糖皮质激素-骨质疏松.ppt

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1、糖皮质激素诱发骨质疏松案例分析糖皮质激素诱发骨质疏松案例分析 瑞慈医院肾内科瑞慈医院肾内科 夏志银夏志银案例一案例一 张张xx xx 男性男性 26 26岁岁 2010 2010年年1 1月月29 29 入院入院临床表现：临床表现：患者入院前两月出现蝶形红斑，发热（体温最高达患者入院前两月出现蝶形红斑，发热（体温最高达39.0）伴有畏寒、干咳，胸闷、气急，腹胀明显伴有阵发性腹痛，两足跟、背部肌肉疼痛，伴有畏寒、干咳，胸闷、气急，腹胀明显伴有阵发性腹痛，两足跟、背部肌肉疼痛，双下肢浮肿。双下肢浮肿。实验室检查结果：血常规：实验室检查结果：血常规：WBC 3.5*109/L,N 1.58*109/

2、L,Hb 116g/L,PLT 113*109/L，尿常规：尿常规：尿蛋白尿蛋白3+,尿隐血尿隐血2+,管型管型-，尿蛋白尿蛋白24小时蛋白定量小时蛋白定量：ANA谱：谱：ANA+,抗抗ds-DNA+,抗核小体抗核小体+，补体补体，肝功能：肝功能：A 31.0g/L,G 27.3g/L,ALT 74U/L,AST 85U/L，肾功能：肾功能：BUN 2.20mmol/L,Cr 84umol/L，胸部胸部CT：两下肺炎症，两侧胸腔积液两下肺炎症，两侧胸腔积液，心超：少量心包积液，心超：少量心包积液，腹部彩超：盆腔见少许积液。腹部彩超：盆腔见少许积液。肾活检：肾活检：系统性红斑狼疮，系统性红斑狼疮

3、，狼疮肾炎（狼疮肾炎（型）型）临床诊断：临床诊断：系统性红斑狼疮，系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎狼疮性肾炎片剂（钙尔奇D600）含碳酸钙1.5g(可提供元素钙600 mg)VitD3 125 iu 主要治疗方案：主要治疗方案：糖皮质激素糖皮质激素(强的松强的松)：剂量与时间：剂量与时间：1mg/kg/day X 8周周 后逐渐减量，后逐渐减量，每每2周减量周减量5-10mg 减至减至30mg时，时，每月减每月减5mg，最后以，最后以 5mg/day 维持至今。维持至今。（剂量剂量10mg/d-9个月个月）细胞毒性药物（细胞毒性药物（CTX）每月一次）每月一次 总量总量8g，硫唑嘌呤维持至今。，硫唑

4、嘌呤维持至今。钙尔奇钙尔奇D600：1片片/day 或碳酸钙，病程中一直服用。或碳酸钙，病程中一直服用。案例一案例一 案例一案例一该患者服用糖皮质激素一年九个月后，该患者服用糖皮质激素一年九个月后，因为腰疼和两侧髋部疼痛因为腰疼和两侧髋部疼痛 ，x x线检查如下：线检查如下：腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折双侧股过头坏死双侧股过头坏死普普通通维维生生素素D D 联联合合 钙钙剂剂 不不能能 预预防防长长期期服服用用中中-高高剂剂量量糖糖皮皮质质激激素素所所诱诱导导的的骨骨质疏松质疏松以上案例提示以上案例提示案例二案例二 黄黄xx:女性，女性，48岁，岁，因类风湿关节炎因类风湿关节炎14年，左肩肿痛

5、伴发热年，左肩肿痛伴发热20天入院。天入院。主要病史：主要病史：患者于患者于14年前因双手肿痛伴晨僵现象在当地医院诊断为年前因双手肿痛伴晨僵现象在当地医院诊断为“类风湿关节炎类风湿关节炎”，给予中药治疗给予中药治疗4年，无效后给予西医治疗，给予年，无效后给予西医治疗，给予强的松强的松、雷公藤、雷公藤、来氟米特治疗后关节肿痛等症状减轻，以后长期使用强的松（来氟米特治疗后关节肿痛等症状减轻，以后长期使用强的松（10-30mg/日）日）等治疗等治疗10年年 3年前出现腰痛在当地医院查腰椎正侧位片发现胸椎年前出现腰痛在当地医院查腰椎正侧位片发现胸椎24腰椎结核腰椎结核 行手术治疗及术后抗痨治疗行手术治

6、疗及术后抗痨治疗5月，自行停药。月，自行停药。于入院前于入院前20天前发现左肩疼痛、肿胀明显伴有畸形，腰部肿块，伴有畏寒、天前发现左肩疼痛、肿胀明显伴有畸形，腰部肿块，伴有畏寒、发热，体温最高达发热，体温最高达40.5，当地医院诊断为，当地医院诊断为“左肩关节结核左肩关节结核”。案例二案例二体格检查：一般情况差，推入病房，贫血貌，体格检查：一般情况差，推入病房，贫血貌，腰椎处可见长约两条纵行手术切口瘢痕，腰椎处可见长约两条纵行手术切口瘢痕，附近可触及两个鸽蛋大小肿块、有波动感，附近可触及两个鸽蛋大小肿块、有波动感，左肩关节红肿热痛、可见包块、波动感，左肩关节红肿热痛、可见包块、波动感，脊柱畸形

7、，各棘突区无压痛，脊柱畸形，各棘突区无压痛，双手肿胀畸形，双手肿胀畸形，双下肢凹陷性水肿，双下肢凹陷性水肿，双脚前掌及外踝可见双脚前掌及外踝可见4 4枚大小约陈旧性压疮。枚大小约陈旧性压疮。血常规：血常规：WBC 3.73*109/L,N 71.81%,Hb 59g/L，尿常规：，尿常规：，肾功能：肾功能：Scr，电解质：，电解质：Na 120.7mmol/L,，凝血功能：，凝血功能：，肝功：肝功：ALB,ALT 89U/L,AST 77U/L,-GT 90U/L，血脂：，血脂：，ESR 70mm/h，风湿免疫：风湿免疫：CRP,RF 141.06IU/ml,IgG 17.11g/L,IgM

8、2.82g/L,IgA 5.39g/L,，输血前四项：，输血前四项：HBsAb+，结核抗体阴性，结核抗体阴性，铁蛋白铁蛋白1000ng/ml。颈部颈部CT:CT:颈椎侧弯，颈椎侧弯，C2 C2椎体侧块和椎体侧块和C7C7椎体骨质破坏椎体骨质破坏。全胸片：右上肺见条片状致密影、边界欠清；全胸片：右上肺见条片状致密影、边界欠清；左侧肱骨头形态欠规则、肩锁关节间隙增厚、肩关节解剖关系紊乱，左侧肱骨头形态欠规则、肩锁关节间隙增厚、肩关节解剖关系紊乱，辅助检查：辅助检查：给予抗炎，来氟米特、羟氯喹、柳氮胺吡啶抗风湿药口服，给予抗炎，来氟米特、羟氯喹、柳氮胺吡啶抗风湿药口服，左肩关节局部外敷诺氟沙星等，左

9、肩关节局部外敷诺氟沙星等，INH等抗结核，等抗结核，输注红细胞、给予促红素、人血白蛋白等支持，输注红细胞、给予促红素、人血白蛋白等支持，骨化三醇每日一次，密盖息喷鼻每日一次骨化三醇每日一次，密盖息喷鼻每日一次等治疗维持至今。等治疗维持至今。1.患者入院后经过一个多月治疗，一般状况明显好转，无明显腰酸背痛，患者入院后经过一个多月治疗，一般状况明显好转，无明显腰酸背痛，无颈部疼痛、乏力、肢体抽搐，无颈部疼痛、乏力、肢体抽搐，四肢活动困难也较前明显好转。四肢活动困难也较前明显好转。2.贫血、低蛋白血症、周身浮肿、稀释性低钠血症等也得到纠正。贫血、低蛋白血症、周身浮肿、稀释性低钠血症等也得到纠正。3.

10、复查血常规示复查血常规示Hb 111g/L，ESR 30mm/h，肝功能：，肝功能：ALB 33.5umol/L,ALT 25U/L。该患者于该患者于2010年年12月月9日；日；2011年年3月月7日；日；2011年年6月月27日再入院。日再入院。进行复查，进行复查，并行并行MTX等治疗。等治疗。治疗方案：治疗方案：治疗效果：治疗效果：案例三案例三葛葛xx 男性男性 67岁岁 因反复浮肿、泡沫尿一年余入院。因反复浮肿、泡沫尿一年余入院。临床表现：患者于一年前无明显诱因下出现临床表现：患者于一年前无明显诱因下出现双下肢浮肿、眼睑浮肿双下肢浮肿、眼睑浮肿，晨轻暮重，晨轻暮重，尿面可见泡沫、久置不

11、弥散，在当地医院查尿常规示尿蛋白质尿面可见泡沫、久置不弥散，在当地医院查尿常规示尿蛋白质+、隐血、隐血+，于当地住院诊治，查于当地住院诊治，查24小时尿蛋白定量，小时尿蛋白定量，乙肝两对半示乙肝两对半示HBsAg（+）HBeAg（+）HBcAb（+）抗）抗HCV-IgG（-）HDV-M（-）抗）抗HAV-IgM（-），），ALT 280U/L,AST 345U/L，肾小球肾小管系列示高分子型蛋白尿、肾小管功能有损害，肾小球肾小管系列示高分子型蛋白尿、肾小管功能有损害，诊断为慢性乙型肝炎（轻度），乙肝相关性肾炎诊断为慢性乙型肝炎（轻度），乙肝相关性肾炎”，定期给予保肝、护肾治疗。于定期给予保肝、

12、护肾治疗。于9个月前因个月前因“膀胱癌术后复发膀胱癌术后复发”在当地医院在当地医院 全麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后出现下肢浮肿加重、全麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后出现下肢浮肿加重、尿蛋白增多。尿蛋白增多。辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：WBC 8.5109/L,N 79.2%，24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量，肝功能：，肝功能：,ALT 20U/L,AST 26U/L，肾功能：肾功能：Scr 112umol/L。案例三案例三诊断和治疗方案：诊断和治疗方案：1.肾病综合征（乙肝相关性肾炎）肾病综合征（乙肝相关性肾炎）2、膀胱癌术后复发、膀胱癌术后复发3、慢性乙型肝炎、慢性乙型肝炎 给

13、予：拉米夫定给予：拉米夫定100mg一日一次；甲泼尼龙一日一次；甲泼尼龙40mg（10片）片）一日一次一日一次 吗替麦考酸酯（骁悉）一日三次。吗替麦考酸酯（骁悉）一日三次。病程中一直给予病程中一直给予碳酸钙一日三次；碳酸钙一日三次；骨化三醇（罗钙全）每晚一次骨化三醇（罗钙全）每晚一次至今至今 甲泼尼龙甲泼尼龙8mg/day 服用时间为：服用时间为：7个月，无骨质疏松出现个月，无骨质疏松出现骨盆片正常骨盆片正常胸片正常胸片正常罗盖全罗盖全有效预防有效预防低低高剂量糖皮质激素诱导高剂量糖皮质激素诱导骨质疏松骨质疏松以上案例提示以上案例提示症状隐匿且不典型，主要表现为腰酸背痛、乏力、症状隐匿且不典型

14、，主要表现为腰酸背痛、乏力、肢体抽搐或活动困难肢体抽搐或活动困难严重时出现骨痛及非暴力型骨折，骨折部位多见严重时出现骨痛及非暴力型骨折，骨折部位多见于脊柱、髋部、腕部、肋骨于脊柱、髋部、腕部、肋骨患者较绝经期后女性骨折危险性更高患者较绝经期后女性骨折危险性更高主要体征有身高变矮和脊柱变形主要体征有身高变矮和脊柱变形骨质疏松临床表现骨质疏松临床表现长期使用激素易出的并发症，骨质疏松最常见长期使用激素易出的并发症，骨质疏松最常见201510 5 02625193020268220.598761310发发生生率率(%)骨质疏松骨质疏松血栓形成血栓形成口腔黏膜口腔黏膜水肿水肿库兴样变化库兴样变化精神症

15、状精神症状肌肉萎缩肌肉萎缩胃肠疾病胃肠疾病高血压高血压高血糖高血糖糖尿病糖尿病皮肤萎缩皮肤萎缩骨折骨折感染问题感染问题骨量快速流失。在最初骨量快速流失。在最初6-12个个月，骨量快速丢失达月，骨量快速丢失达5-15%；骨小梁最先受影响。骨重建每骨小梁最先受影响。骨重建每经历一次循环后，骨小梁的形经历一次循环后，骨小梁的形成都被抑制而导致骨小梁变薄成都被抑制而导致骨小梁变薄停止使用皮质醇类药物，骨丢停止使用皮质醇类药物，骨丢失可以逆转；失可以逆转；GIOP GIOP GIOP GIOP GIOP GIOP 全身骨小梁稀疏全身骨小梁稀疏全身骨小梁稀疏全身骨小梁稀疏全身骨小梁稀疏全身骨小梁稀疏普通骨小梁普通骨小梁普通骨小梁普通骨小梁糖皮质激素对骨小梁的影响糖皮质激素对骨小梁的影响糖皮质激素剂量与骨质疏松的风险糖皮质激素剂量与骨质疏松的风险谢谢