妊娠并发症之妊娠期高血压疾病.ppt

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1、妇产科诊疗配套课件妇产科诊疗配套课件 任务七任务七 妊娠并发症妊娠并发症 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 教学目标教学目标能力目标：能力目标：能够在妇产科工作岗位上诊断、处理妊娠能够在妇产科工作岗位上诊断、处理妊娠 期高血压疾病。期高血压疾病。知识目标：知识目标：明确妊娠期高血压疾病的临床表现、诊断明确妊娠期高血压疾病的临床表现、诊断 要点及处理，知道病因、定义、分类、要点及处理，知道病因、定义、分类、对母儿的危害及早期处理的重要性。对母儿的危害及早期处理的重要性。素质目标：素质目标：具有良好的医德医风，尊重关心孕妇，保具有良好的医德医风，尊重关心孕妇，保 守医密，检查动作轻柔、流畅。守医密

2、，检查动作轻柔、流畅。概概 述述 妊娠特有疾病，强调生育年龄妇女发生妊娠特有疾病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关等症状与妊娠之间的因果关系。是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要系。是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因。原因。一、高危因素与病因一、高危因素与病因（一）、高危因素 初产妇、孕妇年龄小于初产妇、孕妇年龄小于1818岁或大于岁或大于4040岁、岁、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病及家族史、慢性多胎妊娠、妊娠期高血压疾病及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良、低社高血压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良、低社会经济状况会经济状况 （二）、病 因1

3、1、免疫机制、免疫机制2 2、胎盘浅着床、胎盘浅着床3 3、血管内皮细胞受损、血管内皮细胞受损4 4、遗传因素、遗传因素5 5、营养缺乏：、营养缺乏：以白蛋白减少为主的低蛋白血症、以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏钙、镁、锌、硒等缺乏6 6、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗二、病理生理变化二、病理生理变化及对母儿的影响及对母儿的影响（一）、基本病理改变 全身小动脉痉挛、各系统各脏器灌流减少。全身小动脉痉挛、各系统各脏器灌流减少。呼吸困难呼吸困难1 1、脑：、脑：脑部小动脉痉挛脑部小动脉痉挛 颅内高压、脑溢血颅内高压、脑溢血2 2、心血管、心血管：冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 缺血、心衰缺血、

4、心衰 阵阵马马移移鸣鸣左左室室大大颈颈怒怒肝肝大大腹腹中中水水左心衰左心衰右心衰右心衰（二）、主要脏器病理改变 3 3、肾脏：、肾脏：肾小管血管内皮细胞肾小管血管内皮细胞 肿胀肿胀 受损受损 少尿、无尿少尿、无尿 蛋白尿 肾衰肾衰4 4、肝脏：、肝脏：肝被膜下出血、黄疸肝被膜下出血、黄疸5 5、胎盘：、胎盘：小动脉痉挛小动脉痉挛 胎盘灌流受阻胎盘灌流受阻 子宫螺旋动脉栓塞子宫螺旋动脉栓塞 胎儿发育迟缓胎儿发育迟缓 蜕膜坏死蜕膜坏死 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 胎盘早剥胎盘早剥（三）、对母儿的影响孕产妇：孕产妇：脑溢血、心衰、肺水肿、脑溢血、心衰、肺水肿、急性肾衰、肝功能障碍、产后出血、急性肾衰、

5、肝功能障碍、产后出血、产后循环衰竭、外产后循环衰竭、外伤等。伤等。胎儿：胎儿：胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产、新生儿死亡等。死胎、死产、新生儿死亡等。三、分类与临床表现三、分类与临床表现（一）、（一）、19781978年世界卫生组织建议分类法年世界卫生组织建议分类法（二）、新分类法（二）、新分类法 1 1、妊娠期高血压：、妊娠期高血压：BPBP140/90mmHg140/90mmHg，妊娠期，妊娠期首次出现首次出现，并于并于产后产后1212周恢复周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。上腹部不适或血小板减少

6、，产后方可确诊。2 2、子痫前期、子痫前期（1 1）轻度）轻度 BPBP140/90mmHg140/90mmHg，孕，孕2020周以后出周以后出 现；尿蛋白现；尿蛋白300mg/24h300mg/24h或或（+）。可伴有上。可伴有上 腹不适、头痛等症状。腹不适、头痛等症状。（2 2）重度）重度 BPBP160/110mmHg160/110mmHg；尿蛋；尿蛋 或或（+）；血肌酐；血肌酐106106 mol/Lmol/L；血小板；血小板 10010100109 9/L/L；微血管病性溶血（血；微血管病性溶血（血LDHLDH升高）；升高）；血清血清ALTALT或或ASTAST升高；持续性头痛或其他

7、脑神经升高；持续性头痛或其他脑神经 或视觉障碍；持续性上腹不适。或视觉障碍；持续性上腹不适。3 3、子痫、子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释4 4、慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠2020周前无尿蛋白，若出现周前无尿蛋白，若出现尿蛋白尿蛋白300mg/24h300mg/24h；高血压孕妇；高血压孕妇2020周前突然周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L100109/L。5 5、妊娠合并慢性高血压、妊娠合并慢性高血压 BP BP140/90mmHg140/90

8、mmHg，孕前或孕，孕前或孕2020周以前或孕周以前或孕2020周后首次诊断高血压并持续到产后周后首次诊断高血压并持续到产后1212周后。周后。四、诊四、诊 断断1.1.病史病史:特别询问有无头痛、视力改变、上腹不适。特别询问有无头痛、视力改变、上腹不适。2.2.高血压高血压:持续血压升高至收缩压持续血压升高至收缩压140mmHg140mmHg或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg，血压升高至少出现，血压升高至少出现2 2次以上，间隔次以上，间隔66小时小时。慢性高血压合并子痫前期可在孕慢性高血压合并子痫前期可在孕2020周后血压持续上升。周后血压持续上升。3 3、尿蛋白：、尿蛋白：2424

9、小时内尿蛋白含量小时内尿蛋白含量300mg300mg或在至少或在至少间隔间隔6 6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为(定性定性+)+)，其准确率达，其准确率达9292。4 4、水肿：、水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加妇体重突然增加周周，或，或月月是子痫前期的信号。是子痫前期的信号。膝盖以下膝盖以下“+”(“+”(一双靴子一双靴子)大腿以下大腿以下“+”(“+”(一条裤腿一条裤腿)腹部以下腹部以下“+”(“+”(一条裤子一条裤子)全身水肿或伴腹水全身水肿或伴腹水“+”(“+”(一身水衣一身水衣)5

10、5、辅助检查、辅助检查（1 1）血液检查：）血液检查：全血细胞计数、血红蛋白含量、血全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能。细胞比容、血粘度、凝血功能。（2 2）肝肾功能测定）肝肾功能测定（3 3）尿液检查：）尿液检查：重度患者尿蛋白检查每重度患者尿蛋白检查每2 2日一次日一次（4 4）眼底检查：）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度视网膜小动脉痉挛程度（5 5）其它：）其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度、脑血流图等成熟度、脑血流图等 眼底检查眼底检查眼底检查眼底检查视网膜小动脉痉挛视网膜小动脉痉挛视网膜小动脉痉挛小动脉与小静脉管径之比

11、小动脉与小静脉管径之比由正常的由正常的2 2：3 3变为变为1 1：2 2、1 1：3 3甚至甚至1 1：4 4眼底检查眼底检查视网膜水肿剥离视网膜小动脉痉挛视网膜小动脉痉挛棉絮样渗出物及散在出血点或火焰状出血 眼底检查眼底检查妊娠合并原发性高血压患者的妊娠合并原发性高血压患者的动静脉压迹动静脉压迹视网膜小动脉痉挛视网膜小动脉痉挛视网膜棉絮样渗出或出血视网膜棉絮样渗出或出血其它：其它：其它：其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿 成熟度、脑血流图等成熟度、脑血流图等。五、鉴别诊断五、鉴别诊断妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病-慢性肾炎合并妊娠慢性肾炎合并妊娠子

12、痫子痫-癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷眼底检查眼底检查妊娠合并慢性肾炎患者眼底动脉硬化迂曲、动静脉压迹、视网膜有棉絮样渗出或出血视网膜小动脉痉挛视网膜小动脉痉挛六、预六、预 测测1 1、平均动脉压（、平均动脉压（MAPMAP）测定）测定MAPMAP=（收缩压（收缩压+2+2舒张压）舒张压）33MAP MAP 85mmHg85mmHg表示有发生子痫前期的倾向。表示有发生子痫前期的倾向。MAP MAP 140mmHg140mmHg时，易发生脑血管意外，导致孕时，易发生脑血管意外，导致孕妇昏迷或

13、死亡。妇昏迷或死亡。2 2 2 2、翻身试验（、翻身试验（、翻身试验（、翻身试验（ROTROTROTROT）孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧仰卧5 5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位位20mmHg20mmHg，提示有发生子痫前期倾向。，提示有发生子痫前期倾向。3 3、血液流变学实验、血液流变学实验 低血容量及血液粘度高是低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压病的基础。发生妊娠期高血压病的基础。4 4、尿钙测定：、尿钙测定：尿钙尿钙/肌酐比值肌酐比值提示子痫前期。提示子痫前期。七、预七、预 防防1 1、建立

14、健全三级妇幼保健网、建立健全三级妇幼保健网2 2、加强健康教育、加强健康教育3 3、指导孕妇合理饮食与休息、指导孕妇合理饮食与休息4 4、补钙预防妊娠期高血压疾病、补钙预防妊娠期高血压疾病（每日补钙（每日补钙1-21-2克）克）八、治八、治 疗疗目的和原则：目的和原则：争取母体完全恢复健康；胎儿生后争取母体完全恢复健康；胎儿生后可存活；以对母儿影响最小的方式终止妊娠。可存活；以对母儿影响最小的方式终止妊娠。（一）、妊娠期高血压：1 1、左侧卧位休息、左侧卧位休息（每日不少于（每日不少于1010小时）小时）2 2、镇、镇 静静 紧张、焦虑、睡眠欠佳者紧张、焦虑、睡眠欠佳者地西泮，每日地西泮，每日

15、3 3次，或次，或5mg5mg睡前口服。睡前口服。3 3、密切监护母儿状态、密切监护母儿状态 胎儿成熟度监测胎儿成熟度监测 4 4、间断吸氧、间断吸氧 5 5、饮食：、饮食：充足蛋白质、热充足蛋白质、热量，不限盐和液体，全身水肿量，不限盐和液体，全身水肿者适当限盐者适当限盐（二）、子痫前期：1 1、休息、休息 2 2、镇静、镇静 （1 1）地西泮，抽搐过程中不用，以免心跳骤停。）地西泮，抽搐过程中不用，以免心跳骤停。（2 2）冬眠药物）冬眠药物 （3 3）其他镇静药物）其他镇静药物 3 3、解痉：、解痉：首选首选硫酸镁硫酸镁 （1 1）指征：）指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐控制子痫抽搐及防止再

16、抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐子痫前期临产前用药预防抽搐硫酸镁解痉原理硫酸镁解痉原理抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放硫酸镁解痉原理硫酸镁解痉原理阻断神经和肌肉间的传导，阻断神经和肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛从而使骨骼肌松弛与血管内皮合成前列环素，使血与血管内皮合成前列环素，使血管扩张，血压下降管扩张，血压下降 （2 2）方案：）方案：静脉该药结合肌内注射静脉该药结合肌内注射1 1 1 1）静脉给药：）静脉给药：）静脉给药：）静脉给药：首次首次25%25%硫酸镁硫酸镁20m20m加入加入10%10%葡萄糖葡

17、萄糖20ml20ml，缓慢缓慢静脉注入静脉注入，5-105-10分钟推完；继之分钟推完；继之25%25%硫酸镁硫酸镁60ml60ml加加入入5%5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml静脉静脉滴注滴注，滴速，滴速1-2g/1-2g/小时。小时。2 2 2 2）肌内注射：）肌内注射：）肌内注射：）肌内注射：根据血压情况决定，用法为根据血压情况决定，用法为25%25%硫酸镁硫酸镁20ml20ml加加2%2%利多卡因利多卡因2ml2ml，臀肌深部注射臀肌深部注射，每日，每日1-21-2次。次。每日总量每日总量25-30g25-30g，注意检测血镁浓度。，注意检测血镁浓度。（3 3）毒性反应）毒性反应 膝

18、反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者呼吸肌麻痹，呼吸困难、复视、语言不清，严重者呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。甚至呼吸、心跳停止，危及生命。（4 4）注意事项）注意事项1 1）定期检查膝反射是否减弱或消失）定期检查膝反射是否减弱或消失2 2）呼吸不少于）呼吸不少于1616次次/分钟分钟 3 3）尿量每小时不少于尿量每小时不少于25ml25ml或每或每24 24 小时不少于小时不少于600ml600ml4 4）硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现毒性反应，立即静脉注射出现毒性反应，立即静

19、脉注射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml。4 4、扩容：、扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血。仅用于严重的低蛋白血症、贫血。5 5、利尿药物：、利尿药物：仅用于严重水肿、急性心力衰竭、肺仅用于严重水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多伴潜在肺水肿者。水肿、血容量过多伴潜在肺水肿者。6 6、适时终止妊娠：、适时终止妊娠：（1 1）引产）引产 （2 2）剖宫产）剖宫产（三）、子痫的处理1 1、处理原则：、处理原则：控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒，控制控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒，控制血压、抽搐控制后终止妊娠。血压、抽搐控制后终止妊娠。（1 1）、控制抽搐）、控制抽搐 （2 2）、血压过高时给予降压药）、血压过高时给予降压药 （3 3）、纠正缺氧和酸中毒（间断面罩吸氧）、纠正缺氧和酸中毒（间断面罩吸氧）（4 4）、终止妊娠）、终止妊娠常用降压药常用降压药常用降压药常用降压药 2 2、护理、护理 3 3、密切观察病情变化、密切观察病情变化 再见！再见！再见！再见！