感染性心内膜炎诊治现状.ppt
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1、感染性心内膜炎感染性心内膜炎急诊科 主任医师 肖彪20112011 急救 继教 培训简简介介v感染性心内膜炎(infectiveendocarditis)为微生物感染心内膜、为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变,可伴赘生物心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变,可伴赘生物(vegetation)形成。形成。感染性心内膜炎根据病程可分为急性感染性心内膜炎根据病程可分为急性(acute)和亚急性和亚急性(subacute),并可分为自体瓣膜,并可分为自体瓣膜(nativevalve)、人工瓣膜、人工瓣膜(prostheticvalve)和静脉药瘾者和静脉药瘾者(intraveno
2、usdrugabuser)的心内膜炎。以的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。自体瓣膜心内膜炎多见。2011 急救 继教 培训病病 因因v细菌感染占绝大多数,真菌感染者近年来有所增加,偶见立克次体和衣原细菌感染占绝大多数,真菌感染者近年来有所增加,偶见立克次体和衣原体感染者。链球菌属和葡萄球菌属为主要致病菌,其他细菌较少见。体感染者。链球菌属和葡萄球菌属为主要致病菌,其他细菌较少见。传统的观点认为,急性者,主要由金黄色葡萄球菌引起,少数由肺炎球菌、传统的观点认为,急性者,主要由金黄色葡萄球菌引起,少数由肺炎球菌、淋球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌所致;亚急性者,草绿色链球菌最常见,其族链球菌和
3、流感杆菌所致;亚急性者,草绿色链球菌最常见,其次为次为D族链球菌,表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。族链球菌,表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。近十年来,感染性心内膜炎的致病菌谱发生了明显的改变。近十年来,感染性心内膜炎的致病菌谱发生了明显的改变。2011 急救 继教 培训发病机制发病机制v(一)亚急性感染性心内膜炎血流动力学因素:好发于器质性心脏病,首先为心脏瓣膜病,尤其是二血流动力学因素:好发于器质性心脏病,首先为心脏瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣;其次为先天性心脏病,如动脉导管未闭、室间隔缺损、法鲁尖瓣和主动脉瓣;其次为先天性心脏病,如动脉导管未闭、室间隔缺损、法鲁氏四联症等。赘生物常位于低压面
4、,如二尖瓣关闭不全时的左房面,主动脉瓣氏四联症等。赘生物常位于低压面,如二尖瓣关闭不全时的左房面,主动脉瓣关闭不全时的左室面,及室间隔缺损的室间隔右室侧。瓣膜狭窄时较关闭不全关闭不全时的左室面,及室间隔缺损的室间隔右室侧。瓣膜狭窄时较关闭不全少见。少见。非细菌性心内膜炎:高速血流冲击使心和大血管内皮损伤,其下胶原纤非细菌性心内膜炎:高速血流冲击使心和大血管内皮损伤,其下胶原纤维暴露,血小板在该处聚集,形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着,成为结节样维暴露,血小板在该处聚集,形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着,成为结节样无菌性赘生物,称非细菌性血栓性心内膜炎,是致病微生物定居瓣膜表面的重无菌性赘生物,称非
5、细菌性血栓性心内膜炎,是致病微生物定居瓣膜表面的重要因素。要因素。暂时性菌血症:各种感染、皮肤粘膜的创伤、手术和器械操作暂时性菌血症:各种感染、皮肤粘膜的创伤、手术和器械操作(如口腔科如口腔科操作、纤维内镜检查操作、纤维内镜检查)等,均可导致暂时性菌血症。等,均可导致暂时性菌血症。细菌感染无菌性赘生物:次取决于发生菌血症之频度、循环中的细菌数细菌感染无菌性赘生物:次取决于发生菌血症之频度、循环中的细菌数量和细菌的黏附能力。循环中的细菌如定居在赘生物上,感染性心内膜炎即可量和细菌的黏附能力。循环中的细菌如定居在赘生物上,感染性心内膜炎即可发生。发生。2011 急救 继教 培训v(二)急性感染性心
6、内膜炎 发病机制不详,主要侵及正常瓣膜。病原菌主要来自活动的感染灶,发病机制不详,主要侵及正常瓣膜。病原菌主要来自活动的感染灶,循环中细菌量大,毒力强,有高度的侵袭性和黏附能力。主动脉瓣经常受累。循环中细菌量大,毒力强,有高度的侵袭性和黏附能力。主动脉瓣经常受累。2011 急救 继教 培训病病 理理v(一)心内感染和局部扩散 内膜受损、内膜及内膜下炎细胞浸润(下图)内膜受损、内膜及内膜下炎细胞浸润(下图)2011 急救 继教 培训v感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔、和化脓性心包炎。隔穿孔、和化
7、脓性心包炎。图:瓣叶破坏、穿孔的 大体形态照片 赘生物形成:赘生物导致瓣叶破坏、穿孔或腱索断裂,引起瓣膜关闭不 全。2011 急救 继教 培训 (二)赘生物碎片脱落致栓塞 动脉栓塞导致组织器官梗死,偶可形成脓肿、细菌性动脉瘤。动脉栓塞导致组织器官梗死,偶可形成脓肿、细菌性动脉瘤。(三)免疫系统激活 持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统,引起:持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统,引起:脾大、脾大、肾肾小球肾炎、小球肾炎、关节炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。关节炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。(四)血源性播散 形成转移性脓肿。形成转移性脓肿。2011 急救 继教 培训临床表现临床表现v(一)
8、症状 几乎均有发热几乎均有发热(老年或衰竭者除外老年或衰竭者除外)。亚急性者起病隐匿,可有全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻等非亚急性者起病隐匿,可有全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻等非特异性症状。特异性症状。急性者呈爆发性败血症过程,有高热、寒战、常诉头、胸、背和四肢急性者呈爆发性败血症过程,有高热、寒战、常诉头、胸、背和四肢肌肉关节痛。突发肌肉关节痛。突发心力衰竭心力衰竭或原有心衰加重较常见。或原有心衰加重较常见。2011 急救 继教 培训v(二)体征 1.心脏杂音 几乎均有心脏杂音,可由基础心脏病和几乎均有心脏杂音,可由基础心脏病和/或心内膜炎所致的瓣膜损害或心内膜炎所致的瓣膜损害引起
9、。急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化,或出现新的杂音引起。急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化,或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见尤以主动脉瓣关闭不全多见)。2.周围体征 多为非特异,近已不多见,包括:多为非特异,近已不多见,包括:瘀点,瘀点,指指(趾趾)甲下线状出血(下图)甲下线状出血(下图)2011 急救 继教 培训 杵状指杵状指 Osler Osler结节(下图):指(趾垫出现的豌豆大红或紫色痛性结节,结节(下图):指(趾垫出现的豌豆大红或紫色痛性结节,较常见于亚急性者。较常见于亚急性者。2011 急救 继教 培训 Jeneway Jeneway损害(下图):损害
10、(下图):为手掌和足底直径为手掌和足底直径1 14mm4mm的出的出血性红斑,主要见于急性者。血性红斑,主要见于急性者。Roth点(下图):为视网膜的卵圆形出血斑,中心呈白色。引起周围体征的可能原因是微血管炎或微栓塞。2011 急救 继教 培训v3.脾大、贫血见于见于30%的病程超过的病程超过6周的患者,急性者少见。周的患者,急性者少见。多见于亚急性患者多见于亚急性患者2011 急救 继教 培训并发症并发症v(一)心脏心力衰竭为最常见的并发症;心力衰竭为最常见的并发症;心肌脓肿常见于急性者;心肌脓肿常见于急性者;急性心肌梗死;急性心肌梗死;化脓性心包炎;化脓性心包炎;心肌炎心肌炎 (二)动脉栓
11、塞急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时,肺栓塞常见。心病或右心内膜炎时,肺栓塞常见。(三)细菌性动脉瘤多见于亚急性者,受累动脉依次为近端主动脉多见于亚急性者,受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦包括主动脉窦)、脑、内脏、四肢。脑、内脏、四肢。2011 急救 继教 培训v (四)转移性脓肿 多见于急性者,亚急性者少见。多见于急性者,亚急性者少见。(五)神经系统 脑栓塞;脑栓塞;脑细菌性动脉瘤脑细菌性动脉瘤 脑出血;脑出血;中毒性脑病;中毒性脑病;脑脓肿;脑脓肿;化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎
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