小儿中枢神经系统感染.ppt

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1、小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染(Central Nervous System Infection)(Central Nervous System Infection)THANK YOU中枢神经系统感染中枢神经系统感染(CentralNervousSystemInfection)一概述一概述各种生物性病原体（病毒、细菌、螺旋体、各种生物性病原体（病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白）侵犯寄生虫、立克次体和朊蛋白）侵犯CNS实质、实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症（或非炎被膜及血管等引起的急性或慢性炎症（或非炎症性）疾病。症性）疾病。THANK YOU分类：1 1、根据部位分

2、：、根据部位分：（1）脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎（2）脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎（3）脑膜脑炎2 2、根据发病情况及病程分、根据发病情况及病程分（1）急性（2）亚急性（3）慢性3 3、根据特异性致病因子分为、根据特异性致病因子分为病毒性、细菌性、真菌性、脑寄生虫n nCNSCNS感染途径有感染途径有（1 1）血行感染）血行感染:败血症、蚊虫叮咬等败血症、蚊虫叮咬等（2 2）直接感染：副鼻窦炎、颅骨断裂等）直接感染：副鼻窦炎、颅骨断裂等（3 3）神经干逆行感染：嗜神经病毒）神经干逆行感染：嗜神经病毒小儿常见中枢神经系统感染性疾病：病毒性脑炎结核性脑炎化脓性脑炎二.病毒感染性疾病（一）单纯疱疹病毒性脑炎

3、（一）单纯疱疹病毒性脑炎（一）单纯疱疹病毒性脑炎（一）单纯疱疹病毒性脑炎HerpesSimplexVirusEncephalitisHerpesSimplexVirusEncephalitisn n是单纯疱疹病毒引起的是单纯疱疹病毒引起的是单纯疱疹病毒引起的是单纯疱疹病毒引起的CNSCNS最常见的病毒感染性疾病最常见的病毒感染性疾病最常见的病毒感染性疾病最常见的病毒感染性疾病n nHSEHSE最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引

4、起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害，故或变态反应性脑损害，故或变态反应性脑损害，故或变态反应性脑损害，故HSEHSE有称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。有称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。有称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。有称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。1 1 1 1 病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制n nHSVHSVHSVHSV是一种嗜神经是一种嗜神经是一种嗜神经是一种嗜神经DNADNADNADNA病毒，分为病毒，分为病毒，分为病毒，分为I I I I型和型和型和型和IIIIIIII型，近型，近型，近型，近90%90%90%90%的人的人的人的人类类类类HSEHSEHSE

5、HSE是由是由是由是由I I I I型引起的，型引起的，型引起的，型引起的，6-15%6-15%6-15%6-15%系由系由系由系由IIIIIIII型所致。型所致。型所致。型所致。2 2 2 2 病理病理病理病理n n病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑皮病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑皮病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑皮病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑皮质的坏死常不完全质的坏死常不完全质的坏死常不完全质的坏死常不完全n n病灶边缘的部分神经细胞核内可见病灶边缘的部分神经细胞核内可见病灶边缘的部分神经细胞核内可见病灶边缘的部分神经细胞核内可见

6、Cowdry ACowdry ACowdry ACowdry A型包涵体型包涵体型包涵体型包涵体三三三三.临床表现临床表现临床表现临床表现潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期2-212-212-212-21天，平均天，平均天，平均天，平均6 6 6 6天天天天n n前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状，多急性起病，约等症状，多急性起病，约等症状，多急性起病，约等症状，多急性起病，约1/41/41/41/4患者可有口唇疱疹史患者可有

7、口唇疱疹史患者可有口唇疱疹史患者可有口唇疱疹史n n体温可达体温可达体温可达体温可达38.4-40.038.4-40.038.4-40.038.4-40.0，头痛、轻微的意识和人格改变，头痛、轻微的意识和人格改变，头痛、轻微的意识和人格改变，头痛、轻微的意识和人格改变n n精神症状表现突出精神症状表现突出精神症状表现突出精神症状表现突出n n智能障碍也较明显智能障碍也较明显智能障碍也较明显智能障碍也较明显（3 3 3 3）神经症状）神经症状）神经症状）神经症状n n多数病人有意识障碍多数病人有意识障碍多数病人有意识障碍多数病人有意识障碍n n约约约约1/31/31/31/3的病人可出现全身性或

8、部分性痫性发作，的病人可出现全身性或部分性痫性发作，的病人可出现全身性或部分性痫性发作，的病人可出现全身性或部分性痫性发作，n n重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。疝形成而死亡。疝形成而死亡。疝形成而死亡。n n病程为数日至病程为数日至病程为数日至病程为数日至1-21-21-21-2个月个月个月个月n n以往报道预后差，死亡率高达以往报道预后差，死亡率高达以往报道预后差，死亡率高达以往报道预后

9、差，死亡率高达40-70%40-70%40-70%40-70%，现因特异性抗，现因特异性抗，现因特异性抗，现因特异性抗HSVHSVHSVHSV药物的应药物的应药物的应药物的应用使多数患者得到早期有效的治疗，死亡率有所下降用使多数患者得到早期有效的治疗，死亡率有所下降用使多数患者得到早期有效的治疗，死亡率有所下降用使多数患者得到早期有效的治疗，死亡率有所下降（四）辅助检查（四）辅助检查（四）辅助检查（四）辅助检查（1 1 1 1）脑电图：常出现弥漫性高波幅慢波，一单侧或双侧颞、额区异）脑电图：常出现弥漫性高波幅慢波，一单侧或双侧颞、额区异）脑电图：常出现弥漫性高波幅慢波，一单侧或双侧颞、额区异）

10、脑电图：常出现弥漫性高波幅慢波，一单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波（2 2 2 2）头颅）头颅）头颅）头颅CTCTCTCT：可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局：可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局：可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局：可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度灶，低密度中有点状高密度灶提示颞叶有出血性坏死灶性低密度灶，低密度中有点状高密度灶提示颞叶有出血性坏死灶性低密度灶，低密度中有点状高密度灶提示颞

11、叶有出血性坏死灶性低密度灶，低密度中有点状高密度灶提示颞叶有出血性坏死更支持更支持更支持更支持HSEHSEHSEHSE的诊断。的诊断。的诊断。的诊断。（3 3 3 3）头颅头颅头颅头颅MRIMRIMRIMRI：脑实质内长：脑实质内长：脑实质内长：脑实质内长T T T T1 1 1 1长长长长T T T T2 2 2 2信号的病灶信号的病灶信号的病灶信号的病灶（1 1）脑脊液检查：脑脊液检查：脑脊液检查：脑脊液检查：n n压力正常或轻度增高，重症者可明显增高，细胞数明显增多，以压力正常或轻度增高，重症者可明显增高，细胞数明显增多，以压力正常或轻度增高，重症者可明显增高，细胞数明显增多，以压力正常

12、或轻度增高，重症者可明显增高，细胞数明显增多，以单核细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出单核细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出单核细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出单核细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血坏死性脑炎；血坏死性脑炎；血坏死性脑炎；血坏死性脑炎；n n蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常（2 2）脑脊液病原学检查对诊断颇有意义）脑脊液病原学检查对诊断颇有意义）脑脊液病原学检查对诊断颇有意义）脑脊液病原学检查

13、对诊断颇有意义a.a.检测检测检测检测HSVHSV抗原抗原抗原抗原,用用用用ELISAELISA法，早期检测法，早期检测法，早期检测法，早期检测CSFCSF中中中中HSVHSV抗原阴性可作为抗原阴性可作为抗原阴性可作为抗原阴性可作为排除本病的依据之一排除本病的依据之一排除本病的依据之一排除本病的依据之一b.b.检测检测检测检测HSVHSV特异性特异性特异性特异性IgMIgM、IgGIgG抗体抗体抗体抗体c.c.检测检测检测检测CSFCSF中中中中HSV-DNAHSV-DNA，PCRPCR可早期快速诊断，需用可早期快速诊断，需用可早期快速诊断，需用可早期快速诊断，需用SouthernSouthe

14、rn印印印印迹法帮助判断结果，标本最好在发病迹法帮助判断结果，标本最好在发病迹法帮助判断结果，标本最好在发病迹法帮助判断结果，标本最好在发病2 2周内送检周内送检周内送检周内送检（5 5）光镜下显示的脑组织病理学重要特征为出血性坏死）光镜下显示的脑组织病理学重要特征为出血性坏死）光镜下显示的脑组织病理学重要特征为出血性坏死）光镜下显示的脑组织病理学重要特征为出血性坏死n n电镜下为核内电镜下为核内电镜下为核内电镜下为核内CowdryACowdryA型包涵体型包涵体型包涵体型包涵体n n病原学检查特征是，电镜下可发现细胞内病毒颗粒病原学检查特征是，电镜下可发现细胞内病毒颗粒病原学检查特征是，电镜

15、下可发现细胞内病毒颗粒病原学检查特征是，电镜下可发现细胞内病毒颗粒（五）诊断及鉴别诊断（五）诊断及鉴别诊断（五）诊断及鉴别诊断（五）诊断及鉴别诊断1 1 1 1 临床诊断依据临床诊断依据临床诊断依据临床诊断依据（1 1 1 1）口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹）口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹）口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹）口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹（2 2 2 2）发热、明显精神行为异常，抽搐，意识障碍及早期出现的局灶）发热、明显精神行为异常，抽搐，意识障碍及早期出现的局灶）发热、明显精神行为异常，抽搐，意识障碍及早期出现的局

16、灶）发热、明显精神行为异常，抽搐，意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征性神经系统损害体征性神经系统损害体征性神经系统损害体征（3 3 3 3）脑脊液红、白细胞数增多（白细胞）脑脊液红、白细胞数增多（白细胞）脑脊液红、白细胞数增多（白细胞）脑脊液红、白细胞数增多（白细胞5/mm35/mm35/mm35/mm3）糖和氯化物正常）糖和氯化物正常）糖和氯化物正常）糖和氯化物正常（4 4 4 4）脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常）脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常）脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常）脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常（5 5 5 5）头颅）头颅）头颅）头颅CTC

17、TCTCT或或或或MRIMRIMRIMRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶发现颞叶局灶性出血性脑软化灶发现颞叶局灶性出血性脑软化灶发现颞叶局灶性出血性脑软化灶（6 6 6 6）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断n n确诊尚需选者如下检查确诊尚需选者如下检查确诊尚需选者如下检查确诊尚需选者如下检查（1 1 1 1）脑脊液中发现）脑脊液中发现）脑脊液中发现）脑脊液中发现HSVHSVHSVHSV抗原或抗体抗原或抗体抗原或抗体抗原或抗体（2 2 2 2）脑组织活检或病理发现组织细胞核

18、内包涵体，或原位杂交发现）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSVHSVHSVHSV病毒核酸病毒核酸病毒核酸病毒核酸（3 3 3 3）脑脊液）脑脊液）脑脊液）脑脊液PCRPCRPCRPCR检测发现该病毒检测发现该病毒检测发现该病毒检测发现该病毒DNADNADNADNA（4 4 4 4）脑组织或脑脊液标本）脑组织或脑脊液标本）脑组织或脑脊液标本）脑组织或脑脊液标本HSVHSVHSVHSV分离、培养和鉴定分离、培养和鉴定分离、培养和鉴定分离、培养和鉴定（5 5 5 5

19、）PCR PCR PCR PCR检查脑脊液中其它病毒，以除外其它病毒所致脑炎检查脑脊液中其它病毒，以除外其它病毒所致脑炎检查脑脊液中其它病毒，以除外其它病毒所致脑炎检查脑脊液中其它病毒，以除外其它病毒所致脑炎2 2 2 2 HSE HSE HSE HSE需与下列病毒性脑炎鉴别需与下列病毒性脑炎鉴别需与下列病毒性脑炎鉴别需与下列病毒性脑炎鉴别（1 1 1 1）带状疱疹病毒性脑炎）带状疱疹病毒性脑炎）带状疱疹病毒性脑炎）带状疱疹病毒性脑炎 本病临床少见，病变程度相对较轻，预后较好本病临床少见，病变程度相对较轻，预后较好本病临床少见，病变程度相对较轻，预后较好本病临床少见，病变程度相对较轻，预后较好

20、（2 2 2 2）肠道病毒性脑炎）肠道病毒性脑炎）肠道病毒性脑炎）肠道病毒性脑炎 多见于夏秋季，病程初期的肠道症状，脑脊液中的病毒分离或多见于夏秋季，病程初期的肠道症状，脑脊液中的病毒分离或多见于夏秋季，病程初期的肠道症状，脑脊液中的病毒分离或多见于夏秋季，病程初期的肠道症状，脑脊液中的病毒分离或PCRPCRPCRPCR检查阳检查阳检查阳检查阳性可帮助诊断性可帮助诊断性可帮助诊断性可帮助诊断（3 3 3 3）巨细胞病毒脑炎）巨细胞病毒脑炎）巨细胞病毒脑炎）巨细胞病毒脑炎 本病临床少见，常见于免役缺陷如本病临床少见，常见于免役缺陷如本病临床少见，常见于免役缺陷如本病临床少见，常见于免役缺陷如AI

21、DSAIDSAIDSAIDS或长期用免疫抑制剂的患者或长期用免疫抑制剂的患者或长期用免疫抑制剂的患者或长期用免疫抑制剂的患者（4 4 4 4）急性播散性脑脊髓炎）急性播散性脑脊髓炎）急性播散性脑脊髓炎）急性播散性脑脊髓炎 多在感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和多在感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和多在感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和多在感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位的症状和体征脊髓等部位的症状和体征脊髓等部位的症状和体征脊髓等部位的症状和体征（五）治疗（五）治疗（五）治疗（五

22、）治疗n n早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗辅以免疫治疗和对症支持治疗辅以免疫治疗和对症支持治疗辅以免疫治疗和对症支持治疗1 1 1 1病毒化学药物治疗病毒化学药物治疗病毒化学药物治疗病毒化学药物治疗（1 1 1 1）无环鸟苷（阿昔洛韦，）无环鸟苷（阿昔洛韦，）无环鸟苷（阿昔洛韦，）无环鸟苷（阿昔洛韦，AcylovirAcylovirAcylovirAcylovir）n n是一种

23、鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒是一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒是一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒是一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNADNADNADNA的合成，具有很强的抗的合成，具有很强的抗的合成，具有很强的抗的合成，具有很强的抗HSVHSVHSVHSV作用。作用。作用。作用。n n常用剂量为，分三次静脉滴注，或常用剂量为，分三次静脉滴注，或常用剂量为，分三次静脉滴注，或常用剂量为，分三次静脉滴注，或500mg/500mg/500mg/500mg/次，每次，每次，每次，每8 8 8 8小时一次静脉滴小时一次静脉滴小时一次静脉滴小时一次静脉滴注，连用注，连用注，连用注，连用14-2114-2114-2114

24、-21天。若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个疗天。若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个疗天。若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个疗天。若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个疗程。程。程。程。n n副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿，血清转氨酶暂时性升高等副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿，血清转氨酶暂时性升高等副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿，血清转氨酶暂时性升高等副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿，血清转氨酶暂时性升高等（2 2）更昔洛韦（）更昔洛韦（GanciclovirGanciclovir）n n抗抗HSVHSV的疗效是阿昔洛韦的的疗效是阿昔洛韦的25-10025-100倍，倍，具有更强更广

25、谱的抗具有更强更广谱的抗HSVHSV作用和更低的作用和更低的毒性毒性2.2.2.2.免疫治疗免疫治疗免疫治疗免疫治疗（1 1 1 1）干扰素及其诱生剂）干扰素及其诱生剂）干扰素及其诱生剂）干扰素及其诱生剂（2 2 2 2）转移因子）转移因子）转移因子）转移因子（3 3 3 3）肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素3.3.3.3.全身支持治疗全身支持治疗全身支持治疗全身支持治疗4.4.4.4.对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗n n物理降温，抗惊厥，镇静，脱水降颅压，恢复期康复治物理降温，抗惊厥，镇静，脱水降颅压，恢复期康复治物理降温，抗惊厥，镇静，脱水降颅压，恢复期康复

26、治物理降温，抗惊厥，镇静，脱水降颅压，恢复期康复治疗疗疗疗n n病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 Viral MeingitisViral MeingitisViral MeingitisViral Meingitis病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥散性炎症的临床染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥散性炎症的临床染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥散性炎症的临床染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥散性炎症的临床综合征。临床表现发热、头痛和脑膜刺激征。病毒性综合征。临床表现

27、发热、头痛和脑膜刺激征。病毒性综合征。临床表现发热、头痛和脑膜刺激征。病毒性综合征。临床表现发热、头痛和脑膜刺激征。病毒性脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎（脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎（脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎（脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎（aspetic aspetic aspetic aspetic meingitismeingitismeingitismeingitis）。）。）。）。1 1 1 1病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制n n85-95%85-95%85-95%85-95%病毒性脑膜炎由肠道病毒引起病毒性脑膜炎由肠道病毒引起病毒性脑膜炎由

28、肠道病毒引起病毒性脑膜炎由肠道病毒引起2 2 2 2病理病理病理病理3 3 3 3临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1 1 1）本病以夏秋季为高发季节）本病以夏秋季为高发季节）本病以夏秋季为高发季节）本病以夏秋季为高发季节（2 2 2 2）临床上多为急性起病，主要表现病毒感染的全身中毒症状和脑膜）临床上多为急性起病，主要表现病毒感染的全身中毒症状和脑膜）临床上多为急性起病，主要表现病毒感染的全身中毒症状和脑膜）临床上多为急性起病，主要表现病毒感染的全身中毒症状和脑膜刺激症状刺激症状刺激症状刺激症状（3 3 3 3）除神经系统症状和体征以外，其它临床表现随着宿主的年龄、免）除神经系统症状和体

29、征以外，其它临床表现随着宿主的年龄、免）除神经系统症状和体征以外，其它临床表现随着宿主的年龄、免）除神经系统症状和体征以外，其它临床表现随着宿主的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型不同而异疫状态和病毒种类及亚型不同而异疫状态和病毒种类及亚型不同而异疫状态和病毒种类及亚型不同而异4 4 4 4辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n nCSFCSFCSFCSF淋巴细胞增多，达（淋巴细胞增多，达（淋巴细胞增多，达（淋巴细胞增多，达（100-1000100-1000100-1000100-1000）101010106 6 6 6/L/L/L/L，早期以多型核细胞为，早期以多型核细胞为，早期以多型核细胞为，早期

30、以多型核细胞为主，主，主，主，8-488-488-488-48小时后以淋巴细胞为主小时后以淋巴细胞为主小时后以淋巴细胞为主小时后以淋巴细胞为主n n病毒分离和组织培养是本病唯一可靠的方法病毒分离和组织培养是本病唯一可靠的方法病毒分离和组织培养是本病唯一可靠的方法病毒分离和组织培养是本病唯一可靠的方法5 5 5 5 诊断诊断诊断诊断n n对急性起病的中、青年患者，出现以脑膜刺激症状为主要临床表现，对急性起病的中、青年患者，出现以脑膜刺激症状为主要临床表现，对急性起病的中、青年患者，出现以脑膜刺激症状为主要临床表现，对急性起病的中、青年患者，出现以脑膜刺激症状为主要临床表现，脑脊液检查淋巴细胞轻至

31、中度增加，除外其它疾病是可以作出本病脑脊液检查淋巴细胞轻至中度增加，除外其它疾病是可以作出本病脑脊液检查淋巴细胞轻至中度增加，除外其它疾病是可以作出本病脑脊液检查淋巴细胞轻至中度增加，除外其它疾病是可以作出本病的临床诊断的临床诊断的临床诊断的临床诊断n n确诊尚需脑脊液病原学检查确诊尚需脑脊液病原学检查确诊尚需脑脊液病原学检查确诊尚需脑脊液病原学检查6.6.6.6.治疗治疗治疗治疗 （1 1 1 1）本病是一种可以恢复的自限性疾病，但抗病毒治疗可明显缩短病程）本病是一种可以恢复的自限性疾病，但抗病毒治疗可明显缩短病程）本病是一种可以恢复的自限性疾病，但抗病毒治疗可明显缩短病程）本病是一种可以恢

32、复的自限性疾病，但抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状和缓解症状和缓解症状和缓解症状n n药物：免疫血清球蛋白（药物：免疫血清球蛋白（药物：免疫血清球蛋白（药物：免疫血清球蛋白（ISGISGISGISG）、）、）、）、PleconarilPleconarilPleconarilPleconaril（2 2 2 2）对症治疗）对症治疗）对症治疗）对症治疗n n结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎 Tuberculous Meingitis TBM Tuberculous Meingitis TBM Tuberculous Meingitis TBM Tuberculous Meingi

33、tis TBMn n结核性脑膜炎是又结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，结核性脑膜炎是又结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，结核性脑膜炎是又结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，结核性脑膜炎是又结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病是最常见的神经系统结核病是最常见的神经系统结核病是最常见的神经系统结核病1 1 1 1病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制n nTBMTBMTBMTBM是由结核分支杆菌感染所致，是由结核分支杆菌感染所致，是由结核分支杆菌感染所致，是由结核分支杆菌感染所致，TBMTBMTBMTBM发病通常有两个过程，首先

34、发病通常有两个过程，首先发病通常有两个过程，首先发病通常有两个过程，首先是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节；其后是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节；其后是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节；其后是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节；其后结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起TBMTBMTBMTBM发病发病发病发病2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）急性或亚急性起病。发热、头痛、呕吐及

35、脑膜刺激）急性或亚急性起病。发热、头痛、呕吐及脑膜刺激）急性或亚急性起病。发热、头痛、呕吐及脑膜刺激）急性或亚急性起病。发热、头痛、呕吐及脑膜刺激是一组是一组是一组是一组TBMTBMTBMTBM早期最常见的临床表现；检查可有颈强直早期最常见的临床表现；检查可有颈强直早期最常见的临床表现；检查可有颈强直早期最常见的临床表现；检查可有颈强直及及及及KernigKernigKernigKernig征征征征（2 2 2 2）颅内压增高）颅内压增高）颅内压增高）颅内压增高n n交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高交通性脑积水，颅内压

36、多为轻、中度增高n n梗阻性脑积水，颅内压多明显增高梗阻性脑积水，颅内压多明显增高梗阻性脑积水，颅内压多明显增高梗阻性脑积水，颅内压多明显增高（1 1 1 1）如早期未能及时恰当治疗，发病）如早期未能及时恰当治疗，发病）如早期未能及时恰当治疗，发病）如早期未能及时恰当治疗，发病4-84-84-84-8周是常出现脑实质损害的症状周是常出现脑实质损害的症状周是常出现脑实质损害的症状周是常出现脑实质损害的症状a.a.a.a.精神症状如萎靡、淡漠、谵妄或妄想精神症状如萎靡、淡漠、谵妄或妄想精神症状如萎靡、淡漠、谵妄或妄想精神症状如萎靡、淡漠、谵妄或妄想b.b.b.b.部分性、全身性痫性发作或癫痫持续状

37、态部分性、全身性痫性发作或癫痫持续状态部分性、全身性痫性发作或癫痫持续状态部分性、全身性痫性发作或癫痫持续状态c.c.c.c.嗜睡、昏迷等意识障碍嗜睡、昏迷等意识障碍嗜睡、昏迷等意识障碍嗜睡、昏迷等意识障碍d.d.d.d.肢体瘫痪分两型：卒中样瘫痪和慢性瘫痪肢体瘫痪分两型：卒中样瘫痪和慢性瘫痪肢体瘫痪分两型：卒中样瘫痪和慢性瘫痪肢体瘫痪分两型：卒中样瘫痪和慢性瘫痪（2 2 2 2）脑神经损害较常见，以动眼、外展、面和视神经最易受累）脑神经损害较常见，以动眼、外展、面和视神经最易受累）脑神经损害较常见，以动眼、外展、面和视神经最易受累）脑神经损害较常见，以动眼、外展、面和视神经最易受累（3 3

38、3 3）老年人）老年人）老年人）老年人TBMTBMTBMTBM特点是头痛、呕吐较少，约半数患者脑脊液改变不典型，特点是头痛、呕吐较少，约半数患者脑脊液改变不典型，特点是头痛、呕吐较少，约半数患者脑脊液改变不典型，特点是头痛、呕吐较少，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化的基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多但在动脉硬化的基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多但在动脉硬化的基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多但在动脉硬化的基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多3 3 3 3辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n nCSFCSFCSFCSF压力增高，可达压力增高，可达压

39、力增高，可达压力增高，可达400mmH400mmH400mmH400mmH2 2 2 2O O O O或以上，外观呈黄色，静置后可有薄膜或以上，外观呈黄色，静置后可有薄膜或以上，外观呈黄色，静置后可有薄膜或以上，外观呈黄色，静置后可有薄膜形成；蛋白中度升高，通常为形成；蛋白中度升高，通常为形成；蛋白中度升高，通常为形成；蛋白中度升高，通常为1-2g/L1-2g/L1-2g/L1-2g/L；糖及氯化物下降。以上典型；糖及氯化物下降。以上典型；糖及氯化物下降。以上典型；糖及氯化物下降。以上典型的的的的CSFCSFCSFCSF改变虽无特异性，但可高度提示诊断。结核菌培养是诊断结核改变虽无特异性，但可

40、高度提示诊断。结核菌培养是诊断结核改变虽无特异性，但可高度提示诊断。结核菌培养是诊断结核改变虽无特异性，但可高度提示诊断。结核菌培养是诊断结核性感染的金标准，但阳性率较低性感染的金标准，但阳性率较低性感染的金标准，但阳性率较低性感染的金标准，但阳性率较低4 4 4 4诊断诊断诊断诊断n n根据结核病病史或接触史，以往患有肺结核或身体其它部位的结核根据结核病病史或接触史，以往患有肺结核或身体其它部位的结核根据结核病病史或接触史，以往患有肺结核或身体其它部位的结核根据结核病病史或接触史，以往患有肺结核或身体其它部位的结核病，出现头痛、呕吐等症状，检查有脑膜刺激征及病，出现头痛、呕吐等症状，检查有脑

41、膜刺激征及病，出现头痛、呕吐等症状，检查有脑膜刺激征及病，出现头痛、呕吐等症状，检查有脑膜刺激征及CSFCSFCSFCSF特征性改变特征性改变特征性改变特征性改变n n但需与隐球菌等亚急性脑膜炎鉴别但需与隐球菌等亚急性脑膜炎鉴别但需与隐球菌等亚急性脑膜炎鉴别但需与隐球菌等亚急性脑膜炎鉴别5 5治疗治疗治疗治疗n n本病的治疗应遵循早期给药，合理选药，联合用药及系统治疗的本病的治疗应遵循早期给药，合理选药，联合用药及系统治疗的本病的治疗应遵循早期给药，合理选药，联合用药及系统治疗的本病的治疗应遵循早期给药，合理选药，联合用药及系统治疗的原则原则原则原则n n根据根据根据根据WHOWHOWHOWH

42、O的建议，应至少选者三种药联合治疗，常用异烟肼、利福的建议，应至少选者三种药联合治疗，常用异烟肼、利福的建议，应至少选者三种药联合治疗，常用异烟肼、利福的建议，应至少选者三种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺平和吡嗪酰胺平和吡嗪酰胺平和吡嗪酰胺n n注意保肝治疗，防止肝损害注意保肝治疗，防止肝损害注意保肝治疗，防止肝损害注意保肝治疗，防止肝损害n n重症可加用激素，同时辅以鞘内注射，降颅压对症重症可加用激素，同时辅以鞘内注射，降颅压对症重症可加用激素，同时辅以鞘内注射，降颅压对症重症可加用激素，同时辅以鞘内注射，降颅压对症新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎C

43、rypticoccosisCrypticoccosisCrypticoccosisCrypticoccosisn n新型隐球菌脑膜炎是有新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最新型隐球菌脑膜炎是有新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最新型隐球菌脑膜炎是有新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最新型隐球菌脑膜炎是有新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最常见的真菌感染，其病情重，病死率高。本病发病率虽低，但临床表现与常见的真菌感染，其病情重，病死率高。本病发病率虽低，但临床表现与常见的真菌感染，其病情重，病死率高。本病发病率虽低，但临床表现与常见的真菌感染，其病情重，病死率高。

44、本病发病率虽低，但临床表现与结核性脑膜炎颇相似，临床常常被误诊为后者结核性脑膜炎颇相似，临床常常被误诊为后者结核性脑膜炎颇相似，临床常常被误诊为后者结核性脑膜炎颇相似，临床常常被误诊为后者.1 1 1 1发病机制发病机制发病机制发病机制n n新型隐球菌广泛分布于自然界，为条件致病菌，只有当宿主的免新型隐球菌广泛分布于自然界，为条件致病菌，只有当宿主的免新型隐球菌广泛分布于自然界，为条件致病菌，只有当宿主的免新型隐球菌广泛分布于自然界，为条件致病菌，只有当宿主的免疫力低下时才会致病疫力低下时才会致病疫力低下时才会致病疫力低下时才会致病2 2 2 2病理病理病理病理n n肉眼：可见小的肉芽肿，结节

45、和脓肿肉眼：可见小的肉芽肿，结节和脓肿肉眼：可见小的肉芽肿，结节和脓肿肉眼：可见小的肉芽肿，结节和脓肿n n镜下：在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌体镜下：在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌体镜下：在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌体镜下：在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌体3.3.3.3.临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1 1 1）通常起病隐袭，进展缓慢。在免疫功能低下的病人呈急性发）通常起病隐袭，进展缓慢。在免疫功能低下的病人呈急性发）通常起病隐袭，进展缓慢。在免疫功能低下的病人呈急性发）通常起病隐袭，进展缓慢。在免疫功能低下的病人呈急性发病病

46、病病n n首发症状：发热、头痛、恶心和呕吐首发症状：发热、头痛、恶心和呕吐首发症状：发热、头痛、恶心和呕吐首发症状：发热、头痛、恶心和呕吐n n明显的脑膜刺激征明显的脑膜刺激征明显的脑膜刺激征明显的脑膜刺激征n n少数病人以精神症状和局灶性神经体征为主少数病人以精神症状和局灶性神经体征为主少数病人以精神症状和局灶性神经体征为主少数病人以精神症状和局灶性神经体征为主（2 2 2 2）本病进行性加重，未经治疗者常在数日内死亡）本病进行性加重，未经治疗者常在数日内死亡）本病进行性加重，未经治疗者常在数日内死亡）本病进行性加重，未经治疗者常在数日内死亡4 4 4 4 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n

47、 n脑脊液压力常增高，细胞增多，为（脑脊液压力常增高，细胞增多，为（脑脊液压力常增高，细胞增多，为（脑脊液压力常增高，细胞增多，为（10-50010-50010-50010-500）101010106 6 6 6/，蛋白含量，蛋白含量，蛋白含量，蛋白含量增高，糖含量减少增高，糖含量减少增高，糖含量减少增高，糖含量减少n n脑脊液细胞常规脑脊液细胞常规脑脊液细胞常规脑脊液细胞常规MGGMGGMGGMGG染色也可发现隐球菌染色也可发现隐球菌染色也可发现隐球菌染色也可发现隐球菌n n头颅头颅头颅头颅CTCTCTCT和和和和MRIMRIMRIMRIn n胸片胸片胸片胸片5 5 5 5 治疗治疗治疗治疗

48、（1 1 1 1）抗真菌治疗）抗真菌治疗）抗真菌治疗）抗真菌治疗n n两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B（庐山霉素）、氟康唑、（庐山霉素）、氟康唑、（庐山霉素）、氟康唑、（庐山霉素）、氟康唑、5-5-5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶（2 2 2 2）对症及全身支持治疗）对症及全身支持治疗）对症及全身支持治疗）对症及全身支持治疗THANK YOU脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查Examination of Cerebrospinal FluidExamination of Cerebrospinal FluidExamination of Cerebrospinal

49、FluidExamination of Cerebrospinal FluidTHANK YOU(一一一一)一般性状一般性状一般性状一般性状:1.1.1.1.颜色颜色颜色颜色:无色清亮水样液体无色清亮水样液体无色清亮水样液体无色清亮水样液体 红色红色红色红色:蛛网膜下腔或脑出血蛛网膜下腔或脑出血蛛网膜下腔或脑出血蛛网膜下腔或脑出血,穿刺时损伤穿刺时损伤穿刺时损伤穿刺时损伤 黄色黄色黄色黄色:陈旧性蛛网膜下腔出血陈旧性蛛网膜下腔出血陈旧性蛛网膜下腔出血陈旧性蛛网膜下腔出血,肿瘤或蛛网膜下腔粘连肿瘤或蛛网膜下腔粘连肿瘤或蛛网膜下腔粘连肿瘤或蛛网膜下腔粘连 乳白色乳白色乳白色乳白色:化脓性脑膜炎化脓

50、性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2.2.2.2.透明度透明度透明度透明度:清亮清亮清亮清亮 微混微混微混微混:病脑病脑病脑病脑,乙脑乙脑乙脑乙脑 毛玻璃样混浊毛玻璃样混浊毛玻璃样混浊毛玻璃样混浊:结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎 混浊混浊混浊混浊:化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点压力mmH2O外观蛋 白定性蛋白定量g/L葡 萄 糖mmol/L氯 化物mmol/L细胞计数及分类106/L细菌正 常成人90-180透明（-