糖尿病围手术期胰岛素冶疗.ppt

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2、手术期胰岛素治疗糖尿病围手术期胰岛素治疗糖尿病与手术w50的糖尿病患者一生要接受的糖尿病患者一生要接受1次外科手术次外科手术w5的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10wShumann：急诊和择期手术病人：急诊和择期手术病人23合并糖尿病合并糖尿病w糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高手术对糖尿病的影响1w手术创伤手术创伤应急状态应急状态升糖激素升糖激素 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，循环糖皮质激素、

3、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生肝糖产生、GLU利用利用 IR 血糖血糖手术对糖尿病的影响2w正常人每天需正常人每天需100125g外源性葡萄糖外源性葡萄糖w围手术期禁食或没有及时补充围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解导致蛋白质、脂肪分解w升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解 糖尿病酮症倾向糖尿病酮症倾向手术对糖尿病的影响3w应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿于边缘状态的心肾功能失代偿 死亡率增加死亡率增加手术对糖尿

4、病的影响4w肠道及中大型手术的围手术期禁食肠道及中大型手术的围手术期禁食w手术前对血糖的严格控制要求手术前对血糖的严格控制要求w麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低w胰岛素剂量未及时调整胰岛素剂量未及时调整 低血糖发生增加低血糖发生增加糖尿病对手术的影响1w增加患者围手术期的死亡率增加患者围手术期的死亡率：病程长、平时血糖控制不佳、老年患者病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等w糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的倍糖尿病手术死亡率是非糖尿病

5、人的倍 糖尿病对手术的影响2w增加术后感染机会增加术后感染机会：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱抗菌能力减弱 局部血循环差局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基血糖高本身是细菌繁殖的培养基糖尿病对手术的影响3w增加术后伤口愈合的难度：增加术后伤口愈合的难度：糖代谢异常带来蛋白质分解增加糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少胶原合成减少 糖尿病手术治疗的基本原则w安全性：安全性：确认患者对手术和麻醉的耐受性确认患者对手术和麻醉的耐受性w简单性：简单性：有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱

6、w敏感性：敏感性：低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化围手术期危险评估w空腹血糖：术前增加并发症和死亡率空腹血糖：术前增加并发症和死亡率w年龄：老年年龄：老年(65(65岁岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大w冠心病冠心病：50 50术后死亡为心血管疾病所致术后死亡为心血管疾病所致w病程：病程病程：病程55年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多w手术时间手术时间90min90min和全麻

7、醉和全麻醉糖尿病患者术前的血糖要求w术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化w择期手术一般在择期手术一般在8 810mmol/L10mmol/L范围内为宜范围内为宜w急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14mmol/L14mmol/L以下以下w眼部手术宜正常眼部手术宜正常w酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病手术治疗安全性的保障w术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关w手术时机的选择：术前手术时机的选择：

8、术前HbA1c9%,HbA1c9%,或或FBS10.0mmol/l,FBS10.0mmol/l,或随或随机者的非急诊手术应予推迟机者的非急诊手术应予推迟w并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变糖尿病手术患者降糖方案1治疗方案不变w对象：对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/LFBS8mmol/L，HbA1c7.2%HbA1c13mmol/LBS13mmol/L，生理盐水加胰岛素，生理盐水加胰岛素 BS13mmol/L BS13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BS4mmol/L BS4mmol/L，停用胰岛素，停用胰岛素w进食（包括鼻饲）：进食（包括鼻饲）：“三短一中三短一中”胰岛素或胰岛素泵胰岛素或胰岛素泵 小结w糖尿病手术风险大糖尿病手术风险大w术前评估最重要术前评估最重要w血糖控制个体化血糖控制个体化w勤查血糖很必要勤查血糖很必要w术中术后要补糖术中术后要补糖w不要忘了胰岛素不要忘了胰岛素w感染用药需对症感染用药需对症w拆线时间可推后拆线时间可推后