抗生素的合理应用北海.ppt

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1、2022/10/282022/10/281 1 抗生素的合理应用 赖永榕 广西医科大学附属第一医院血液科广西医科大学附属第一医院血液科2022/10/282022/10/282 22022/10/282022/10/282022/10/282022/10/284 4内容内容n n抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则n n细菌耐药趋势及治疗对策细菌耐药趋势及治疗对策n nPK/PDPK/PD相互关系相互关系n n重症感染的治疗原则重症感染的治疗原则n n真菌感染的治疗原则真菌感染的治疗原则2022/10/282022/10/285 5n n病原体尚未明确时选药不当病原体尚未明确时选药

2、不当n n所选抗菌药物未能广谱覆盖常见所选抗菌药物未能广谱覆盖常见病原体，导致治疗失败病原体，导致治疗失败n n过度使用抗菌药物过度使用抗菌药物n n细菌耐药率逐年增加，导致治疗细菌耐药率逐年增加，导致治疗失败、病死率上升失败、病死率上升n n选用对病原体感染无效或疗效不选用对病原体感染无效或疗效不强的抗菌药强的抗菌药n n无效无效/临床疗效不佳临床疗效不佳n n未充分重视药物的毒副作用及不未充分重视药物的毒副作用及不良反应良反应n n不良反应严重时可致残或致死，不良反应严重时可致残或致死，使患者承受极大痛苦使患者承受极大痛苦临床不合理应用抗菌药物现状临床不合理应用抗菌药物现状不合理应用抗菌药

3、物的危害不合理应用抗菌药物的危害不合理应用抗菌药物导致众多危害，同时也使当前治疗策略面临巨大挑战不合理应用抗菌药物导致众多危害，同时也使当前治疗策略面临巨大挑战我国抗菌药物临床不合理应用表现与危害2022/10/282022/10/286 6第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的基本原则基本原则n n抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则n n抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则n n抗菌药物在特殊病理、生理状况抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则患者中应用的基本原则 2022/10/282022/10/287 71 1 1 1

4、、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2 2 2 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌药物敏感试验结果选用抗菌药物敏感试验结果选用抗菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3 3 3 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择、按

5、照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择 用药用药用药用药 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则2022/10/282022/10/288 84 4 4 4、抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案应应应应综综综综合合合合患患患患者者者者病病病病情情情情、病病病病原原原原菌菌菌菌种种种种类类类类及及及及抗抗抗抗菌药物特点制订菌药物特点制订菌药物特点制订菌药物特点制订 1 1 1 1）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。）品种选择：根据病原菌

6、种类及药敏结果选用抗菌药物。2 2 2 2）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。a)a)a)a)重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染：重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染：重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染：重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染：抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；b)b)b)b)单纯性下尿路感染时，由

7、于多数药物尿药浓度单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度 远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂 量范围低限）。量范围低限）。量范围低限）。量范围低限）。2022/10/282022/10/289 9 3)3)3)3)给药途径：给药途径：给药途径：给药途径：a).a).a).a).轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸

8、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸 收完全的抗菌药物收完全的抗菌药物收完全的抗菌药物收完全的抗菌药物 b).b).b).b).重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静 脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应 及早转为口服给药。及早转为口服给药。及早转为口服给药。及早转为口服给药。c).c).c).c).抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的

9、局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免 4).4).4).4).给药次数给药次数给药次数给药次数:应根据药代动力学和药效学相结合应根据药代动力学和药效学相结合应根据药代动力学和药效学相结合应根据药代动力学和药效学相结合 5).5).5).5).疗程疗程疗程疗程:一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后7272727296969696小小小小 时，特殊情况，妥善处理。时，特殊情况，妥善处理。时，特殊情况，妥善处理。时，特殊情况，妥善处理。6).6).6).6).抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物的联合应用

10、要有明确指征抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物的联合应用要有明确指征 2022/10/282022/10/281010抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 1 1、内科及儿科预防用药、内科及儿科预防用药 1 1）.预防预防一种或两种特定病原菌一种或两种特定病原菌一种或两种特定病原菌一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止可能有效；如目的在于防止任何细菌任何细菌任何细菌任何细菌入侵，则往往无效。入侵，则往往无效。2 2）预防在预防在一段时间一段时间一段时间一段时间内发生的感染可能有效；内发生的感染可能有效；长期长期长期长期预防用

11、预防用 药，常不能达到目的。药，常不能达到目的。3 3）患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。2022/10/282022/10/2811112、外科手术预防用药 1 1）目的）目的：预预防防手手术术后后切切口口感感染染，以以及及清清洁洁-污污染染或或污污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。2 2）基本原则基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。否预防用抗菌药物。2022/10/282022/10/281212抗菌药物

12、在特殊病理、生理状况抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用n n基本原则：1.1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物尽量避免使用肾毒性抗菌药物 2.2.根根据据感感染染的的严严重重程程度度、病病原原菌菌种种类类及及药药敏敏试试验结果等选用抗菌药物。验结果等选用抗菌药物。3.3.根根据据患患者者肾肾功功能能减减退退程程度度以以及及抗抗菌菌药药物物在在人人体体内排出途径调整给药剂量及方法。内排出途径调整给药剂量及方法。2022/10/282022/10/281313n n抗菌药物的选用及给药方案调整：抗菌药物的选用及给药方案调整：1.1.主主要

13、要由由肝肝胆胆系系统统排排泄泄或或由由肝肝脏脏代代谢谢，或或经经肾肾脏脏和和肝肝胆胆系系统统同同时时排排出出的的抗抗菌菌药药物物用用于于肾肾功功能能减减退退者者，维维持持原原治治疗疗量量或或剂剂量量略减。略减。2 2.主主要要经经肾肾排排泄泄，药药物物本本身身并并无无肾肾毒毒性性，或或仅仅有有轻轻度度肾肾毒毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。3.3.肾肾毒毒性性抗抗菌菌药药物物避避免免用用于于肾肾功功能能减减退退者者，如如确确有有指指征征使使用用该该类类药药物物时时，需需进进行行血血药药浓浓度度监监测测，据据以以调调整整给给

14、药药方方案案，达达到到个个体体化化给给药药；也也可可按按照照肾肾功功能能减减退退程程度度(以以内内生生肌肌酐酐清清除除率率为为准准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能2022/10/282022/10/281414二、二、肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 1.1.主要由肝脏清除的药物，主要由肝脏清除的药物，2.2.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢 3.3.药物经肝、肾两途径清除药物经肝、肾两途径清除 4.4.药物主要由肾排泄药物主要由肾排泄2022/10/282022/10/28151

15、5三、老年患者抗菌药物的应用 注意事项注意事项 1.1.老老年年患患者者，尤尤其其是是高高龄龄患患者者接接受受主主要要自自肾肾排排出出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，2.2.老老年年患患者者宜宜选选用用毒毒性性低低并并具具杀杀菌菌作作用用的的抗抗菌菌药药物物，青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物。内酰胺类为常用药物。2022/10/282022/10/281616四、新生儿患者抗菌药物的应用 1.1.避免应用毒性大的抗菌药物避免应用毒性大的抗菌药物2.2.避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物避免应用或

16、禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物3.3.主主要要经经肾肾排排出出的的青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类等等 内内酰酰胺胺类类药药物物需需减减量应用量应用4.4.抗菌药物时应按日龄调整给药方案抗菌药物时应按日龄调整给药方案2022/10/282022/10/281717五、小儿患者抗菌药物的应用1.1.氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗生生素素：该该类类药药物物有有明明显显耳耳、肾肾毒毒性性，小小儿儿患患者者应应尽量避免应用。尽量避免应用。2.2.万万古古霉霉素素和和去去甲甲万万古古霉霉素素：该该类类药药也也有有一一定定肾肾、耳耳毒毒性性，小小儿儿患者仅在有明确指征时方可选用。患者仅在有明确指征时方

17、可选用。3.3.四四环环素素类类抗抗生生素素：可可导导致致牙牙齿齿黄黄染染及及牙牙釉釉质质发发育育不不良良。不不可可用用于于8 8岁以下小儿。岁以下小儿。4.4.喹喹诺诺酮酮类类抗抗菌菌药药：由由于于对对骨骨骼骼发发育育可可能能产产生生的的不不良良影影响响，该该类类药物避免用于药物避免用于1818岁以下未成年人。岁以下未成年人。2022/10/282022/10/281818六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用：（一）妊娠期患者抗菌药物的应用：1 1、需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。、需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。2.2.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，妊

18、娠期避免应用。对胎儿有致畸或明显毒性作用者，妊娠期避免应用。3.3.对对母母体体和和胎胎儿儿均均有有毒毒性性作作用用者者，妊妊娠娠期期避避免免应应用用；确确有有应应用用指指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。4.4.药药毒毒性性低低，对对胎胎儿儿及及母母体体均均无无明明显显影影响响，也也无无致致畸畸作作用用者者，妊妊娠娠期期感感染染时时可可选选用用。青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类等等内内酰酰胺胺类类和和磷磷霉素等均属此种情况。霉素等均属此种情况。2022/10/282022/10/281919（二）哺乳期患者抗菌药物的应用

19、：1 1、药药物物可可自自乳乳汁汁分分泌泌，无无论论乳乳汁汁中中药药物物浓浓度度如如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应.2 2、哺哺乳乳期期患患者者应应用用任任何何抗抗菌菌药药物物时时，均均宜宜暂暂停哺乳。停哺乳。2022/10/282022/10/282020第二部分第二部分抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理 （一）分级原则（一）分级原则 1 1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐非限制使用：经临床长期应用证明安全、

20、有效，对细菌耐 药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2 2限制使用：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、限制使用：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性药品价格等某方面存在局限性 2022/10/282022/10/282121二、病原微生物检测1 1、各各级级医医院院应应重重视视病病原原微微生生物物检检测测工工作作，切切实实提提高高病病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果2 2、三三级级医医院院必必须须建建立立符符合合标标准准的的临临床床微微生生物物实实验验室室并并建立室内

21、质量控制标准，接受室间质量评价检查。建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。3 3、二二级级医医院院应应创创造造和和逐逐步步完完善善条条件件，在在具具备备相相应应的的专专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，2022/10/282022/10/282222三、管理与督查1 1各各级级医医疗疗机机构构必必须须加加强强抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用的的管管理理，根根据据指指导导原原则则结结合合本本机机构构实实际际情情况况制制定定“抗抗菌菌药药物临床应用实施细则物临床应用实施细则”2 2建建立立和和完完善善药药事事管管理理专专业业委委员员会

22、会，并并履履行行其其职职责责，开开展展合合理理用用药药培培训训与与教教育育，督督导导本本机机构构临临床床合合理理用用药药工工作作；依依据据指指导导原原则则和和“实实施施细细则则”，定定期期与与不不定期进行监督检查定期进行监督检查3 3加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。2022/10/282022/10/282323第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应各类抗菌药物的适应证和注意事项证和注意事项n n青霉素类青霉素类n n头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类n n其他其他内酰胺类内酰胺类n n氨基糖甙类氨基糖甙类n n大环内酯类大环

23、内酯类n n喹诺酮类喹诺酮类n n林可霉素类和克林霉素林可霉素类和克林霉素n n糖肽类糖肽类n n四环素四环素n n氯霉素氯霉素n n利福霉素利福霉素n n其他抗菌药物其他抗菌药物 2022/10/282022/10/282424抗菌药作用机制抗菌药作用机制2022/10/282022/10/282525抗菌药物特点抗菌药物特点药物药物药物药物组织浓度组织浓度组织浓度组织浓度半衰期半衰期半衰期半衰期药代药代药代药代/药效模式药效模式药效模式药效模式 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类低，可大剂量低，可大剂量低，可大剂量低，可大剂量 短短短短时间依赖时间依赖时间依赖时间依赖氨基糖苷类氨基糖苷类氨基

24、糖苷类氨基糖苷类低低低低2-3h2-3h浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖大环类酯类大环类酯类大环类酯类大环类酯类高高高高新品长新品长新品长新品长时间依赖时间依赖时间依赖时间依赖氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类高高高高3-7h3-7h浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖林可酰胺类林可酰胺类林可酰胺类林可酰胺类高高高高4-5h4-5h浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖2022/10/282022/10/282626青霉素类青霉素类n n耐酸青霉素：青霉素青霉素、苯氧青霉素、苯氧青霉素n n耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林甲氧西林、苯唑西林、双氯西林n n广谱半合成青霉素：无抗甲单胞活性：

25、氨苄西林、阿莫西林无抗甲单胞活性：氨苄西林、阿莫西林 有抗甲单胞活性：羧苄、哌拉、替卡、美洛有抗甲单胞活性：羧苄、哌拉、替卡、美洛n n主要用于革兰氏阴性菌的青霉素：美西林、替莫西林美西林、替莫西林2022/10/282022/10/282727青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G+耐酶青+氨青+哌拉+2022/10/282022/10/282828氨基青霉素氨基青霉素氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)102052022/10/282022/10

26、/282929头孢菌素头孢菌素q具有青霉素类优良属性q广谱，覆盖常见致病菌q耐酶、耐酸q过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵2022/10/282022/10/283030头孢菌素分类头孢菌素分类n n一代一代一代一代：对青霉素酶稳定，但被对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主内酰胺酶水解，主要用于敏感要用于敏感G G+/G/G-菌（金葡、大肠、肺克）菌（金葡、大肠、肺克）n n二代二代二代二代：对对内酰胺酶内酰胺酶稳定稳定，绿脓耐药，绿脓耐药n n三代三代三代三代：对对内酰胺酶内酰胺酶稳定，稳定，组织分布好，组织分布好，MRSAMRSA、肠、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不

27、动杆菌常球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药耐药n n四代四代四代四代：对：对内酰胺酶，尤其是内酰胺酶，尤其是AmpCAmpC酶酶稳定，对细菌稳定，对细菌细胞膜穿透力增强细胞膜穿透力增强2022/10/282022/10/283131GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶+不耐高低明显入CSF头孢、氨苄 +耐低低低头孢、唑啉+耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服+注射第一代头孢第一代头孢2022/10/282022/10/283232第二代头孢第二代头孢对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefoti

28、an难入脑孟多Cefamandole出血倾向2022/10/282022/10/283333肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染第三代头孢第三代头孢2022/10/282022/10/283434q广谱，四代，对绿脓有效q对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透q对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用qT1/2b 2h，蛋白结合率5%q每日24g，分2次q主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染四代头孢四代头孢 头孢吡肟头孢吡肟2022/10/282022/10/283535革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳

29、性球菌革兰阳性球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌第一代第一代+3+3+1+1-第二代第二代+2+2+2+2 第三代第三代+1+1+3+3 第四代第四代+2+2+4+4+1+1G+：四代：四代一一代代二代三代二代三代G-：一代二代三代一代二代三代四代四代2022/10/282022/10/283636第三、四代头孢菌素抗菌活性第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素药物药物药物药物铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌第三代第三代第三代第三代头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松-+头孢噻肟头

30、孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟-+头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮+-头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶+-第四代第四代第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟+头孢匹罗头孢匹罗头孢匹罗头孢匹罗+2022/10/282022/10/283737其他其他-内酰胺类内酰胺类n n头霉素：二代头孢头霉素：二代头孢+厌氧菌，厌氧菌，对产对产ESBLsESBLs菌有效菌有效n n氧头孢烯类：三代头孢氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌厌氧菌n n单环单环-内酰胺类：内酰胺类：氨曲南，窄谱，对氨曲南，窄谱，对G G-菌强大的活菌强大的活性性n n-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂 氨苄

31、西林氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林阿莫西林-克拉维酸：安美汀克拉维酸：安美汀 替卡西林替卡西林-克拉维酸：特美汀克拉维酸：特美汀 头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦：舒普深舒巴坦：舒普深 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦：特治星他唑巴坦：特治星n n碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药药2022/10/282022/10/283838 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶谱抑酶强度抑酶强度入入CSFCSF稳定性稳定性诱导酶的产生诱导酶的产生他唑巴坦他唑巴坦+克拉维酸克拉维酸+舒巴坦舒巴坦+2022

32、/10/282022/10/283939 优力新优力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 +嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食 +中枢感染中枢感染 +氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦2022/10/282022/10/28404

33、0亚胺培南q特广谱G、G、需氧与厌氧菌q多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染q中枢毒性反应剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者2022/10/282022/10/284141其他碳青霉烯类美罗培南(Meropenem，美平)q对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂q无明显的中枢毒性反应帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)q倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性q无明显中枢毒性可以静推！可以静推！2022/10/282022/10/284242n n抗葡萄球菌、肠球菌等活性：抗葡萄球菌、肠球菌等活性

34、：帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南n n抗肠科杆菌活性抗肠科杆菌活性 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 n n抗铜绿假单胞菌活性抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南美罗培南 亚胺培南亚胺培南=帕尼培南帕尼培南2022/10/282022/10/284343氨基糖甙类氨基糖甙类n n水溶性好、水溶性好、水溶性好、水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗菌活性增强n n口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半衰期2-32-3小时小时小时小时n n不良反应：耳不良反应：

35、耳不良反应：耳不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞肾毒性、神经肌肉阻滞肾毒性、神经肌肉阻滞肾毒性、神经肌肉阻滞n n属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效核和分枝杆菌有效核和分枝杆菌有效核和分枝杆菌有效n n对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强n n体外活性要客观评价体外活性要客观评价体外活性要客观评价体外活性要客观评价2022/10/282022/10

36、/284444不适用于治疗社区肺炎不适用于治疗社区肺炎不适用于治疗社区肺炎不适用于治疗社区肺炎 组织组织组织组织浓度不高，分泌物穿透性差浓度不高，分泌物穿透性差浓度不高，分泌物穿透性差浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响活性受酸性和厌氧环境影响活性受酸性和厌氧环境影响活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多对肺炎链球菌活性差，不良反应多对肺炎链球菌活性差，不良反应多对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎主要与其它药物联合治疗医院肺炎主要与其它药物联合治疗医院肺炎主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳抗菌活性以阿米卡星

37、、异帕米星为佳抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对奈替米星价格昂贵，仅对奈替米星价格昂贵，仅对奈替米星价格昂贵，仅对G+G+G+G+活性略强活性略强活性略强活性略强可一天一次给药可一天一次给药可一天一次给药可一天一次给药2022/10/282022/10/284545氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素主要适应证q革兰阴性杆菌感染l严重病例联合用药q革兰阳性杆菌严重感染l肠球菌属、草绿色链球菌感染l金葡菌、表葡菌感染q结核、非典型分支杆菌感染q大观霉素淋病q巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染2022/10/282022/10/284646大环内酯类大

38、环内酯类n n 不同品种之间具交叉耐药性不同品种之间具交叉耐药性n n对需氧对需氧G G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌菌n n组织浓度高于血浓度组织浓度高于血浓度n n不透过血脑屏障不透过血脑屏障n n毒性低、变态反应少毒性低、变态反应少1414环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素1515环环：阿齐霉素阿齐霉素阿齐霉素阿齐霉素1616环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素2022/10/282022/10/284747n n新大环内酯类特点：抗菌谱强，增强对某些病原体的作用 具有良好的抗生素后效应 吸收好、对胃

39、酸稳定 高细胞内浓度 半衰期延长 副反应少 2022/10/282022/10/284848氟喹诺酮类q广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等q杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)q口服生物利用度较高，分布广q胞内穿透力强q作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药2022/10/282022/10/284949新氟喹诺酮类药物新氟喹诺酮类药物品种品种品种品种：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星莫昔沙星莫昔沙星莫昔沙星、吉米沙星吉米沙星吉米沙星吉米沙星优点突出：优点突出：优点突出

40、：优点突出：抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖G-G-G-G-、G+G+G+G+、厌氧菌及不典型病原体、厌氧菌及不典型病原体、厌氧菌及不典型病原体、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应 一些品种可一天一次给药一些品种可一天一次给药一些品种可一天一次给药一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物国外列为社区肺炎一线药物国外列为社区肺炎一线药物国外列为社区肺炎一线药物 2022/10/282022/10/2850

41、50林可类n n抗抗G+抗厌氧菌抗厌氧菌n n克林优于林可克林优于林可 *抗菌作用强抗菌作用强 *血、骨、骨髓、关节中浓度高血、骨、骨髓、关节中浓度高 *伪膜性肠炎发生率低伪膜性肠炎发生率低 *潜在致畸作用潜在致畸作用 2022/10/282022/10/285151甲硝唑甲硝唑n n抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染n n对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势n n可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗n n联合治疗幽门螺杆菌联合治疗幽门螺杆菌2022

42、/10/282022/10/285252糖肽类抗生素糖肽类抗生素q对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优q繁殖期杀菌剂，适应于严重感染q对难辩梭菌作用突出q组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度q不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测q对敏感菌所致严重感染疗效确切q细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌噁唑烷酮类抗生素斯沃斯沃(ZYVOX)(利奈唑胺注射液利奈唑胺注射液/片片)MRSA,methicillin-resistant Staphylococcus aureusMRSA,methicillin-resistant St

43、aphylococcus aureusn n全球第一个被批准用于临床的噁唑烷酮类抗菌药全球第一个被批准用于临床的噁唑烷酮类抗菌药1 1n n独特的抗菌作用机制，独特的抗菌作用机制，与其他类抗菌药物之间几乎没有交叉耐药性与其他类抗菌药物之间几乎没有交叉耐药性2 2n n对大多数临床重要的革兰阳性菌有效对大多数临床重要的革兰阳性菌有效n n适用于治疗下列确诊或疑诊敏感革兰阳性菌所致感染适用于治疗下列确诊或疑诊敏感革兰阳性菌所致感染2 2 耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染 院内获得性肺炎院内获得性肺炎 复杂性的皮肤和皮肤软组织感染复杂性的皮肤和皮肤软组织感染(包括未并发骨

44、髓炎的糖尿病足部感染包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染)非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染 社区获得性肺炎及伴发的菌血症社区获得性肺炎及伴发的菌血症n n推荐疗程为推荐疗程为10-1410-14天；最长疗程为天；最长疗程为2828天；天；1.1.French G.Int J Clin Pract.2001;55:59-63.French G.Int J Clin Pract.2001;55:59-63.2.2.斯沃斯沃斯沃斯沃(利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺)产品特性概述。产品特性概述。产品特性概述。产品特性概述。New York,NY:Pfizer Inc;Augu

45、st 2005.New York,NY:Pfizer Inc;August 2005.第一个全新噁唑烷酮类合成抗菌药物第一个全新噁唑烷酮类合成抗菌药物(2)Jones RN,et al.J Antimicrob Chemother.2006;57:279-87.Jones RN,et al.J Antimicrob Chemother.2006;57:279-87.体外抗菌谱体外抗菌谱*病原菌病原菌病原菌病原菌MICMIC9090(g/mL)g/mL)MICMIC范围范围范围范围(g/mL)g/mL)敏感率敏感率敏感率敏感率(%)(%)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌

46、2 20.12-40.12-4100.0100.0凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌1 10.25-20.25-2100.0100.0肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌2 2 0.5-0.5-2 2 100.0100.0肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌1 1 0.12-20.12-2100.0100.0 -溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌1 10.25-20.25-2100.0100.0草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌1 1 0.12-20.12-2100.0100.0*体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系体外抗菌活性与临床疗

47、效之间无必然联系体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系MIC:MIC:最低抑菌浓度最低抑菌浓度最低抑菌浓度最低抑菌浓度与替考拉宁比较，治疗与替考拉宁比较，治疗ICU中革兰阳性菌感染中革兰阳性菌感染Cepeda JA,et al.J Antimicrob Chemother.2004;53:345-55.Cepeda JA,et al.J Antimicrob Chemother.2004;53:345-55.P=NSP=NSP=0.002(71/90)(67/92)(49/70)(45/68)(23/45)(8/43)斯沃治疗院内斯沃治疗院内MRSA肺炎的疗效

48、显著肺炎的疗效显著优于万古霉素优于万古霉素1.Wunderink R,et al.Chest.2003;124:1789-97.1.Wunderink R,et al.Chest.2003;124:1789-97.P=P=NS NS临床治愈率临床治愈率临床治愈率临床治愈率 (%)(%)P=P=NS NSP P 0.01MSSA仍有75，67菌株对SMZ/TMP、磷霉素敏感MSSA对内酰胺类、氟喹诺酮类、SMZ/TMP、利福平、磷霉素的耐药率MSCNS2.MRCNS耐药率MRSA，但仍有约90、65菌株对利福平、磷霉素敏感。3.无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株20082008年年年年1212家医

49、院家医院家医院家医院粪肠粪肠粪肠粪肠球菌球菌球菌球菌(1495(1495株株株株)和屎和屎和屎和屎肠肠肠肠球菌球菌球菌球菌(1311(1311株株株株)的耐的耐的耐的耐药药药药率（率（率（率（%）耐药率：屎肠球菌粪肠球菌粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低，但对氯霉素耐药率大于屎肠球菌少数菌株对万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株20082008年年年年CHINETCHINET监测监测监测监测网各医院网各医院网各医院网各医院产产产产ESBLESBL菌株菌株菌株菌株检检检检出率出率出率出率医院大肠埃希菌肺杆和产酸奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）产ESBLs株数/总株数（%）产ESBL

50、s株数/总株数（%）华山医院400/63563.0 344/59058.3 32/7542.7 瑞金医院538/97455.2 159/44635.7 13/7617.1 协和医院384/73752.1 110/35730.8 11/4623.9 同济医院496/63877.7 224/40056.0 7/3420.6 浙医一附院447/75859.0 142/39436.0 6/698.7 广州一附院119/30339.3 53/17530.3 4/586.9 北京医院175/33352.6 51/20225.2 2/219.5 上海儿科医院523/110847.2 172/30556.4