方剂学课件12泻下剂.ppt

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1、第二章第二章 泻下剂泻下剂 10/28/20221一、含义：一、含义：（泻下药、通便攻邪、里实证）（泻下药、通便攻邪、里实证）二、立法依据二、立法依据内经：内经：“其下者，引而竭之；其实者，散其下者，引而竭之；其实者，散 而泻之而泻之”。三、特点：三、特点：1、组方多用大黄。、组方多用大黄。2、针对肠胃病证。、针对肠胃病证。3、以大便通利为效。、以大便通利为效。10/28/20222四、作用四、作用通便攻邪通便攻邪 1、荡涤实热、荡涤实热2、祛除寒积、祛除寒积3、攻逐水饮、攻逐水饮4、润燥导滞、润燥导滞五、适应证五、适应证肠胃里实证肠胃里实证1、实热积滞证、实热积滞证2、寒冷积滞证、寒冷积滞证

2、3、蓄水证、蓄水证4、肠燥积滞证、肠燥积滞证10/28/20223六、分类六、分类1、寒下、寒下泻热通便泻热通便、活血祛瘀活血祛瘀实热积滞证实热积滞证代表方：代表方：一级方一级方、大承气汤大承气汤二级方二级方：大黄牡丹汤大黄牡丹汤2、温下、温下温里散寒、攻积通便温里散寒、攻积通便寒冷积滞证寒冷积滞证代表方：代表方：一级方一级方：温脾汤温脾汤3、润下、润下润肠通便导滞润肠通便导滞肠燥积滞证肠燥积滞证代表方代表方：一级方：一级方：麻子仁丸麻子仁丸二级方：二级方：济川煎济川煎10/28/202245、攻补兼施、攻补兼施攻邪扶正攻邪扶正正虚里实正虚里实代表方代表方：二级方：二级方：黄龙汤黄龙汤4、逐水

3、、逐水攻逐水饮攻逐水饮蓄水重证蓄水重证代表方代表方：一级方：一级方：十枣汤十枣汤10/28/20225七、使用注意：七、使用注意：1 1、辨表里、辨表里2、别虚实、别虚实3、中病即止、中病即止4、禁慎范围、禁慎范围5、调护、调护10/28/20226大承气汤大承气汤伤寒论伤寒论 一、组成：一、组成：1、主要配伍、主要配伍大黄配芒硝大黄配芒硝2、厚朴的用量、厚朴的用量二、作用二、作用泻热通便，行气导滞泻热通便，行气导滞力强力强峻下热结峻下热结三、主治三、主治1、阳明腑实证、阳明腑实证 含义含义病机病机主症主症归纳归纳2、热结旁流、热结旁流：含义含义为何能治？为何能治？主症主症3、热厥、痉病、发狂

4、、热厥、痉病、发狂属里热实证者属里热实证者(二阳并病二阳并病,太阳证罢太阳证罢,但发潮热但发潮热,手足辄辄汗手足辄辄汗出出,大便难而谵语者大便难而谵语者,下之则愈下之则愈,宜大承气汤宜大承气汤)10/28/20227四、方解：四、方解：2、为何能峻下热结？、为何能峻下热结？1、配伍用药、配伍用药大黄大黄泻热通便泻热通便实实君君芒硝芒硝润燥软坚润燥软坚燥燥臣臣泻热通便强泻热通便强厚朴厚朴行气除满行气除满满满枳实枳实下气消痞下气消痞痞痞*行气除痞满行气除痞满峻峻下下佐佐10/28/20228 3、为何不养阴？、为何不养阴？4、体现了体现了急下存阴法急下存阴法、釜底抽薪法釜底抽薪法，通因通用法通因通

5、用法。10/28/20229五、临床应用五、临床应用 1、原则：痞满燥实俱全、原则：痞满燥实俱全。2、现代：、现代：广泛用于西医外科急腹症。广泛用于西医外科急腹症。3、使用注意：、使用注意：孕妇禁用孕妇禁用、得效则止得效则止。煎药法煎药法。4、加减变化方、加减变化方小承气汤小承气汤调胃承气汤调胃承气汤复方大承气汤复方大承气汤:伤寒吐后伤寒吐后,腹胀满者腹胀满者,与调味承气汤与调味承气汤:太阳病太阳病,若吐若下若发汗后若吐若下若发汗后,微烦微烦,小便数小便数大便因硬者大便因硬者,与小承气汤和之愈与小承气汤和之愈.10/28/202210大黄牡丹汤大黄牡丹汤金匮要略金匮要略一、功用：泻热破瘀，散结

6、消肿。一、功用：泻热破瘀，散结消肿。二二、主主治治：肠肠痈痈初初起起（脓脓未未成成或或脓脓已已成成而而未未溃之证）。溃之证）。病病机机：湿湿热热郁郁积积，气气血血凝凝滞滞，阻阻于于肠肠中中，肠络不通。肠络不通。症状：症状：肠肠痈痈者者,少少腹腹肿肿痞痞,按按之之即即痛痛如如淋淋,小小便便自自调调,时时时时发发热热,自自汗汗出出,复复恶恶寒寒。其其脉脉沉沉紧紧者者,脓脓未未成成,可可下下之之,当当有有血血.脉脉洪洪数数者者,脓脓已已成成,不不可可下下也也.大大黄黄牡牡丹丹汤主之汤主之.10/28/202211三、方解：三、方解：大黄大黄 泻下湿热，祛除瘀血泻下湿热，祛除瘀血 破瘀泻热破瘀泻热丹皮

7、丹皮凉血行瘀凉血行瘀瘀热同去瘀热同去芒硝芒硝 软坚散结，泻热导滞软坚散结，泻热导滞桃仁桃仁活血化瘀活血化瘀 冬瓜仁冬瓜仁 清利湿热，消痈散结清利湿热，消痈散结 诸诸药药合合用用，攻攻而而行行之之，荡荡涤涤湿湿热热瘀瘀血血，促促进进肠肠痈痈消散。消散。臣药臣药君药君药佐药佐药10/28/202212四、应用：四、应用：1、肠痈有湿热瘀滞和寒湿瘀滞之分，本方只用于湿、肠痈有湿热瘀滞和寒湿瘀滞之分，本方只用于湿热瘀滞之肠痈，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸苔热瘀滞之肠痈，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸苔薄黄腻，脉滑数为使用要点。薄黄腻，脉滑数为使用要点。2、重用大黄、冬瓜仁各、重用大黄、冬瓜仁各30克。克

8、。3、注意老人、孕妇、体虚慎用。重型急性化脓性或、注意老人、孕妇、体虚慎用。重型急性化脓性或坏疽性阑尾炎，或合并腹膜炎禁用。坏疽性阑尾炎，或合并腹膜炎禁用。阑尾炎诊断要点阑尾炎诊断要点?10/28/202213第三节第三节润下剂润下剂麻子仁丸（脾约丸）麻子仁丸（脾约丸）伤寒论伤寒论趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便因硬，其脾为约，麻子仁丸主之。大便因硬，其脾为约，麻子仁丸主之。10/28/202214一、配伍意义：一、配伍意义：火麻仁火麻仁 润肠通便，滋养补虚润肠通便，滋养补虚 杏仁杏仁 利肺降气，润燥通便利肺降气，润燥通便 润

9、润 白芍白芍 敛阴和里敛阴和里 小承气汤（大黄、枳实、厚朴）小承气汤（大黄、枳实、厚朴）轻下热结轻下热结 下下 诸药以蜜为丸诸药以蜜为丸 润燥滑肠润燥滑肠10/28/202215二、组方特点：二、组方特点：1、在治法上体现润下法，根椐在治法上体现润下法，根椐“燥者润之，留者燥者润之，留者攻之攻之”而立法。而立法。2、配伍上多用果仁多脂类药与攻下药同用。配伍上多用果仁多脂类药与攻下药同用。3、润不滋腻，下不伤正。润不滋腻，下不伤正。三、功用：润肠泻热，行气通便三、功用：润肠泻热，行气通便四、主治：四、主治：1、脾约便秘证（胃肠燥热，脾津液不足之证）脾约便秘证（胃肠燥热，脾津液不足之证）何谓脾约？

10、何谓脾约？10/28/202216症见：大便干结，小便频数，脘腹胀满而痛，心症见：大便干结，小便频数，脘腹胀满而痛，心烦口干，舌红苔黄，脉滑数。烦口干，舌红苔黄，脉滑数。临床还可用于：临床还可用于：1、热病后津伤、产后妇女，津液不足而致的热病后津伤、产后妇女，津液不足而致的大便秘结可用，习惯性便秘也可用。大便秘结可用，习惯性便秘也可用。2、痔疮便秘，若见便血者加槐花、地榆。痔疮便秘，若见便血者加槐花、地榆。10/28/202217黄龙汤黄龙汤主治主治:阳明腑实阳明腑实,气血不足气血不足症状症状:热结里实热结里实 自利清水，色纯青，或大便结，自利清水，色纯青，或大便结，之证之证 脘腹胀满，腹痛脘

11、腹胀满，腹痛拒按，神昏肢拒按，神昏肢气血不足气血不足厥，神倦少气，苔焦黒，脉虚厥，神倦少气，苔焦黒，脉虚配伍配伍:大承气汤大承气汤功下热结功下热结,荡涤实热荡涤实热.人参人参当归当归生姜生姜大枣大枣甘草甘草补气养血补气养血桔梗桔梗宣肺通腑宣肺通腑功用功用:攻下通便攻下通便,补气养血补气养血10/28/202218温脾汤温脾汤千金要方千金要方一、组成一、组成：大黄5两附子2两芒硝2两当归3两干姜3两人参2两甘草2两1、主要配伍：大黄配附子2、药量特点：温热大于寒凉，姜附归大 于硝黄总量10/28/202219二、主治二、主治脾虚冷积之证1、病机阳虚生寒、冷积内停、传导失司2、主症便秘腹痛（脐周或

12、脐下），喜 温不喜按，手足不温，苔白不 渴，脉沉迟。10/28/202220三、方解：三、方解：1、治法攻下冷积，温补脾阳2、配伍用药附子附子辛热温阳祛寒大黄大黄苦寒攻下积滞相制温阳攻冷积君君干姜干姜辛热-助附子温阳祛寒芒硝芒硝咸寒-软坚当归当归甘温-润肠助大黄攻积臣臣人参人参当归甘温益气，合姜附温补脾阳-佐佐甘草甘草甘温调和药性，且助补中-使使10/28/202221四、临床应用四、临床应用1、辨证要点2、加减10/28/202222第四节第四节逐水剂逐水剂十枣汤十枣汤伤寒论伤寒论一、功用：攻逐水饮。一、功用：攻逐水饮。太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人辄辄汗太阳中风，下利呕逆，表解

13、者，乃可攻之。其人辄辄汗出，发作有时，头痛，心下痞硬痛，引胁下痛，干呕短出，发作有时，头痛，心下痞硬痛，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。10/28/202223二、用法：1、大戟、芫花、甘遂三药等分，研成细末，大戟、芫花、甘遂三药等分，研成细末，装入胶囊中。装入胶囊中。2、大枣十枚，以水煎汤，用枣汤调服药末。大枣十枚，以水煎汤，用枣汤调服药末。3、身体壮实者，每次服身体壮实者，每次服1克，虚弱者每服克，虚弱者每服 克。克。4、清晨空腹服药。清晨空腹服药。5、药效观察及付作用处理。药效观察及付作用处理。6、疗程：每一疗程

14、疗程：每一疗程3至至5天，观察天，观察2至至3天后再服。天后再服。10/28/202224三、主治：三、主治：咳唾短气，胸胁引痛咳唾短气，胸胁引痛 1、悬饮、悬饮 水饮停于胸胁水饮停于胸胁 心下痞硬，目眩干呕心下痞硬，目眩干呕苔滑，脉沉弦苔滑，脉沉弦 2、水肿、水肿 水肿腹胀，喘满，二便不利。水肿腹胀，喘满，二便不利。病机：水饮内停，上下充斥，内外泛滥病机：水饮内停，上下充斥，内外泛滥。四、治法：四、治法：攻逐水饮，使水饮之邪从大便而去。攻逐水饮，使水饮之邪从大便而去。7、体虚无实或孕妇禁用。体虚无实或孕妇禁用。8、反甘草。反甘草。10/28/202225五、方解：五、方解：甘遂甘遂 有毒有毒

15、 善祛经隧水湿，兼利小便。善祛经隧水湿，兼利小便。大戟大戟 性猛性猛 善泄脏腑水湿。善泄脏腑水湿。芫花芫花 逐水逐水 善祛胸胁伏痰留饮善祛胸胁伏痰留饮 大枣大枣 1、补脾养胃，以防三药伤胃气。、补脾养胃，以防三药伤胃气。2、益气补脾，以制水湿。、益气补脾，以制水湿。3、缓和逐水药毒性，使下不伤正。、缓和逐水药毒性，使下不伤正。10/28/202226复习思考题复习思考题:比较济川煎与麻子仁丸组成、功用、主比较济川煎与麻子仁丸组成、功用、主治之异同？治之异同？10/28/202227随证加减随证加减变化成方变化成方刘某，男，刘某，男，7岁。岁。初起微有恶寒，旋即发烧，体温初起微有恶寒，旋即发烧，

16、体温高达高达40.6。头痛无汗，微有咳嗽，。头痛无汗，微有咳嗽，口渴喜饮，食欲不振，舌苔中心微口渴喜饮，食欲不振，舌苔中心微黄，脉象浮数。（董建华医案）黄，脉象浮数。（董建华医案）辨证：辨证：治法：治法：选方选方:10/28/202228辨证：风热表证（风温热毒侵袭肺卫）辨证：风热表证（风温热毒侵袭肺卫）治法：辛凉透表，清热解毒治法：辛凉透表，清热解毒选方：银翘散加减选方：银翘散加减银花银花6克、连翘克、连翘6克、薄荷克、薄荷3克、克、竹叶竹叶10克、荆芥克、荆芥5克、牛蒡子克、牛蒡子6克、淡克、淡豆豉豆豉10克、甘草克、桔梗克、甘草克、桔梗5克、芦根克、芦根10克、栀子克、栀子5克。克。10/28/20222910/28/20223010/28/20223110/28/20223210/28/20223310/28/20223410/28/20223510/28/20223610/28/20223710/28/20223810/28/20223910/28/20224010/28/20224110/28/20224210/28/20224310/28/20224410/28/20224510/28/20224610/28/20224710/28/20224810/28/20224910/28/202250