肝硬化当前内科诊治现状.ppt

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1、肝硬化当前内科诊治现状肝硬化当前内科诊治现状第一节第一节 概述概述病理学特点病理学特点弥漫性纤维化弥漫性纤维化弥漫性纤维化弥漫性纤维化节结增生节结增生节结增生节结增生临床表现临床表现肝功能减退肝功能减退肝功能减退肝功能减退门静脉高压门静脉高压门静脉高压门静脉高压年龄、性别、病因年龄、性别、病因第二节第二节 肝硬化的发生过程与发病机制肝硬化的发生过程与发病机制 肝细胞炎性坏死肝细胞炎性坏死肝细胞炎性坏死肝细胞炎性坏死 细胞凋亡与坏死细胞凋亡与坏死细胞凋亡与坏死细胞凋亡与坏死 细胞内氧化应激和钙离子稳态调节细胞内氧化应激和钙离子稳态调节细胞内氧化应激和钙离子稳态调节细胞内氧化应激和钙离子稳态调节

2、既是肝硬化发生发展的启动因素，又是病毒持续进展的推动因素既是肝硬化发生发展的启动因素，又是病毒持续进展的推动因素既是肝硬化发生发展的启动因素，又是病毒持续进展的推动因素既是肝硬化发生发展的启动因素，又是病毒持续进展的推动因素 肝细胞再生肝细胞再生肝细胞再生肝细胞再生 形态偏离正常形态偏离正常形态偏离正常形态偏离正常 排列异常排列异常排列异常排列异常 激发纤维组织增生激发纤维组织增生激发纤维组织增生激发纤维组织增生 假小叶形成假小叶形成假小叶形成假小叶形成 肝纤维化的发生机制肝纤维化的发生机制肝纤维化的发生机制肝纤维化的发生机制 HSCHSC活化、活化、活化、活化、ECMECM代谢失衡代谢失衡代

3、谢失衡代谢失衡 调控调控调控调控HSCHSC的分子机制：自由基、的分子机制：自由基、的分子机制：自由基、的分子机制：自由基、ECMECM环境与细胞因子、环境与细胞因子、环境与细胞因子、环境与细胞因子、TGJTGJ11第三节第三节 诊断诊断一、临床表现一、临床表现起病缓慢、症状隐匿、差异较大起病缓慢、症状隐匿、差异较大起病缓慢、症状隐匿、差异较大起病缓慢、症状隐匿、差异较大代偿期：症状较轻、缺乏特异性代偿期：症状较轻、缺乏特异性代偿期：症状较轻、缺乏特异性代偿期：症状较轻、缺乏特异性失代偿期：症状显著失代偿期：症状显著失代偿期：症状显著失代偿期：症状显著 表现：肝功能减退和门静脉高压症表现：肝功

4、能减退和门静脉高压症表现：肝功能减退和门静脉高压症表现：肝功能减退和门静脉高压症二、实验室及影像学检查二、实验室及影像学检查（一）实验室检查（一）实验室检查生化检查生化检查生化检查生化检查 肝功能、肝功能、肝功能、肝功能、PTPT、ALPALP等等等等血清纤维化标志物检查血清纤维化标志物检查血清纤维化标志物检查血清纤维化标志物检查 ECMECM代谢成分代谢成分代谢成分代谢成分 ECMECM代谢相关酶及其抑制物代谢相关酶及其抑制物代谢相关酶及其抑制物代谢相关酶及其抑制物 纤维化形成的细胞因子纤维化形成的细胞因子纤维化形成的细胞因子纤维化形成的细胞因子定量肝功能检查定量肝功能检查定量肝功能检查定量

5、肝功能检查 ABTABT、静脉色氨酸耐量试验、半乳糖耐量试验、静脉色氨酸耐量试验、半乳糖耐量试验、静脉色氨酸耐量试验、半乳糖耐量试验、静脉色氨酸耐量试验、半乳糖耐量试验、利多卡因代谢物生成试验、利多卡因代谢物生成试验、利多卡因代谢物生成试验、利多卡因代谢物生成试验、ICGICG（二）影像学检查（二）影像学检查 1、B超、超、CT、MRI 2、放射性核素显像、放射性核素显像 3、上消化道造影、上消化道造影 4、内镜及血管造影、内镜及血管造影三、肝活检组织病理检查三、肝活检组织病理检查有利于诊断有利于诊断各种染色各种染色穿刺方法穿刺方法标本要求标本要求1616号针取材号针取材号针取材号针取材2cm

6、2cm至少至少至少至少3 34 4个门静脉区个门静脉区个门静脉区个门静脉区选切割针：选切割针：选切割针：选切割针：TruTrucutcut四、关于肝功能的综合评估四、关于肝功能的综合评估 CTCCTC、CPCP、MELD,MELD,目前仍以目前仍以目前仍以目前仍以CPCP常用常用常用常用 A A级级级级66分，分，分，分，B B级级级级7 79 9分，分，分，分，C C级级级级1010分分分分五、临床诊断及分类五、临床诊断及分类诊断依据：诊断依据：病因病因病因病因肝功能减退及门静脉高压肝功能减退及门静脉高压肝功能减退及门静脉高压肝功能减退及门静脉高压肝脏质地肝脏质地肝脏质地肝脏质地AlbAlb

7、低、低、低、低、GlubGlub高，高，高，高，A/GA/G比例倒置比例倒置比例倒置比例倒置肝活检有假小叶形成肝活检有假小叶形成肝活检有假小叶形成肝活检有假小叶形成分类：应包括病因、形态及功能分类：应包括病因、形态及功能 乙型肝炎肝硬化，大结节性，肝功能失代偿，进行性门静脉高压症乙型肝炎肝硬化，大结节性，肝功能失代偿，进行性门静脉高压症乙型肝炎肝硬化，大结节性，肝功能失代偿，进行性门静脉高压症乙型肝炎肝硬化，大结节性，肝功能失代偿，进行性门静脉高压症 酒精性肝硬化，小结节性，肝功能代偿，非进行性轻度门脉高压症酒精性肝硬化，小结节性，肝功能代偿，非进行性轻度门脉高压症酒精性肝硬化，小结节性，肝功

8、能代偿，非进行性轻度门脉高压症酒精性肝硬化，小结节性，肝功能代偿，非进行性轻度门脉高压症六、肝功能代偿与失代偿的诊断六、肝功能代偿与失代偿的诊断代偿期一般属代偿期一般属CP分级分级A级级轻度乏力、纳差、腹胀轻度乏力、纳差、腹胀轻度乏力、纳差、腹胀轻度乏力、纳差、腹胀ALT ASTALT AST可异常可异常可异常可异常有门静脉高压表现：脾亢及轻度有门静脉高压表现：脾亢及轻度有门静脉高压表现：脾亢及轻度有门静脉高压表现：脾亢及轻度EVEV无无无无EGVEGV破裂出血、无腹水、无肝性脑病等破裂出血、无腹水、无肝性脑病等破裂出血、无腹水、无肝性脑病等破裂出血、无腹水、无肝性脑病等失代偿期一般属失代偿期

9、一般属CP分级分级B、C级级EGVBEGVB、肝性脑病、腹水、肝性脑病、腹水、肝性脑病、腹水、肝性脑病、腹水AlbAlb小于小于小于小于35g/L,Bil35g/L,Bil大于大于大于大于35umol/L,ALT AST35umol/L,ALT AST升高，升高，升高，升高，PTAPTA小于小于小于小于6060七、炎症活动性与静止性诊断七、炎症活动性与静止性诊断活动性：有慢肝的临床表现，活动性：有慢肝的临床表现，ALT升高，升高，黄疸，黄疸，Alb下降，肝质地变硬，脾进行性下降，肝质地变硬，脾进行性 肿大，伴门静脉高压症肿大，伴门静脉高压症静止性：静止性：ALT正常，无明显黄疸，肝脏质硬，正常

10、，无明显黄疸，肝脏质硬，脾大，伴有门静脉高压症，脾大，伴有门静脉高压症，Alb下降下降第四节第四节 肝硬化的并发症肝硬化的并发症一、门静脉高压症一、门静脉高压症一、门静脉高压症一、门静脉高压症门脉压力梯度超过门脉压力梯度超过门脉压力梯度超过门脉压力梯度超过1.33kPa(10mmHg)1.33kPa(10mmHg)静脉瘤、静脉瘤出血静脉瘤、静脉瘤出血静脉瘤、静脉瘤出血静脉瘤、静脉瘤出血腹水腹水腹水腹水P=QXRP=QXR(P P为压力，为压力，为压力，为压力，R R为血管阻力，为血管阻力，为血管阻力，为血管阻力，QQ为血流量为血流量为血流量为血流量)血管阻力的升高是门脉高压的启动因素；血管阻力

11、的升高是门脉高压的启动因素；血管阻力的升高是门脉高压的启动因素；血管阻力的升高是门脉高压的启动因素；门脉血流量的增加是维持和加剧门脉高压的重要因素门脉血流量的增加是维持和加剧门脉高压的重要因素门脉血流量的增加是维持和加剧门脉高压的重要因素门脉血流量的增加是维持和加剧门脉高压的重要因素二、腹水二、腹水无并发症的腹水：无感染，不会形成无并发症的腹水：无感染，不会形成HRS1 1级（轻度）仅仅经级（轻度）仅仅经级（轻度）仅仅经级（轻度）仅仅经B B超检查探及超检查探及超检查探及超检查探及2 2级（中度）腹部中度的、对称的膨隆级（中度）腹部中度的、对称的膨隆级（中度）腹部中度的、对称的膨隆级（中度）腹

12、部中度的、对称的膨隆3 3级（大量）明显的腹部膨隆级（大量）明显的腹部膨隆级（大量）明显的腹部膨隆级（大量）明显的腹部膨隆难治性腹水难治性腹水利尿剂抵抗型腹水利尿剂抵抗型腹水利尿剂抵抗型腹水利尿剂抵抗型腹水利尿剂难治型腹水利尿剂难治型腹水利尿剂难治型腹水利尿剂难治型腹水发病机制：门脉高压和水钠潴留发病机制：门脉高压和水钠潴留SAAG的意义的意义三、三、肝肾综合征肝肾综合征主要标准主要标准主要标准主要标准 急慢性肝病伴进行性肝衰和门脉高压急慢性肝病伴进行性肝衰和门脉高压急慢性肝病伴进行性肝衰和门脉高压急慢性肝病伴进行性肝衰和门脉高压 GRFGRF，SCrSCr，CCr CCr 40mL/min

13、40mL/min 无休克，无感染，无呕吐腹泻，无肾毒性药物无休克，无感染，无呕吐腹泻，无肾毒性药物无休克，无感染，无呕吐腹泻，无肾毒性药物无休克，无感染，无呕吐腹泻，无肾毒性药物 经撤停利尿剂及等渗盐扩容，肾功能无持续改善经撤停利尿剂及等渗盐扩容，肾功能无持续改善经撤停利尿剂及等渗盐扩容，肾功能无持续改善经撤停利尿剂及等渗盐扩容，肾功能无持续改善 蛋白尿小于蛋白尿小于蛋白尿小于蛋白尿小于500mg/d,500mg/d,无器质性肾病无器质性肾病无器质性肾病无器质性肾病附加标准附加标准附加标准附加标准 少尿、尿钠少尿、尿钠少尿、尿钠少尿、尿钠 10mmol/L 10mmol/L、尿渗透压血浆渗透压

14、、尿、尿渗透压血浆渗透压、尿、尿渗透压血浆渗透压、尿、尿渗透压血浆渗透压、尿RBC RBC 50/HP 50/HP、血钠、血钠、血钠、血钠 130mmol/L 130mmol/L发病机制发病机制发病机制发病机制：周围动脉扩张学说：周围动脉扩张学说：周围动脉扩张学说：周围动脉扩张学说四、食管胃底静脉曲张破裂出血四、食管胃底静脉曲张破裂出血五、肝性脑病五、肝性脑病A A型：并发于急性肝功能衰竭时的型：并发于急性肝功能衰竭时的型：并发于急性肝功能衰竭时的型：并发于急性肝功能衰竭时的HEHEB B型：并发于单纯性门体分流而无肝细胞型：并发于单纯性门体分流而无肝细胞型：并发于单纯性门体分流而无肝细胞型：

15、并发于单纯性门体分流而无肝细胞 内在疾病的内在疾病的内在疾病的内在疾病的HEHEC C型：并发于慢性肝病的型：并发于慢性肝病的型：并发于慢性肝病的型：并发于慢性肝病的HEHE 发作性发作性发作性发作性HEHE：自发性的、有诱因引发的：自发性的、有诱因引发的：自发性的、有诱因引发的：自发性的、有诱因引发的 持续性持续性持续性持续性HEHE：反复发生的、依赖治疗的：反复发生的、依赖治疗的：反复发生的、依赖治疗的：反复发生的、依赖治疗的 轻微轻微轻微轻微HEHE：重型、轻型：重型、轻型：重型、轻型：重型、轻型分级：分级：分级：分级：4 4级级级级发病机制发病机制发病机制发病机制六、自发性细菌性腹膜炎

16、六、自发性细菌性腹膜炎定义：不存在临近脏器感染时腹水单一细菌定义：不存在临近脏器感染时腹水单一细菌的感染；发生率为的感染；发生率为1030常由肠道内正常存在的菌群引起，最常见的常由肠道内正常存在的菌群引起，最常见的为大肠杆菌为大肠杆菌发病机制：细菌移位、细菌漏入、腹水蛋白发病机制：细菌移位、细菌漏入、腹水蛋白过低过低诊断：腹水诊断：腹水PMN大于大于0.25X109/L七、原发性肝癌七、原发性肝癌乙肝肝硬化中每年约乙肝肝硬化中每年约310发生肝癌发生肝癌肝硬化中并发肝癌可达肝硬化中并发肝癌可达4050丙肝相关占丙肝相关占20，乙肝相关占，乙肝相关占80在大结节或大小结节混合性肝硬化基础上发在大

17、结节或大小结节混合性肝硬化基础上发生生临床表现临床表现肝迅速增大、持续性肝痛、肝区肿块、血性腹水肝迅速增大、持续性肝痛、肝区肿块、血性腹水肝迅速增大、持续性肝痛、肝区肿块、血性腹水肝迅速增大、持续性肝痛、肝区肿块、血性腹水八、肝肺综合征八、肝肺综合征无心肺疾病的慢性肝病无心肺疾病的慢性肝病慢性肝病慢性肝病AaPO2增大或增大或PaO2降低降低肺毛细血管扩张肺毛细血管扩张发生机制：发生机制：肺泡毛细血管扩张和肺内分流产生肺泡毛细血管扩张和肺内分流产生肺泡毛细血管扩张和肺内分流产生肺泡毛细血管扩张和肺内分流产生 通气通气通气通气/血流不匹配血流不匹配血流不匹配血流不匹配 肺外分流门静脉和肺静脉的形

18、成肺外分流门静脉和肺静脉的形成肺外分流门静脉和肺静脉的形成肺外分流门静脉和肺静脉的形成 肺内动脉高压形成肺内动脉高压形成肺内动脉高压形成肺内动脉高压形成肝肺综合征肝肺综合征第五节第五节 治疗治疗去除致病因素去除致病因素酒精酒精乙肝病毒乙肝病毒代偿期治疗指征：代偿期治疗指征：代偿期治疗指征：代偿期治疗指征：HBeAgHBeAg阳性、阳性、阳性、阳性、HBeAgHBeAg阴性阴性阴性阴性 拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素失代偿期治疗指征：失代偿期治疗指征：失代偿期治疗指征：失代偿期治疗指征：HBVDNAHBVDNA阳性

19、即可阳性即可阳性即可阳性即可 干扰素禁忌干扰素禁忌干扰素禁忌干扰素禁忌丙肝病毒丙肝病毒治疗治疗一般支持治疗法一般支持治疗法休息休息休息休息饮食饮食饮食饮食限制钠的摄入限制钠的摄入限制钠的摄入限制钠的摄入抗纤维化治疗抗纤维化治疗早期、疗程早期、疗程早期、疗程早期、疗程6 6个月以上个月以上个月以上个月以上治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病秋水仙碱、重组人秋水仙碱、重组人秋水仙碱、重组人秋水仙碱、重组人r r干扰素、复方干扰素、复方干扰素、复方干扰素、复方861861合剂等合剂等合剂等合剂等四、肝硬化并发症的治疗四、肝硬化并发症的治疗肝硬化腹水的治疗肝硬化腹水的治疗一般治疗：卧床休息、限盐、

20、当血钠一般治疗：卧床休息、限盐、当血钠一般治疗：卧床休息、限盐、当血钠一般治疗：卧床休息、限盐、当血钠120mmol/L150umol/L150umol/L），停止利尿，），停止利尿，），停止利尿，），停止利尿，并给予扩容治疗并给予扩容治疗并给予扩容治疗并给予扩容治疗 血钠血钠血钠血钠120mmol/L,12mmol/L/24h12mmol/L/24h肝硬化腹水的治疗肝硬化腹水的治疗治疗性腹腔穿刺治疗性腹腔穿刺适用于大量或难治性腹水适用于大量或难治性腹水适用于大量或难治性腹水适用于大量或难治性腹水大量放腹水（大量放腹水（大量放腹水（大量放腹水（4 46L/d6L/d）并输注白蛋白（）并输注白蛋

21、白（）并输注白蛋白（）并输注白蛋白（8g/L8g/L腹腹腹腹水），比利尿剂更有效，并发症少、住院时间短水），比利尿剂更有效，并发症少、住院时间短水），比利尿剂更有效，并发症少、住院时间短水），比利尿剂更有效，并发症少、住院时间短一次比多次反复放腹水更安全一次比多次反复放腹水更安全一次比多次反复放腹水更安全一次比多次反复放腹水更安全不扩容会导致腹穿后循环功能障碍、肾功能损害、不扩容会导致腹穿后循环功能障碍、肾功能损害、不扩容会导致腹穿后循环功能障碍、肾功能损害、不扩容会导致腹穿后循环功能障碍、肾功能损害、电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱TIPS适用于需要频繁放腹水者（适用于需要频繁放腹水

22、者（3次次/月）月）及有肝性胸水者及有肝性胸水者并发原发性腹膜炎的治疗并发原发性腹膜炎的治疗常见致病菌：大肠杆菌、链球菌、肠球菌常见致病菌：大肠杆菌、链球菌、肠球菌抗生素：头孢噻圬，覆盖抗生素：头孢噻圬，覆盖95的菌群；其它的菌群；其它输注白蛋白：效果未肯定；建议有肌酐升高输注白蛋白：效果未肯定；建议有肌酐升高者在者在6h内输白蛋白内输白蛋白1.5g/Kg,第第3天输天输1g/Kg有下列情况应预防：有下列情况应预防：腹水中蛋白腹水中蛋白腹水中蛋白腹水中蛋白10g/L10g/L以前曾患过以前曾患过以前曾患过以前曾患过SBPSBP发生发生发生发生EVBEVB可用喹诺酮类可用喹诺酮类肝肾综合征的治疗

23、肝肾综合征的治疗I I型型型型HRSHRS病死率几乎病死率几乎病死率几乎病死率几乎100100，肝移植有效，肝移植有效，肝移植有效，肝移植有效限水限钠，避免使用肾毒性药物限水限钠，避免使用肾毒性药物限水限钠，避免使用肾毒性药物限水限钠，避免使用肾毒性药物扩容治疗扩容治疗扩容治疗扩容治疗 白蛋白、血浆、全血、腹水浓缩回输等，白蛋白、血浆、全血、腹水浓缩回输等，白蛋白、血浆、全血、腹水浓缩回输等，白蛋白、血浆、全血、腹水浓缩回输等，同时严密观察同时严密观察同时严密观察同时严密观察缩血管药物及改善肾血流量的血管活性药物：缩血管药物及改善肾血流量的血管活性药物：缩血管药物及改善肾血流量的血管活性药物：

24、缩血管药物及改善肾血流量的血管活性药物：血管加压素类似物：特立加压素、鸟氨酸加压素（作用血管加压素类似物：特立加压素、鸟氨酸加压素（作用血管加压素类似物：特立加压素、鸟氨酸加压素（作用血管加压素类似物：特立加压素、鸟氨酸加压素（作用于血管平滑肌细胞于血管平滑肌细胞于血管平滑肌细胞于血管平滑肌细胞V1V1血管加压素受体）血管加压素受体）血管加压素受体）血管加压素受体）肾上腺素受体激动剂：去甲肾上腺素、米多君（肾上腺素受体激动剂：去甲肾上腺素、米多君（肾上腺素受体激动剂：去甲肾上腺素、米多君（肾上腺素受体激动剂：去甲肾上腺素、米多君（11肾上肾上肾上肾上腺受体）腺受体）腺受体）腺受体）与白蛋白联合

25、可改善动脉低灌注与白蛋白联合可改善动脉低灌注与白蛋白联合可改善动脉低灌注与白蛋白联合可改善动脉低灌注肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗血液净化治疗血液净化治疗常用于常用于常用于常用于I I型型型型HRSHRS，尤其是拟接受肝移植者，尤其是拟接受肝移植者，尤其是拟接受肝移植者，尤其是拟接受肝移植者MARS可改善肝肾功能，提高可改善肝肾功能，提高可改善肝肾功能，提高可改善肝肾功能，提高HRSHRS生存率生存率生存率生存率TIPS使门静脉压力下降，肾功能改善，疗效有待进一使门静脉压力下降，肾功能改善，疗效有待进一使门静脉压力下降，肾功能改善，疗效有待进一使门静脉压力下降，肾功能改善，疗效有待进一步研究

26、步研究步研究步研究肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗治疗目的治疗目的提供支持性的护理提供支持性的护理提供支持性的护理提供支持性的护理辨别并消除诱因（上消化道出血、利尿等）辨别并消除诱因（上消化道出血、利尿等）辨别并消除诱因（上消化道出血、利尿等）辨别并消除诱因（上消化道出血、利尿等）减少来自肠道的含氮负荷减少来自肠道的含氮负荷减少来自肠道的含氮负荷减少来自肠道的含氮负荷 酸性液灌肠，避免肠黏膜损伤酸性液灌肠，避免肠黏膜损伤酸性液灌肠，避免肠黏膜损伤酸性液灌肠，避免肠黏膜损伤 乳果糖，每日排便乳果糖，每日排便乳果糖，每日排便乳果糖，每日排便2 23 3次为宜次为宜次为宜次为宜 抑制肠道菌丛：新霉素、甲

27、硝唑、利福昔明抑制肠道菌丛：新霉素、甲硝唑、利福昔明抑制肠道菌丛：新霉素、甲硝唑、利福昔明抑制肠道菌丛：新霉素、甲硝唑、利福昔明 L-L-鸟氨酸鸟氨酸鸟氨酸鸟氨酸L L天门冬氨酸天门冬氨酸天门冬氨酸天门冬氨酸评估长期治疗的需要评估长期治疗的需要评估长期治疗的需要评估长期治疗的需要肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗人工肝及相关血液净化技术人工肝及相关血液净化技术促进促进CNS神经递质恢复：支链氨基酸神经递质恢复：支链氨基酸氟马西尼：适用于苯二氮桌类药物诱发者氟马西尼：适用于苯二氮桌类药物诱发者嗅隐亭：适用于锥体外系症状者嗅隐亭：适用于锥体外系症状者纳洛酮：促醒纳洛酮：促醒食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗

28、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗加强监测加强监测药物：生长抑素及其类似物奥曲肽和伐普肽、药物：生长抑素及其类似物奥曲肽和伐普肽、垂体加压素、特立加压素，持续垂体加压素、特立加压素，持续35天天尽早内镜检查及治疗：尽早内镜检查及治疗：EVL、EVS、组织胶、组织胶三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫TIPS预防性抗生素使用：喹诺酮类、头孢类预防性抗生素使用：喹诺酮类、头孢类预防再出血：心得安内镜、预防再出血：心得安内镜、TIPS、肝移植、肝移植第六节第六节 预后预后与病因、病变类型、肝损程度、有无并发症有关与病因、病变类型、肝损程度、有无并发症有关与病因、病变类型、肝损程度、有无并发症有关与病因、病变类型

29、、肝损程度、有无并发症有关部分小结节或再生结节不明显的肝硬化预后较好；部分小结节或再生结节不明显的肝硬化预后较好；部分小结节或再生结节不明显的肝硬化预后较好；部分小结节或再生结节不明显的肝硬化预后较好；大结节或混合性肝硬化预后较差大结节或混合性肝硬化预后较差大结节或混合性肝硬化预后较差大结节或混合性肝硬化预后较差7 7个指标对生存有独立预后意义：白蛋白、腹水、个指标对生存有独立预后意义：白蛋白、腹水、个指标对生存有独立预后意义：白蛋白、腹水、个指标对生存有独立预后意义：白蛋白、腹水、脑病、总胆红素、出血次数、血小板、年龄脑病、总胆红素、出血次数、血小板、年龄脑病、总胆红素、出血次数、血小板、年龄脑病、总胆红素、出血次数、血小板、年龄肝脏缩小比肝脏肿大预后差肝脏缩小比肝脏肿大预后差肝脏缩小比肝脏肿大预后差肝脏缩小比肝脏肿大预后差A A级预后比级预后比级预后比级预后比C C级差级差级差级差死亡原因：肝性脑病、上消化道出血、感染、死亡原因：肝性脑病、上消化道出血、感染、死亡原因：肝性脑病、上消化道出血、感染、死亡原因：肝性脑病、上消化道出血、感染、HRSHRS等等等等