连续性肾脏替代疗法的标准操作规程.ppt

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1、卫生部卫生部卫生部卫生部20102010血液净化标准操作规程全国培训血液净化标准操作规程全国培训血液净化标准操作规程全国培训血液净化标准操作规程全国培训中华医学会中华肾脏病学会中华医学会中华肾脏病学会中华医学会中华肾脏病学会中华医学会中华肾脏病学会连续性肾脏替代疗法的标准操作规程连续性肾脏替代疗法的标准操作规程连续性肾脏替代疗法的标准操作规程连续性肾脏替代疗法的标准操作规程主要内容主要内容定义及概述定义及概述适应证和禁忌证适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗前患者评估治疗时机治疗时机治疗方式和处方治疗方式和处方血管通路血管通路 抗凝抗凝 血滤器选择血滤器选择 置换液置换液 操作程序及监测操作程序及

2、监测 治疗并发症及处理治疗并发症及处理连续性肾脏替代治疗的定义连续性肾脏替代治疗的定义（continuous renal replacement therapycontinuous renal replacement therapy，CRRTCRRT）一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的小时为目标的.所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要与机械通气和全胃

3、肠外营养地位同样重要 主要技术主要技术缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）连续性静静脉血液滤过（连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）连续性静静脉血液透析滤过（连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）连续性静静脉血液透析（连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）连续性高通量透析（连续性高通量透析（continuous h

4、igh flux dialysis，CHFD）连续性高容量血液滤过（连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）主要内容主要内容定义及概述定义及概述适应证和禁忌证适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗前患者评估治疗时机治疗时机治疗方式和处方治疗方式和处方血管通路血管通路 抗凝抗凝 血滤器选择血滤器选择 置换液置换液 操作程序及监测操作程序及监测 治疗并发症及处理治疗并发症及处理适应证适应证 肾性疾病肾性疾病重症重症AKI：伴血流动力

5、学不稳定和需要持续清：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科）、外科术后、严重感染等术后、严重感染等慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等适应证适应证非肾性疾病非肾性疾病 MODS脓毒血症或败血症性休克脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征挤压综合征乳酸酸中毒乳酸酸中

6、毒急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎心肺体外循环手术心肺体外循环手术n慢性心力衰竭慢性心力衰竭n肝性脑病肝性脑病n药物或毒物中毒药物或毒物中毒n严重液体潴留严重液体潴留n需要大量补液需要大量补液n电解质和酸碱代谢紊乱电解质和酸碱代谢紊乱n肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征n过高热过高热禁忌证禁忌证 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用 无法建立合适的血管通路无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血严重的活动性出血，特别是颅内出血 主要内容主要内容定义及概述定义及概述适应证和禁忌证适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗前患者评估

7、治疗时机治疗时机治疗方式和处方治疗方式和处方血管通路血管通路 抗凝抗凝 血滤器选择血滤器选择 置换液置换液 操作程序及监测操作程序及监测 治疗并发症及处理治疗并发症及处理治疗前患者评估治疗前患者评估由有资质的由有资质的肾脏专科或肾脏专科或ICU医师医师选择合适的治疗对象选择合适的治疗对象确定治疗方案确定治疗方案保证保证CRRT的有效性及安全性的有效性及安全性治疗时机治疗时机单纯性单纯性AKI血清肌酐血清肌酐354umol/L或尿量或尿量0.3ml/(kg.h)，持续，持续24小时以上小时以上或无尿达或无尿达12小时小时重症重症AKI血清肌酐增至基线水平血清肌酐增至基线水平23倍倍或尿量或尿量3

8、5）后稀释法后稀释法置换液从滤器后静脉管路输入，为置换液从滤器后静脉管路输入，为标准方法标准方法标准方法标准方法优点：节省置换液用量，清除效率高优点：节省置换液用量，清除效率高缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速度的缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速度的30%主要内容主要内容定义及概述定义及概述适应证和禁忌证适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗前患者评估治疗时机治疗时机治疗方式和处方治疗方式和处方血管通路血管通路 抗凝抗凝 血滤器选择血滤器选择 置换液置换液 操作程序及监测操作程序及监测 治疗并发症及处理治疗并发症及处理操作程序操作程序 以以Gambro Prismaflex机器，机器，CV

9、VHDF模式，肝模式，肝素抗凝为例素抗凝为例 治疗前准备治疗前准备治疗前准备治疗前准备治疗开始治疗开始治疗中监护治疗中监护治疗结束治疗结束 治疗前准备治疗前准备准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签等物品液、无菌纱布及棉签等物品操作者按卫生学要求着装、洗手操作者按卫生学要求着装、洗手检查并连接电源，打开机器电源开关检查并连接电源，打开机器电源开关选择治疗方式选择治疗方式根据机器显示屏提示步骤，选择治疗方式根据机器显示屏提示步骤，选择治疗方式安装血滤器及管路安装血滤器及管路根据机器显示屏提示步骤，逐步安装根据机器显示屏提示步骤，

10、逐步安装CRRT血滤器及血滤器及管路管路连接液体连接液体安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹预冲及自检预冲及自检进行管路预冲及机器自检进行管路预冲及机器自检设置流速设置流速 设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数速度等参数操作程序操作程序治疗前准备治疗前准备治疗开始治疗开始治疗开始治疗开始治疗中监护治疗中监护治疗结束治疗结束 治疗开始治疗开始患者留置导管静脉端给予负荷剂量肝素患者留置导管静脉端

11、给予负荷剂量肝素将管路与导管连接，打开夹子进行治疗将管路与导管连接，打开夹子进行治疗治疗状态治疗状态逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态监测系统处于监测状态操作程序操作程序治疗前准备治疗前准备治疗开始治疗开始治疗中监护治疗中监护治疗中监护治疗中监护治疗结束治疗结束 治疗中监护治疗中监护(1)检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关回路各开口关/开到位开到位机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗量疗量治疗中

12、监护治疗中监护(2)核对治疗参数是否正核对治疗参数是否正确。准确执行医嘱确。准确执行医嘱专人床旁监测，观察专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血患者状态及管路凝血情况，心电监护，定情况，心电监护，定时记录治疗参数及治时记录治疗参数及治疗量，核实是否与医疗量，核实是否与医嘱一致嘱一致治疗中监护治疗中监护(3)根据机器提示，及时补根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器袋、更换管路及透析器治疗中监护治疗中监护(4)发生报警时，迅速发生报警时，迅速根据机器提示操作根据机器提示操作如报警无法解除且如报警无法解除且血泵停止运转，则血泵停止运转，则立即停止治疗，手立即

13、停止治疗，手动回血，并速请维动回血，并速请维修人员到场处理修人员到场处理操作程序操作程序治疗前准备治疗前准备治疗开始治疗开始治疗中监护治疗中监护治疗结束治疗结束治疗结束治疗结束 治疗结束治疗结束 按结束治疗键，停血泵，回血按结束治疗键，停血泵，回血回血完毕，人机分离回血完毕，人机分离卸下透析器、管路及各液体袋卸下透析器、管路及各液体袋关闭电源，擦净机器，保管待用关闭电源，擦净机器，保管待用 主要内容主要内容定义及概述定义及概述适应证和禁忌证适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗前患者评估治疗时机治疗时机治疗方式和处方治疗方式和处方血管通路血管通路 抗凝抗凝 血滤器选择血滤器选择 置换液置换液 操作程

14、序及监测操作程序及监测 治疗并发症及处理治疗并发症及处理CRRT相关并发症相关并发症 主要并发症处理主要并发症处理急性并发症急性并发症 如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，处理同血液透析如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，处理同血液透析致热源反应致热源反应透析液和置换液应确保严格无菌透析液和置换液应确保严格无菌若治疗过程中出现肌肉颤抖、畏寒等症状，需立即更换置换液若治疗过程中出现肌肉颤抖、畏寒等症状，需立即更换置换液对剩余的置换液进行细菌学检查对剩余的置换液进行细菌学检查滤器凝血滤器凝血当滤器的滤过率下降当滤器的滤过率下降50以上，无其他临床或技术性原因时，以上，无其他临床或技术性原因时，应考虑弃用，并按治疗要求更换新的滤器应考虑弃用，并按治疗要求更换新的滤器营养丢失营养丢失酌情补充丢失的营养物质和治疗药物酌情补充丢失的营养物质和治疗药物