精神医学总论-症状.ppt

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1、神神经系系统疾病常疾病常见症状症状(Symptomatology of the Neurological Diseases)广广东医学院神医学院神经病学教研室病学教研室主主讲:潘潘剑罡罡包括包括12运动障碍运动障碍感觉障碍感觉障碍平衡障碍平衡障碍意识障碍意识障碍认知障碍认知障碍其他其他头痛、痛、痫性性发作、作、晕厥、眩厥、眩晕、视、听、听觉障障碍、尿便障碍碍、尿便障碍意识障碍意识障碍 disorders of consciousnessdisorders of consciousness P P6969 意识的概念意识的概念F个体对周围环境及自身状态的感知能力个体对周围环境及自身状态的感知能力

2、F大脑的觉醒程度大脑的觉醒程度意识的内容：意识的内容：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感 和行为和行为等。等。与意识相关的解剖结构与意识相关的解剖结构F脑干上行性网状激活系统脑干上行性网状激活系统F丘脑的非特异核团丘脑的非特异核团F大脑皮层大脑皮层1.脑干上行性网状激活系统脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system,ARAS)2.广泛的大脑皮质神经元完整性广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构 意识障碍解剖学基础临床分类根据意识水平下降分类根据意识

3、水平下降分类F嗜睡：嗜睡：早期表现，注意力不集中；早期表现，注意力不集中；F昏睡：昏睡：唤醒可作含糊唤醒可作含糊、简单回答；简单回答；F昏迷：昏迷：各种强刺激不能使患者觉醒各种强刺激不能使患者觉醒,不能自发睁眼不能自发睁眼嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍意识障碍-临床分类临床分类昏迷程度的鉴别昏迷程度的鉴别昏迷程度昏迷程度 疼痛刺疼痛刺 无意无意识 腱反射腱反射 瞳孔瞳孔对 生命征生命征 中中枢枢抑抑 激反激反应 自自发动作作 光反射光反射 制水平制水平 浅昏迷浅昏迷 有反有反应 可有可有 存在存在 存在存在 无无变化化 皮层皮层中昏迷中昏迷 重刺激可有重刺激可有 很少很少 减减弱或消失弱或消

4、失 迟钝 轻度度变化化 皮层下皮层下深昏迷深昏迷 无反无反应 无无 消失消失 消失消失 明明显变化化 脑干脑干 GlosgowGlosgow昏迷评定量表昏迷评定量表A睁眼反眼反应 自自动睁眼眼 4 4 呼之呼之睁眼眼 3 3 疼痛引起疼痛引起睁眼眼 2 2 不不睁眼眼 1 1B言言语反反应 定向正常定向正常 5 5 应答答错误 4 4 言言语错乱乱 3 3 言言语难辨辨 2 2 不不语 1 1检查项目 临床表现 评分C运运动反反应 能按指令能按指令发出出动作作 6 6 对刺激能定位刺激能定位 5 5 对刺激能刺激能躲避避 4 4 刺痛肢体屈曲反刺痛肢体屈曲反应 3 3 刺痛肢体刺痛肢体过伸反伸

5、反应 2 2 无无动作作 1 1GlosgowGlosgow昏迷评定量表昏迷评定量表分数越低昏迷越深:8分,恢复机会大 7分,预后不良 35分,有潜在死亡危险检查项目 临床表现 评分根据意识内容的改变进行分类根据意识内容的改变进行分类F意识模糊意识模糊（朦胧状态）：（朦胧状态）：表现为注意力减退表现为注意力减退,情感反应淡情感反应淡漠漠,定向力障碍定向力障碍,活动减少活动减少,语言缺乏连贯性语言缺乏连贯性.见于见于缺血性缺血性卒中卒中、代谢性疾病代谢性疾病、系统性感染系统性感染、发热发热、高龄及术后者。高龄及术后者。F谵妄状态：谵妄状态：急性脑高级功能障碍急性脑高级功能障碍,认知认知、注意力、

6、定向、注意力、定向、记忆功能受损记忆功能受损,思维推理迟钝思维推理迟钝,语言功能障碍语言功能障碍,幻觉、错觉，幻觉、错觉，睡眠觉醒周期紊乱。常见睡眠觉醒周期紊乱。常见脑炎脑炎、CVD CVD、脑外伤脑外伤、代谢性脑病代谢性脑病、系统性疾病系统性疾病定向力、感知力、定向力、感知力、注意力、记忆力、注意力、记忆力、思维、情感和行思维、情感和行为为谵妄的常见病因谵妄的常见病因分类 病因颅内病变 脑脑(膜膜)炎炎、脑外伤脑外伤、SAH、EP药物过量or 抗高血压药、抗高血压药、RI RI、ADEs ADEs、抗胆碱能药、抗、抗胆碱能药、抗PDPD药、药、戒断后 西米替丁、阿片类、水杨酸类、类固醇等西米

7、替丁、阿片类、水杨酸类、类固醇等化学品中毒 CO CO、重金属及其他工业毒物、重金属及其他工业毒物其他 肝性、肺性、尿毒症性脑病、低肝性、肺性、尿毒症性脑病、低O O2 2 、心衰、心律不齐、高血压脑、心衰、心律不齐、高血压脑病、伴发热的系统性感染、电解质紊乱、术后、甲低、营养不良病、伴发热的系统性感染、电解质紊乱、术后、甲低、营养不良昏迷患者昏迷患者检查应重点而重点而简捷捷,如如意识障碍程度、瞳孔、眼球活动及头眼反射(玩偶头试验)、眼前庭反射、眼底、呼吸、运动及反射、脑膜刺激征伴发不同症状或体征意识障碍的常见病因P71表3-2F去皮质综合征去皮质综合征(decorticate decorti

8、cate symdromesymdrome)：双侧大脑皮质广泛损害双侧大脑皮质广泛损害 可无意识地睁眼、闭眼或转动眼球、光反射、角膜反射可无意识地睁眼、闭眼或转动眼球、光反射、角膜反射存在存在,可有吞咽、防御反射、吸吮可有吞咽、防御反射、吸吮.强握反射、吞咽动作等。强握反射、吞咽动作等。见于缺氧性脑病、脑炎、中毒、严重脑外伤等见于缺氧性脑病、脑炎、中毒、严重脑外伤等。特殊类型的意识障碍F无动性缄默症无动性缄默症(akineticakinetic mutismmutism)脑干上部、丘脑受损网状激活系统及前额叶-边缘系统损害。能注视周围环境及人物，貌似清醒能注视周围环境及人物，貌似清醒,存在睡眠

9、觉醒存在睡眠觉醒周期，不能活动、言语周期，不能活动、言语,肌张力低肌张力低,无锥体束征无锥体束征,二便失禁。二便失禁。见于脑干梗塞见于脑干梗塞特殊类型的意识障碍F植物状态植物状态(vegetative statevegetative state)大脑半球严重受损而及脑干功能相对保留的一种状态。有自发或反射性睁眼有自发或反射性睁眼,可无意义哭笑可无意义哭笑,有吸吮有吸吮、咀嚼咀嚼、吞咽吞咽反射反射,睡眠觉醒周期睡眠觉醒周期,但无认知功能但无认知功能,不能与外界交流不能与外界交流,二便二便失禁失禁 持续植物状态持续植物状态:脑外伤脑外伤12m,12m,其他其他3m3m特殊类型的意识障碍鉴别诊断鉴别

10、诊断F闭锁综合征闭锁综合征(locked-in syndrome)(locked-in syndrome)：脑桥基底部病变，双锥体脑桥基底部病变，双锥体束束、皮层脑干束损害，皮层脑干束损害，见于CVD、感染、肿瘤、脱髓鞘病变F意志缺乏意志缺乏(abuliaabulia)：双额叶损害F木僵木僵（stuporstupor）见于SP、严重抑郁症、反应性精神障碍对昏迷病人的诊断与处理对昏迷病人的诊断与处理,首先应采取紧急措施稳定病情首先应采取紧急措施稳定病情,排除低血糖引起排除低血糖引起的意识障碍的意识障碍,对威胁生命的疾病状态进行救治对威胁生命的疾病状态进行救治,随后尽可能确定病因学诊断随后尽可能确

11、定病因学诊断 与昏迷鉴别:让患者让患者“睁开你的眼睛睁开你的眼睛”“向上看向上看”,“向下看向下看”,“看你的鼻尖看你的鼻尖”,可做可做出鉴别出鉴别 F过深昏迷过深昏迷F无自主呼吸，须用呼吸机维持呼吸；无自主呼吸，须用呼吸机维持呼吸；F脑干反射脑干反射(光反射、角膜反射、玩偶头试验、前庭和咽反射）光反射、角膜反射、玩偶头试验、前庭和咽反射）消失，持续消失，持续12h12h以上；以上；F脑电图呈直线，对任何刺激无反应脑电图呈直线，对任何刺激无反应（超过（超过3030）,SEP,SEP引不出波形；引不出波形；F腱反射、腹壁反射及颈以下痛反应可消失；腱反射、腹壁反射及颈以下痛反应可消失；F除外中毒、

12、低温和内分泌代谢障碍；除外中毒、低温和内分泌代谢障碍；F有去大脑或去皮层强直发作说明脑干仍有功能，不能诊断为脑死有去大脑或去皮层强直发作说明脑干仍有功能，不能诊断为脑死亡。亡。脑死亡脑死亡(brain death)器官移植与临床死亡的矛盾器官移植与临床死亡的矛盾脑死亡的伦理道德问题脑死亡的伦理道德问题判断标准判断标准-第二节第二节 认知障碍认知障碍 P72 Cognitive Dysfunction认知认知是指人脑接受外界信息是指人脑接受外界信息,经过加工处理经过加工处理,转换成内在的心转换成内在的心理活动理活动,从而从而获取获取知识或知识或应用应用知识的过程知识的过程,包括包括记忆、语言、记

13、忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断视空间、执行、计算和理解判断等。等。上述几项中一项或多项受损称上述几项中一项或多项受损称认知障碍认知障碍，2项受累并影项受累并影响日常或社会能力时可考虑为响日常或社会能力时可考虑为痴呆痴呆(脑功能障碍而产生的获得性脑功能障碍而产生的获得性.持续性持续性智能损害综合征智能损害综合征)记忆障碍短时记忆短时记忆 1瞬时记忆瞬时记忆 2长时记忆长时记忆 数分、数分、数天至终生数天至终生记忆记忆障碍：遗忘、记忆减退、记忆错误和记忆增强遗忘忘 是是对识记过的材料不能再的材料不能再认与与回回记忆，或表，或表现为错误的再的再认与与回回忆。分为顺行性行性遗忘忘：回回忆不起在

14、疾病不起在疾病发生后一段生后一段时间内内所所经历的事件，近的事件，近事事记忆差，差，远期期记忆保存。保存。见于于ADAD早期早期、EPEP、双侧海马梗死、间脑、双侧海马梗死、间脑综合征、严重颅脑外伤综合征、严重颅脑外伤逆行性逆行性遗忘忘:回回忆不起疾病不起疾病发生前某一段的事件，生前某一段的事件，过去的信息去的信息与与时间梯度相梯度相关关的的丢失。失。见于于脑震荡后遗症脑震荡后遗症、缺、缺O2 O2、中毒、中毒、AD AD中晚期、中晚期、EPEP后后进行性遗忘进行性遗忘系统成分性遗忘系统成分性遗忘选择性遗忘选择性遗忘暂时性遗忘暂时性遗忘遗忘、遗忘、记忆减退、记忆减退、记记忆错误、忆错误、记忆增

15、强记忆增强.记忆错误 记忆恍惚恍惚(似曾相识.旧事如新.重演性记忆错误)见于颞叶癫痫颞叶癫痫.中毒中毒.神经症神经症.SP.SP 错构构:指患者指患者记忆有有时间顺序上的序上的错误,患者不自患者不自觉,坚信自己完全正确信自己完全正确。见于更年期综合征更年期综合征.精神发育迟滞精神发育迟滞.酒精中毒性酒精中毒性 精神病精神病.脑动脉硬化症脑动脉硬化症 虚构虚构:指患者指患者将将过去事去事实上上从从未未发生的事或体生的事或体验回回 忆为确有确有关关其事其事,患者不能自己患者不能自己纠正正错误 见于 Korsakoff syndrome,Korsakoff syndrome,脑外伤脑外伤.酒精中毒酒

16、精中毒.感染性脑病感染性脑病 遗忘、记忆减退、遗忘、记忆减退、记忆错误.记忆增强记忆增强Minimental statuts examination(MMSE)Minimental statuts examination(MMSE)Item PointsOrientationTime(1 point each for year,season,5 month,date and day or week)Place(1 point each for state,country,5 city,building,and floor or room)RegistrationRepeat names of

17、three objects(1 point per object)3Attention and calcutationSerial 7s or spell“world”backward 5(1 point per subtraction or letter)RecallRecall names of three objects repeated 3Previously(1 point per object)Minimental statuts examination(MMSE)Minimental statuts examination(MMSE)Item PointsLanguageName

18、 pencil and watch(1 point each)2Repeat“no ifs,ands or buts”1Follow three-step command(1 point per step)3Read and follow:“close your eyes”1Write a complete sentence 1ConstructionCopy two intersecting pentagons 1Total Total 30A total score of 24 should generally lead to more detailed investigation of

19、the possibility of should generally lead to more detailed investigation of the possibility of dementia,although norms vary to some extent with age and educationdementia,although norms vary to some extent with age and education痴呆者痴呆者17分分失语症（aphasia)定义定义F大脑皮质语言功能区区病变导致的语言交流能力障碍；大脑皮质语言功能区区病变导致的语言交流能力障碍

20、；F神志清神志清、意识正常、无精神障碍及严重的智能障碍，无视、意识正常、无精神障碍及严重的智能障碍，无视、听觉缺损，无咽、口、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济运动障听觉缺损，无咽、口、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济运动障碍，却说不出、听不懂、不理解碍，却说不出、听不懂、不理解(自发谈话自发谈话.听理解听理解.复述复述.命名命名.阅读阅读.书写书写残缺或丧失残缺或丧失)。分类分类：表表2-22-2语言功能区语言功能区无精神障碍严重认知障碍视听觉缺损口咽喉舌等发音器官肌瘫痪&共济障碍诊断的必要条件失语症(Aphasia)概念意识清晰BrocaBroca失语失语（运动性失语）（运动性失语）F特点：特点：口语表

21、达障碍，典型非流利型口语，语量口语表达障碍，典型非流利型口语，语量 少，呈电报式语言。少，呈电报式语言。-不能表达！不能表达！F病变部位：病变部位：优势半球优势半球BrocaBroca区区（额下回后部）（额下回后部）及其联系纤及其联系纤维。维。F常见疾病：常见疾病：脑血管病脑血管病外侧裂周围失语综合征WernickeWernicke失语失语（感觉性失语）（感觉性失语）F特点：特点：口语理解严重障碍，流利型口语，语量口语理解严重障碍，流利型口语，语量 多，滔滔不绝，答非所问。多，滔滔不绝，答非所问。-不能理解！不能理解！F病变部位：病变部位：优势半球优势半球WernickeWernicke区区（

22、颞上回后部）（颞上回后部）及其及其 联系纤维联系纤维。F常见疾病：常见疾病：脑血管病脑血管病外侧裂周围失语综合征传导性失语传导性失语F特点：特点：复述不成比例受损，口语清晰，复述受损复述不成比例受损，口语清晰，复述受损 自发谈话时找词困难，伴不同程度的书写困难。自发谈话时找词困难，伴不同程度的书写困难。-不能传导不能传导（复述）！（复述）！F病变部位：病变部位：优势半球缘上回优势半球缘上回、WernickeWernicke区区F常见病因：常见病因：脑血管病脑血管病外侧裂周围失语综合征共同特点是复述较其它语是复述较其它语言功能不成比例地好言功能不成比例地好TCMA非流利型口语语言启动&扩展障碍理

23、解相对好病变:Broca区前上部TCSA流利型错语&模仿型言语理解严重障碍病变:颞顶叶分水岭区MTA非流利型可有模仿型言语理解严重障碍病变:分水岭区大病灶经皮质性失语综合征TCMATCMA、TCSATCSA、MTAMTA的的鉴别要点要点 TCMA TCSA MTATCMA TCSA MTA口口语表表达达 多多为非流利型，非流利型，语言言启启 流利型，有流利型，有错语 非流利型，可非流利型，可 动及及扩展明展明显障碍障碍 及模仿言及模仿言语 有模仿有模仿语言言口口语理解理解 相相对较好好 严重障碍重障碍 严重障碍重障碍复复述述 好好 好好 相相对较好好命名命名 不正常不正常（表（表达达性命名障碍

24、）性命名障碍）严重障碍重障碍 严重障碍重障碍阅读 不正常不正常 严重障碍重障碍 严重障碍重障碍书写写 不正常不正常 不正常不正常 严重障碍重障碍病病变部位部位 优势侧BrocaBroca区区的的 优势侧颞顶叶分水岭叶分水岭区区 优势侧分水岭分水岭 前、上部前、上部 区区大病大病灶灶混合性失语混合性失语F特点：特点：所有语言均有障碍，口语表达障碍明显，多为刻板所有语言均有障碍，口语表达障碍明显，多为刻板性语言。性语言。F病变部位：病变部位：优势半球大范围损害优势半球大范围损害如大脑中动脉区。F常见疾病：常见疾病：脑血管病脑血管病完全性失语F特点：特点：命名不能，为选择性命名障碍。命名不能，为选择

25、性命名障碍。F病变部位：病变部位：优势半球颞中回或颞枕交界处。优势半球颞中回或颞枕交界处。F常见疾病：常见疾病：脑血管病、肿瘤脑血管病、肿瘤命名性失语F特点：特点：音量小、语调低、表情淡漠、不主动讲音量小、语调低、表情淡漠、不主动讲话。话。F病变部位：病变部位：优势半球皮质下结构优势半球皮质下结构(丘脑、内囊、丘脑、内囊、基底节、皮质下深部白质基底节、皮质下深部白质)皮层下失语临床常见的失语症临床特点、伴随症状&病变部位 类型类型临床特点临床特点伴随症状伴随症状病变部位病变部位(优势半球优势半球)Broca失语失语典典型型非非流流利利型型口口语语,言言语语缺缺乏乏,语法缺失语法缺失,电报样言语

26、电报样言语轻偏瘫轻偏瘫Broca区区(额额下下回回后后部部)损损害害Wernicke失语失语流流利利型型口口语语,口口语语理理解解严严重重障障碍碍,语语法法完完好好,新新语语错错语语&词语堆砌词语堆砌视野缺失视野缺失Wernicke区区(颞颞上上回回后后部部)病变病变传导性失语传导性失语复述不能复述不能,理解理解&表达完好表达完好缘缘上上回回皮皮质质或或深深部部白白质质内弓状纤维束受损内弓状纤维束受损经皮质性失语经皮质性失语复述不成比例的保存复述不成比例的保存TCMABrocaBroca区前上部区前上部TCSA颞顶叶分水岭区颞顶叶分水岭区MTA分水岭区大病灶分水岭区大病灶完全性失语完全性失语所

27、有语言功能明显障碍所有语言功能明显障碍偏偏 瘫瘫 偏偏身身感感觉觉障障碍碍大脑半球大范围病变大脑半球大范围病变命名性失语命名性失语命名不能命名不能颞颞中中回回后后部部或或颞颞枕枕交交界界区病变区病变构音障碍(dysarthria)特点r发音困难语音不清音调&语速异常r纯口语(speech)语音障碍r发音器官神经肌肉病变导致运动不能或不协调r语言形成&接受能力,听理解阅读书写正常病变:上下运动神经元病变导致球麻痹r小脑病变Parkinson病肌肉疾病(进行性肌营养不良MG)鉴别诊断-构音障碍第四节 痫性发作和晕厥 P78 seizure and syncope 痫性发作(seizure)定定义义

28、：大大脑脑皮皮质质神神经经元元异异常常放放电电导导致致的的短短暂暂脑脑功功能能障碍。障碍。原因：原因：脑部结构性或代谢性异常脑部结构性或代谢性异常形形式式：多多样样化化（发发作作性性意意识识障障碍碍、运运动动、感感觉觉、精精神神异异常常或或自自主神经功能异常）主神经功能异常）鉴别诊断鉴别诊断：晕厥和癔病等。晕厥和癔病等。处理：处理：保护、保护、控制发作、找病因控制发作、找病因 痫性发作的常见原因痫性发作的常见原因 分类 病因原原发性神性神经系系统疾病疾病 EPEP、脑外外伤、脑卒中或卒中或AVM,AVM,脑炎、炎、脑膜炎膜炎系系统性疾病性疾病 低低GluGlu、NaNa+、Ca Ca+高渗高渗

29、状状态、高、高 血血压脑病、高病、高热,尿毒症、肝性尿毒症、肝性脑 病、病、药物中毒物中毒定义：定义：大大脑半球及脑干血液供应减少脑半球及脑干血液供应减少,导致的伴有姿势张力丧失的导致的伴有姿势张力丧失的发作性意识丧失发作性意识丧失病因：病因：v血压急骤下降血压急骤下降v心脏输出量突然减少心脏输出量突然减少v脑动脉急性广泛的供血不足脑动脉急性广泛的供血不足(大脑大脑、脑干低灌注脑干低灌注)晕厥(syncope)分类与分类与病因病因(p79 表3-7)F反射性晕厥：反射性晕厥：调节血压和心率的反射弧功能障碍或调节血压和心率的反射弧功能障碍或自主神经功能不健全所致自主神经功能不健全所致F心源性晕厥

30、：心源性晕厥：各种心脏疾病所致各种心脏疾病所致F脑源性晕厥：脑源性晕厥：血管病变、血压改变、脑干病变血管病变、血压改变、脑干病变如肿瘤、炎症等如肿瘤、炎症等F其他：其他：哭泣性、低血糖性、严重贫血性等哭泣性、低血糖性、严重贫血性等意识丧失前出现头重脚轻的前驱症状,提示脑灌注不足引起晕厥,常由血管迷走直反射、立性低血压或心功能不全所致;卧卧位位时出出现发作性意作性意识丧失可排除血管迷走反射和直立性低血失可排除血管迷走反射和直立性低血压等等,可能可能心功能不全或EP;运运动诱发晕厥提示厥提示为心源性心源性临床特征发作前期发作前期自主神经症状自主神经症状-十秒数十秒十秒数十秒发作期发作期 有伴随症状

31、如血压下降、瞳孔散大、肌张力下有伴随症状如血压下降、瞳孔散大、肌张力下 降等而无神经系统阳性体征降等而无神经系统阳性体征恢复期恢复期 不留后遗症不留后遗症常见诱因常见诱因 恐惧、紧张、悲伤、剧痛、全身不适、疲劳和见血、恐惧、紧张、悲伤、剧痛、全身不适、疲劳和见血、失血、饥饿、闷热、拥挤等失血、饥饿、闷热、拥挤等 易患人群易患人群 年轻体弱的女性年轻体弱的女性晕厥是全脑缺血导致发作性短暂意识丧失&跌倒与脑供血不全不同的是,后者为局灶性脑缺血导致神经功能缺失症状&体征 痫性发作与晕厥的临床特点比较痫性发作与晕厥的临床特点比较临床特征临床特征 痫性发作痫性发作 晕厥晕厥发作与体位的关系发作与体位的关

32、系 无关无关 多在站立时发生多在站立时发生 发作的时间发作的时间 白天夜间均可，睡眠时较多白天夜间均可，睡眠时较多 白天较多白天较多发作时皮肤的颜色发作时皮肤的颜色 青紫或正常青紫或正常 苍白苍白 发作先兆发作先兆 短，数秒短，数秒 较长，可数十秒较长，可数十秒 抽搐伴有尿失禁或舌伤抽搐伴有尿失禁或舌伤常见常见 少见少见发作后意识模糊发作后意识模糊 常见常见 少见少见神经系统定位体征神经系统定位体征 可有可有 无无心血管异常心血管异常 无无 常有常有发作间期脑电图异常发作间期脑电图异常 常有常有 罕见罕见复习复习第五节 眩晕 P80 vertigo定义：定义：是一是一种运种运动性或位置性性或位

33、置性错觉,造成人造成人与与周周围环境空境空间关关系在大系在大脑皮皮质中反中反应失失真真,产生旋生旋转、倾倒及起伏等感倒及起伏等感觉。觉。分类：分类：真真性眩性眩晕 假性眩假性眩晕 系统性眩晕 周围性 中枢性 非系统性眩晕非系统性眩晕系统性眩晕系统性眩晕 前庭系统病变所致前庭系统病变所致周围性眩晕周围性眩晕（真性眩晕）（真性眩晕）v表现表现 （1 1）眩晕）眩晕 （2 2）眼球震颤）眼球震颤 （3 3）平衡障碍）平衡障碍 （4 4）自主神经症状）自主神经症状 （5 5）伴随症状：耳鸣、听力下降）伴随症状：耳鸣、听力下降v常见病因：常见病因：迷路炎、前庭神经元炎、内耳眩晕迷路炎、前庭神经元炎、内耳

34、眩晕v病变部位：病变部位：前庭神经颅外段和前庭感受器前庭神经颅外段和前庭感受器临床分床分类及表及表现中枢性眩晕中枢性眩晕 表现表现（1 1）眩晕）眩晕 （2 2）眼球震颤）眼球震颤 （3 3）平衡障碍）平衡障碍 （4 4）自主神经症状）自主神经症状 （5 5）伴随症状：脑神经损害、瘫痪等）伴随症状：脑神经损害、瘫痪等病变部位：病变部位：前庭神经核、核上性纤维。前庭神经核、核上性纤维。病因：病因：脑血管病、肿瘤脑血管病、肿瘤非系统性眩晕：非系统性眩晕：前庭系统以外的全身疾病引起。前庭系统以外的全身疾病引起。表现：表现：头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感。头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感。视觉病变所

35、致：视觉病变所致：遮盖病眼可使眩晕消失；遮盖病眼可使眩晕消失；深感觉障碍深感觉障碍引起：引起：姿势感觉性眩晕，由姿势不稳引起姿势感觉性眩晕，由姿势不稳引起病因前庭系统以外的全身系统疾病引前庭系统以外的全身系统疾病引起起如眼部疾病如眼部疾病贫血贫血血液病血液病心功能不全心功能不全感染感染中毒中毒&神经功能失调等神经功能失调等非系统性眩晕特点头晕眼花或轻度站立不稳无眩晕感,很少伴恶心呕吐无眼震鉴别诊断鉴别诊断定性诊断定性诊断 定位诊断定位诊断血管性血管性.炎症炎症性性.外伤性外伤性.中中毒性毒性.占位性占位性代谢性代谢性疾病诊断疾病诊断:Meniere D.Meniere D.壶腹嵴结石症壶腹嵴结

36、石症.前庭神经元炎前庭神经元炎.听神经瘤听神经瘤.Wallenberg Syndrome.Wallenberg Syndrome.小脑出血小脑出血.癫痫性眩晕癫痫性眩晕病史询问病史询问.查体查体.辅助检查辅助检查.专科检专科检查查眩晕的诊断流程1有听力障碍有听力障碍耳性耳性3有有/无听力障碍无听力障碍前庭神经性前庭神经性颈性颈性2退行性退行性.变性变性先天遗传性先天遗传性.其他其他:躯体疾病躯体疾病EP无听力障碍无听力障碍前庭神经核性前庭神经核性脑干性脑干性大脑性大脑性小脑性小脑性周围性与中枢性眩晕的鉴别临床特点临床特点 周围性周围性 中枢性中枢性病病变部位部位 前庭感受器及前庭前庭感受器及前

37、庭N N颅外段外段 前庭前庭N N颅内内段段.前庭前庭N N核核.核上核上纤 维.内内侧纵束、小束、小脑、大、大脑皮皮质常常见疾病疾病 迷路迷路.中耳乳突炎中耳乳突炎,前庭前庭N N元炎元炎 VBI.VBI.颈椎病椎病.小小脑肿瘤瘤.脑干干(脑桥 延髓延髓)病病变.听听N N瘤瘤.脑室室肿瘤瘤.Meniere D.Meniere D.咽鼓管阻塞咽鼓管阻塞.耵耵聍 颞叶叶肿瘤瘤.颞叶叶癫痫眩眩晕程度程度 发作性症作性症状状重持重持时短短 症症状状轻,持持时长及持及持续时间眼眼颤 幅度小水平幅度小水平oror水平水平+旋旋转 幅度大幅度大,形式多形式多变,眼眼 快相向健快相向健侧oror慢相向病慢

38、相向病侧 颤动方向不一方向不一 临床特点床特点 周周围性性 中中枢枢性性平衡障碍平衡障碍 倾倒方向倒方向与与眼眼颤慢相慢相 倾倒方向不定倒方向不定,与与 一致一致与与头位有位有关关 头位无一定位无一定关关系系前庭功能前庭功能试验 无反无反应oror减减弱弱 反反应正常正常听听觉损伤 伴耳鸣、听力 不明不明显 自主神自主神经症症状状 恶心.呕吐.出汗.面色改变 少或不明或不明显脑功能功能损害害 无 脑神神经损害、害、瘫 痪、抽、抽搐搐等等第十二节 共济失调共济失调 Ataxia P87维持正常共济运动的结构概念小脑 对完成精巧对完成精巧动作起着重要作用动作起着重要作用脊髓前庭&锥体外系统小脑本体

39、感觉&前庭功能障碍,导致运动笨拙&不协调,并非肌无力可累及四肢躯干&咽喉肌引起姿势步态&语言障碍v小脑、深感觉、前庭和锥体外系统小脑、深感觉、前庭和锥体外系统中中任何部位任何部位的的损害均可出害均可出现共共济失失调。v临床上可分床上可分为小小脑性、大性、大脑性、感性、感觉性和前庭性和前庭性共性共济失失调。解剖生理基础(图)表2-9 小脑的发生结构联系&功能定位发生发生结构及纤维联系结构及纤维联系功能定位功能定位古小脑古小脑绒球小结绒球小结前庭神经核前庭神经核(前庭小前庭小脑束脑束)维持躯体平衡及眼球运动维持躯体平衡及眼球运动(为前庭小脑为前庭小脑)旧小脑旧小脑蚓部蚓部脊髓脊髓(脊髓小脑前束、后

40、脊髓小脑前束、后束束)维持躯体姿势与平衡维持躯体姿势与平衡(为脊髓小脑为脊髓小脑)新小脑新小脑半球半球大脑皮质大脑皮质(皮质脑桥小脑皮质脑桥小脑束束)协调肢体随意运动协调肢体随意运动(为皮质小脑为皮质小脑)小脑性共济失调(Cerebellar ataxia)小脑性共济失调-临床表现表现为表现为随意运动的速度、节律、幅度和力量的不规则随意运动的速度、节律、幅度和力量的不规则，即，即协调运动障碍；协调运动障碍；还可伴有还可伴有肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍。协 调 运运 动 障障 碍碍（incoordinationincoordination）表表 现 为 辩

41、 距距 不不 良良（dysmetriadysmetria）和和意意向向性性震震颤（intention intention tremortremor）；协同同不不能能（asynergiaasynergia）；快快复复及及轮替替运运动异异常常；书写写障障碍碍，大大写写。这些些运运动异异常常组成成典典型型的的小小脑笨笨拙拙综合征合征。2.随意运动协调障碍(incoordination)v 辩距不良(dysmetria)v 意向性震颤(intention tremor)r站立不稳,步态蹒跚r两足远离叉开,左右摇晃不定 (躯干性共济失调)r小脑上蚓部病变向前倾倒r下蚓部向后倾倒r小脑半球损害向患侧倾斜1

42、.姿势&步态改变3.言语障碍发音器官唇舌喉肌共济失调说话缓慢,含糊不清声音断续顿挫爆发吟诗样爆发性语言4.眼运动障碍W粗大的共济失调性眼震W与前庭联系受累时出现双眼来回摆动5.肌张力减低 见于急性小脑病变 腱反射呈钟摆样 前臂回弹现象rebound phenomenon表现类似小脑性,如体位性平衡障碍步态不稳向后或向一侧倾倒1.额叶性共济失调额叶性共济失调 额叶或额桥小脑束病变额叶或额桥小脑束病变常伴对侧肢体共济失调，腱反射亢进肌张力增高病理征(+)以及精神症状强握反射等额叶症状见于肿瘤、CVD大脑性共济失调-临床表现共济失调症轻，较少伴发眼震较少伴发眼震3.顶叶性共济失调对侧患肢不同程度共济

43、失调闭眼时症状明显深感觉障碍不重或呈一过性两侧旁中央小叶后部受损 可出现双下肢感觉性共济失调&尿便障碍较轻,表现一过性平衡障碍,不易早期发现2.颞叶性共济失调 颞叶或颞桥束病变见于脑血管病及颅内压增高4.4.枕叶性共枕叶性共济失失调 枕叶或枕桥束病变表现为对侧肢体共济失调，症轻，常伴深感觉障碍，闭眼时加重。可同时伴枕叶受损的其他症状或体征见于CVD、肿瘤深感觉障碍感觉性共济失调脊髓后索损害p病人不能辨别肢体位置&运动方向p反射丧失,站立不稳,迈步不知远近，落脚不知深浅落脚不知深浅p共济失调睁眼不明显,闭眼明显p视觉辅助使症状减轻，常目视地面，在黑暗处步行更加常目视地面，在黑暗处步行更加不稳不稳

44、检查感觉性共济失调音叉振动觉,关节位置觉缺失闭目难立(Romberg)征闭眼身体立即向前后左右各方向摇晃闭目难立征前庭损害导致身体空间定向功能丧失前庭性共济失调多见于q内耳疾病、脑血管病q脑炎、多发性硬化特点q以平衡障碍为主,眩晕、呕吐、眼震明显q站立或步行躯体向病侧倾斜q改变头位可使症状加重,四肢共济运动正常q病变越接近内耳迷路，症状越明显步态异常的特点与病变部位有关,对某些特定疾病有提示意义第十三节 步态异常 P88 gait disorders 痉挛性偏性偏瘫步步态见于于CVDCVD或或脑外外伤恢恢复复期、后期、后遗症症痉挛性截性截瘫步步态(剪刀剪刀样步步态)见于于脑瘫患患儿儿、慢性脊髓

45、病、慢性脊髓病变慌慌张步步态晚晚期期PDPD摇摆步步态(鸭步步)见于于进行性肌行性肌营养养不不良、良、进行性脊肌萎行性脊肌萎缩症、少年症、少年型型开开脊肌萎脊肌萎缩症症跨跨阈步步态(鸡步步)见于腓于腓总N N麻痹、脊麻痹、脊髓灰髓灰质炎、炎、进行性腓骨肌萎行性腓骨肌萎缩症、症、进行性脊肌萎行性脊肌萎缩症症感感觉性共性共济失失调步步态见于于脊髓脊髓痨、Friedreich Friedreich共共济失失调、脊髓脊髓亚急性急性联合合变性、性、脊髓脊髓压迫症、迫症、MS MS、多、多发性神性神经病、病、慢性乙醇中毒、副慢性乙醇中毒、副肿瘤瘤综合征合征小小脑步步态蚓部蚓部:躯躯干性共干性共济失失调如如

46、小小脑中中线肿瘤、脊髓小瘤、脊髓小脑性共性共济失失调半球半球:(:(舞蹈步舞蹈步态),),见于于小小脑病病变(CVD(CVD、炎症炎症)/)/MSMS第十四节 不自主运动 P90 involuntary movement 锥体外系 锥体系以外所有与运动调节有关的结构和下行通路，包括基底节、小脑及脑干中诸多核团。不自主运动不自主运动 基底节中与运动功能有关的主要结构为纹状体。定义:指患者在意识清楚的情况下指患者在意识清楚的情况下,出现的不受主观出现的不受主观 控制的无目的的异常运动控制的无目的的异常运动 纹状体纹状体尾状核尾状核豆状核豆状核壳核壳核苍白球苍白球图图2-25 2-25 纹状体结构与

47、功能纹状体结构与功能(一)、震震颤 是主动肌与拮抗肌交替收缩引起的人体某一部位有节律的振荡运动。分生理性、功能性、病理性病理性。分类分类 特点特点 见于见于生理性震颤 震颤细微 老年人功能性震颤 强生理性震颤 幅度较大 剧烈、运动、恐惧、焦虑、气愤 癔症性震颤 幅度不等,形式多变 癔症 其他功能性震颤 精细动作或疲劳时出现 如木匠、外科医生病理性震颤病理性震颤 静静止性止性 静静止止时出出现，幅度小，幅度小 帕金森氏病帕金森氏病 动作性作性 特殊姿特殊姿势或或运运动时出出现，幅度大，幅度大 小小脑病病变主动肌与拮抗肌交替收缩,引起节律性颤动手指搓丸样动作,频率46次/秒,静止时出现也见于下颌唇

48、&四肢静止性震颤(static tremor)帕金森病特征性体征与意向性震颤(小脑病变-动作性震颤)不同不自主运动不自主运动-临床表现临床表现1静止性震颤static tremor 常常见于于PDPD2动作性震颤actiontremor 姿姿势性性postural tremor常常见于特于特发性震性震颤、慢性乙醇中毒、肝性、慢性乙醇中毒、肝性脑病、病、WDWD 运运动性性(又称意向性震颤intention tremor)多多见于小于小脑病病变,丘丘脑、红核病核病变(二)舞蹈样运动choreic movement 见于小舞蹈病于小舞蹈病、HD HD或其他或其他(脑炎、占位病炎、占位病变、CVD

49、CVD、WD)WD)(三)手足徐动症athetosis(又称指划动作或易变性痉挛)多多见于于脑炎、播散性炎、播散性脑脊髓炎、核脊髓炎、核黄黄疸、疸、WD WDq肢体远端游走性肌张力增高或减低动作,如蚯蚓样爬行或扭转样蠕动qHuntington,Wilson,Hallervorden-Spatz,肝性脑病(四)扭转痉挛torsion spasm 见于原发性遗传病、见于原发性遗传病、WD、某些药物、某些药物(酚噻嗪类、氟哌啶醇酚噻嗪类、氟哌啶醇)反反应应(五)偏身投掷偏身投掷hemiballismus对侧丘脑损害、纹状体至丘脑底对侧丘脑损害、纹状体至丘脑底核传导通路病变核传导通路病变(六)抽动症抽

50、动症tics “抽动秽语综合征抽动秽语综合征Gilles de la Tourette syndrome”基底节病变基底节病变引起引起 多见于儿童，以多部位多见于儿童，以多部位.突发性突发性.快速无目的快速无目的 重复性重复性肌肉抽动肌肉抽动为特征为特征不自主运动不自主运动-临床表现临床表现不自主运动不自主运动-临床表现临床表现课堂病例分析 患者 女性，40岁。因突发不能言语，右侧肢体无力1天入院。该例患者现病史中重点要问的是什么？该例患者现病史中重点要问的是什么？患者患者1 1天前晚上天前晚上9 9时正在看电视时，突然身体时正在看电视时，突然身体向右侧倾倒，家人呼之不应，能睁眼，右侧向右侧倾