幽门螺杆菌研究进展.ppt

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1、幽门螺杆菌研究进展一、概述一、概述n nHp（helicobacter pylori,Hp）的发现）的发现n n与与4种上消化道疾病密切相关：慢性胃炎、种上消化道疾病密切相关：慢性胃炎、PU、胃癌及、胃癌及MALTn n-胃癌胃癌I类致癌因子类致癌因子 流行病学流行病学n n人是幽门螺杆菌的唯一自然宿主，全世界人群人是幽门螺杆菌的唯一自然宿主，全世界人群人是幽门螺杆菌的唯一自然宿主，全世界人群人是幽门螺杆菌的唯一自然宿主，全世界人群 自然感染率自然感染率自然感染率自然感染率50%50%，我国约有，我国约有，我国约有，我国约有7 7亿人感染亿人感染亿人感染亿人感染 n n2001-2004 20

2、01-2004：我国：我国：我国：我国HpHp感染率为感染率为感染率为感染率为40%40%90%90%，平均，平均，平均，平均59%59%n n现症感染率：现症感染率：现症感染率：现症感染率：42%42%（广东）（广东）（广东）（广东）64%64%（陕西）（陕西）（陕西）（陕西）n n有报道指出：有报道指出：有报道指出：有报道指出：HpHp的感染有明显的季节分布特征，以的感染有明显的季节分布特征，以的感染有明显的季节分布特征，以的感染有明显的季节分布特征，以7 78 8月份为高峰月份为高峰月份为高峰月份为高峰 西西西西 欧欧欧欧30-50%30-50%30-50%30-50%东欧东欧70-90

3、%70-90%美国美国/加拿大加拿大30-40%30-40%亚洲亚洲70-80%70-80%拉丁美洲拉丁美洲70-90%70-90%非非 洲洲70-90%70-90%澳大利亚澳大利亚 20%20%世界范围内幽门螺旋杆菌感染发生率世界范围内幽门螺旋杆菌感染发生率幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关密切相关l所有的所有的HP感染者均会发展成胃炎感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎胃窦为主的胃炎或全胃炎l15%-20%的的HP感染者会发展成消化性溃疡感染者会发展成消化性溃疡l HP感染者发生胃癌和感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了淋巴瘤的风

4、险较未感染人群增高了2-6倍倍世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)(WGO-OMGE)临床指南临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学胃肠病学.2007;12(1):40-52.2007;12(1):40-52.的生物学特性的生物学特性n nG-微需氧菌，弯曲呈微需氧菌，弯曲呈S状或状螺旋状，杆状或状螺旋状，杆菌菌 n n依靠鞭毛运动依靠鞭毛运动n n黏附性而定植于胃黏膜小凹及其临近表黏附性而定植于胃黏膜小凹及其临近表面上皮而繁衍面上皮而繁衍 长长m，宽，宽m 一端有一端有26条带鞘鞭毛，条带鞘鞭毛，鞭毛顶端膨大呈球型鞭毛顶端膨大呈球型 n nHp对临

5、床微生物实验中常用于鉴定肠道细对临床微生物实验中常用于鉴定肠道细菌的大多数经典生化实验不起反应。而氧菌的大多数经典生化实验不起反应。而氧化酶、触酶、尿素酶、碱性磷酸酶、化酶、触酶、尿素酶、碱性磷酸酶、r谷谷氨酰转肽酶、亮氨酸肽酶这七种酶反应是氨酰转肽酶、亮氨酸肽酶这七种酶反应是作为作为Hp生化鉴定的依据。生化鉴定的依据。n nHp的全基因序列已经测出，其中尿素酶基的全基因序列已经测出，其中尿素酶基因有四个开放性读框，分别是因有四个开放性读框，分别是UreA、UreB、UreC和和UreD。UreA和和UreB编码的多肽与编码的多肽与尿素酶结构的两个亚单位结构相当。尿素酶结构的两个亚单位结构相当

6、。n nVacA基因和基因和CagA基因，分别编码空泡毒素基因，分别编码空泡毒素和细胞毒素相关蛋白。根据这两种基因的和细胞毒素相关蛋白。根据这两种基因的表达情况，又将表达情况，又将Hp菌株分成两种主要类型：菌株分成两种主要类型：型含有型含有CagA和和VacA基因并表达两种蛋白，基因并表达两种蛋白，型不含型不含CagA基因，不表达两种蛋白，尚基因，不表达两种蛋白，尚有一些为中间表达型，即表达其中一种毒有一些为中间表达型，即表达其中一种毒力因子。现在多认为力因子。现在多认为型与胃疾病关系较型与胃疾病关系较为密切。为密切。的致病机理的致病机理n n 的定植的定植的定植的定植n n毒素引起的胃黏膜损

7、害毒素引起的胃黏膜损害毒素引起的胃黏膜损害毒素引起的胃黏膜损害 n n宿主免疫应答介导的胃黏膜损伤宿主免疫应答介导的胃黏膜损伤宿主免疫应答介导的胃黏膜损伤宿主免疫应答介导的胃黏膜损伤 n n感染后胃泌素和生长抑素调节失衡感染后胃泌素和生长抑素调节失衡感染后胃泌素和生长抑素调节失衡感染后胃泌素和生长抑素调节失衡 的致病因子的致病因子 n n毒力因子毒力因子毒力因子毒力因子：黏附素、尿激酶、黏液酶、脂酶、磷脂酶：黏附素、尿激酶、黏液酶、脂酶、磷脂酶：黏附素、尿激酶、黏液酶、脂酶、磷脂酶：黏附素、尿激酶、黏液酶、脂酶、磷脂酶 A A、脂多糖、醇脱氢酶、细胞毒素、脂多糖、醇脱氢酶、细胞毒素、脂多糖、醇

8、脱氢酶、细胞毒素、脂多糖、醇脱氢酶、细胞毒素、6010360103热休克蛋白、生物胺等热休克蛋白、生物胺等热休克蛋白、生物胺等热休克蛋白、生物胺等n n细胞因子：细胞因子：细胞因子：细胞因子：诱导局部诱导局部诱导局部诱导局部IL-4IL-4、IL-6IL-6、IL-8IL-8、IL-10IL-10、IL-12IL-12、TNF-TNF-、IFN-IFN-、EGFEGF等产生等产生等产生等产生n n自由基：自由基：自由基：自由基：HpHp通过对中性粒细胞的趋化、激活、导致呼通过对中性粒细胞的趋化、激活、导致呼通过对中性粒细胞的趋化、激活、导致呼通过对中性粒细胞的趋化、激活、导致呼吸爆发而产生大量

9、自由基吸爆发而产生大量自由基吸爆发而产生大量自由基吸爆发而产生大量自由基n n毒力基因：毒力基因：毒力基因：毒力基因：vacAvacA；iceAiceA；cagAcagA二、与胃肠道疾病的关系二、与胃肠道疾病的关系（一）（一）Hp感染与慢性胃炎感染与慢性胃炎n nHpHp感染率超过感染率超过感染率超过感染率超过95%95%Hp Hp感染感染感染感染浅表性胃炎浅表性胃炎弥漫性胃窦炎弥漫性胃窦炎多灶性萎缩性胃炎多灶性萎缩性胃炎 Hp相关性胃炎的病理特点相关性胃炎的病理特点n n黏膜上皮变性黏膜上皮变性黏膜上皮变性黏膜上皮变性n n中性粒细胞和慢性炎症细胞浸润中性粒细胞和慢性炎症细胞浸润中性粒细胞和

10、慢性炎症细胞浸润中性粒细胞和慢性炎症细胞浸润n n肠上皮化生：肠上皮化生：肠上皮化生：肠上皮化生：型；型；型；型；a a 型；型；型；型；n n非典型增生非典型增生非典型增生非典型增生n n腺体萎缩腺体萎缩腺体萎缩腺体萎缩 b型或型或型型胃癌高危因素！胃癌高危因素！n n根除根除根除根除HpHp感染后感染后感染后感染后 胃炎及胃炎活动程度明显胃炎及胃炎活动程度明显胃炎及胃炎活动程度明显胃炎及胃炎活动程度明显 改善，并可阻止肠化发生改善，并可阻止肠化发生改善，并可阻止肠化发生改善，并可阻止肠化发生 n n机制机制机制机制通过通过通过通过H+-K+ATPH+-K+ATP酶上调使酶上调使酶上调使酶上

11、调使H+-K+ATPH+-K+ATP 酶合成增加，胃酸分泌恢复正常酶合成增加，胃酸分泌恢复正常酶合成增加，胃酸分泌恢复正常酶合成增加，胃酸分泌恢复正常 活性氧损伤活性氧损伤活性氧损伤活性氧损伤DNADNA消除消除消除消除 （二）（二）Hp感染与消化性溃疡病感染与消化性溃疡病 胃粘膜保胃粘膜保护机制护机制 胃酸分泌增加胃酸分泌增加 HpHpHp感染感染感染感染 胃泌素、胃酸分泌胃泌素、胃酸分泌 胃组织内生长抑素水平胃组织内生长抑素水平十二指肠粘膜碳酸氢根释放十二指肠粘膜碳酸氢根释放cagA；vacA 蛋白酶、脂肪酶、氨蛋白酶、脂肪酶、氨 （三）（三）Hp感染与胃癌前病变感染与胃癌前病变 癌前状态

12、癌前状态癌前疾病癌前疾病癌前病变癌前病变CAG胃息肉胃息肉GU残胃炎残胃炎肠化肠化异型增生异型增生HpHp致萎缩、肠化的机制致萎缩、肠化的机制致萎缩、肠化的机制致萎缩、肠化的机制 n n直接侵袭诱发局部组织损伤直接侵袭诱发局部组织损伤直接侵袭诱发局部组织损伤直接侵袭诱发局部组织损伤 n n酶、毒素、诱导免疫反应酶、毒素、诱导免疫反应酶、毒素、诱导免疫反应酶、毒素、诱导免疫反应n n破坏细胞破坏细胞破坏细胞破坏细胞DNADNA合成，导致细胞调亡合成，导致细胞调亡合成，导致细胞调亡合成，导致细胞调亡 （四）（四）Hp感染与胃癌感染与胃癌n nHp感染率与胃癌发生率呈明显正相关，感染率与胃癌发生率呈

13、明显正相关，Hp感染者胃癌风险值增加感染者胃癌风险值增加n nHp感染与胃癌发生都随年龄增加而增加感染与胃癌发生都随年龄增加而增加n nHp感染与胃癌发生都与人群的经济状况、感染与胃癌发生都与人群的经济状况、社会地位及卫生条件有关社会地位及卫生条件有关n n种族方面：二者在黑人中发病率均高种族方面：二者在黑人中发病率均高n n从胃癌发生部位来看，从胃癌发生部位来看，Hp主要定居于胃窦，主要定居于胃窦，与胃癌好发部位一致与胃癌好发部位一致 幽门螺旋杆菌感染和胃癌幽门螺旋杆菌感染和胃癌HPHP感染感染慢性胃炎慢性胃炎萎缩型胃炎萎缩型胃炎肠上皮化生肠上皮化生不典型增生不典型增生胃癌胃癌n n目前的研

14、究认为目前的研究认为Hp是胃癌发生、发展进程是胃癌发生、发展进程的首要推动因子，但主要作用于胃癌前病的首要推动因子，但主要作用于胃癌前病变的起始阶段，其机制可能涉及胃黏膜微变的起始阶段，其机制可能涉及胃黏膜微环境变化、细胞增殖动力失调、癌基因、环境变化、细胞增殖动力失调、癌基因、抑癌基因异常等抑癌基因异常等胃癌发生机制胃癌发生机制胃癌发生机制胃癌发生机制n n胃黏膜微环境变化胃黏膜微环境变化胃黏膜微环境变化胃黏膜微环境变化n n细胞因子与胃癌细胞因子与胃癌细胞因子与胃癌细胞因子与胃癌 n n细胞周期调控与胃癌细胞周期调控与胃癌细胞周期调控与胃癌细胞周期调控与胃癌 n n胃癌相关基因变异与胃癌胃

15、癌相关基因变异与胃癌胃癌相关基因变异与胃癌胃癌相关基因变异与胃癌 n n端粒酶与胃癌端粒酶与胃癌端粒酶与胃癌端粒酶与胃癌 n n胃泌素、胃泌素受体、胃泌素、胃泌素受体、胃泌素、胃泌素受体、胃泌素、胃泌素受体、Cox-2Cox-2与胃癌与胃癌与胃癌与胃癌 n n目前目前Hp根除治疗与抗氧化剂联用广为看根除治疗与抗氧化剂联用广为看好好 n nHp根除治疗的防癌效应并不仅仅来源于根除治疗的防癌效应并不仅仅来源于癌前病变的逆转，重要的是根除癌前病变的逆转，重要的是根除Hp后，后，黏膜炎症的消退，黏膜炎症的消退，DNA氧化损伤的清除，氧化损伤的清除，细胞更新周期的正常化，低泌酸状态的细胞更新周期的正常化

16、，低泌酸状态的改善以及胃液中改善以及胃液中vitC分泌增加等一系列分泌增加等一系列明确变化可能对癌症预防更为关键明确变化可能对癌症预防更为关键（五）（五）HpHp感染与感染与FDFD n nHp阳性与阴性患者间消化不良症状的发阳性与阴性患者间消化不良症状的发生率、严重程度、胃排空速率、餐后胃生率、严重程度、胃排空速率、餐后胃松弛水平以及对胃扩张的敏感性均无显松弛水平以及对胃扩张的敏感性均无显著差异著差异n n根除根除Hp后确有部分后确有部分FD患者消化不良症患者消化不良症状得到改善，状得到改善，Hp感染在感染在FD中仍可能占中仍可能占有一定作用有一定作用（六）（六）Hp感染与感染与GERDn

17、n由于由于Hp感染导致胃体部的炎症而使胃酸感染导致胃体部的炎症而使胃酸分泌减少，在根除分泌减少，在根除Hp后胃酸分泌恢复正后胃酸分泌恢复正常，而使这一倾向得以暴露，这解释了常，而使这一倾向得以暴露，这解释了为什么胃体炎明显者在根除为什么胃体炎明显者在根除Hp后发生后发生GERD危险性增加的原因危险性增加的原因 n nHp阳性的阳性的GERD长期应用长期应用PPI将导致胃将导致胃体萎缩并增加胃癌发生的危险性，而根体萎缩并增加胃癌发生的危险性，而根除除Hp则可使胃体炎消失，甚至部分萎缩则可使胃体炎消失，甚至部分萎缩逆转逆转 n nHp只能在特定的胃酸环境中定植，破坏只能在特定的胃酸环境中定植，破坏

18、胃黏膜，因此不会影响食管下端括约肌胃黏膜，因此不会影响食管下端括约肌结构和功能，由于结构和功能，由于Hp感染常会掩盖感染常会掩盖GERD症状，因此造成症状，因此造成“根除根除Hp会加重会加重GERD”的误解，实际上的误解，实际上Hp对对GERD并并无保护作用，对于需长期服用无保护作用，对于需长期服用PPI的的GERD患者更需作患者更需作Hp根除治疗根除治疗（七）（七）Hp在在NSAID相关溃疡中的作用相关溃疡中的作用n nNSAIDNSAID使用前根除使用前根除使用前根除使用前根除HpHp可减少溃疡的发生可减少溃疡的发生可减少溃疡的发生可减少溃疡的发生n n单纯根除单纯根除单纯根除单纯根除Hp

19、Hp不能预防不能预防不能预防不能预防NSAIDNSAID溃疡再出血溃疡再出血溃疡再出血溃疡再出血n n在持续服用在持续服用在持续服用在持续服用NSAIDNSAID的患者接受抑酸治疗同时根的患者接受抑酸治疗同时根的患者接受抑酸治疗同时根的患者接受抑酸治疗同时根除除除除HpHp不会促进溃疡愈合不会促进溃疡愈合不会促进溃疡愈合不会促进溃疡愈合n nHpHp和和和和NSAID/NSAID/阿司匹林是消化性溃疡的独立危阿司匹林是消化性溃疡的独立危阿司匹林是消化性溃疡的独立危阿司匹林是消化性溃疡的独立危险因子险因子险因子险因子 三、三、HpHp感染的诊断方法感染的诊断方法（一）侵入性检测方法（一）侵入性检

20、测方法（一）侵入性检测方法（一）侵入性检测方法:依赖于胃镜活检依赖于胃镜活检依赖于胃镜活检依赖于胃镜活检n n快速尿素酶试验快速尿素酶试验快速尿素酶试验快速尿素酶试验(RUT)(RUT)n n胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜直接涂片染色镜检n n胃黏膜组织切片染色镜检（如胃黏膜组织切片染色镜检（如胃黏膜组织切片染色镜检（如胃黏膜组织切片染色镜检（如W-SW-S银染、改良银染、改良银染、改良银染、改良GiemsaGiemsa染色、甲苯染色、甲苯染色、甲苯染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）胺蓝染色、免疫组化染色）胺蓝染色、免疫组化染色）胺蓝染色、免疫组化染色

21、）n n细菌培养细菌培养细菌培养细菌培养n n基因检测方法基因检测方法基因检测方法基因检测方法(如如如如PCRPCR、寡核苷酸探针杂交等、寡核苷酸探针杂交等、寡核苷酸探针杂交等、寡核苷酸探针杂交等)n n免疫检测尿素酶免疫检测尿素酶免疫检测尿素酶免疫检测尿素酶 (IRUT)(IRUT)n n(内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染)（二）非侵入性检测方法（二）非侵入性检测方法（二）非侵入性检测方法（二）非侵入性检测方法:不依赖内镜检查不依赖内镜检查不依赖内镜检查不依赖内镜检查n n13C1

22、3C或或或或14C14C尿素呼气试验尿素呼气试验尿素呼气试验尿素呼气试验(UBT)(UBT)n n1515尿氨排泄试验尿氨排泄试验尿氨排泄试验尿氨排泄试验n n粪便粪便粪便粪便HpHp抗原检测、抗原检测、抗原检测、抗原检测、n n血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测n n基因芯片和蛋白芯片检测基因芯片和蛋白芯片检测基因芯片和蛋白芯片检测基因芯片和蛋白芯片检测(病人依从性较好病人依从性较好病人依从性较好病人依从性较好)Hp感染诊断标准感染诊断标准n n细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验

23、、使细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体粪便用单克隆抗体粪便用单克隆抗体粪便用单克隆抗体粪便HpHp抗原检测中任一项阳性者抗原检测中任一项阳性者抗原检测中任一项阳性者抗原检测中任一项阳性者n nHpHp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免免免免 疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便疫学（血清及分泌物抗体检测、粪

24、便HpHp抗抗抗抗原检测）、基因检测任二项阳性者原检测）、基因检测任二项阳性者原检测）、基因检测任二项阳性者原检测）、基因检测任二项阳性者n n更改内容更改内容更改内容更改内容：将：将：将：将HpHp科研与临床诊断标准合二为一科研与临床诊断标准合二为一科研与临床诊断标准合二为一科研与临床诊断标准合二为一n n更改理由更改理由更改理由更改理由：面向临床，简单易行：面向临床，简单易行：面向临床，简单易行：面向临床，简单易行HpHp感染根除的诊断标准感染根除的诊断标准n推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少束至少4周后进行：周后进行：n13C或或14C尿素呼气试验

25、阴性者尿素呼气试验阴性者n单克隆抗体检测粪便单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者抗原阴性者n基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者验阴性者HpHp诊断技术的使用诊断技术的使用n n使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查n n血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中尿液中尿液中尿液中HpHpHpHp抗体检测适用于儿童抗

26、体检测适用于儿童抗体检测适用于儿童抗体检测适用于儿童HpHpHpHp感染的流行病感染的流行病感染的流行病感染的流行病学调查学调查学调查学调查,n n血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、段：消化性溃疡出血、段：消化性溃疡出血、段：消化性溃疡出血、MALTMALTMALTMALT淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤n n基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细基于不同抗生素的两次治疗失败者

27、建议进行细菌培养及药敏试验菌培养及药敏试验菌培养及药敏试验菌培养及药敏试验四、四、Hp感染的治疗感染的治疗 我国关于幽门螺杆菌共识意见的形成我国关于幽门螺杆菌共识意见的形成n n第一次：第一次：第一次：第一次：1999199919991999年，海南会议年，海南会议年，海南会议年，海南会议，提出的，提出的，提出的，提出的“我国对我国对我国对我国对HpHpHpHp若干若干若干若干问题的共识意见问题的共识意见问题的共识意见问题的共识意见-海南共识海南共识海南共识海南共识”，该共识于，该共识于，该共识于，该共识于2000200020002000年发表年发表年发表年发表n n第二次：第二次：第二次：第

28、二次：2003200320032003年，安徽桐城会议，年，安徽桐城会议，年，安徽桐城会议，年，安徽桐城会议，提出的提出的提出的提出的“第二次全第二次全第二次全第二次全国国国国HpHpHpHp感染处理共识意见感染处理共识意见感染处理共识意见感染处理共识意见-桐城共识桐城共识桐城共识桐城共识”，于，于，于，于2004200420042004年发表年发表年发表年发表n n第三次：第三次：第三次：第三次：2007200720072007年，江西庐山，年，江西庐山，年，江西庐山，年，江西庐山，召开的召开的召开的召开的“第三届全国第三届全国第三届全国第三届全国HpHpHpHp感染处理共识意见感染处理共识

29、意见感染处理共识意见感染处理共识意见”会议，提出的全国会议，提出的全国会议，提出的全国会议，提出的全国HpHpHpHp共识意见共识意见共识意见共识意见n n2003200320032003年来，我国对年来，我国对年来，我国对年来，我国对HpHpHpHp处理中的一些重要问题又有新的处理中的一些重要问题又有新的处理中的一些重要问题又有新的处理中的一些重要问题又有新的认识和新的见解，认识和新的见解，认识和新的见解，认识和新的见解，2000200020002000年欧洲年欧洲年欧洲年欧洲Maastricht-2Maastricht-2Maastricht-2Maastricht-2共识报告共识报告共识

30、报告共识报告以及以及以及以及2005200520052005年欧洲年欧洲年欧洲年欧洲Maastricht-3Maastricht-3Maastricht-3Maastricht-3共识报告对我国的启示共识报告对我国的启示共识报告对我国的启示共识报告对我国的启示我国我国HpHp对抗生素耐药情况对抗生素耐药情况 甲硝唑耐药率甲硝唑耐药率70%70%克拉霉素耐药率克拉霉素耐药率20%20%阿莫西林耐药率阿莫西林耐药率2.7%2.7%20052005年年-2006-2006年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织进行的全国进行的全国HpHp对抗生素耐药菌

31、株流行病学调查结果对抗生素耐药菌株流行病学调查结果2007年庐山共识根除适应证年庐山共识根除适应证H.pyloriH.pylori阳性疾病阳性疾病阳性疾病阳性疾病 必须必须必须必须支持支持支持支持消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡 早期胃癌术后早期胃癌术后早期胃癌术后早期胃癌术后 胃胃胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂 慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状 计划长期使用计划长期使用计划长期使用计划长期使用NSAIDNSAI

32、D 胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史 不明原因缺铁性贫血不明原因缺铁性贫血不明原因缺铁性贫血不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITPITP）其他其他其他其他H.pyloriH.pylori相关性胃病（如淋巴细胞性相关性胃病（如淋巴细胞性相关性胃病（如淋巴细胞性相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、胃炎、胃增生性息肉、胃炎、胃增生性息肉、胃炎、胃增生性息肉、MM n n triertrier病）病）病）病）个人要求治疗个人要求治疗个人要求治疗个人要求治疗 幽门螺旋杆菌根除治疗指征 （2007年Maas

33、trichtIII共识）n n消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡 n n胃胃胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 n n计划长期服用计划长期服用计划长期服用计划长期服用NSAIDNSAID n n功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良 n n早期胃癌术后早期胃癌术后早期胃癌术后早期胃癌术后 n n萎缩性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎 n n胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史 n n不明原因的儿童缺铁性贫血不明原因的儿童缺铁性贫血不明原因的儿童缺铁性贫血不明原因的儿童缺铁性贫血 n n特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜特发

34、性血小板减少性紫癜 疾病疾病强烈推荐强烈推荐一般推荐一般推荐注：注：消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症Hp感染可能引起缺铁性贫血（感染可能引起缺铁性贫血（IDA）HpHpHpHp所致所致所致所致IDAIDAIDAIDA可能的发病机制包括：可能的发病机制包括：可能的发病机制包括：可能的发病机制包括：继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收继发于慢性胃体胃炎所致高

35、胃酸缺乏引起的铁吸收继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低；降低；降低；降低；由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。根除根除根除根除HpHpHpHp可逆转无症状胃炎病人的可逆转无症状胃炎病人的可逆转无症状胃炎病人的可逆转无症状胃炎病人的IDAIDAIDAIDA并提高口服铁吸并提高口服铁吸并提高口服铁吸并提高口服铁吸收。收。收。收。Hp感染可能引起感染可能引起特发性血小板减少性特发性血小板减少性紫癜（紫癜（ITPITP）一些研究提示：一些研究提示：与对照组相比，与对照组相比，ITP

36、ITP病人具有高的病人具有高的HpHp感染感染率率一篇公布的一篇公布的HpHp感染和感染和ITPITP的资料证实：的资料证实：在一部分病人中，根除治疗可以诱导明在一部分病人中，根除治疗可以诱导明 显的血小板应答显的血小板应答HpHp根除治疗方案根除治疗方案 鉴于鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于率高于15-20，或甲硝唑耐药率高于，或甲硝唑耐药率高于40的地区，有条件的单位进行药的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；文献显示适当增加疗程可提高根

37、除率，文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于天疗法优于7天，天，14天优于天优于10天，天，可根据情况适当延长疗程可根据情况适当延长疗程初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案补救治疗的首选方案补救治疗的首选方案补救治疗的首选方案文献显示适当增加疗程可提高根除率，文献显示适当增加疗程可提高根除率，文献显示适当增加疗程可提高根除率，文献显示适当增加疗程可提高根除率，1010天疗法优于天疗法优于天疗法优于天疗法优

38、于7 7天，天，天，天，1414天优于天优于天优于天优于1010天，可根据情况适当延长疗程天，可根据情况适当延长疗程天，可根据情况适当延长疗程天，可根据情况适当延长疗程HpHp根除治疗方案根除治疗方案 个体化治疗个体化治疗n n对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：n n了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因原因原因原因n n

39、根据药敏试验结果选择抗生素根据药敏试验结果选择抗生素根据药敏试验结果选择抗生素根据药敏试验结果选择抗生素n n根据患者以前治疗所有药物选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素n n序贯治疗对序贯治疗对序贯治疗对序贯治疗对HpHp根除失败者有较好的根除率，可考根除失败者有较好的根除率，可考根除失败者有较好的根除率，可考根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗虑用于个体化治疗虑用于个体化治疗虑用于个体化治疗n n推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等推荐使用的其它抗生素：

40、如喹诺酮类、呋喃唑酮等推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等n n对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-32-3个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率高根除率高根除率高根除率 n n推荐治疗适应症为：推荐治疗适应症为：GERD；FD；NSAIDs治疗者以及不明原因难治治疗者以及不明原因难治 性贫血、特发性血小板减少性紫癜性贫血

41、、特发性血小板减少性紫癜 n n如何治疗（如何治疗（p）治疗方案）治疗方案n n理想的治疗方案：理想的治疗方案：n np根除率大于等于根除率大于等于n n溃疡愈合迅速，症状消失快溃疡愈合迅速，症状消失快n n病人依从性好病人依从性好n n不产生耐药不产生耐药n n疗程短，治疗简便疗程短，治疗简便n n价格便宜价格便宜19991999年海南年海南年海南年海南“HpHp若干问题共识意见若干问题共识意见若干问题共识意见若干问题共识意见”一线治疗方案一线治疗方案一线治疗方案一线治疗方案n nPPI+PPI+两种抗生素两种抗生素两种抗生素两种抗生素n n铋制剂铋制剂铋制剂铋制剂+两种抗生素两种抗生素两种

42、抗生素两种抗生素n nHH受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂(H RA)+(H RA)+两种抗生素及雷尼替丁构橼酸两种抗生素及雷尼替丁构橼酸两种抗生素及雷尼替丁构橼酸两种抗生素及雷尼替丁构橼酸n n铋铋铋铋(RBC)+(RBC)+两种抗生素疗程两种抗生素疗程两种抗生素疗程两种抗生素疗程1 12 2周，周，周，周，(均为标准剂量均为标准剂量均为标准剂量均为标准剂量)，当，当，当，当HpHp根除失败时则用二线治疗方案根除失败时则用二线治疗方案根除失败时则用二线治疗方案根除失败时则用二线治疗方案 四联疗法四联疗法四联疗法四联疗法(PPI(PPI十十十十铋剂三联铋剂三联铋剂三联铋剂三联)2003

43、2003年年年年1010月（安徽桐城月（安徽桐城月（安徽桐城月（安徽桐城HpHp感染处理中若干问题感染处理中若干问题感染处理中若干问题感染处理中若干问题的共识意见）：一线方案：的共识意见）：一线方案：的共识意见）：一线方案：的共识意见）：一线方案：PPI+PPI+两种两种两种两种抗生素以及抗生素以及抗生素以及抗生素以及RBC+RBC+两种抗生素两种抗生素两种抗生素两种抗生素，幽门螺杆菌的序贯治疗幽门螺杆菌的序贯治疗n n10天序贯疗法是意大利天序贯疗法是意大利De Francesco医生等医生等提出的根除提出的根除Hp新方案新方案 De FrancescoDe Francesco医生等发现医生

44、等发现医生等发现医生等发现1414天二联药物治疗和随后的天二联药物治疗和随后的天二联药物治疗和随后的天二联药物治疗和随后的7 7天三联天三联天三联天三联药物治疗的药物治疗的药物治疗的药物治疗的HpHp根除率显著高于给药顺序相反的方案根除率显著高于给药顺序相反的方案根除率显著高于给药顺序相反的方案根除率显著高于给药顺序相反的方案(即即即即7 7天三天三天三天三联药物治疗和随后的联药物治疗和随后的联药物治疗和随后的联药物治疗和随后的1414天二联药物治疗天二联药物治疗天二联药物治疗天二联药物治疗),),两种给药方案的两种给药方案的两种给药方案的两种给药方案的HpHp根除率分别为根除率分别为根除率分

45、别为根除率分别为97.3%97.3%和和和和81.6%,81.6%,这提示给予抗生素的顺序影响了这提示给予抗生素的顺序影响了这提示给予抗生素的顺序影响了这提示给予抗生素的顺序影响了HpHp根除率。根除率。根除率。根除率。n n前前5天（诱导期）：天（诱导期）：PPI常规剂量常规剂量,bid,联合联合 阿莫西林阿莫西林1000 mg,bid,n n后后5天：天：PPI常规剂量常规剂量,bid,替硝唑替硝唑500mg,bid,克拉霉素克拉霉素500 mg,bid的三联治疗的三联治疗 与与与与1010天三联疗法相比较的随机临床试验有天三联疗法相比较的随机临床试验有天三联疗法相比较的随机临床试验有天三

46、联疗法相比较的随机临床试验有4 4项项项项,ITT,ITT分析显示分析显示分析显示分析显示1010天三联疗法的天三联疗法的天三联疗法的天三联疗法的HpHp根除率为根除率为根除率为根除率为79.6%(309/38879.6%(309/388例例例例),),而序贯疗法而序贯疗法而序贯疗法而序贯疗法HpHp根除率为根除率为根除率为根除率为93.4%(354/379,P0.0001)93.4%(354/379,P0.0001)10 10天序贯疗法作用机制尚待进一步研究天序贯疗法作用机制尚待进一步研究天序贯疗法作用机制尚待进一步研究天序贯疗法作用机制尚待进一步研究 10天序贯疗法作用机制初步研究天序贯疗

47、法作用机制初步研究n n前前前前5 5天诱导期：阿莫西林不仅本身能够杀灭天诱导期：阿莫西林不仅本身能够杀灭天诱导期：阿莫西林不仅本身能够杀灭天诱导期：阿莫西林不仅本身能够杀灭Hp,Hp,而而而而且还能减少患者细菌负荷量且还能减少患者细菌负荷量且还能减少患者细菌负荷量且还能减少患者细菌负荷量,从而增加细菌对克拉从而增加细菌对克拉从而增加细菌对克拉从而增加细菌对克拉霉素的敏感性。这是因为细菌可形成克拉霉素的霉素的敏感性。这是因为细菌可形成克拉霉素的霉素的敏感性。这是因为细菌可形成克拉霉素的霉素的敏感性。这是因为细菌可形成克拉霉素的泵出通道泵出通道泵出通道泵出通道,该通道能够快速将药物泵出细菌体外。

48、该通道能够快速将药物泵出细菌体外。该通道能够快速将药物泵出细菌体外。该通道能够快速将药物泵出细菌体外。n n有学者推测阿莫西林可以破坏细菌的细胞壁有学者推测阿莫西林可以破坏细菌的细胞壁有学者推测阿莫西林可以破坏细菌的细胞壁有学者推测阿莫西林可以破坏细菌的细胞壁,从而从而从而从而防止形成克拉霉素泵出通道。序贯疗法的具体作防止形成克拉霉素泵出通道。序贯疗法的具体作防止形成克拉霉素泵出通道。序贯疗法的具体作防止形成克拉霉素泵出通道。序贯疗法的具体作用机制还有待进一步研究用机制还有待进一步研究用机制还有待进一步研究用机制还有待进一步研究 n n如何避免如何避免p耐药菌株的产生耐药菌株的产生n n选用正规有效的治疗方案，严格掌握根选用正规有效的治疗方案，严格掌握根除适应症除适应症n n联合用药，避免单一抗生素联合用药，避免单一抗生素n n首次用药避免种最有效抗生素首次用药避免种最有效抗生素n n胃肠专家与基层医生合作胃肠专家与基层医生合作n n开发新药开发新药n n一线失败，采用补救一线失败，采用补救n n开发疫苗开发疫苗