《主要诊断的选择》PPT课件.ppt

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1、1主要诊断的主要诊断的选择选择马鞍山市人民医院马鞍山市人民医院缪莉缪莉2一、主要诊断的选择一、主要诊断的选择定义：定义：患者在一次医疗过程中，当存在患者在一次医疗过程中，当存在一种以上的疾病、损伤或其他情况一种以上的疾病、损伤或其他情况时，选择其中一个诊断作为主要诊时，选择其中一个诊断作为主要诊断。断。3一、主要诊断的选择一、主要诊断的选择作用：作用：1.1.统计分类（形成疾病、手术谱）统计分类（形成疾病、手术谱）2.2.医疗管理（合理用药、临床路径）医疗管理（合理用药、临床路径）3.3.流行病学（疾病预防）流行病学（疾病预防）4.4.医疗付费（医疗付费（DRGsDRGs）4二、主要诊断选择的

2、原则二、主要诊断选择的原则总则（三大原则）：总则（三大原则）：1.1.对患者健康危害最大对患者健康危害最大2.2.花费医疗精力最多花费医疗精力最多3.3.住院时间最长的疾病住院时间最长的疾病51.对患者健康危害最大对患者健康危害最大例：例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行后发生急性前壁心肌梗死，进行PCIPCI治疗，治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。诊断。应选择：应选择：急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 62.花费医疗精力最多花费医疗精力最多 此次住院的目的和主要治疗的疾病此次住院

3、的目的和主要治疗的疾病 例：例：膝骨性关节炎膝骨性关节炎 股骨头坏死股骨头坏死 住院行人工髋关节置换术住院行人工髋关节置换术 应选择：应选择：股骨头坏死股骨头坏死 73.住院时间最长的疾病住院时间最长的疾病 治疗时间长的疾病治疗时间长的疾病 例：例：全身重度烧伤全身重度烧伤 肺炎肺炎 共住院共住院128128天，其中肺炎治疗天，其中肺炎治疗“7 7天天”，疗效，疗效是是“治愈治愈”应选择：应选择：重度烧伤重度烧伤 8注意点：注意点：三大原则的顺序不能颠倒三大原则的顺序不能颠倒 第一原则第一原则对患者健康危害最大对患者健康危害最大为首为首9三、主要诊断选择的细则和方法三、主要诊断选择的细则和方法

4、1.1.病因优先：病因优先：(1)(1)对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因作为主要能够包括一般的临床表现，则选择病因作为主要诊断。诊断。例：例：高血压性心脏病高血压性心脏病 心律失常心律失常应选择：应选择：高血压性心脏病高血压性心脏病 10(2)(2)如果出现的临床症状不是病因的常如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。这个重要的临床表现为主要诊断。11例例1 1：冠状

5、动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁正后壁心肌梗死急性下壁正后壁心肌梗死应选择：应选择：急性下壁正后壁心肌梗死急性下壁正后壁心肌梗死 例例2 2：冠心病冠心病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 应选择：应选择：不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 12(3)(3)不能够选择疾病的终末情况，作为主不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断要诊断例：例：呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 感染性休克感染性休克 肺部感染肺部感染 脑出血脑出血应选择：应选择：脑出血脑出血 132.2.治疗的疾病优先：治疗的疾病优先：对本次住院治疗和未治疗的疾病，应选对本次住院治疗和未治疗的疾病，应选择已治疗的疾病为主要诊断择

6、已治疗的疾病为主要诊断 例：例：急性胃肠炎（已治疗）急性胃肠炎（已治疗）高血压性心脏病（未治疗）高血压性心脏病（未治疗）应选择：应选择：急性胃肠炎急性胃肠炎 143.3.当有多个诊断且没有一个病情更为突当有多个诊断且没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类到一个被称为出，而多个诊断又可分类到一个被称为“多发多发”类目时，选择类目时，选择“多发多发”类目的编码为主要编码，而对所列出的类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。逐个情况可加用选择性附加编码。15例例1 1：HIVHIV病毒同时引起的分枝杆菌感病毒同时引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤染、卡波西肉瘤应选择：应选择：合

7、并编码合并编码人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒【HIVHIV】病造成的分病造成的分类于他处的多种疾病类于他处的多种疾病 16例例2 2：2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病性血管病变糖尿病性血管病变 糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变 入住内分泌科入住内分泌科应选择：应选择：2 2型糖尿病伴多个并发症型糖尿病伴多个并发症 174.4.当两个疾病或一个疾病伴有相关当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主要编码，不能将其分并编码作为主要编码，不能将其分开编码。开编码。18例例1 1：上消化道出血上消化道出血 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡应选择

8、：应选择：十二指肠球部溃疡伴出血十二指肠球部溃疡伴出血 例例2 2：肾衰竭肾衰竭 高血压性肾病高血压性肾病应选择：应选择：高血压性肾病伴有肾衰竭高血压性肾病伴有肾衰竭 19例例3 3：患者于四年前患系统性红斑狼疮，近患者于四年前患系统性红斑狼疮，近期侵及肺部形成狼疮性肺炎，同时伴有期侵及肺部形成狼疮性肺炎，同时伴有舍格伦综合征。舍格伦综合征。临床诊断：系统性红斑狼疮临床诊断：系统性红斑狼疮 狼疮性肺炎狼疮性肺炎 舍格伦综合征舍格伦综合征应选择：应选择：重叠综合征重叠综合征 系统性红斑狼疮累及肺系统性红斑狼疮累及肺 M32.1+J99.1*M32.1+J99.1*20例例4 4：患者右中腹不适，

9、患者右中腹不适，B B超示：右肝后叶不超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强规则低回声包块，腹部增强CTCT示肝癌可能性示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，结果为胃腺大入院。入院期间行胃镜活检，结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术、远端胃癌根癌。住院期间行肝部分切除术、远端胃癌根治术。病理结果：高分化肝细胞癌，中分化治术。病理结果：高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌。胃腺癌。临床诊断：肝细胞癌临床诊断：肝细胞癌 胃腺癌胃腺癌 高血压高血压 冠状动脉硬化冠状动脉硬化应选择：应选择：复合癌复合癌 C97 M8000/3C97 M8000/3215.5.疾病的特异性：当主要诊断只是疾病的特异性：当主

10、要诊断只是一个笼统的术语，而其他诊断对一个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述时，疾病性质有更为具体的描述时，选择后者。选择后者。22例例1 1：脑血管意外脑血管意外 糖尿病糖尿病 高血压高血压 脑出血脑出血应选择：应选择：脑出血脑出血 23例例2 2：风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全 高血压高血压 应选择：应选择：风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全246.6.后遗症（晚期效应），要选择正后遗症（晚期效应），要选择正在治疗的疾患，后遗症可作为附加在治疗的疾患，后遗症可作为附加编码。编码。25例例1 1：脑出血后偏瘫，本次入院为治疗

11、偏瘫脑出血后偏瘫，本次入院为治疗偏瘫 应选择：应选择：偏瘫偏瘫 例例2 2：陈旧性股骨骨折陈旧性股骨骨折 骨折连接不正，入院行手术治疗骨折连接不正，入院行手术治疗 应选择：应选择：股骨骨折连接不正股骨骨折连接不正 26 例例3 3：患儿一年前免疫接种后脑炎所致轻患儿一年前免疫接种后脑炎所致轻度精神发育迟滞，本次因治疗精神发育度精神发育迟滞，本次因治疗精神发育迟滞入院。迟滞入院。临床诊断：免疫接种后脑炎后遗症临床诊断：免疫接种后脑炎后遗症 轻度精神发育迟滞轻度精神发育迟滞 应选择：应选择：轻度精神发育迟滞轻度精神发育迟滞 277.7.对于疾病发展过程中的系列疾病对于疾病发展过程中的系列疾病诊断，

12、应视具体治疗阶段而选择诊断，应视具体治疗阶段而选择主要诊断，包括对急慢性情况的主要诊断，包括对急慢性情况的选择。选择。28 例例1 1：慢性阑尾炎急性发作慢性阑尾炎急性发作 应选择：应选择：急性阑尾炎急性阑尾炎 29 例例2 2：慢性支气管炎慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 慢性肺心病伴心力衰竭慢性肺心病伴心力衰竭 应选择：应选择：慢性肺心病慢性肺心病 30例例3 3：慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 慢性肺心病慢性肺心病应选择：应选择：慢性阻塞性肺病伴有急性加重慢性阻塞性肺病伴有急性加重 31例例4 4：慢性支气管炎慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气

13、肿 肺部感染肺部感染应选择：应选择：慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染328.8.多处损伤的选择：多处损伤的选择：总则：能确定最严重，则以最严重为总则：能确定最严重，则以最严重为主，不能确定的以综合编码为主。主，不能确定的以综合编码为主。应该选择那种明显比其他情况更应该选择那种明显比其他情况更严重而且需求更多医疗资源的情况，严重而且需求更多医疗资源的情况，即最严重的、对生命威胁最大的情况即最严重的、对生命威胁最大的情况作为主要诊断，把其他的记录为其他作为主要诊断，把其他的记录为其他诊断。诊断。33(1)(1)开放性损伤首选：剥脱伤、累及肌腱开放性损伤首选：剥脱伤、累及

14、肌腱例：例：中指骨折中指骨折 拇指外伤累及伸肌腱拇指外伤累及伸肌腱应选择：应选择：拇指外伤累及伸肌腱拇指外伤累及伸肌腱 34(2)(2)骨折伴有同一部位的开放性伤口，而且骨折伴有同一部位的开放性伤口，而且伤口直达骨折部位，以骨折为主要编码。伤口直达骨折部位，以骨折为主要编码。例：例：尺骨干骨折伴有贯通伤尺骨干骨折伴有贯通伤 应选择：应选择：尺骨干开放性骨折尺骨干开放性骨折 35(3)(3)内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断以内部损伤为主要诊断 例：例：胸部穿刺伤伴有血气胸胸部穿刺伤伴有血气胸 应选择：应选择：创伤性血气胸伴有开放性伤

15、口创伤性血气胸伴有开放性伤口36(4)(4)颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤，以颅内颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断损伤作为主要诊断例：例：颅底骨折伴有大脑挫裂伤颅底骨折伴有大脑挫裂伤应选择：应选择：大脑挫裂伤大脑挫裂伤 37(5)(5)颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血作为主要诊断血作为主要诊断例：例：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤应选择：应选择：创伤性硬脑膜下出血创伤性硬脑膜下出血 38v颅内出血颅内损伤颅骨骨折开放性颅内出血颅内损伤颅骨骨折开放性伤口和伤口和/或浅表性伤口或浅表性伤口 v内部损伤骨折开放性伤口和

16、内部损伤骨折开放性伤口和/或浅表或浅表性伤口性伤口v内部损伤：动脉损伤神经损伤肌腱损内部损伤：动脉损伤神经损伤肌腱损伤伤399.9.妇产科主要诊断的选择：妇产科主要诊断的选择：(1)(1)对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断；病为主要诊断；例：例：妊娠高血压妊娠高血压 心动过速心动过速 行会阴侧切缝合术行会阴侧切缝合术 应选择：应选择：妊娠高血压妊娠高血压 O13O1340(2)(2)关于绝育关于绝育 人工、自然流产伴绝育人工、自然流产伴绝育流产流产 分娩伴绝育分娩伴绝育分娩并发症分娩并发症41例例1 1：早孕，行人流术后，再行输卵管结早孕，行人

17、流术后，再行输卵管结扎术扎术 应选择：应选择：早期人工流产早期人工流产 例例2 2：孕孕3939周周+1+1，孕，孕2 2产产2 2 轻度妊高症轻度妊高症 行剖宫产术行剖宫产术+输卵管结扎术输卵管结扎术应选择：应选择：轻度妊高症轻度妊高症 O13O1342(3)(3)当产科患者进行某种操作如：剖宫当产科患者进行某种操作如：剖宫产是有原因的则以操作指征为主要诊产是有原因的则以操作指征为主要诊断。断。例：例：孕孕38+238+2周周 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 产程未开始，行剖宫产术产程未开始，行剖宫产术 应选择：应选择：胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 4310.10.恶性肿瘤的主要编码选择细则恶性肿瘤的

18、主要编码选择细则(1)(1)原发肿瘤首次就诊，不论是否伴有转移，原发肿瘤首次就诊，不论是否伴有转移，都选择原发肿瘤为主要诊断。（有上报都选择原发肿瘤为主要诊断。（有上报肿瘤的需要）肿瘤的需要）例：例：右下肺叶小细胞癌伴脑转移右下肺叶小细胞癌伴脑转移应选择：应选择：右下肺叶小细胞癌右下肺叶小细胞癌 C34.3 C34.3 M8041/3M8041/3 44(2)(2)未指明原发部位的继发性肿瘤，首次未指明原发部位的继发性肿瘤，首次就诊，选择继发性肿瘤为主要编码就诊，选择继发性肿瘤为主要编码例：例：脑转移癌脑转移癌 原发肿瘤部位不明，原发肿瘤部位不明，应选择：应选择：脑继发性恶性肿瘤脑继发性恶性肿

19、瘤 C79.3 C79.3 M8000/6M8000/645(3)(3)原发恶性肿瘤非首次就诊，但继原发恶性肿瘤非首次就诊，但继发的恶性肿瘤系首次就诊，选择继发的恶性肿瘤系首次就诊，选择继发性肿瘤（根据此次治疗的目的）发性肿瘤（根据此次治疗的目的）46(4)(4)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗u首次就诊首次就诊按上述原则选择原发按上述原则选择原发或继发肿瘤作为主要诊断；或继发肿瘤作为主要诊断；47u再次住院进行维持性治疗再次住院进行维持性治疗(包括了肿包括了肿瘤手术后病人）瘤手术后病人）选择化疗或放疗选择化疗或放疗的情况为主要诊断；的情况为主要诊断；u化疗或放疗的病人

20、在治疗期间死亡化疗或放疗的病人在治疗期间死亡选择肿瘤为主要诊断。选择肿瘤为主要诊断。48(5)(5)肿瘤相对稳定，且此次入院的主要治疗肿瘤相对稳定，且此次入院的主要治疗目的并非肿瘤，要以此次入院的主要治目的并非肿瘤，要以此次入院的主要治疗疾病为主要编码。疗疾病为主要编码。例：例：乳腺癌术后乳腺癌术后 鼻窦息肉，行功能性鼻内窥镜术鼻窦息肉，行功能性鼻内窥镜术 应选择：应选择：鼻窦息肉鼻窦息肉 49例例1 1：患者，男，患者，男，20102010年年2 2月因上腹胀痛月因上腹胀痛4 4月，月，加重半月，门诊行胃镜考虑：加重半月，门诊行胃镜考虑：“胃窦占位胃窦占位”而入院，入院经详细检查确诊为胃窦癌

21、，而入院，入院经详细检查确诊为胃窦癌，行胃癌根治术，术后病理为低分化腺癌，行胃癌根治术，术后病理为低分化腺癌，侵及浆膜层，术后情况良好出院。侵及浆膜层，术后情况良好出院。临床诊断：胃窦癌临床诊断：胃窦癌 应选择：应选择：胃窦恶性肿瘤胃窦恶性肿瘤 C16.3 M8140/3C16.3 M8140/350例例2 2：该患者于该患者于20102010年年4 4月入院行月入院行OFLOFL方案化方案化疗，化疗过程顺利，出院时情况平稳。疗，化疗过程顺利，出院时情况平稳。临床诊断：胃癌术后临床诊断：胃癌术后 应选择：应选择：恶性肿瘤术后行化学疗程恶性肿瘤术后行化学疗程 51例例3 3：该患者于该患者于20

22、102010年年7 7月入院继续行月入院继续行OFLOFL方方案化疗，住院期间因腰部疼痛行腰椎案化疗，住院期间因腰部疼痛行腰椎CTCT，发现腰椎转移，又行放疗，发现腰椎转移，又行放疗1 1疗程。疗程。临床诊断：胃癌术后临床诊断：胃癌术后 骨转移癌骨转移癌 应选择：应选择：骨继发性恶性肿瘤骨继发性恶性肿瘤 C79.5 C79.5 M8140/6M8140/652例例4 4：该患者于该患者于20102010年年9 9月入院行常规检查，月入院行常规检查，未做治疗。未做治疗。临床诊断：胃癌术后骨转移临床诊断：胃癌术后骨转移应选择：应选择：恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查53例例

23、5 5：该患者于该患者于20102010年年1212月因月因2 2周来出现进食周来出现进食后呕吐，纳差，乏力入院，行上腹部后呕吐，纳差，乏力入院，行上腹部CTCT，发现肝转移，入院发现肝转移，入院1515天后因全身营养状况天后因全身营养状况差，恶病质状态，最终全身多器官衰竭导差，恶病质状态，最终全身多器官衰竭导致死亡。致死亡。临床诊断：胃癌术后临床诊断：胃癌术后 骨转移、肝转移骨转移、肝转移 应选择：应选择：胃窦恶性肿瘤胃窦恶性肿瘤 C16.3 M8140/3C16.3 M8140/35411.11.多专业治疗的患者，应打破科室多专业治疗的患者，应打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他界限，不

24、能按照本科疾病在前，他科疾病在后的习惯，必须遵照主要科疾病在后的习惯，必须遵照主要诊断选择原则选择。诊断选择原则选择。55例：例：面骨多发性骨折面骨多发性骨折 重型内开放性颅脑损伤重型内开放性颅脑损伤 面部多发性软组织挫裂伤面部多发性软组织挫裂伤 由神经外科转入口腔科出院，行下颌由神经外科转入口腔科出院，行下颌骨切开复位术骨切开复位术应选择：应选择：重型内开放性颅脑损伤重型内开放性颅脑损伤 5612.12.当患者由于某些症状、体征或异常当患者由于某些症状、体征或异常的检查结果住院的，到治疗结束时的检查结果住院的，到治疗结束时仍未能确诊的，那么症状、体征或仍未能确诊的，那么症状、体征或异常发现可

25、作为主要诊断。异常发现可作为主要诊断。例：例：糖耐量降低糖耐量降低 应选择：应选择：糖耐量异常糖耐量异常 5713.13.疑似诊断住院编码的选择疑似诊断住院编码的选择(1)(1)只有一个疑似诊断，且出院时仍只有一个疑似诊断，且出院时仍未确诊的，要按肯定诊断编码，而未确诊的，要按肯定诊断编码，而且作为主要诊断。且作为主要诊断。例：例：急性胆囊炎？急性胆囊炎？应选择：应选择：急性胆囊炎急性胆囊炎 58(2)(2)经检查后已确认排除的疑似诊断要经检查后已确认排除的疑似诊断要分类到分类到Z03.Z03.（对可疑疾病和情况的医（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）疗观察与评价）例：例：肺结核？（入院检查后

26、排除）肺结核？（入院检查后排除）应选择：应选择：可疑结核病的观察可疑结核病的观察 59(3)(3)当某个症状或体征后，跟随一个或当某个症状或体征后，跟随一个或多个疑似诊断时，这个症状或体征多个疑似诊断时，这个症状或体征可以作为主要诊断。可以作为主要诊断。例：例：食欲不振食欲不振 肝炎？肝炎？心因性？心因性？应选择：应选择：食欲不振食欲不振 6014.14.对于对于“术后术后”的主要诊断选的主要诊断选择，以本次住院治疗的目的为主要择，以本次住院治疗的目的为主要诊断。诊断。61例例1 1：结肠切除术后结肠切除术后 入院行关闭结肠造瘘口手术入院行关闭结肠造瘘口手术应选择：应选择：关闭结肠造瘘口关闭结

27、肠造瘘口 62总结：主要诊断选择的顺序总结：主要诊断选择的顺序u危及生命的疾病优先危及生命的疾病优先u治疗情况优先治疗情况优先u病因优先病因优先u急性疾病优先急性疾病优先u特异性情况优先特异性情况优先63谢谢！谢谢！64练习1：产妇孕产妇孕3838周，前置胎盘出血，失血性休克，周，前置胎盘出血，失血性休克，播散性血管内凝血，行剖宫产术。播散性血管内凝血，行剖宫产术。出院诊断：妊娠出院诊断：妊娠3838周，枕前位（剖宫产）周，枕前位（剖宫产）前置胎盘前置胎盘 失血性休克失血性休克 播散性血管内凝血播散性血管内凝血主要诊断：前置胎盘伴出血前置胎盘伴出血 65练习2 患者女性患者女性 5858岁岁

28、于于20022002年外伤至右侧股骨颈年外伤至右侧股骨颈骨折，当时行切开复位内固定术，骨折对位佳，骨折，当时行切开复位内固定术，骨折对位佳，1 1年后内固定取出，骨折愈合良好。近半年来，出年后内固定取出，骨折愈合良好。近半年来，出现右侧髋部疼痛，活动后加重。现右侧髋部疼痛，活动后加重。出院诊断：右侧陈旧性股骨颈骨折出院诊断：右侧陈旧性股骨颈骨折 右侧股骨头缺血性坏死右侧股骨头缺血性坏死 上呼吸道感染上呼吸道感染 高甘油三脂血症高甘油三脂血症 主要诊断：右侧股骨头缺血性坏死右侧股骨头缺血性坏死 66练习3 患者女性患者女性2828岁，急性腹痛伴休克入院，腹部压岁，急性腹痛伴休克入院，腹部压痛、反跳痛（痛、反跳痛（+）后穹窿穿刺抽出不凝血，考虑）后穹窿穿刺抽出不凝血，考虑宫外孕，急行剖腹探查术。宫外孕，急行剖腹探查术。出院诊断：休克出院诊断：休克 输卵管异位妊娠破裂输卵管异位妊娠破裂 失血性贫血失血性贫血 慢性子宫颈炎慢性子宫颈炎 主要诊断：输卵管异位妊娠破裂输卵管异位妊娠破裂