微量白蛋白尿的基础及临床.ppt

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1、微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）的定义）的定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）构或功能异常）3个月，可有或无个月，可有或无GFR下降，下降，可表可表现为下面任意一条：下面任意一条：病理学病理学检查异常异常肾损伤的指的指标：包括血、尿成分异常或影像学：包括血、尿成分异常或影像学检查异常异常2 3个月，有或无个月，有或无肾脏损伤证据据K/DOQI，2002前前 言言 肾脏肾脏病病病病领领域域域域扩扩大，大，大，大，强调强调肾损伤证肾损伤证据据据据和和和和GFRGFR评评估估估估 提示早期提示早期提示早期提示早期发现发现和干和干和干和干预预的重

2、要性的重要性的重要性的重要性慢性肾脏病临床行动计划（慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI）分期分期 临床情况床情况GFR（2)采取措施采取措施11肾损害害90诊断和治断和治疗GFR正常或升高正常或升高合并症的治合并症的治疗，延，延缓肾病病进展，控制展，控制CVD发生危生危险因素因素 22肾损害，害，GFR轻度度6089估估计肾病病进展的快慢展的快慢33肾损害，害，GFR中度中度3059评估和治估和治疗并并发症症44GFR严重下降重下降1529为肾脏替代治替代治疗作准作准备55肾功能衰竭功能衰竭15或透析或透析如果存在尿毒症，如果存在尿毒症，则进行行肾脏替代治替代治疗筛查CKD危危险因素因素减少

3、危减少危险因因素素/筛查CKD诊断断/治治疗延延缓进展展评估估进展展治治疗并并发症症/准准备替代治替代治疗肾脏替替代治代治疗CKD发生发展及治疗策略发生发展及治疗策略正常正常危危险性性肾损害害GFR肾衰衰CKD死亡死亡并并发症症可疑因素可疑因素起始因素起始因素进展因素展因素终末期因素末期因素蛋白尿是蛋白尿是CKD重要重要临床表床表现，是，是预后指后指标，并参与并参与肾损伤机制机制显性蛋白尿性蛋白尿微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（microalbuminuria,MAU）蛋白尿的评价尿蛋白排出持尿蛋白排出持续通常提示通常提示肾脏损害害肾脏疾病的疾病的类型决定了尿蛋白排出的种型决定了尿蛋白排出的种类A

4、lb排泄排泄是是DM、肾小球疾病、小球疾病、HT造成的造成的CKD的敏感的敏感指指标低分子量蛋白排泄低分子量蛋白排泄是某些小管是某些小管间质疾病的敏感指疾病的敏感指标CKDCKD临临床床床床实实践践践践指南指南指南指南5 5评价蛋白尿评价蛋白尿评价蛋白尿评价蛋白尿无高危因素无高危因素无高危因素无高危因素有高危因素有高危因素有高危因素有高危因素标标准准准准试纸试纸白蛋白特异白蛋白特异白蛋白特异白蛋白特异试纸试纸1111阴性阴性阴性阴性/微量微量微量微量阴性阴性阴性阴性阳性阳性阳性阳性总总蛋白蛋白蛋白蛋白/肌肌肌肌酐酐白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白/肌肌肌肌酐酐200mg/g200mg/g200mg/g

5、200mg/g30mg/g30mg/g30mg/g30mg/g定期健康定期健康定期健康定期健康检查检查诊诊断断断断评评估估估估治治治治疗疗就就就就诊诊MAU的定的定义？发生机制如何？生机制如何？MAU的的发生率？如何生率？如何进行行诊断？断？MAU人群有哪些潜在危人群有哪些潜在危险？发生生MAU的危的危险因素？因素？MAU相关的循相关的循证医学医学证据？据？MAU的防治策略？的防治策略？尿微量白蛋白尿微量白蛋白DM/高血高血压（HT）/肾小球疾病所致小球疾病所致CKDCKD的早期敏感指的早期敏感指的早期敏感指的早期敏感指标标1评价运价运动后蛋白尿的指后蛋白尿的指标检测方法方法尿尿Alb排泄率（

6、排泄率（UAE）清清洁中段晨尿中段晨尿Alb/Cr比率（比率（ACR）24h尿尿Alb定量定量1K/DOQI，2002正常正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿显性蛋白尿性蛋白尿24h尿尿ALBmg/d300UAEug/min200尿尿ALB/Crmg/mmol2.5男男25微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAU）的定义）的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超：尿白蛋白的排泄率超过正常范正常范围，但低于常，但低于常规方法可方法可检测到的尿蛋白水平到的尿蛋白水平K/DOQI，2002常合并心血管危常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、因子、心血管疾病、糖耐量异常、高胰高胰岛素血症和高

7、血素血症和高血压等等 MAU的意义的意义反映反映肾脏受血流受血流动力学力学/代代谢因素影响的敏感指因素影响的敏感指标反映血管内皮反映血管内皮细胞胞损伤 肾小球小球滤过屏障屏障孔径屏障孔径屏障正常正常滤过膜可通膜可通过70kD的分子的分子电荷屏障（荷屏障（带阴阴电荷）荷）GBM中的硫酸乙中的硫酸乙酰肝素糖蛋白肝素糖蛋白足突表面的唾液酸糖蛋白足突表面的唾液酸糖蛋白肾脏生理肾脏生理肾脏与白蛋白肾脏与白蛋白正常情况下：正常情况下：肾小球不易小球不易滤过可被近端可被近端肾小管以小管以吞吞饮方式方式重吸收重吸收最最终排出排出200 mg/l200 mg/l微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿

8、7.2%7.2%20-200 mg/l20-200 mg/l 正常高限白蛋白尿正常高限白蛋白尿正常高限白蛋白尿正常高限白蛋白尿 16.6%16.6%10-20 mg/l 10-20 mg/lHillege HL et al.J Int Med 2001;249:519-26Hillege HL et al.J Int Med 2001;249:519-26n=40,856MAU阳性者的病因分布阳性者的病因分布HT 17%HT 17%DM 8%DM 8%“健康健康健康健康”人群人群人群人群 75%75%Hillege et al.J Int Med 2001;249:519-26Hillege

9、et al.J Int Med 2001;249:519-26n=2918n=2918青、中年人群青、中年人群MAUMAU患病率调查患病率调查19982000年，上海年，上海779例，例，2050y结果：果：MAU患病率患病率女女5.8%男男2.8%（p）DM22.2%正常血糖正常血糖5.2%（p）高血高血压8.9%正常正常BP5.3%（）（）高高TG/低低HDL8.3%正常血脂正常血脂4.3%（）（）李青等，上海医学，李青等，上海医学，2003；26(1)：7MAU的诊断的诊断UAE20-200ug/min或或ACR10-25mg/mmol3-6月内月内3次阳性次阳性结果果影响因素：尿路感染

10、、运影响因素：尿路感染、运动、发热、充、充血性心衰、妊娠、血性心衰、妊娠、饮食食往往缺乏往往缺乏临床症状，多需床症状，多需筛查发现 筛查对筛查对象：有象：有象：有象：有CKDCKD高危因素高危因素高危因素高危因素 DMDM、HTHT、家族史、自身免疫病、家族史、自身免疫病、家族史、自身免疫病、家族史、自身免疫病、药药物等物等物等物等K/DOQI，2002尿液检测有关注意事项尿液检测有关注意事项尿白蛋白尿白蛋白/肌肌酐比比清晨第一次尿比清晨第一次尿比较好好，随意尿，随意尿样也可以也可以与与Cr比比值校正了脱水引起的尿液校正了脱水引起的尿液浓度度变化化缺点：女性、老年人缺点：女性、老年人Cr排泄低

11、，排泄低，结果偏高果偏高UAE检测24h尿尿标本本一夜尿一夜尿标本（本（12h）优点：排除日点：排除日间活活动对尿白蛋白排泄的影响尿白蛋白排泄的影响K/DOQI，2002MAU的定的定义？发生机制如何？生机制如何？MAU的的发生率？如何生率？如何进行行诊断？断？MAU人群有哪些潜在危人群有哪些潜在危险？发生生MAU的危的危险因素？因素？MAU相关的循相关的循证医学医学证据？据？MAU的防治策略？的防治策略？MAU人群有哪些潜在危险性？人群有哪些潜在危险性？心血管疾病心血管疾病总死亡率死亡率中中风肾脏疾病疾病进展展其它其它危危险性性MAU在在DM、HT标志全身血管内皮志全身血管内皮细胞的胞的损伤

12、HOPE研究研究n=3577MAU发生率：生率：DM33%非非DM15%MAUvs非非MAU总死亡率死亡率相相对危危险度度（）（）主要心血管事件主要心血管事件相相对危危险度度倍倍因心衰入院因心衰入院相相对危危险度度倍（）倍（）NEJM2000;342(3):145Dinneen SF,et al.Arch Intern Med.1997;157:1413-1418.Niskanen et al,1993Neil et al,1993Stehouwer et al,1990Stiegler et al,1992Patrick et al,1990SubtotalMacleod et al,199

13、5Total0.51251020501002型型DM患者患者MAU vs 非非MAU心血管发病率及死亡率的比数比心血管发病率及死亡率的比数比2型型DM 中中MAU与心血管发病率及死亡率的关系与心血管发病率及死亡率的关系MAU是是2型型DM死亡率的预测指标死亡率的预测指标MattockMBetal.Diabetes1992;41:736RitchieCMetal.DiabetesMed1995;12(3):261死死亡亡率率死死亡亡率率28%4%4%47%47%21%非非DM高血压患者横断面团体研究高血压患者横断面团体研究11,343例，德国例，德国平均年平均年龄57y，高血，高血压病史平均病史

14、平均69月月MAUvs非非冠状冠状动脉疾病脉疾病发病率病率31%vs22%LVH24%vs14%脑卒中卒中6%vs4%外周外周动脉疾病脉疾病7%vs5%肾脏预后后较差：差：5年后年后Ccr为非非MAU患者的患者的2倍倍JHypertens1996;14:223MAU 的发生与哪些因素有关？的发生与哪些因素有关？高血糖高血糖高血高血压BMI吸烟吸烟高高钠饮食食激素激素应用用其它其它MAU与与DMDM90%DM90%为为22型，合并型，合并型，合并型，合并DNDN的的的的绝对绝对人数人数人数人数远远多于多于多于多于11型型型型2 2型型型型DMDM发发生生生生MAUMAU比率与比率与比率与比率与1

15、 1型相似，但大量蛋白尿和型相似，但大量蛋白尿和型相似，但大量蛋白尿和型相似，但大量蛋白尿和ESRDESRD发发生率比生率比生率比生率比1 1型低型低型低型低一旦出一旦出一旦出一旦出现现持持持持续续性性性性显显性蛋白尿性蛋白尿性蛋白尿性蛋白尿 病情呈病情呈病情呈病情呈进进行性行性行性行性发发展至展至展至展至ESRDESRDMAUMAU期期期期为为防治防治防治防治DNDN提供了早期提供了早期提供了早期提供了早期诊诊断和有效治断和有效治断和有效治断和有效治疗疗，并具有，并具有，并具有，并具有可逆可逆可逆可逆转转性的极佳窗口性的极佳窗口性的极佳窗口性的极佳窗口潘潘长玉，中玉，中华内科内科杂志志200

16、4；43（3）：）：161高血糖、高血压是高血糖、高血压是MAU危险因子危险因子与与MAU的的发生率呈生率呈正相关正相关高高龄DM病程病程血糖控制水平血糖控制水平HT病程病程HT严重程度重程度JHypertens1996;14:223MAU与与2型型DM患者动态血压患者动态血压32名正常或名正常或MAU的的2型型DM患者（正常患者（正常BP）24小小时动态血血压及及MAU结果：果：MAU组vs正常正常对照照均伴有自主神均伴有自主神经功能异常功能异常收收缩压较对照照组及非及非MAU组显著著夜夜夜夜间间/白天血白天血白天血白天血压压比比比比值显值显著著著著 宁光等，上海瑞金医院内分泌科，宁光等，上

17、海瑞金医院内分泌科，1996Verhave J.C.et al.JASNVerhave J.C.et al.JASN 2003;14:1330-52003;14:1330-5UAE与与 BMI相关相关BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)2020222224242626282830303232UAE(mg/24h)UAE(mg/24h)6 67 78 89 91010111112121313男性男性男性男性女性女性女性女性Verhave J.C.et al for the PREVEND study group尿钠排泄、尿钠排泄、BMI与与UAE尿钠排泄尿钠排泄(mmol/24h)50100

18、150200250300UAE(mg/24h)5678910111213BMI 高高BMI 中中BMI 低低吸烟与吸烟与 UAE增加的危险性增加的危险性Pinto-Sietsma SJ et al.Ann Int Med 2000;133:585-91Pinto-Sietsma SJ et al.Ann Int Med 2000;133:585-9101234MAU不吸烟不吸烟吸烟吸烟 20支支/d20戒烟戒烟比数比比数比(95%CI)正常高限白蛋白尿正常高限白蛋白尿不吸烟不吸烟吸烟吸烟 2020戒烟戒烟激素治疗与激素治疗与MAU 危险性危险性口服避孕口服避孕药第二代第二代第三代第三代激素替代

19、治激素替代治疗使用使用 5年年使用使用5年年绝经前前1.90（1.23-2.93）2.04（1.28-3.25）1.39（0.63-3.06）绝经后后2.05（1.12-3.77）1.28（0.37-4.50）2.56（1.32-4.97）MonsterTBM et al.Arch Int Med 2001;161:2000-2005MonsterTBM et al.Arch Int Med 2001;161:2000-2005MAU与代谢综合征（与代谢综合征（1）澳大利澳大利亚，1075例代例代谢综合征患者：合征患者：MAU危危险性性为普通人群的普通人群的2-4倍倍MAU发生率：男性生率：男

20、性22.2%，女性，女性26.9%34%女性和女性和42%男性男性MAU患者伴代患者伴代谢综合征合征AmJHypertens2003;16(11pt1):952Diabetologia;2000;43(11):1397MAU与代谢综合征（与代谢综合征（2）美国，美国，6217例，例，20y MAUMAU和和和和CKDCKD危危危危险险性分性分性分性分别别 和倍和倍和倍和倍肾脏损害机制：可能害机制：可能高胰高胰岛素血症素血症RAS肥胖肥胖高血高血压高瘦素血症高瘦素血症脂代脂代谢紊乱紊乱微炎症状微炎症状态AnnInternMed2004;140(3):167MAU的定的定义？发生机制如何？生机制如

21、何？MAU的的发生率？如何生率？如何进行行诊断？断？MAU人群有哪些潜在危人群有哪些潜在危险？发生生MAU的危的危险因素？因素？MAU相关的循相关的循证医学医学证据？据？MAU的防治策略？的防治策略？循循证证医医学学ARB研究人群研究人群例数例数发表表杂志志/时间MARVAL缬沙坦沙坦2型型DM/MAU332Circulation2002IRMA2伊伊贝沙坦沙坦 HT/2型型DM/MAU590NEnglJMed2001CALM赖诺普利普利/坎地沙坦坎地沙坦2型型DM/HT/MAU199JHumanHyper2004ACEICALM赖诺普利普利/坎地沙坦坎地沙坦2型型DM/HT/MAU199JH

22、umanHyper2004PREVENDIT福辛普利福辛普利MAU854AHA2003MARVAL英国，英国，332名名2型型DM/MAUWheeldon et al.Data presented at ASH 2001MARVAL高血高血高血高血压组压组血血血血压压和和和和AERAERValsartan 80mg/dAmlodipine 5mg/d*020406080100120140160180020406080100120140160180SBP(mm Hg)AER(g/min)DBP(mm Hg)SBP(mm Hg)AER(g/min)DBP(mm Hg)BaselineEnd of

23、studyWheeldon et al.Data presented at ASH 2001332名名2型型DM/MAUMARVAL结论：在血在血压降低相同程度情况下，降低相同程度情况下，Valsartan比比Amlodipine在减少在减少2型型DM患者的患者的UAE方面更有效方面更有效主主要要事事件件比比例例进展至展至DNParving,DatapresentedatASH2001IRMAII多个国家，多个国家，590例例2型型DM/MAU/正常正常肾功能功能/HT随随访2年年9%-6%-46%安慰安慰剂Irbesartan300mgIrbesartan150mg白蛋白排泄率白蛋白排泄率P

24、arving,DatapresentedatASH2001 IRMAIIn=590，随，随访2年年CANDESARTAN,FELODIPINE单用及联用作用于微量白蛋白尿单用及联用作用于微量白蛋白尿双盲、安慰双盲、安慰剂对照照、交叉、交叉试验（治（治疗4周）周）n=31Candesartan 16mgFelodipine 5mgCandesartan+Felodipine尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄变化化(mg/ml)Morgan et al.Am J Hypertens 2002;15:544-549-100-80-60-40-200多多中心、双盲、前瞻性、随机中心、双盲、前瞻性、随机对照照19

25、9患者患者2型型糖尿病糖尿病/高血高血压/微量白蛋白尿微量白蛋白尿比比较赖诺普利和普利和坎地沙坦的坎地沙坦的肾脏保保护作用作用CALM 研究研究CALM 研究研究170165160155150145140135130100959085807504-48121620 24DBPSBP坎地沙坦坎地沙坦赖诺普利赖诺普利联合用药联合用药血压血压(mm Hg)时间时间(周周)CALM 研究研究坎地沙坦坎地沙坦16mgn=42赖诺普利普利20mgn=43坎地沙坦坎地沙坦+赖诺普利普利n=46坎地沙坦坎地沙坦16mgn=49赖诺普利普利20mgn=46坎地沙坦坎地沙坦+赖诺普利普利n=490-10-20-3

26、0-40-50-60ACR%DBP0-5-10-15-20治治疗24周后尿白蛋白周后尿白蛋白/肌肌酐比（比（ACR）及舒）及舒张压（DBP）预防肾脏和血管晚期疾病的干预研究预防肾脏和血管晚期疾病的干预研究（PREVEND ITPREVEND IT）尿蛋白尿蛋白(%)-31.43*-29.5*0-10-20-303月月 4年年*vsAHA2003ScientificSessions福辛普利治福辛普利治福辛普利治福辛普利治疗疗MAUMAUMAU的定的定义？发生机制如何？生机制如何？MAU的的发生率？如何生率？如何进行行诊断？断？MAU人群有哪些潜在危人群有哪些潜在危险？发生生MAU的危的危险因素？

27、因素？MAU相关的循相关的循证医学医学证据？据？MAU的防治策略？的防治策略？MAU的筛查的筛查2004年，美国糖尿病学会年，美国糖尿病学会DM治治疗指南：指南：MAU是是DN的最早期的最早期临床表床表现，保，保护肾脏切切实可行可行的措施就是密切的措施就是密切监测MAU的的发生生 1 1型型型型DMDM病史病史病史病史55年，年，年，年，2 2型型型型DMDM确确确确诊诊即即即即应检测应检测UAEUAE之后仍需之后仍需每年每年每年每年复复查，以早期，以早期发现DN发现MAU，应进行行积极干极干预早早发现、早干、早干预MAU的防治策略的防治策略控制体重控制体重限制蛋白限制蛋白质摄入入控制血控制血

28、压、血糖、血脂、血糖、血脂ACEI/ARB阿司匹林阿司匹林其他其他限制蛋白限制蛋白饮食食DM出出现肾损伤，蛋白，蛋白摄入即入即应戒烟戒烟血糖和血血糖和血压控制是控制是DN防治的基防治的基础治治疗措施措施 HbA1cHbA1c目目目目标标：7%7%降降降降压压靶目靶目靶目靶目标标：130/80mmHg130/80mmHg注意夜注意夜注意夜注意夜间间/白天血白天血白天血白天血压压比！比！比！比！降脂治降脂治疗MAU的防治策略的防治策略ADA，2004夜间高血压的监测与治疗夜间高血压的监测与治疗夜夜间BP及及BP节律紊乱是律紊乱是MAU的重要危的重要危险因素因素BP正常的正常的DM患者，患者，应进行

29、行动态血血压评估，早期估，早期发现夜夜间高血高血压及血及血压节律紊乱律紊乱血血压控制情况的控制情况的评估估应包括包括动态血血压夜夜间高血高血压患者，通患者，通过夜夜间给药更好控制血更好控制血压ACEI、ARB是目前唯一有大量是目前唯一有大量循证医学证实的循证医学证实的DN防治的有效干预措施！防治的有效干预措施！ADA(美国糖尿病协会美国糖尿病协会)治疗指南治疗指南1型型DM伴不同程度蛋白尿伴不同程度蛋白尿不不论有无有无HT，首，首选ACEI治治疗延延缓肾病病进展展2型型DM伴高血伴高血压患者伴患者伴MAUACEI/ARB均均可延可延缓进展至大量蛋白尿展至大量蛋白尿2型型DM伴伴HT、大量蛋白尿

30、、大量蛋白尿、肾功能不全功能不全ARB可可延延缓肾病病进展展如果一如果一类药物不能耐受，可物不能耐受，可选择另一另一类替代替代Diabetes Care，2004CKD患者高血压治疗策略患者高血压治疗策略推荐所有推荐所有CKDCKD患者改患者改进生活方式控制生活方式控制BPBP、减低心血管事件减低心血管事件发生生对DNDN和伴蛋白尿的非和伴蛋白尿的非DNDN患者，患者，ACEI/ARBACEI/ARB为首首选药物物加用其他加用其他药物来降低心血管事件物来降低心血管事件发生率和控制生率和控制BPBP需遵循需遵循JNCVIIJNCVII指南指南CKDCKD患者患者药物治物治疗并并发症症较普通人群高

31、，普通人群高，应加加强监测除血除血压外，外，还应监测尿蛋白来尿蛋白来评估降估降压药的的疗效效NKF K/DOQIK/DOQI，2004ACEI和和ARB的应用的应用ACEIACEI和和ARBARB可安全地可安全地应用于大多数用于大多数CKDCKD患者患者 两者在降两者在降压/蛋白尿蛋白尿/延延缓肾功能衰竭方面功能衰竭方面疗效相当效相当 中至大中至大剂量使用或两者量使用或两者联用用肾脏保保护作用作用主要副作用主要副作用为低血低血压、GFRGFR及高血及高血钾GFRGFR患者患者应加加强监测并并进行行评估估 监测频率取决于患者基率取决于患者基础状况及随状况及随访情况情况NKF K/DOQIK/DO

32、QI，2004降低系降低系统高血高血压降低球内高降低球内高压（间接作用）接作用）扩张出球小出球小动脉脉扩张入球小入球小动脉脉降低球内高降低球内高压（直接作用）（直接作用）肾保护机制肾保护机制1.1.有效降低肾小球内高压有效降低肾小球内高压A改改变肾小球小球滤过膜孔径屏障膜孔径屏障增加大孔物增加大孔物质通透性通透性ACEI阻断阻断A生成生成减少尿蛋白、尤其大分子蛋白减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过肾保护机制肾保护机制2.2.改善肾小球滤过膜选择通透性改善肾小球滤过膜选择通透性A刺激刺激肾小球小球细胞胞ECM产生生A刺激刺激PAI生成生成纤溶溶酶及基及基质金属蛋白金属蛋白酶（MMP）ECM降解降解A

33、CEI阻断阻断A生成，减少生成，减少ECM肾保护机制肾保护机制3.3.减少肾小球内细胞外基质减少肾小球内细胞外基质(ECM(ECM）蓄积）蓄积阻滞阻滞ACE途径，抑制途径，抑制Ang作用作用抑制所有抑制所有AT1、AT2受体效受体效应加加强KKS作用，作用，BK降解降解Ang-(1-7)扩血管，降血管，降压，血管保，血管保护，调节水水钠平衡平衡长期期应用有用有ACE-escape现象象ACEIARB完全阻断完全阻断AngII与与AT1受体受体结合的效合的效应增增强AT2受体受体结合后效合后效应激激肽释放放酶活性活性，BK在肾病中参数比较在肾病中参数比较参数参数 ACEIARB蛋白尿蛋白尿尿酸尿

34、酸*肾小球小球滤过率率 高高钾血症血症?血血压下降下降AT2受体刺激受体刺激*Occurs only with losartanACEI+ARB ACEI+ARB 联合应用联合应用RAS非非经典途径典途径产生大量生大量Ang长期期ACEI治治疗发生生“ACE-escape”现象象AngII及及醛固固酮水平恢复到治水平恢复到治疗前水平前水平肾脏局部局部RAS阻断比系阻断比系统RAS阻断更重要阻断更重要更完全阻断更完全阻断RAS途径途径理理论上上ACEI与与ARB对RAS和和缓激激肽系系统有有协同作用同作用循循证医学已医学已证实ACEI与与ARB联合治合治疗肾脏病病的有益的有益结果果ACEI剂量范

35、量范围（mg）临床床试验最大最大剂量（量（mg）ARB剂量范量范围（mg）临床床试验最大最大剂量（量（mg）Benazepril204030Candesartan163216Captopril25150100150Eprosartan400800-Enalapril10402040Irbesartan150300300Fosinopril2040-Losartan50100100Lisinopril2040-Olmesartan2040-Moexipril530-Telmsartan4080-Perindopril484Valsartan80320160Quinapril2080-Ramipr

36、il2.52010Trandolapril243K/DOQI，2004常用药物及剂量常用药物及剂量ACEIACEI及及AT1RAAT1RA与蛋白结合率与蛋白结合率巯基基类培培垛普利普利20%卡托普利卡托普利30%西垃普利西垃普利24%羧基基类贝那普利那普利97%依那普利依那普利50%次次膦酸基酸基类 雷米普利雷米普利60%福辛普利福辛普利95%氯沙坦及沙坦及缬沙坦沙坦94-97E-317499%伊伊贝沙坦沙坦90%ACEI/ARB使用注意事项使用注意事项ACEI副作用副作用咳嗽咳嗽GFR下降下降血血钾升高升高其它其它过敏反敏反应（神（神经血管性水血管性水肿、皮疹）、皮疹）血象异常（白血象异常（

37、白细胞减少等）胞减少等）脱水患者禁用脱水患者禁用孕孕妇禁用禁用与促与促红细胞生成素合用，可影响其胞生成素合用，可影响其疗效效与与NSAIDs合用合用时，可影响，可影响ACEI降降压疗效，效，并致并致SCr异常升高异常升高使用中注意使用中注意测量立卧位血量立卧位血压ACEI注意事项注意事项透析病人透析病人ARB/ACEIARB/ACEI选择选择蛋白蛋白结合率高的合率高的药物不易被血透清除，无需物不易被血透清除，无需调整整剂量量福辛普利福辛普利（95%）、）、贝那普利那普利（97%）氯沙坦（沙坦（99%)、伊、伊贝沙坦（沙坦（90%）、）、缬沙坦沙坦（94-97%）蛋白蛋白结合率低的合率低的药物透

38、中物透中/透后可能透后可能发生血生血压波波动卡托普利（卡托普利（30%）、依那普利（）、依那普利（50%）、西拉普利）、西拉普利（24%）大大剂量量ACEI可影响可影响EPO疗效效出现出现GFR下降时的处理及监测下降时的处理及监测 K/DOQI，2004ACEI/ARB使用后使用后GFR急剧下降急剧下降时需考虑的可能原因时需考虑的可能原因 药物性物性损害：害：血液血液动力学效力学效应（ACEIACEI，ARBARB等）等）过敏反敏反应肾毒性作用毒性作用 快速快速进展的展的肾脏病：病：肾小球小球肾炎炎系系统性血管炎性血管炎多多发性骨髓瘤性骨髓瘤 肾灌注减少（灌注减少（肾前性）：前性）：低血低血压

39、细胞外液减少胞外液减少心衰心衰肝肝脏疾病疾病泌尿道梗阻：泌尿道梗阻：尿路尿路结石石盆腔盆腔肿瘤瘤前列腺增生前列腺增生 后腹膜后腹膜纤维化化 肾动脉疾病脉疾病 高血高血压危象危象 K/DOQI，2004ACEI/ARB的使用的使用除降除降压外，更重要是外，更重要是肾脏保保护作用作用ACEI/ARB单药翻倍或两者翻倍或两者联用的用的肾保保护作用作用得到循得到循证医学医学证实使用中注意使用中注意监测肾功能及血功能及血钾水平水平BP下降不宜下降不宜过快，尤其快，尤其对于于DM患者患者使用后注意使用后注意测立卧位立卧位BPK/DOQI，2004MAU的进展及预后的进展及预后DM出出现MAU后后转归的的报

40、道道 6-146-14年内年内年内年内6085%6085%发发展至展至展至展至临临床蛋白尿床蛋白尿床蛋白尿床蛋白尿（回（回（回（回顾顾性研究）性研究）性研究）性研究）1010年年年年30-45%30-45%进进展至展至展至展至临临床蛋白尿，更有床蛋白尿，更有床蛋白尿，更有床蛋白尿，更有30%30%可消退可消退可消退可消退对MAU的早期的早期筛查、危、危险因素的因素的认识及干及干预措措施的加施的加强对改善改善预后可能后可能发挥作用作用Actaendocronol,1982;100:555DiabetesCare,2001,24:1972386例持例持续MAU1型型DM，随随访6年年进展至展至显性

41、蛋白尿性蛋白尿19%6年累年累积MAU消退消退发生率生率58%MAU消退消退标准：准：连续两个两个2年期之年期之间，UAE50%与与MAU消退相关因素：消退相关因素：-MAU持持续时间短短-糖化血糖化血红蛋白蛋白8%-SBP115mmHg-TG、TchNEJM,2003.348(23)：22851型型DM中中MAU的消退的消退小小 结结MAUMAU反映反映反映反映肾肾小球小球小球小球损损害，害，害，害，也是全身血管内皮受也是全身血管内皮受也是全身血管内皮受也是全身血管内皮受损损的的的的标标志志志志MAUMAU往往缺乏往往缺乏往往缺乏往往缺乏临临床症状，需床症状，需床症状，需床症状，需筛查发现筛

42、查发现对对CKDCKD高危人群，尤其高危人群，尤其高危人群，尤其高危人群，尤其DMDM、HTHT应应重重重重视视MAUMAU的早期的早期的早期的早期筛查筛查一旦出一旦出一旦出一旦出现现MAUMAU，应评应评估其危估其危估其危估其危险险因素并因素并因素并因素并进进行行行行积积极干极干极干极干预预，以，以，以，以降低降低降低降低DNDN临临床蛋白尿床蛋白尿床蛋白尿床蛋白尿发发生和心血管疾病相关死亡率生和心血管疾病相关死亡率生和心血管疾病相关死亡率生和心血管疾病相关死亡率若能若能若能若能够够早期早期早期早期发现发现、及、及、及、及时时干干干干预预，MAUMAU并非不可逆并非不可逆并非不可逆并非不可逆

43、反映早期慢性反映早期慢性肾功能功能损伤指指标：缺乏理想的指缺乏理想的指标肾功能指功能指标：经典、常用：同位素典、常用：同位素GFR、Scr、Ccr公式公式计算算Ccr：Cockcroft-Gault公式公式MDRD公式公式新建指新建指标：Iohexol-GFR、血、血CystatinC浓度度测定定各种指各种指各种指各种指标标的敏感性、特异性有待于的敏感性、特异性有待于的敏感性、特异性有待于的敏感性、特异性有待于进进一步比一步比一步比一步比较较确定确定确定确定肾小球滤过率（GFR）同位素法同位素法检测GFR的金的金标准准放射性放射性污染、价格、染、价格、设备等因素限制了等因素限制了临床床应用用血

44、清肌血清肌酐（Scr）受多因素决定及影响受多因素决定及影响单纯Scr指指标不能用来不能用来评价价肾功能功能(K/DOQI)内生肌内生肌酐清除率（清除率（Ccr）Ccr过高估算了高估算了GFR,随随肾功能功能这种偏差种偏差需留取需留取24h尿，病人依从性差，尿，病人依从性差，样本本误差大差大公式法校正GFR通通过建立数学模型，从建立数学模型，从Scr推算推算GFR或或CcrMDRD公式公式考考虑年年龄、性、性别、种族等因素及部分血清指、种族等因素及部分血清指标模型建立于模型建立于肾病患者人群，不一定适用于所有人群病患者人群，不一定适用于所有人群不同不同实验室室检测指指标检测差异影响公式差异影响公

45、式结果果Cockroft-Gault（CG）方程）方程缺点：建立于缺点：建立于肾功能正常者，功能正常者，评价价CRF时可能高估可能高估MDRD公式GFR（2）=170（Scr）（年年龄）（白蛋白）白蛋白）（女性）女性）（黑人）（黑人）CockcroftGault方程方程Ccr（ml/min）=(140-年年龄)体重体重（女性）（女性）/（72Scr）网上网上计算算GFR:http:/http:/http:/http:/Cockcroft-Gault公式公式CCr(ml/min)=CCr(ml/min)=(140-Age)(140-Age)WeightWeight7272 SCr(mg/dl)S

46、Cr(mg/dl)，女性，女性，女性，女性)0.810.81 SCr(umol/l)SCr(umol/l)女性，女性，47岁，62kg，Scr115umol/L简化化MDRD公式公式估估计2)186(SCr)(Age)，女性，女性)，美国黑人，美国黑人)2 2)170170 (SCr(SCr (Age)(Age)BUNBUN AlbAlb，女性，美国黑人，女性，美国黑人，女性，美国黑人，女性，美国黑人)Units:Scrmg/dl,BUNmg/dl,Albg/dlMDRD 公式公式女性，女性，47岁，62kg，Scr115umol/L，BUN6.0mmol/L,Alb34g/LMDRD MDRD 简简化公式化公式化公式化公式年年龄或身材大小极端情况或身材大小极端情况严重重营养不良或肥胖养不良或肥胖骨骼肌疾病骨骼肌疾病截截瘫或四肢或四肢瘫痪素食素食肾功能快速功能快速变化，如化，如ARF对经肾排泄有毒性排泄有毒性药物物进行行剂量量调整整需测需测24h尿尿Cr清除率评估清除率评估GFR谢谢 谢谢 ！