急性心肌梗死的康复护理.ppt

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1、协和医院心内科协和医院心内科 薛晶薛晶急性心肌梗死的康复护理急性心肌梗死的康复护理医学的四个领域医学的四个领域保健医学保健医学预防医学预防医学治疗医学治疗医学康复医学康复医学康复的定义康复的定义:1994年，康复专家年，康复专家Hellender对康复的对康复的定义，即：康复包括应用所有措施减少定义，即：康复包括应用所有措施减少残疾的影响，使残疾者达到自立，有较残疾的影响，使残疾者达到自立，有较好的生活质量，能实现抱负，回归社会。好的生活质量，能实现抱负，回归社会。我国康复学者认为，康复是综合、协调我国康复学者认为，康复是综合、协调地应用各种措施，减少伤者身、心、社地应用各种措施，减少伤者身、

2、心、社会功能障碍，以发挥其身体、解剖的最会功能障碍，以发挥其身体、解剖的最高潜能，使病伤者能重返社会，提高生高潜能，使病伤者能重返社会，提高生活质量。活质量。1.1.心脏残疾的预防心脏残疾的预防2.2.心脏病后功能性恢复心脏病后功能性恢复心脏的康复医疗心脏的康复医疗对心脏病本身及其产生的功能障碍在不同的水平对心脏病本身及其产生的功能障碍在不同的水平上进行评估以便上进行评估以便定量了解定量了解在三个水平上功能障碍在三个水平上功能障碍的程度。的程度。针对患者的个体情况进行针对患者的个体情况进行个体化的康复个体化的康复治疗。治疗。心脏康复学心脏康复学提高运动能力，缓解或减轻体力活动引起的症状，提高运

3、动能力，缓解或减轻体力活动引起的症状，减少不恰当的虚弱感，降低再发率与病死率减少不恰当的虚弱感，降低再发率与病死率保证患者尽可能在身体上、心理上、社会上都达保证患者尽可能在身体上、心理上、社会上都达到最佳状态，使他们通过自己的努力来恢复和保到最佳状态，使他们通过自己的努力来恢复和保持其持其在社会中尽可能正常的位置在社会中尽可能正常的位置使心脏病患者提高生存质量。使心脏病患者提高生存质量。心脏康复的目的心脏康复的目的 通过有处方的运动锻炼、医通过有处方的运动锻炼、医疗教育、心理、营养、职业疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导和社会咨询指导 重新获得正常或接近正常的重新获得正常或接近正常的活动状

4、态的综合方案活动状态的综合方案 运动锻炼是核心运动锻炼是核心现代心血管病康复的基本原则现代心血管病康复的基本原则冠心病冠心病一级预防：控制危险因素，避免冠心病的发生一级预防：控制危险因素，避免冠心病的发生二级预防：二级预防：AMI早期诊断、早期治疗、早期康复早期诊断、早期治疗、早期康复三级预防：经过早期诊断、早期治疗，但长期卧床休养，三级预防：经过早期诊断、早期治疗，但长期卧床休养，生活很难自理，成了残疾人；但经过适当的康复性训练和职生活很难自理，成了残疾人；但经过适当的康复性训练和职业训练，可以恢复基本正常生活和适宜的职业活动。康复性业训练，可以恢复基本正常生活和适宜的职业活动。康复性训练和

5、职业训练、职业咨询是三级预防的康复措施。训练和职业训练、职业咨询是三级预防的康复措施。心血管病采取逐级预心血管病采取逐级预防措施防措施身体训练：早期下床，增加日常生活活动和身体训练：早期下床，增加日常生活活动和康复运动康复运动患者患者/家庭教育：家庭教育：健康行为建立：运动、戒烟、控制体重、合健康行为建立：运动、戒烟、控制体重、合理营养理营养心理、社会和职业咨询：心理治疗的指导、心理、社会和职业咨询：心理治疗的指导、患者及家庭的经济状况、职业评估和类似职患者及家庭的经济状况、职业评估和类似职业培训、解决恢复职业活动的途径。业培训、解决恢复职业活动的途径。心脏康复方案心脏康复方案以以康复医师为核

6、心康复医师为核心，护士护士、物理治疗师、物理治疗师、职业治疗师、营养师、心理学家、社会工职业治疗师、营养师、心理学家、社会工作者。都应作者。都应经过专业训练经过专业训练，能独立进行心，能独立进行心脏康复医疗脏康复医疗完善的设备完善的设备：监护系统，体疗设备，抢救：监护系统，体疗设备，抢救仪器和药物仪器和药物心脏康复队伍心脏康复队伍急性心梗分期康复急性心梗分期康复急性心梗分期康复急性心梗分期康复住院心脏康复住院心脏康复过渡性心脏康复过渡性心脏康复门诊心脏康复门诊心脏康复目目 的的早活动，尽可能减少卧床的副作用，维持功能储早活动，尽可能减少卧床的副作用，维持功能储量、肌力，增加关节灵活性，早出院，

7、回归家庭量、肌力，增加关节灵活性，早出院，回归家庭和社会。和社会。无合并症者以无合并症者以2-2-3 3 周程序为宜周程序为宜有合并症者或老年人以有合并症者或老年人以 4 4 周程序为宜周程序为宜急性期急性期：第：第1 1周周 CCU CCU亚急性期亚急性期：第：第2 2、3 3周周 ，一般病房，一般病房国外发病后第二天开始康复，国外发病后第二天开始康复，6-126-12天甚至天甚至3-53-5天出院天出院住院期住院期运运动动耐耐量量、运运动动心心功功能能的的评评定定是是区区分分危危险险度度的的基基础础，也也是是制制定定运运动动处处方方和和回回归归社社会会的依据。的依据。运动试验的方法：运动试

8、验的方法：二阶梯运动试验二阶梯运动试验踏车运动试验踏车运动试验平板运动试验平板运动试验AMI的康复评定住院期住院期河北省医院河北省医院1984年年AMI康复医疗程序康复医疗程序（3周）周）福建省老年医院福建省老年医院AMI4周康复程序周康复程序河北省医院河北省医院1988年年AMI 2周康复程序周康复程序武汉协和医院武汉协和医院AMI2周康复程序周康复程序康 复 程 序住院期住院期发病发病生活活动指导生活活动指导教育及心理调整教育及心理调整日数日数2周周2周周1绝对卧床休息绝对卧床休息全面评估患者病情、心全面评估患者病情、心理、自护能力、相关知理、自护能力、相关知2卧床休息，主动变换卧床休息，

9、主动变换识。介绍环境、设备、识。介绍环境、设备、体位体位。人员和监护的必要性人员和监护的必要性。3被动坐位被动坐位90，自己，自己鼓励安慰病人，帮助病人鼓励安慰病人，帮助病人进食。进食。正视现实正视现实。4主动坐位主动坐位10分钟，分钟，树立康复信心，讲解康复树立康复信心，讲解康复12次次/天天计划。同病人沟通，了解计划。同病人沟通，了解其感受，采用放松疗法缓其感受，采用放松疗法缓解焦虑、恐惧。解焦虑、恐惧。住院期住院期发病发病生活活动指导生活活动指导教育及心理调整教育及心理调整日数日数2周周2周周5主动坐位主动坐位30分钟，分钟，同家属沟通，帮助病人同家属沟通，帮助病人12次次/天天获得更多

10、的社会支持。获得更多的社会支持。6床边坐位，床边便床边坐位，床边便讲解讲解AMI常识，如心肌梗常识，如心肌梗器器塞的危险因素、临床表现，塞的危险因素、临床表现，7床边直立床边直立510分钟分钟老年人常见首发症状老年人常见首发症状、急、急12次次/天天救措施、主要治疗手段救措施、主要治疗手段8床边步行床边步行2圈圈讲解早期运动的益处、注意讲解早期运动的益处、注意事项事项住院期住院期发病发病生活活动指导生活活动指导教育及心理调整教育及心理调整日数日数2周周2周周9室内步行室内步行30m，讲解药物治疗目的及注意讲解药物治疗目的及注意12次次事项事项10走廊步行走廊步行50m，讲解自我监测方法及讲解自

11、我监测方法及AMI应应12次，上厕所次，上厕所急处理知识。急处理知识。11步行步行100200m,进行出进行出ccu前教育（饮食结前教育（饮食结13次次构、日常工作生活、心理放构、日常工作生活、心理放松、运动处方、定期随访）松、运动处方、定期随访）住院期住院期发病发病生活活动指导生活活动指导教育及心理调整教育及心理调整日数日数2周周2周周12步行步行200300m，与病人及家属共同制定下与病人及家属共同制定下13次次一步康复计划一步康复计划13步行步行300500m,13次，保健操、次，保健操、下楼梯等下楼梯等14步行步行500m，13次，次，登梯一层楼登梯一层楼住院期住院期1由被动到主动，再

12、到抗阻活动由被动到主动，再到抗阻活动2由远端到中间，再到近端关节活动由远端到中间，再到近端关节活动3由肢体到躯干活动由肢体到躯干活动4由平卧到坐位，再到站立位活动由平卧到坐位，再到站立位活动5由平地缓慢步行到下台阶，再到上台阶由平地缓慢步行到下台阶，再到上台阶6由省力的活动变为费力的活动由省力的活动变为费力的活动7由省力的身体姿势到费力的身体姿势由省力的身体姿势到费力的身体姿势8增增加加活活动动的的时时间间，从从每每天天2次次，每每次次1020分分钟钟，到每次到每次2040分钟分钟运动增量原则住院期住院期1活动引起心前区不适、气短或心悸活动引起心前区不适、气短或心悸2HR110次次/分或休息心

13、率分或休息心率+20次次3活动出现眩晕、头昏等脑缺血症状活动出现眩晕、头昏等脑缺血症状4活动后活动后SBP下降下降10mmHg或上升或上升2040mmHgBP180/105mmHg或或100/60mmHg5ECG：ST段缺血型下降，上升段缺血型下降，上升；出现严重心律失常出现严重心律失常6明显疲劳（明显疲劳（RPE14级）级）暂停康复活动指征住院期住院期对病人进行密切的监护。对病人进行密切的监护。病程的病程的48周周:监护、教育、心理调整监护、教育、心理调整特点特点:病情较重，心肌梗死病变没有完全病情较重，心肌梗死病变没有完全痊愈，使用较多的药品，病人仍存在焦痊愈，使用较多的药品，病人仍存在焦

14、虑、忧郁、悲观等情绪虑、忧郁、悲观等情绪712周周恢复原日常活动。恢复原日常活动。院外恢复初期院外恢复初期出院后出院后2 2周病程的第周病程的第1212周周原原则则上上采采取取能能量量消消耗耗较较少少的的活活动动，如如生生活活自理、步行。自理、步行。活动量限制活动量限制运动后心率运动后心率120次次/min立位休息心率立位休息心率+20并能于并能于6min内恢复内恢复RPE（自感劳累分级）（自感劳累分级）36周周1113级级36周周1216级级院外恢复初期院外恢复初期出院后与家庭活动有关的出院后与家庭活动有关的8个问题：个问题：家务家务驱车驱车社交社交体力活动体力活动工作工作抬举抬举登梯登梯性

15、生活性生活院外恢复初期院外恢复初期性生活与心脏病：不相容的性生活与心脏病：不相容的恐惧心理：引起梗死或猝死恐惧心理：引起梗死或猝死性生活涉及到性生活涉及到生理生理、心理心理、伦理伦理只只要要心心功功能能恢恢复复，都都应应该该指指导导病病人人逐逐渐渐恢恢复复正正常常的的有有规规律律的的性性生生活活，这这会会有有利利于于心心脏脏病病患患者者的的身心健康身心健康。院外恢复初期院外恢复初期性生活的指导和咨询院外恢复初期院外恢复初期性生活的指导和咨询有文献报道：性行为的能量消耗相当于爬二层有文献报道：性行为的能量消耗相当于爬二层有文献报道：性行为的能量消耗相当于爬二层有文献报道：性行为的能量消耗相当于爬

16、二层楼或步行楼或步行楼或步行楼或步行1KM1KM（5 56METs6METs）。）。）。）。时间：经典时间：经典时间：经典时间：经典3 36 6月后月后月后月后现在现在现在现在6 68 8周周周周注意：注意：注意：注意：避免在餐后，饮酒后和不舒适环境、避免在餐后，饮酒后和不舒适环境、避免在餐后，饮酒后和不舒适环境、避免在餐后，饮酒后和不舒适环境、紧张状态下进行紧张状态下进行紧张状态下进行紧张状态下进行。不宜不宜不宜不宜1212次次次次/周周周周为防止心绞痛发作、心肌缺血，可以预为防止心绞痛发作、心肌缺血，可以预为防止心绞痛发作、心肌缺血，可以预为防止心绞痛发作、心肌缺血，可以预先服用硝酸甘油，

17、有心律失常可以服用先服用硝酸甘油，有心律失常可以服用先服用硝酸甘油，有心律失常可以服用先服用硝酸甘油，有心律失常可以服用-受体受体受体受体阻滞剂。阻滞剂。阻滞剂。阻滞剂。病人病情稳定，毋需持续或经常的心电图监病人病情稳定，毋需持续或经常的心电图监护，仍需间歇监护护，仍需间歇监护强调冠心病危险因素的校正和耐力训练强调冠心病危险因素的校正和耐力训练出院出院1个月就可复工个月就可复工大多数患者在大多数患者在23个月内复工个月内复工老年人老年人36个月，恢复工作个月，恢复工作院外恢复中期院外恢复中期出院后出院后12周6个月院外恢复中期院外恢复中期制定运动处方制定运动处方要要保保证证病病人人安安全全，制

18、制定定前前要要对对病病人人进进行行全全面面评评估估，根根据据他他们们的的病病情情、年年龄龄、体体力力、运运动动习习惯惯、兴兴趣趣爱好制定个体化的运动处方。爱好制定个体化的运动处方。选择合适的运动类型选择合适的运动类型最理想的动态运动形式是走、跑、踏车、舞蹈、最理想的动态运动形式是走、跑、踏车、舞蹈、机械登梯机械登梯运动指导院外恢复中期院外恢复中期步步 行行心脏病人最佳运动形式心脏病人最佳运动形式对改善有氧活动能力最有效对改善有氧活动能力最有效不需要学习，不需专门场地，不需任何不需要学习，不需专门场地，不需任何运动器械，是日常的活动方式。运动器械，是日常的活动方式。运动中，测定脉率运动中，测定脉

19、率 院外恢复中期院外恢复中期慢慢跑跑开始时，慢跑与走步交替进行，距离相等开始时，慢跑与走步交替进行，距离相等若若无无不不适适，走走步步距距离离逐逐渐渐缩缩短短，慢慢跑跑距距离离逐步增加逐步增加应应注注意意开开始始运运动动时时和和长长期期运运动动者者容容易易发发生生骨科合并症。骨科合并症。对老年人，以低强度运动更有意义。对老年人，以低强度运动更有意义。院外恢复中期院外恢复中期坐坐位位踏踏车车是老年人最安全的、也是家庭运动的最好形式是老年人最安全的、也是家庭运动的最好形式可以刺激代谢和心血管功能可以刺激代谢和心血管功能可在室内进行，不受气候限制可在室内进行，不受气候限制不易产生肌肉与骨、关节损伤不

20、易产生肌肉与骨、关节损伤踏车的功率可以调节，容易掌握运动量踏车的功率可以调节，容易掌握运动量突突然然停停止止踏踏车车常常可可见见到到体体位位性性低低血血压压，因因而而在在恢恢复复期期要降低阻力或无阻力继续运动几分钟。要降低阻力或无阻力继续运动几分钟。院外恢复中期院外恢复中期舞蹈舞蹈锻炼姿势、步态和锻炼姿势、步态和平衡平衡使动作协调、灵活使动作协调、灵活增加人际交流增加人际交流调剂精神生活调剂精神生活 登梯运动登梯运动是日常活动形式是日常活动形式可调节速度可调节速度通常适用于临床稳通常适用于临床稳定的冠心病病人定的冠心病病人对心衰病人应禁忌对心衰病人应禁忌 院外恢复中期院外恢复中期运动持续时间运

21、动持续时间1560分钟分钟理想理想2040分钟分钟运动频率运动频率35天天/周，分阶段锻炼法周，分阶段锻炼法有症状病人采取间歇有氧运动有症状病人采取间歇有氧运动运动进展的速度运动进展的速度根据病人对运动的适应，体力的根据病人对运动的适应，体力的改善，运动强度指标的改善，逐渐提高运动水改善，运动强度指标的改善，逐渐提高运动水平。平。增加运动量增加运动量首先是增加运动的持续时间或运动频首先是增加运动的持续时间或运动频率，然后才是强度率，然后才是强度院外恢复中期院外恢复中期运动注意事项合适运动量的主要标志合适运动量的主要标志运运动动后后稍稍出出汗汗，轻轻度度R加加快快，但但不不影影响响对对话话，全天

22、感觉舒适，无持续的疲劳感全天感觉舒适，无持续的疲劳感原原有有疾疾病病的的症症状状无无加加重重或或出出现现，饮饮食食、睡睡眠眠良良好。好。运运动动后后P、BP不不能能在在68min内内恢恢复复者者，说说明明运动量过大，应及时加以调整。运动量过大，应及时加以调整。如如果果P次次数数没没增增加加或或增增加加较较小小，说说明明运运动动量量不不足，不能达到治疗目的，应逐量加以调整。足，不能达到治疗目的，应逐量加以调整。院外恢复中期院外恢复中期运动注意事项运运动动时时间间选选择择在在下下午午为为宜宜，餐餐前前、后后2小小时时为宜。为宜。安安全全合合适适的的环环境境空空气气新新鲜鲜，清清洁洁卫卫生生，阳阳光

23、光充足。充足。穿穿着着宽宽松松、舒舒适适、透透气气、吸吸水水好好的的衣衣服服，鞋鞋大小合适，鞋底软而不滑。大小合适，鞋底软而不滑。锻炼前后锻炼前后做准备活动，整理活动做准备活动，整理活动510min。运动前后运动前后不宜大量饮水，避免增加心脏和胃不宜大量饮水，避免增加心脏和胃的负担。的负担。院外恢复中期院外恢复中期运动注意事项运运动动后后不不要要立立即即用用热热水水洗洗澡澡，以以防防血血管管扩扩张张，出出现现头头晕晕、恶恶心心，活活动动停停止止后后先先用用毛毛巾巾擦擦干干汗汗水水，再再用用温温水水擦擦身身，有有助助于于消消除除疲疲劳劳或或防防止止感感冒冒。休休息息15min后后洗澡，水温洗澡，

24、水温40度左右。度左右。运动中运动中一旦出现症状一旦出现症状(心绞痛、头晕、心心绞痛、头晕、心悸等悸等)应停止。休息或服用硝酸甘油，应停止。休息或服用硝酸甘油，SOS请医护治疗。请医护治疗。院外恢复中期院外恢复中期了解具有警告性症状和体征了解具有警告性症状和体征：如胸痛、胸闷在：如胸痛、胸闷在服药和休息后服药和休息后15min仍不缓解，立即就医；如仍不缓解，立即就医；如有气短、头晕、极度疲乏，不寻常的心悸、过有气短、头晕、极度疲乏，不寻常的心悸、过快或过慢的心率，特别是在休息短时间后仍不快或过慢的心率，特别是在休息短时间后仍不恢复正常心率时，及时就医。恢复正常心率时，及时就医。了解发展为充血性

25、心力衰竭的症状和体征，并了解发展为充血性心力衰竭的症状和体征，并报告医生：报告医生：下肢浮肿、近期体重迅速上升下肢浮肿、近期体重迅速上升1-2kg,夜间睡眠枕头必须加高才感到呼吸顺畅。夜间睡眠枕头必须加高才感到呼吸顺畅。院外恢复中期院外恢复中期运动中的自我监测运动中的自我监测V若感觉心绞痛，应立即减速或停止若感觉心绞痛，应立即减速或停止V若症状若症状23分钟不缓解，舌下含硝酸甘油，分钟不缓解，舌下含硝酸甘油，5分钟分钟后仍有疼痛，含第二片，再等后仍有疼痛，含第二片，再等5分钟，如仍无效，分钟，如仍无效，立即就医立即就医V若运动中出现呼吸短促，应停止运动就医若运动中出现呼吸短促，应停止运动就医V

26、若运动中或恢复期出现眩晕，恶心、无力时，最好若运动中或恢复期出现眩晕，恶心、无力时，最好平卧，头低位平卧，头低位V若运动时或运动前出现脉律不整，应停止运动就医若运动时或运动前出现脉律不整，应停止运动就医运动的基本原则个体化：年龄、性别、爱好、病情，个人对康个体化：年龄、性别、爱好、病情，个人对康复治疗的要求，过去的生活习惯。复治疗的要求，过去的生活习惯。循序渐进：按生理学规律，小循序渐进：按生理学规律，小大，逐渐增加大，逐渐增加强度、复杂性和时间，不断增加训练效应。强度、复杂性和时间，不断增加训练效应。长期坚持：如果停止运动超过长期坚持：如果停止运动超过1W，由于训练效由于训练效应衰退，下一次

27、运动即应从低一级开始应衰退，下一次运动即应从低一级开始。运动的基本原则兴趣性：提高兴趣性：提高CNS的兴奋性，提高患者参与的兴奋性，提高患者参与康复治疗的欲望和主动性。太极拳群众基础康复治疗的欲望和主动性。太极拳群众基础好。好。全面性：既要注意提高心脏功能的有氧运动，全面性：既要注意提高心脏功能的有氧运动，又要提高力量的肌力训练，还应针对老年人又要提高力量的肌力训练，还应针对老年人容易跌倒等特点，加强平衡和灵活性训练，容易跌倒等特点，加强平衡和灵活性训练，提高生活质量。提高生活质量。维持期维持期运动程序的运动程序的812个月个月不需监护不需监护病人能掌握冠心病的有关知识，合理的生病人能掌握冠心

28、病的有关知识，合理的生活方式，自测运动强度，自我监护的必要活方式，自测运动强度，自我监护的必要知识、运动注意事项。知识、运动注意事项。病人教育与咨询指导病人教育与咨询指导|系统地有组织地正规教育方案系统地有组织地正规教育方案|成功地使患者改变生活方式，改变焦虑和抑郁，成功地使患者改变生活方式，改变焦虑和抑郁，让患者让患者积极主动地积极主动地参与到疾病的诊治和康复过参与到疾病的诊治和康复过程之中，极大地提高患者的生活质量。使其早程之中，极大地提高患者的生活质量。使其早日重返社会。日重返社会。病人教育与咨询指导病人教育与咨询指导评估病人对教育的需求评估病人对教育的需求适当编排教育内容适当编排教育内

29、容生活方式指导：减重、限盐、运动、戒烟与限酒、生活方式指导：减重、限盐、运动、戒烟与限酒、精神放松和健康的膳食精神放松和健康的膳食解释在严密监测下定期进行解释在严密监测下定期进行运动试验运动试验以明确运动能以明确运动能力并安排分级递增体力活动的力并安排分级递增体力活动的必要性必要性。教育的方式方法教育的方式方法,运用成人教育的理论运用成人教育的理论病人教育要点病人教育要点J权威的作用权威的作用：医：医护护体疗师营养师是有权威性的。体疗师营养师是有权威性的。对改变病人的行为方式具有重要作用。对改变病人的行为方式具有重要作用。J榜样的力量榜样的力量：其它病人成功的经验对于病人不良：其它病人成功的经

30、验对于病人不良行为方式的改变，具有鼓舞的作用。行为方式的改变，具有鼓舞的作用。J成功的经验成功的经验：病人自身在康复程序中成功的经验，：病人自身在康复程序中成功的经验，是对进行下一步程序的推动。是对进行下一步程序的推动。我国康复护理有待提高我国康复护理有待提高教育护理人员应掌握更多的康复护理知识教育护理人员应掌握更多的康复护理知识需建立适合康复护理需要，以功能评价为需建立适合康复护理需要，以功能评价为主的质量管理和效果评价系统，设计专用主的质量管理和效果评价系统，设计专用的康复护理记录表格。的康复护理记录表格。心理康复心理康复国际心脏康复研究的新趋向国际心脏康复研究的新趋向1心脏康复的循证医学心脏康复的循证医学2生活质量的研究生活质量的研究3心脏社区康复心脏社区康复总之，随着医学的不断发展和护理模式的转变，总之，随着医学的不断发展和护理模式的转变，康复护理康复护理已经成为治疗不可缺少的重要组成部分。已经成为治疗不可缺少的重要组成部分。