显微外科学习班资料.ppt

《显微外科学习班资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《显微外科学习班资料.ppt（109页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作 上海市第六人民医院骨科上海市第六人民医院骨科 范存义范存义 血管壁的解剖结构血管壁的解剖结构 1.内膜层内膜层内皮细胞、内皮下层、内弹力层内皮细胞、内皮下层、内弹力层 2.平滑肌（动脉为主）平滑肌（动脉为主）3.外膜（营养血管、神经末梢）外膜（营养血管、神经末梢）微血管的机能解剖微血管的机能解剖内膜层：内膜层：内皮细胞层：内皮细胞层：组成：单层内皮细胞组成：单层内皮细胞特点：特点：1.1.此层最薄此层最薄2.2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行3.3.细胞间隙小，受

2、刺激后细胞间隙小，受刺激后间隙增大间隙增大胶原暴露胶原暴露4.4.静脉内皮细胞表面有绒毛静脉内皮细胞表面有绒毛有利于氧气吸收有利于氧气吸收内皮细胞机能：内皮细胞机能：内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥荷相同，二者相互排斥内皮细胞受损内皮细胞受损带正电荷的胶原暴露带正电荷的胶原暴露与与血小板的负电荷相吸附血小板的负电荷相吸附血栓血栓微血管的机能解剖微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞机能：正常内皮细胞含有前列环素（正常内皮细胞含有前列环素（PGIPGI2 2）合成合成酶，花生四烯酸酶，花生四烯酸PGIPGI2 2扩张血管，扩张血管，抑制

3、血小板凝集抑制血小板凝集微血管的机能解剖微血管的机能解剖微血管的机能解剖微血管的机能解剖 微血管的机能解剖微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞机能：内皮细胞合成、释放内皮细胞合成、释放ADPADP酶酶ADPADP分解分解抑制血小板凝集抑制血小板凝集 微血管的机能解剖微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞机能：内皮细胞储存抗凝血酶第内皮细胞储存抗凝血酶第因子（体内主因子（体内主要抗凝因子）要抗凝因子）微血管的机能解剖微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞机能：内皮细胞能摄取分解血管收缩物质内皮细胞能摄取分解血管收缩物质55羟色羟色胺、儿茶酚胺等胺、儿茶酚胺等 微血管的机能解剖微血管的机能解剖内

4、皮细胞机能：内皮细胞机能：内皮细胞含血管舒张因子内皮细胞含血管舒张因子 血管壁的解剖结构血管壁的解剖结构内皮下层内皮下层紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具有强大正电荷有强大正电荷强的血栓形成作用强的血栓形成作用 血管壁的解剖结构血管壁的解剖结构内弹力层：内弹力层：位置：在内层与中层之间位置：在内层与中层之间组成：薄层弹力纤维形成的膜组成：薄层弹力纤维形成的膜特点：环形，膜上有小孔特点：环形，膜上有小孔作用：维持血管弹性作用：维持血管弹性 血管壁的解剖结构血管壁的解剖结构中膜层：中膜层：组成：由组成：由20402040层平滑肌纤维组成层平滑肌纤维组成特点：其收缩与松弛受神经与体

5、液的调节特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节作用：调节血管口径的大小作用：调节血管口径的大小 血管壁的解剖结构血管壁的解剖结构外膜层：外膜层：组成：组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的结缔组织，含有营养血管与丰富的 神经纤维，以供应肌层为主神经纤维，以供应肌层为主主要功能：主要功能：维持血管弹性。维持血管弹性。重要原则重要原则重要原则重要原则内皮细胞的损伤减少到最小程度，保内皮细胞的损伤减少到最小程度，保内皮细胞的损伤减少到最小程度，保内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能证其抗凝功能证其抗凝功能证其抗凝功能避免过多的剥离血管外膜避免过多的剥离血管外膜避免过多的剥离血管外膜避免过多的剥离

6、血管外膜显微镜下操作的特点显微镜下操作的特点显微镜下操作的特点显微镜下操作的特点景深小，易出现模糊动作范围小，不断调整位置除学者需一定时间的手与眼肌训练镜下操作训练镜下操作训练镜下操作训练镜下操作训练肘、腕与手的位置肘、腕与手的位置手的训练：器械握持与操作手的训练：器械握持与操作操作训练：血管游离、断端处理、缝合操作训练：血管游离、断端处理、缝合眼肌的调节与训练眼肌的调节与训练显微镜的一般特点显微镜的一般特点显微镜的一般特点显微镜的一般特点光亮度好，视野大光亮度好，视野大景深好，清晰度强景深好，清晰度强操作距离适中，易于调节操作距离适中，易于调节放大放大6-256-25倍（倍（8-108-10

7、倍比较常用）倍比较常用）操作距离：操作距离：20-3020-30cmcm显微外科器械显微外科器械显微外科器械显微外科器械血管夹血管夹血管靠拢器血管靠拢器显微镊子显微镊子显微剪刀显微剪刀显微持针器显微持针器血管扩张器血管扩张器平针头平针头显微外科器械显微外科器械显微外科器械显微外科器械要求要求体积小、纤细、轻巧体积小、纤细、轻巧结构简单结构简单使用方便使用方便易于清洗易于清洗去磁去磁缝针与缝线缝针与缝线缝针与缝线缝针与缝线血管口径不同，缝线不同血管口径不同，缝线不同3 3mm mm 以上用以上用7-07-0缝线缝线 1-31-3mmmm用用9-09-0缝线缝线1 1mmmm左右血管用左右血管用1

8、1-011-0缝线缝线显微外科缝合技术显微外科缝合技术显微外科缝合技术显微外科缝合技术 一般原则一般原则解剖要清楚：血管游离长度适中，分支解剖要清楚：血管游离长度适中，分支结扎结扎血管应在正常部位吻合血管应在正常部位吻合选择口径相当、相似的血管吻合选择口径相当、相似的血管吻合显微外科缝合技术显微外科缝合技术显微外科缝合技术显微外科缝合技术 一般原则一般原则适当的血管张力适当的血管张力操作要稳、准、轻、巧操作要稳、准、轻、巧适当的边距与针距适当的边距与针距适当的外膜处理适当的外膜处理显微外科缝合技术显微外科缝合技术显微外科缝合技术显微外科缝合技术 一般原则一般原则进针、出针与打结要准确、适当进针

9、、出针与打结要准确、适当保持适当的内膜外翻保持适当的内膜外翻保持血管分离、缝合过程中的湿润保持血管分离、缝合过程中的湿润防止血管的扭曲、受压防止血管的扭曲、受压血管吻合训练血管吻合训练血管吻合训练血管吻合训练常见的血管吻合方式常见的血管吻合方式端端吻合端端吻合端侧吻合端侧吻合盘侧吻合盘侧吻合侧侧吻合侧侧吻合镶嵌吻合镶嵌吻合血管吻合过程血管吻合过程血管吻合过程血管吻合过程以端端法为例以端端法为例分离血管分离血管放置血管夹放置血管夹断端与外膜的处理断端与外膜的处理断端冲洗断端冲洗缝合血管缝合血管血管吻合的方法血管吻合的方法血管吻合的方法血管吻合的方法平行二定点法平行二定点法缝合针数：缝合针数：4

10、4、6 6、8 8、1010、1212 4 7 4 7 3 6 5 8 12三定点法三定点法三定点法三定点法操作特点：操作特点：避免缝合对侧避免缝合对侧血管旋转少血管旋转少距离难掌握距离难掌握 1 2 3 等距四定点法等距四定点法等距四定点法等距四定点法与平行二定点法相似与平行二定点法相似 3 4 5 1 2 7 8 6 连续缠绕缝合法连续缠绕缝合法连续缠绕缝合法连续缠绕缝合法适用于大血管适用于大血管漏血少漏血少血管缝合后有不同程度的狭窄血管缝合后有不同程度的狭窄不适合于小血管不适合于小血管口径不同的血管吻合方法口径不同的血管吻合方法口径不同的血管吻合方法口径不同的血管吻合方法小血管剪成斜面小

11、血管剪成斜面鱼口状鱼口状显微外科手术血管危象的处理显微外科手术血管危象的处理显微外科手术血管危象的处理显微外科手术血管危象的处理上海市第六人民医院骨科上海市第六人民医院骨科范存义范存义 血管危象的原因血管危象的原因 1.1.血循环量不足血循环量不足 2.2.血肿压迫血肿压迫 3.3.位置异常位置异常 4.4.机械刺激机械刺激 5.5.疼痛、寒冷刺激疼痛、寒冷刺激 6.6.药物刺激药物刺激 血管痉挛血管痉挛血栓形成血栓形成 游离组织移植的成功率游离组织移植的成功率我院显微外科平均为我院显微外科平均为9393血管危象原因：大部分为血栓血管危象原因：大部分为血栓有关文献报导，达有关文献报导，达858

12、59595，有，有14.714.72525发生血管危象，发生血管危象，8080为血管栓塞为血管栓塞如何防止血栓形成，这是提高显微外科手如何防止血栓形成，这是提高显微外科手术成功率的关键之一术成功率的关键之一 血栓形成的条件血栓形成的条件 血液凝固性的改变血液凝固性的改变血小板与胶元、纤维与缝线等成分接血小板与胶元、纤维与缝线等成分接触触释放反应释放反应ADP、5-HE与组与组胺胺促进血小板凝集促进血小板凝集 血流动力学的改变血流动力学的改变Poiseulle公式公式 F=r4(P1-P2)/l与血管半径与血管半径4次方成正比次方成正比2.F与吻合口压力差成正比与吻合口压力差成正比3.F与血管长

13、度成反比与血管长度成反比 血流动力学的改变血流动力学的改变 对策对策1.使用口径大的血管使用口径大的血管2.避免使用高压返流的受区血管避免使用高压返流的受区血管3.减少的长度减少的长度4.避免血管的扭曲、压迫避免血管的扭曲、压迫血血 管管 危危 象象 的的 预预 防防 血管痉挛的预防血管痉挛的预防抗凝药物的应用抗凝药物的应用 低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐、阿阿司司匹匹林林、潘生丁、肝素等潘生丁、肝素等 抗凝药物作用机理抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐：低分子右旋糖酐：分子量分子量:为为20000-40000 作用作用:1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子2

14、.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合白结合3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用一定的激活纤维蛋白溶解系统作用抗凝药物作用机理抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量提高血浆胶体渗透压，增加血容量5.减低血液粘稠度，增加血流速度减低血液粘稠度，增加血流速度6.降低周围循环阻力，改善微循环降低周围循环阻力，改善微循环抗凝药物作用机理抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐作用特点：作用迅速，持续时间长作用特点：作用迅速，持续时间长用法：低右用法

15、：低右500ml+丹参丹参8ml，静滴，静滴，2次次/日，日，6-7天停药，儿童减量天停药，儿童减量 抗凝药物作用机理抗凝药物作用机理肝素：肝素：强力的抗凝剂强力的抗凝剂AT-显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用肝素肝素成分：是一种异原性粘液多糖成分：是一种异原性粘液多糖作作用用：抑抑制制凝凝血血酶酶原原转转变变成成凝凝血血酶酶，作作用用特特点点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用剂剂量量：1mgkg，成成人人每每日日在在200mg以以内内，肌肌肉注射一次肉注射一次50mg，每每46小时一次小时一次 50

16、mg或或100mg放放入入5葡葡萄萄糖糖溶溶液液中中稀稀释释点滴，每分钟控制在点滴，每分钟控制在1530滴之间滴之间显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林阿斯匹林作用：作用：2.抑抑制制血血小小板板凝凝集集和和使使血血小小板板内内抗抗肝肝素素因因子子(血血小板第四因子小板第四因子)释出，改善微循环释出，改善微循环用法：肠溶型，成人每日用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服分三次口服显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林阿斯匹林作用机制：作用机制：用法：肠溶型，成人每日用法：肠溶型，成人每日150mg，分三

17、次口服分三次口服显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用潘生丁潘生丁机理：机理：2.减少血小板聚集和血小板减少血小板聚集和血小板因子的释放因子的释放3.扩张血管，能使平滑肌松驰扩张血管，能使平滑肌松驰4.潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用用法：每日用法：每日34次，每次次，每次25mg，口服口服显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用复方丹参：扩血管药物复方丹参：扩血管药物应应用用：210ml，放放在在低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐中中作静脉点滴作静脉点滴血管危象的治疗血管危象的治疗 术后血管危

18、象常见原因术后血管危象常见原因最早表现为血管痉挛最早表现为血管痉挛1.室温过低室温过低2.血容量不足血容量不足3.手术创伤手术创伤4.麻醉不满意麻醉不满意5血管吻合口质量欠佳血管吻合口质量欠佳6血管游离时损伤或血管变异有关血管游离时损伤或血管变异有关 常用解除血管痉挛的方法常用解除血管痉挛的方法1.减少对血管的刺激减少对血管的刺激2.提高室温提高室温3.检查有无尿潴留检查有无尿潴留3.局部用温盐水纱布包裹局部用温盐水纱布包裹4.输血补充血容量输血补充血容量5.血管表面点滴血管表面点滴2利多卡因或利多卡因或6.25硫酸镁硫酸镁6.节段性液压扩张节段性液压扩张 常用解除血管痉挛的方法常用解除血管痉

19、挛的方法以上方法应用后多数血管痉挛可以解除以上方法应用后多数血管痉挛可以解除 血管早期栓塞的处理血管早期栓塞的处理征象征象:反复采用解除血管痉挛的措施后，移反复采用解除血管痉挛的措施后，移植组织血循环暂时好转，又突然苍白植组织血循环暂时好转，又突然苍白有有初步血栓形成的可能初步血栓形成的可能处理处理:早期一般在吻合处发生，一经证实，早期一般在吻合处发生，一经证实，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合再重新吻合血管危象的分类血管危象的分类血管危象的分类血管危象的分类血管危象可分为静脉回流受阻血管危象可分为静脉回流受阻及动脉供血不足及动脉供血不足动脉供

20、血不足（痉挛）动脉供血不足（痉挛）动脉供血不足（痉挛）动脉供血不足（痉挛）时间：术后时间：术后1-3天天mg 2030分钟缓解，若无效，应怀疑为栓分钟缓解，若无效，应怀疑为栓塞，手术探查：血管表面应用罂素碱塞，手术探查：血管表面应用罂素碱 顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液压扩张压扩张供血不足（血栓）供血不足（血栓）供血不足（血栓）供血不足（血栓）动脉供血不足（血栓）动脉供血不足（血栓）探查探查2.拆除缝线，检查吻合口拆除缝线，检查吻合口3.栓塞段血管作外膜剥离，上下栓塞段血管作外膜剥离，上下3mm，清清创血管创血管4.取出栓子，冲洗血管腔取出栓子，冲洗血管腔

21、5.仔细吻合血管，或血管移植仔细吻合血管，或血管移植供血不足（血栓）供血不足（血栓）动脉以白栓为主，静脉以红栓为主动脉以白栓为主，静脉以红栓为主吻合口附近：白栓吻合口附近：白栓混合栓混合栓吻合口以远：红栓吻合口以远：红栓混合栓混合栓白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附 特点：粘附力强，易向近端延伸，大段特点：粘附力强，易向近端延伸，大段血管缺损，尽早探查血管缺损，尽早探查供血不足（血栓）供血不足（血栓）红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱离，栓尾长离，栓尾长取栓子：两把镊子交

22、替取栓子取栓子：两把镊子交替取栓子肝素生理盐水反复冲洗肝素生理盐水反复冲洗高质量吻合血管（血管移植）高质量吻合血管（血管移植）血管栓塞发生的时间血管栓塞发生的时间时间时间:血栓形成均在术后血栓形成均在术后3 31010小时小时预后预后:若时间超过若时间超过4848小时，则血栓形成范围小时，则血栓形成范围广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广泛的血栓形成泛的血栓形成血管栓塞发生的预后血管栓塞发生的预后重新血管吻合重新血管吻合恢复血循环，但亦有部分恢复血循环，但亦有部分病例仍有形成血栓的倾向病例仍有形成血栓的倾向超过超过48小时小时 缺血时间延长缺血时间延长组织肿

23、胀严组织肿胀严重重 移植组织的成活率移植组织的成活率血管栓塞后的处理血管栓塞后的处理提高组织对缺血的耐受性和成活率提高组织对缺血的耐受性和成活率伊洛前列素或西卡前列素伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作选择性动脉灌注或全身作选择性动脉灌注或全身静脉点滴静脉点滴已酮可可碱能显著地增加缺血组织微已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流、减少白细胞粘附循环血流、减少白细胞粘附别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基血管栓塞后的处理血管栓塞后的处理血管栓塞后的处理血管栓塞后的处理已酮可可碱能显著地增加

24、缺血已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流量、减少白细组织微循环血流量、减少白细胞粘附胞粘附血管栓塞后的处理血管栓塞后的处理血管栓塞后的处理血管栓塞后的处理别嘌呤醇能抑制氧自由基的生别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基形成的氧自由基血管栓塞后的处理血管栓塞后的处理选择性动脉插管选择性动脉插管 局部灌注溶栓溶液链激酶，局部灌注溶栓溶液链激酶，肝素，尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂肝素，尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)t-PA)断指再植静脉血栓断指再植静脉血栓断指再植静脉血栓断指再植静脉血栓术后术后3天内静脉栓塞，无感染天内静脉栓塞，无

25、感染探查探查术后术后3天以上发生血栓天以上发生血栓指端侧方切开放指端侧方切开放血，并全身肝素化血，并全身肝素化保持断指血运，促保持断指血运，促进建立侧枝循环（肝素进建立侧枝循环（肝素50mg+9ml生理盐生理盐水缓慢静注，每日四次，指端滴血水缓慢静注，每日四次，指端滴血3-5滴滴/分钟，分钟，10ml/h）因感染造成的栓塞，探查无效因感染造成的栓塞，探查无效 显微外科术后处理显微外科术后处理 上海市第六人民医院骨科上海市第六人民医院骨科 全身情况的观察全身情况的观察1.血容量不足血容量不足2.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭3.脂肪栓塞脂肪栓塞4.水与电解质平衡失调水与电解质平衡失调5.血浆蛋白过

26、低血浆蛋白过低6.感染感染7.其它脏器的损害。其它脏器的损害。全身情况的处理全身情况的处理血容量不足：血容量不足：密密切切观观察察血血压压、脉脉博博，使使血血压压维维持持在在收收缩缩压压13KPa以上，如下降应及时输血以上，如下降应及时输血全身情况的处理全身情况的处理急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：原因：原因：全身情况的处理急性肾功能衰竭防止的方法：急性肾功能衰竭防止的方法：3.预防性深筋膜切开改善肢体微循环预防性深筋膜切开改善肢体微循环4.利尿剂、甘露醇利尿剂、甘露醇 全身情况的处理全身情况的处理脂肪栓塞症状与体征脂肪栓塞症状与体征全身情况的处理全身情况的处理脂肪栓塞治疗脂肪栓塞治疗全身情况

27、的处理全身情况的处理原则原则保证病人全身情况的稳定保证病人全身情况的稳定 局部情况的处理局部情况的处理温度温度1.室温：维持在室温：维持在20252.灯罩与肢体之间维持在灯罩与肢体之间维持在3050cm，40-60W 3.维持在维持在1014天左右天左右局部情况的处理局部情况的处理体位问题体位问题1.常常略略高高于于心心脏脏水水平平，以以利利静静脉脉回回流流，减减少少和和防防止止肢肢体体的的肿肿胀胀。但但也也不不宜宜过过高高，否否则影响动脉供血则影响动脉供血2.动动脉脉供供血血良良好好，静静脉脉回回流流不不足足，肢肢体体较较肿胀，可适当抬高患肢加速静脉回流肿胀，可适当抬高患肢加速静脉回流3.动

28、动脉脉供供血血稍稍差差，静静脉脉回回流流良良好好，平平或或低低于心脏水平，以利动脉血的灌流于心脏水平，以利动脉血的灌流局部情况的处理局部情况的处理局部血循环的观察局部血循环的观察皮肤的颜色及指腹的形态皮肤的颜色及指腹的形态肤色红润，弹性好，说明血循环良好肤色红润，弹性好，说明血循环良好动脉供血不足则肤色苍白动脉供血不足则肤色苍白静脉回流差，皱纹减少或消失，弹性加静脉回流差，皱纹减少或消失，弹性加大，后期出现水泡。根据颜色变化可分大，后期出现水泡。根据颜色变化可分为四期：发红为四期：发红红紫红紫紫红紫红紫黑紫黑局部情况的处理局部情况的处理局部血循环的观察局部血循环的观察干扰因素干扰因素2.皮肤色

29、素、色泽皮肤色素、色泽局部情况的处理局部情况的处理肿胀程度肿胀程度移植组织轻微肿胀移植组织轻微肿胀 “”组织肿胀，皮纹尚在组织肿胀，皮纹尚在 “+”肿胀明显，皮纹消失肿胀明显，皮纹消失 “+”极度肿胀，出现水泡极度肿胀，出现水泡 “+”肿胀程度肿胀程度干扰因素干扰因素移植组织肿胀很少受外界因素影响移植组织肿胀很少受外界因素影响较为可靠较为可靠肿胀程度肿胀程度变化规律变化规律动脉供血或栓塞时动脉供血或栓塞时组织干瘪组织干瘪静脉回流受阻或栓塞时静脉回流受阻或栓塞时肿胀明显肿胀明显动静脉同时栓塞时动静脉同时栓塞时肿胀程度变化不肿胀程度变化不大大毛细血管返流情况毛细血管返流情况正常情况手指压迫皮肤或指

30、甲后变苍白，移去手正常情况手指压迫皮肤或指甲后变苍白，移去手指指23秒内转红或粉红秒内转红或粉红如动脉供血欠佳，则充盈时间延长如动脉供血欠佳，则充盈时间延长动脉血供停止，充盈缓慢或消失动脉血供停止，充盈缓慢或消失静脉阻塞静脉阻塞淤血淤血早期加快，后期减慢早期加快，后期减慢动静脉同时栓塞动静脉同时栓塞毛细血管残留淤血，仍有返毛细血管残留淤血，仍有返流但充盈下降流但充盈下降毛细血管返流情况毛细血管返流情况干扰因素干扰因素1.皮肤色素，色素深者不易观察皮肤色素，色素深者不易观察组织部位：足趾移植易观察，腹部皮瓣组织部位：足趾移植易观察，腹部皮瓣不易观察不易观察毛细血管充盈不够准确，不很可靠毛细血管充

31、盈不够准确，不很可靠局部情况的观察局部情况的观察 皮温：皮温：较准确的指标（相同环境条件与健侧）较准确的指标（相同环境条件与健侧）每每l2小时测试一次小时测试一次患患肢肢与与健健肢肢皮皮温温相相同同或或低低1左左右右，移移植植皮瓣有时亦可高于健肢皮瓣有时亦可高于健肢1左右左右若若患患肢肢皮皮温温较较健健侧侧低低3以以上上，则则提提示示血血循循环环障障碍碍，观观察察12小小时时无无效效时时，应应立立即作手术探查即作手术探查皮皮 温温注意事项注意事项3.测量时压力恒定（压力大，接触面广）测量时压力恒定（压力大，接触面广）皮皮 温温干扰因素干扰因素室温室温烤灯烤灯受区创面的大小受区创面的大小组织的渗

32、液、渗血组织的渗液、渗血皮皮皮皮 温温温温变化规律变化规律平行曲线：移植组织与健侧相差平行曲线：移植组织与健侧相差0.5-2 动静脉吻合口通畅动静脉吻合口通畅骤降曲线：温差突然相差骤降曲线：温差突然相差3 以上以上动动脉栓塞，立即探查脉栓塞，立即探查分离曲线：二者相差逐渐增大，分离曲线：二者相差逐渐增大，24-48小小时后温差时后温差3 以上，静脉栓塞以上，静脉栓塞血循环观察指标的可靠性血循环观察指标的可靠性血循环观察指标的可靠性血循环观察指标的可靠性应用范围应用范围足趾移植（断指足趾移植（断指/肢再植）及皮瓣移植。骨、肢再植）及皮瓣移植。骨、关节、肌肉、神经、大网膜等移植不适关节、肌肉、神经

33、、大网膜等移植不适宜宜血循环观察指标的可靠性血循环观察指标的可靠性血循环观察指标的可靠性血循环观察指标的可靠性四项指标可靠性四项指标可靠性手术手术 皮温皮温 皮色皮色 肿胀肿胀 返流返流足趾移植足趾移植 可靠可靠 可靠可靠 变化少变化少 易观察易观察皮瓣移植皮瓣移植 不可靠不可靠 可靠可靠 变化多变化多 不易观察不易观察血循环观察指标的可靠性血循环观察指标的可靠性血循环观察指标的可靠性血循环观察指标的可靠性相关性：相关性：以上四项指标不能孤立、片面、静止地以上四项指标不能孤立、片面、静止地观察，要连续、系统、全面观察。观察，要连续、系统、全面观察。常见常见T相差相差3，而皮色、肿胀、返流正，而

34、皮色、肿胀、返流正常常应密切观察，若两项以上指标危应密切观察，若两项以上指标危象象立即探察立即探察 局部血循环障碍局部血循环障碍显微外科手术后再植或移植组织血液循显微外科手术后再植或移植组织血液循环障碍表现为：环障碍表现为：静脉受阻静脉受阻 表现为：表现为：静脉受阻静脉受阻引起静脉回流不畅的原因引起静脉回流不畅的原因1.静脉受压静脉受压静脉受阻静脉受阻及时换药，去除渗血纱布阻碍回流及时换药，去除渗血纱布阻碍回流拾高患肢拾高患肢拆除部分缝线拆除部分缝线防止静脉扭转与受压防止静脉扭转与受压伤口内置皮片引流伤口内置皮片引流提高血管吻合质量提高血管吻合质量断指再植，指端侧方作一小切口滴血断指再植，指端

35、侧方作一小切口滴血药物应用药物应用手术探查，重新吻合或血管移植手术探查，重新吻合或血管移植动脉血供受阻动脉血供受阻再植或移植组织皮纹增多再植或移植组织皮纹增多肤色发灰或发白肤色发灰或发白皮温下降皮温下降毛细血管充盈消失毛细血管充盈消失饱满度下降饱满度下降原因原因吻合口质量欠佳吻合口质量欠佳血管受压血管受压血管痉挛及血栓形成等血管痉挛及血栓形成等动脉血供受阻动脉血供受阻动脉血供受阻动脉血供受阻适当降低患肢位置，改善动脉供血适当降低患肢位置，改善动脉供血剪除部分张力较大的缝线剪除部分张力较大的缝线去除压迫血管的血肿去除压迫血管的血肿抗血管痉挛和血栓药物应用抗血管痉挛和血栓药物应用观察观察l2小时，

36、血供不见好转，立即手术探查小时，血供不见好转，立即手术探查取出吻合口附近栓子，重新缝合血管取出吻合口附近栓子，重新缝合血管血管痉挛血管痉挛因素因素全身性全身性局部局部周围环境周围环境血管痉挛血管痉挛全身性因素：全身性因素：血容量不足血容量不足手术后的伤口的剧烈疼痛手术后的伤口的剧烈疼痛尿潴留膀胱的过度膨胀尿潴留膀胱的过度膨胀病员的精神紧张病员的精神紧张 血管痉挛血管痉挛局部因素：局部因素：1.1.常可见体位的改变或身体压于上肢过久常可见体位的改变或身体压于上肢过久5.避免血管暴露过久，发生干燥避免血管暴露过久，发生干燥血管痉挛血管痉挛环境的因素：环境的因素：室室温温：2025 患患肢肢因因失失

37、去去神神经经支支配配，所所以以对对周周周周温温度度的的调调节节失失去去作作用用，受受周周围的温度的影响十分敏感围的温度的影响十分敏感周周围围环环境境的的影影响响，避避免免吵吵杂杂，保保证证病病人人的休息的休息 解痉药物作用机理解痉药物作用机理全身全身罂粟碱：非特异性解痉药，解除平滑肌罂粟碱：非特异性解痉药，解除平滑肌痉挛痉挛妥拉苏林：妥拉苏林：受体阻滞剂，直接扩张平滑受体阻滞剂，直接扩张平滑肌肌654-2：神经节阻滞剂，扩张平滑肌，解：神经节阻滞剂，扩张平滑肌，解痉作用痉作用解痉药物作用机理解痉药物作用机理局部局部硫酸镁：直接扩张平滑肌硫酸镁：直接扩张平滑肌利多卡因：神经阻滞剂，阻滞后的血利多

38、卡因：神经阻滞剂，阻滞后的血管处于扩张状态管处于扩张状态显微外科术后解痉药物应用显微外科术后解痉药物应用显微外科术后解痉药物应用显微外科术后解痉药物应用解痉药物解痉药物 妥拉苏林妥拉苏林 罂粟碱罂粟碱 硫酸镁硫酸镁 利多卡因利多卡因 654-2等等显微外科术后解痉药物应用显微外科术后解痉药物应用显微外科术后解痉药物应用显微外科术后解痉药物应用妥拉苏林妥拉苏林肾上腺素能阻滞药，对平滑肌有直接作肾上腺素能阻滞药，对平滑肌有直接作用，可扩张周围血管，解除血管痉挛用，可扩张周围血管，解除血管痉挛每次每次25mg口服或肌注，每日口服或肌注，每日34次次副作用：组织胺作用，胃液分泌多，皮副作用：组织胺作用

39、，胃液分泌多，皮肤潮红，心率加快肤潮红，心率加快显微血管外科术后解痉药物应用显微血管外科术后解痉药物应用显微血管外科术后解痉药物应用显微血管外科术后解痉药物应用硫酸镁：短暂的扩血管的药物硫酸镁：短暂的扩血管的药物用法：用法：25硫硫酸酸镁镁10m1，放放人人5葡葡萄萄糖糖水水90m1中中，在在510分分钟钟内内快快速速静静脉脉滴滴入入明显扩血管明显扩血管6硫硫酸酸镁镁直直接接点点滴滴在在血血管管壁壁上上扩扩血血管管作用。作用。显微血管外科术后解痉药应用显微血管外科术后解痉药应用显微血管外科术后解痉药应用显微血管外科术后解痉药应用罂素碱罂素碱作用：明显解除血管平滑肌痉挛作用：明显解除血管平滑肌痉挛用法：用法：30-60mg，每每6h皮下或肌注，皮下或肌注，3天天后减量，后减量，8-9天停药天停药副作用：抑制心脏传导功能副作用：抑制心脏传导功能谢谢 谢谢