血透长期导管置管指证及并发症.ppt

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1、海南省农垦总院 庄乙君主要内容主要内容概述概述1目的及意义目的及意义2适应症与禁忌症适应症与禁忌症3置管方法置管方法 4主要并发症主要并发症5血液透析长期导管置指证、并发症及处理概述定义定义 是应用是应用seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置技术，并采用撕脱型扩张导管置管法，在皮下建立一个皮下隧道管法，在皮下建立一个皮下隧道(tunnel)，并通，并通过导管自身的涤纶套过导管自身的涤纶套(cuff)与皮下组织粘连封闭了与皮下组织粘连封闭了皮肤入口至中心静脉的缝隙，使得该导管固定更加皮肤入口至中心静脉的缝隙，使得该导管固定更加容易和牢固，感染的机会减少，使用时间大大延容易和牢固，感染的机

2、会减少，使用时间大大延。临床技术操作规范临床技术操作规范肾脏病分册肾脏病分册血液透析长期导管置指证、并发症及处理长久导管与临时导管的比较长久导管与临时导管的比较材质再循环率流量感染率透析效果使用时间临时管聚氨酯：体外有一定的硬度，方便穿刺，体温下会变软高250ml/min-350ml/min高差短，小于21天长期管分为硅胶和改良的聚氨酯两种。硅胶的特性为良好的生物相容性，受压不会破裂。改良的聚氨酯特性为更好的生物相容性，韧度增加，抗弯折能力增加。低最高达500ml/min低好长血液透析长期导管置指证、并发症及处理优点优点是一种安全、有效、是一种安全、有效、是一种安全、有效、是一种安全、有效、快

3、速建立的血管通路快速建立的血管通路快速建立的血管通路快速建立的血管通路方法方法方法方法 无需长期多次内瘘无需长期多次内瘘无需长期多次内瘘无需长期多次内瘘静脉穿刺痛苦静脉穿刺痛苦静脉穿刺痛苦静脉穿刺痛苦 无血流动力学无血流动力学紊乱及窃血综紊乱及窃血综合征合征 无心肺无心肺再循环再循环插入后即插入后即可使用可使用手术并不手术并不复杂复杂 血液透析长期导管置指证、并发症及处理置置管管方方法法锁骨下静锁骨下静脉脉 主要置管部位主要置管部位 颈内静脉颈内静脉 因锁骨下静脉置因锁骨下静脉置管后引起的静脉管后引起的静脉狭窄与血栓形成狭窄与血栓形成发生率很高，发生率很高，故故颈内静脉置管是颈内静脉置管是目前

4、首选的插管目前首选的插管部位部位。.血液透析长期导管置指证、并发症及处理血液透析长期导管置指证、并发症及处理置管方法置管方法Quinton Permce TH带涤纶环带涤纶环的硅胶长期透析导管（美国的硅胶长期透析导管（美国Quinton公司），长度分别为：公司），长度分别为：28cm、36cm、42cm。置置管管方方法法方法：采用方法：采用SeldingerSeldinger经皮置管技术和经皮置管技术和撕撕 脱型扩张导管的方法，皮下隧道脱型扩张导管的方法，皮下隧道 ；每次使用后常规抗生素每次使用后常规抗生素+肝素封管。肝素封管。血液透析长期导管置指证、并发症及处理置置管管方方法法注意要点注意要

5、点：1 1、如有条件应在超声引导下穿刺置管或在放射介入、如有条件应在超声引导下穿刺置管或在放射介入 科进行操作。科进行操作。2 2、选择左侧颈内静脉置管时应注意该侧头臂静脉角、选择左侧颈内静脉置管时应注意该侧头臂静脉角度大，撕脱鞘不要全部进入体内以免损伤静脉壁。度大，撕脱鞘不要全部进入体内以免损伤静脉壁。3 3、皮肤切口应足够大，包括皮肤全层和皮下组织，、皮肤切口应足够大，包括皮肤全层和皮下组织，已减少鞘管针通过坚韧的皮肤时引起鞘管口开裂。已减少鞘管针通过坚韧的皮肤时引起鞘管口开裂。4 4、沿撕脱鞘放置导管时注意动作要快，以免空气进、沿撕脱鞘放置导管时注意动作要快，以免空气进入血管内造成空气栓

6、塞。入血管内造成空气栓塞。5 5、应注意避免导管在皮下打折、扭转，确保管腔通、应注意避免导管在皮下打折、扭转，确保管腔通畅。畅。血液透析长期导管置指证、并发症及处理血液透析长期导管置指证、并发症及处理血液透析长期导管置指证、并发症及处理血液透析长期导管置指证、并发症及处理血液透析长期导管置指证、并发症及处理血液透析长期导管置指证、并发症及处理血液透析长期导管置指证、并发症及处理血液透析长期导管置指证、并发症及处理目的、意义目的、意义动脉粥动脉粥样硬化样硬化 老年人老年人 肥胖肥胖 糖尿病糖尿病 自身免疫自身免疫性疾病性疾病 解决自身动静脉内解决自身动静脉内瘘建立困难者的血瘘建立困难者的血管通路

7、管通路保证安全、有效的透析治疗保证安全、有效的透析治疗 血液透析长期导管置指证、并发症及处理适应症、禁忌症适应症、禁忌症适适应应症症部分腹膜透析部分腹膜透析患者，因各种患者，因各种原因需暂停腹原因需暂停腹透，或短期可透，或短期可以行肾移植，以行肾移植，用血液透析过用血液透析过渡，可选择长渡，可选择长期导管作为血期导管作为血管通路管通路 病情较重，病情较重，或合并有其或合并有其他系统的严他系统的严重疾患，预重疾患，预期生命有限期生命有限的患者的患者 肢体血管条件差，无法建肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者立自体动静脉内瘘患者 心功能较差不能耐受动心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者静脉

8、内瘘分流的患者 血液透析长期导管置指证、并发症及处理适应症、禁忌症适应症、禁忌症禁忌证禁忌证 无绝对禁忌证无绝对禁忌证 手术置管部位的皮肤或软组织存手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤在破损、感染、血肿、肿瘤 患者不能配合，不能平卧患者不能配合，不能平卧 患者有严重出血倾向患者有严重出血倾向 既往在预定插管血管有血栓形成既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史史、外伤史或血管外科手术史 其它其它患者存在颈内静脉解剖变患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如异或严重狭窄甚至缺如 血液透析长期导管置指证、并发症及处理立即拔出穿刺针，立即拔出穿刺针，指压指压20 分钟

9、，否分钟，否则易发生血肿。则易发生血肿。局部压迫即可局部压迫即可 防止穿刺点过低，防止穿刺点过低，避免扩皮器进入避免扩皮器进入太深，穿刺时尽太深，穿刺时尽量避免刺破胸膜，量避免刺破胸膜，一旦出现该并发一旦出现该并发症应立即拔出导症应立即拔出导管，对严重病例管，对严重病例应行胸腔引流。应行胸腔引流。穿刺部位穿刺部位出血或血出血或血肿肿误穿动脉误穿动脉 气胸及血气气胸及血气胸胸 并发症及其处理并发症及其处理血液透析长期导管置指证、并发症及处理并发症及其处理并发症及其处理立即：立即：左侧左侧头低位。头低位。经经皮行右心房或皮行右心房或右心室穿刺抽右心室穿刺抽气。气。呼吸循呼吸循环支持，高浓环支持，高

10、浓度吸氧或高压度吸氧或高压氧治疗。氧治疗。做做好机械通气的好机械通气的准备，必要时准备，必要时请外科处理。请外科处理。对于有严重心对于有严重心脏疾病的患者，脏疾病的患者，应避免颈内静应避免颈内静脉或锁骨下静脉或锁骨下静脉插管；操作脉插管；操作可在心电监护可在心电监护下进行。下进行。空气栓塞空气栓塞 心律失常心律失常心律失常心律失常 原因多为操作原因多为操作不当，或患者不当，或患者配合不当。处配合不当。处理：请血管介理：请血管介入科或血管外入科或血管外科协助解决。科协助解决。导丝断裂导丝断裂或导丝留或导丝留在血管内在血管内 血液透析长期导管置指证、并发症及处理并发症及其处理并发症及其处理对持续性

11、增大的血对持续性增大的血肿切开皮肤减压并肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，压迫或缝合出血点，如患者已出现严重如患者已出现严重的窒息症状，应及的窒息症状，应及时做气管插管，必时做气管插管，必要时立即行气管切要时立即行气管切开。避免当日透析，开。避免当日透析，如确实需要，应采如确实需要，应采用无肝素透析。用无肝素透析。多因锁骨下静脉多因锁骨下静脉内膜增生肥厚和内膜增生肥厚和/或血栓形成所致。或血栓形成所致。处理：可将内瘘处理：可将内瘘结扎或在狭窄的结扎或在狭窄的静脉处应用球囊静脉处应用球囊扩张或放入支架扩张或放入支架治疗。治疗。窒息窒息 锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉狭窄狭窄狭窄狭窄 严

12、格无菌操作；确严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，诊后即应拔除导管，并作细菌培养，应并作细菌培养，应用抗生素治疗。用抗生素治疗。感染感染 血液透析长期导管置指证、并发症及处理使用过程中常见并发症及其处理使用过程中常见并发症及其处理 常见并发症常见并发症 感染感染 出血、血肿出血、血肿 血栓血栓血液透析长期导管置指证、并发症及处理使用过程中常见并发症及其处理使用过程中常见并发症及其处理感染感染-最常见的并发症最常见的并发症导管出口感染导管出口感染-表现为导管口周围皮肤或隧道表现为导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热并有脓性分泌物表面皮肤呈红、肿、热并有脓性分泌物隧道感染隧道感染-皮下隧道肿胀、

13、出口处可见脓性分皮下隧道肿胀、出口处可见脓性分泌物泌物血液扩散感染血液扩散感染-患者血透开始患者血透开始15分钟分钟-1小时左小时左右，出现畏寒，重者全身颤抖，随之发热右，出现畏寒，重者全身颤抖，随之发热血液透析长期导管置指证、并发症及处理使用过程中常见并发症及其处理使用过程中常见并发症及其处理感染的原因感染的原因操作不规范：置管及导管使用时无菌观念操作不规范：置管及导管使用时无菌观念不强不强,操作不熟练操作不熟练,是引起感染的重要原是引起感染的重要原因因 患者自身条件限制：糖尿病肾病的透析患患者自身条件限制：糖尿病肾病的透析患者由于长期的糖代谢异常者由于长期的糖代谢异常,加重了微血管加重了微

14、血管病变病变,造成组织损伤造成组织损伤,而含糖的局部组织而含糖的局部组织成为致病菌培养基成为致病菌培养基,促进细菌、真菌生长促进细菌、真菌生长,是发生感染的客观因素是发生感染的客观因素。血液透析长期导管置指证、并发症及处理使用过程中常见并发症及其处理使用过程中常见并发症及其处理预防及处理预防及处理严格无菌、规范及熟练操作严格无菌、规范及熟练操作注意体温和导管皮肤出口部位，注意体温和导管皮肤出口部位，导管接头及出口仔细消毒导管接头及出口仔细消毒,注意清除出口处分泌注意清除出口处分泌物、血痂物、血痂;每次透析更换肝素帽、局部敷料每次透析更换肝素帽、局部敷料 遵医嘱全身或局部使用抗生素遵医嘱全身或局

15、部使用抗生素血液透析长期导管置指证、并发症及处理使用过程中常见并发症及其处理使用过程中常见并发症及其处理出血出血-并发症的原因及处理并发症的原因及处理1、由于置管时过度扩张皮肤所致、由于置管时过度扩张皮肤所致-在置管时应适度扩张在置管时应适度扩张皮肤及皮下组织，以留置管恰能过为宜。皮肤及皮下组织，以留置管恰能过为宜。2、部分患者是由于凝血功能较差，以至血透时甚至血透、部分患者是由于凝血功能较差，以至血透时甚至血透结束后置管处仍有出血结束后置管处仍有出血-减少肝素或低分子钙的使用。减少肝素或低分子钙的使用。3.对于出血严重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作对于出血严重者，使用凝血酶局部外敷可起

16、到一定的作用。若有血肿形成，局部适度按压，用。若有血肿形成，局部适度按压，24小时内局部用小时内局部用冰敷，减少出血冰敷，减少出血;24小时后局部用湿热敷，以利血肿消小时后局部用湿热敷，以利血肿消散。散。血液透析长期导管置指证、并发症及处理使用过程中常见并发症及其处理使用过程中常见并发症及其处理 血栓的原因及处理血栓的原因及处理 留置导管因使用时间长，血液呈高凝状态，肝素用留置导管因使用时间长，血液呈高凝状态，肝素用量不足或管路受压扭曲等原因易引起血栓形成。如有血量不足或管路受压扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法。栓形成，可采用尿激酶溶栓法。方法：用尿激酶方法：用尿激酶

17、10万万u加生理盐水加生理盐水6ml，双腔管各注，双腔管各注入，保留入，保留30min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，再反复进行一次。再反复进行一次。注意：决不能从阻塞的管腔强行推注血栓注意：决不能从阻塞的管腔强行推注血栓血液透析长期导管置指证、并发症及处理血液透析长期导管置指证、并发症及处理 深静脉长期透析导管留置是一种安全、有效、快速、简便的血管通路；导管功能不良是最为常见的并发症；溶栓和联合抗凝治疗可显著延长导管使用寿命；抗生素联合肝素封管可有效预防导管相关的感染并发症；严格的无菌技术和按操作常规进行护理能延长导管的正常使用。小结小结经济效益经济效益无投

18、资成本无投资成本 长期留置导管：长期留置导管：30004000元元手术及其它费用：手术及其它费用：1000元元无本万利！无本万利！无本万利！无本万利！血液透析长期导管置指证、并发症及处理社会效益社会效益1不能做自体血管造不能做自体血管造瘘或心功能不全不瘘或心功能不全不宜造瘘者的替代办宜造瘘者的替代办法法 2保证血液透析顺利保证血液透析顺利进行和透析充分的进行和透析充分的首要条件首要条件 3成为建立长期血管成为建立长期血管通路的极好补充形通路的极好补充形式式 医用硅橡胶导管的问世，组织相容性进一步医用硅橡胶导管的问世，组织相容性进一步改善，感染和血栓的发生率进一步降低，定将逐改善，感染和血栓的发生率进一步降低，定将逐渐得到更广泛应用，其社会效益不言而喻渐得到更广泛应用，其社会效益不言而喻 。血液透析长期导管置指证、并发症及处理Thanks！