急性缺血性卒中的处理.ppt

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1、TreatmentofAcuteIschemicStroke血压处理在在发发病病7 7天天内内一一般般不不用用抗抗高高血血压压药药，除除非非出出现现下下列情况：列情况：n n平均动脉压大于平均动脉压大于130mmHg130mmHgn n出现梗塞后出血出现梗塞后出血n n合并高血压脑病合并高血压脑病n n合并心肌梗死合并心肌梗死n n合并主动脉夹层动脉瘤合并主动脉夹层动脉瘤n n合并肾功能衰竭合并肾功能衰竭EUSI血压处理方案1.11.1收缩压收缩压180-230180-230和和/或舒张压或舒张压105-140105-140mmHgmmHg，不治疗。不治疗。2.2.重重复复测测量量，收收缩缩压

2、压 220220mmHgmmHg，舒舒张张压压120-140120-140mmHgmmHg，口口服服用用药药amgamg，口服，舌下含服。口服，舌下含服。bb柳胺苄心定柳胺苄心定cc乌拉地尔乌拉地尔10-5010-50mgi.v.mgi.v.，其后其后4-84-8mg/hi.v.mg/hi.v.dmgi.v.dmgi.v.ee二肼苯哒嗪二肼苯哒嗪55mgi.v.mgi.v.加加 甲氧乙心安甲氧乙心安10mg10mg33舒张压舒张压140140mmHgmmHgaa硝酸甘油硝酸甘油55mgi.v.mgi.v.其后其后1-41-4mg/hi.v.mg/hi.v.bb硝普钠硝普钠1-21-2mg(mg

3、(较少用较少用)NINDS血压处理规范治治治治疗疗疗疗前血前血前血前血压压压压指南指南指南指南n n如果血如果血压压185/110mmHg185/110mmHg，给给予硝酸甘油予硝酸甘油贴贴；或；或1-21-2次静脉柳胺次静脉柳胺苄苄心定，每次心定，每次10-20mg10-20mg。如果。如果1h1h内血内血压压不能降低到不能降低到185/110mmHg185/110mmHg以下，不能以下，不能给给rt-PArt-PA治治疗疗治治治治疗疗疗疗和治和治和治和治疗疗疗疗后血后血后血后血压压压压指南指南指南指南n n间间隔隔5-105-10分分钟测钟测定两次血定两次血压压，如果收，如果收缩压缩压在在

4、180-230mmHg180-230mmHg或舒或舒张压张压105-120mmHg105-120mmHg，采用：，采用：1.1.柳胺柳胺苄苄心定心定10mg10mg静注，静注，10-2010-20分重复，最大分重复，最大150mg150mg2.2.每每1515分分钟监测钟监测血血压压n n间间隔隔5-105-10分分钟测钟测定两次血定两次血压压，如果收，如果收缩压缩压大于大于230mmHg230mmHg或舒或舒张压张压121-140mmHg121-140mmHg，采用：，采用：1.1.柳胺柳胺苄苄心定心定10mg10mg静注，静注，10-2010-20分重复，最大分重复，最大150mg150m

5、g2.2.每每1515分分钟监测钟监测血血压压3.3.如果如果疗疗效不佳，使用硝普效不佳，使用硝普钠钠，连续连续血血压监测压监测n n间间隔隔5-105-10分分钟测钟测定两次血定两次血压压，如果舒，如果舒张压张压大于大于140mmHg140mmHg，采用：，采用：1.1.使用硝普使用硝普钠钠2.2.每每1515分分钟测钟测1 1次血次血压压n n避免低血避免低血压压溶栓治疗指征：发病不超过6小时；普通CT扫描未出现梗塞灶；无明显意识障碍。n n溶栓剂：尿激酶：尿激酶溶于100200ml生理盐水之中,总量50-250万U。组织纤溶酶原激活物（t-PA快速静点。溶栓治疗：日趋成熟SKSKUKUK

6、Pro-UKPro-UKrt-PArt-PA野生型N端缺失环状结构突变tPA和UK融合蛋白NINDS静脉溶栓方案适应征适应征适应征适应征n n年龄年龄=18=18岁岁n n诊断为缺血性卒中，明显神经功能缺损诊断为缺血性卒中，明显神经功能缺损n n发病发病3 3小时内小时内n n病前病前3 3个月无卒中和头颅外伤个月无卒中和头颅外伤n n前前1414天无大手术天无大手术n n无脑出血病史无脑出血病史n n收缩压收缩压=185=185mmHgmmHgn n舒张压舒张压=110=110mmHgmmHgn n无症状迅速缓解或症状轻微无症状迅速缓解或症状轻微n n症状不提示症状不提示SAHSAHn n前

7、前2121天无胃肠道和泌尿系出血天无胃肠道和泌尿系出血n n前前7 7天无动脉穿刺天无动脉穿刺n n凝血酶原时间凝血酶原时间=15=15秒或秒或INR=1.7INR=100,000/=100,000/mm3mm3n n血糖血糖5050mg/dl(2.7mmol/L)mg/dl(2.7mmol/L)n n不需要积极降压治疗把血压降低到上述水平不需要积极降压治疗把血压降低到上述水平用药方案用药方案用药方案用药方案n n判定病人是适应征判定病人是适应征n n给给rt-PA0.9mg/kg(rt-PA0.9mg/kg(最大最大9090mg)mg)，6060分分钟用完，其中钟用完，其中10%10%静脉推

8、注静脉推注(超过超过1 1分分钟钟)n n用药过程中每用药过程中每1515分钟进行一次神经功分钟进行一次神经功能评价，其后能评价，其后6 6小时每小时每3030分钟评价一分钟评价一次，再其后次，再其后1616小时每小时每6060分钟进行一分钟进行一次。如果出现严重头痛、急性高血压、次。如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止用药，急做恶心和呕吐，停止用药，急做CTCTn n前前2 2小时每小时每1515分钟测一次血压，其后分钟测一次血压，其后6 6小时每小时每3030分钟测一次，再其后分钟测一次，再其后1616小小时每时每6060分钟测一次。如果收缩压分钟测一次。如果收缩压180180m

9、mHgmmHg或舒张压或舒张压105105mmHgmmHg，血压测定应该更为频繁。必要时使用血压测定应该更为频繁。必要时使用降压药。降压药。t-PAinAcuteIschemicStroke:STROKE TEAM STROKE TEAM POCKET-SIZE CARD(POCKET-SIZE CARD(CANADA)CANADA)MRI指导下的溶栓急性局灶性神经缺损，症状在6小时内DWI/PWI没有出血MRI/CTMRAPWIDWI不溶栓急性血肿PWID WIPWI=DWI远端ICA闭塞或MCI闭塞(M1段)MCA分支闭塞或正常不溶栓动脉溶栓静脉溶栓?动脉溶栓关注新的抗血小板药物n n指指

10、征征：只只要要没没有有血血小小板板功功能能低低下下的的证证据据，都都可可以使用抗血小板治疗。以使用抗血小板治疗。n n常常用用抗抗血血小小板板药药物物有有两两种种：阿阿斯斯匹匹林林：每每日日使使用用阿阿斯斯匹匹林林300300毫毫克克。抵抵克克力力得得：每每日日250250毫克。毫克。提高灌注压用于血流动力学脑梗塞的治疗n n扩容剂：静脉点滴底扩容剂：静脉点滴底分子右旋糖酐，每日分子右旋糖酐，每日500500毫升。毫升。n n有升高血压作用的中有升高血压作用的中药制剂，如参麦合剂。药制剂，如参麦合剂。n n血流血流动动力学力学脑脑梗梗塞的塞的诊诊断断1.1.病病史史中中有有导导致致全全身身血血

11、压压下降的佐证下降的佐证2.2.由由坐坐位位或或卧卧位位变变为为直直立立位使起病位使起病3.3.病史中反复一过性黑朦病史中反复一过性黑朦4.4.颈颈动动脉脉检检查查发发现现有有高高度度狭窄狭窄5.5.影影像像学学上上发发现现符符合合分分水水岭梗塞的表现岭梗塞的表现。夭折的婴儿：神经保护剂现状现状n n动物实验有效动物实验有效n n人体无效人体无效原因原因n n药物本身药物本身n n使用的动物模型使用的动物模型缺血导致CBF减少以及能量代谢衰竭兴奋性神经递质释放钙离子凋亡离子平衡障碍炎性反应：TNF-，PAF和IL-1细胞酶的活化：蛋白酶，脂酶，激酶，钙调蛋白和nNOS细胞膜损害自由基释放微血管

12、闭塞细胞死亡Lubeluzole钙拮抗剂NMDA/AMPA阻断剂Citicoline自由基清除剂生长因子抗ICAM分子NMDA阻断剂抗ICAM分子细胞因子抑制剂目前使用的神经保护剂n n钙拮抗剂：首选静脉点滴尼莫通，每日10毫克。当血压偏低或怀疑血流动力学脑梗塞是禁止使用尼莫通。此时可以考虑使用氟桂利嗪。n n兴奋性氨基酸拮抗剂：可以静脉点滴低浓度硫酸镁或门冬氨酸钾镁。n n自由基清除剂：每日静脉点滴维生素C3克。Nimodipine不能用于血流动力学脑梗塞缺血神经保护剂：路在何方？n nNew Pharmacological agentsNew Pharmacological agentsn

13、 n CocktailCocktail approach approachConsummating the Marriage Between the Laboratry and BedsideGrotta JC.University of Texas-Huston Medical School什么是最有效的治疗？Stroke Unitn n药药物治物治疗疗n n肢体康复肢体康复n n心理康复心理康复n n语语言言训练训练n n健康教育健康教育卒中病人管理模式：卒中单元n n它是指改善住院卒中病人医它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治统

14、，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。心理康复和健康教育。n n卒中单元的核心工作人员包卒中单元的核心工作人员包括临床医生、专业护士、物括临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。言训练师和社会工作者。n n从形式上，卒中单元可以有从形式上，卒中单元可以有独立的病房和工作人员，或独立的病房和工作人员，或者只有独立的工作人员而无者只有独立的工作人员而无固定的病房，后一种情况也固定的病房，后一种情况也称移动卒中单元称移动卒中单元(mobilemobilestrokeunit)strokeunit)

15、。1.1.卒中病房卒中病房(strokeward)strokeward)2.2.卒中小组卒中小组(stroketeam)stroketeam)3.3.专门卒中单元专门卒中单元(dedicateddedicatedstrokeunit)strokeunit)4.4.评价评价/康复混合单元康复混合单元(mixedmixedassessment/rehabilitationassessment/rehabilitationunit)unit)5.5.急性卒中单元急性卒中单元(acutestrokeacutestrokeunit)unit)6.6.急性急性/康复联合卒中单元康复联合卒中单元(combi

16、nedcombinedacute/rehabilitationstrokeacute/rehabilitationstrokeunit)unit)7.7.康复卒中单元康复卒中单元(rehabilitationstrokeunit)rehabilitationstrokeunit)SUinChina:AreyouReady?19501950年北爱尔兰年北爱尔兰19621962年报第一个年报第一个RCTRCT19761976年年ASU(ASU(美国美国)19851985年年MSUMSU19901990年年SUSU系统综述系统综述20002000年年extendedSUextendedSU中国中国SUSU？n n 标准化的脑血管病诊断标准化的脑血管病诊断和治疗指南和治疗指南n n引进什么样的卒中单元引进什么样的卒中单元？急性监护和康复相融？急性监护和康复相融合的模式合的模式n n语言训练：谁做？如何语言训练：谁做？如何做？做？n n社会工作者社会工作者-健康教育健康教育-责任护士责任护士n n不能增加病人的整体费不能增加病人的整体费用用