏性紫癜 湿疹 牛奶蛋白过敏怎么处理n n思路：过敏？侵袭性细菌感染？肠坏死？肠套叠？肛周疾病？首先考虑过敏实际的处理：肠镜病理活检大便培养治疗：回避过敏原