神经系统疾病病人的护理.ppt

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1、内科护理学内科护理学 神经系统疾病病人的护理神经系统疾病病人的护理神经系统分为中枢神经系统和周围神经神经系统分为中枢神经系统和周围神经系统，中枢神经系统包括脑（大脑、系统，中枢神经系统包括脑（大脑、间脑、脑干、小脑）和脊髓，周围神间脑、脑干、小脑）和脊髓，周围神经系统包括脑神经和脊神经。经系统包括脑神经和脊神经。第第1 1节节 常见症状的护理常见症状的护理 一、头一、头 痛痛（一）概述（一）概述（一）概述（一）概述头痛（头痛（头痛（头痛（headacheheadacheheadacheheadache）是指各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构，）是指各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构，）是指各种原因

2、刺激颅内外的疼痛敏感结构，）是指各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构，引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.病因病因病因病因 颅脑疾病。颅脑疾病。颅脑疾病。颅脑疾病。头部邻近器官疾病。头部邻近器官疾病。头部邻近器官疾病。头部邻近器官疾病。全身性疾病。全身性疾病。全身性疾病。全身性疾病。诱发因素。诱发因素。诱发因素。诱发因素。2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1 1 1）一般表现：头痛伴痛苦表情、情绪烦躁、呻吟哭泣等，）

3、一般表现：头痛伴痛苦表情、情绪烦躁、呻吟哭泣等，）一般表现：头痛伴痛苦表情、情绪烦躁、呻吟哭泣等，）一般表现：头痛伴痛苦表情、情绪烦躁、呻吟哭泣等，严重时，伴血压升高、脉搏增快、呼吸急促、瞳孔散大等。严重时，伴血压升高、脉搏增快、呼吸急促、瞳孔散大等。严重时，伴血压升高、脉搏增快、呼吸急促、瞳孔散大等。严重时，伴血压升高、脉搏增快、呼吸急促、瞳孔散大等。（2 2 2 2）临床特征：从下述特点进行评估：）临床特征：从下述特点进行评估：）临床特征：从下述特点进行评估：）临床特征：从下述特点进行评估：起病。起病。起病。起病。部位。部位。部位。部位。性质。性质。性质。性质。程度。程度。程度。程度。时间

4、。时间。时间。时间。伴随症状。伴随症状。伴随症状。伴随症状。（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题 疼痛：头痛疼痛：头痛疼痛：头痛疼痛：头痛 （四）护理措施（四）护理措施（四）护理措施（四）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 提供安静、舒适、光线应柔和的病室环境，颅提供安静、舒适、光线应柔和的病室环境，颅提供安静、舒适、光线应柔和的病室环境，颅提供安静、舒适、光线应柔和的病室环境，颅内高压时，床头抬高内高压时，床头抬高内高压时，床头抬高内高压时，床头抬高1515151530303030，低压

5、性头痛时，安置去，低压性头痛时，安置去，低压性头痛时，安置去，低压性头痛时，安置去枕平卧位。加强心理沟通，给予心理安慰。枕平卧位。加强心理沟通，给予心理安慰。枕平卧位。加强心理沟通，给予心理安慰。枕平卧位。加强心理沟通，给予心理安慰。2.2.2.2.对症护理对症护理对症护理对症护理 指导减轻头痛的方法，合理应用冷热敷及指压、指导减轻头痛的方法，合理应用冷热敷及指压、指导减轻头痛的方法，合理应用冷热敷及指压、指导减轻头痛的方法，合理应用冷热敷及指压、按摩等方法，如采用头部冷敷或压迫颞部、额部动脉，可按摩等方法，如采用头部冷敷或压迫颞部、额部动脉，可按摩等方法，如采用头部冷敷或压迫颞部、额部动脉，

6、可按摩等方法，如采用头部冷敷或压迫颞部、额部动脉，可减轻血管扩张性头痛，热敷或局部按摩、颈部活动，可缓减轻血管扩张性头痛，热敷或局部按摩、颈部活动，可缓减轻血管扩张性头痛，热敷或局部按摩、颈部活动，可缓减轻血管扩张性头痛，热敷或局部按摩、颈部活动，可缓解肌肉紧张性头痛。解肌肉紧张性头痛。解肌肉紧张性头痛。解肌肉紧张性头痛。3.3.3.3.用药护理用药护理用药护理用药护理 遵医嘱合理应用止痛药，观察疗效和注意不良遵医嘱合理应用止痛药，观察疗效和注意不良遵医嘱合理应用止痛药，观察疗效和注意不良遵医嘱合理应用止痛药，观察疗效和注意不良反应，防止产生药物依赖和成瘾。反应，防止产生药物依赖和成瘾。反应，

7、防止产生药物依赖和成瘾。反应，防止产生药物依赖和成瘾。4.4.4.4.病情观察病情观察病情观察病情观察 观察头痛的轻重和变化，以及情绪、表情、姿观察头痛的轻重和变化，以及情绪、表情、姿观察头痛的轻重和变化，以及情绪、表情、姿观察头痛的轻重和变化，以及情绪、表情、姿势、生命体征、意识状态、瞳孔变化、神经反射及脑膜刺势、生命体征、意识状态、瞳孔变化、神经反射及脑膜刺势、生命体征、意识状态、瞳孔变化、神经反射及脑膜刺势、生命体征、意识状态、瞳孔变化、神经反射及脑膜刺激征等。激征等。激征等。激征等。二、感觉障碍二、感觉障碍（一）概述（一）概述（一）概述（一）概述感觉障碍（感觉障碍（感觉障碍（感觉障碍（

8、sense disordersense disordersense disordersense disorder）是指机体对各种形式）是指机体对各种形式）是指机体对各种形式）是指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或感知异常。的刺激无感知、感知减退或感知异常。的刺激无感知、感知减退或感知异常。的刺激无感知、感知减退或感知异常。感觉分为内脏感觉（由自主神经支配）、一般感觉感觉分为内脏感觉（由自主神经支配）、一般感觉感觉分为内脏感觉（由自主神经支配）、一般感觉感觉分为内脏感觉（由自主神经支配）、一般感觉（由脊神经和某些脑神经的皮肤、肌肉分支支配）（由脊神经和某些脑神经的皮肤、肌肉分支支配）（由脊神

9、经和某些脑神经的皮肤、肌肉分支支配）（由脊神经和某些脑神经的皮肤、肌肉分支支配）和特殊感觉（由脑神经支配）。一般感觉包括浅和特殊感觉（由脑神经支配）。一般感觉包括浅和特殊感觉（由脑神经支配）。一般感觉包括浅和特殊感觉（由脑神经支配）。一般感觉包括浅感觉（痛觉、温度觉和触觉）、深感觉（又称本感觉（痛觉、温度觉和触觉）、深感觉（又称本感觉（痛觉、温度觉和触觉）、深感觉（又称本感觉（痛觉、温度觉和触觉）、深感觉（又称本体感觉，是指运动觉、位置觉和振动觉）和复合体感觉，是指运动觉、位置觉和振动觉）和复合体感觉，是指运动觉、位置觉和振动觉）和复合体感觉，是指运动觉、位置觉和振动觉）和复合感觉（又称精细触

10、觉，是指实体觉、图形觉、两感觉（又称精细触觉，是指实体觉、图形觉、两感觉（又称精细触觉，是指实体觉、图形觉、两感觉（又称精细触觉，是指实体觉、图形觉、两点辨别觉）；特殊感觉包括视觉、听觉、嗅觉、点辨别觉）；特殊感觉包括视觉、听觉、嗅觉、点辨别觉）；特殊感觉包括视觉、听觉、嗅觉、点辨别觉）；特殊感觉包括视觉、听觉、嗅觉、味觉、前庭觉和平衡觉。味觉、前庭觉和平衡觉。味觉、前庭觉和平衡觉。味觉、前庭觉和平衡觉。（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.病因病因病因病因 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1 1 1）抑制性症状：感觉传导）抑制性症状：感

11、觉传导）抑制性症状：感觉传导）抑制性症状：感觉传导 通路被破坏或功能受抑制通路被破坏或功能受抑制通路被破坏或功能受抑制通路被破坏或功能受抑制 而出现的感觉缺失或减退。而出现的感觉缺失或减退。而出现的感觉缺失或减退。而出现的感觉缺失或减退。（2 2 2 2）刺激性症状：感觉传导）刺激性症状：感觉传导）刺激性症状：感觉传导）刺激性症状：感觉传导 通路受刺激或兴奋性增高通路受刺激或兴奋性增高通路受刺激或兴奋性增高通路受刺激或兴奋性增高 时出现的症状。分为：时出现的症状。分为：时出现的症状。分为：时出现的症状。分为：感觉过敏。感觉过敏。感觉过敏。感觉过敏。感觉过度。感觉过度。感觉过度。感觉过度。感觉倒

12、错。感觉倒错。感觉倒错。感觉倒错。感觉异常。感觉异常。感觉异常。感觉异常。疼痛。疼痛。疼痛。疼痛。（3 3 3 3）感觉障碍类型：）感觉障碍类型：）感觉障碍类型：）感觉障碍类型：末梢型。末梢型。末梢型。末梢型。节段型。节段型。节段型。节段型。传导束型。传导束型。传导束型。传导束型。交叉型。交叉型。交叉型。交叉型。皮质型。皮质型。皮质型。皮质型。3.3.3.3.心理状态心理状态心理状态心理状态 小心翼翼、担惊受怕，心情烦躁、焦虑不安。小心翼翼、担惊受怕，心情烦躁、焦虑不安。小心翼翼、担惊受怕，心情烦躁、焦虑不安。小心翼翼、担惊受怕，心情烦躁、焦虑不安。（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理

13、诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题感知改变感知改变感知改变感知改变 （四）护理措施（四）护理措施（四）护理措施（四）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 关爱患者，主动协助日常生活活动，缓解其心理关爱患者，主动协助日常生活活动，缓解其心理关爱患者，主动协助日常生活活动，缓解其心理关爱患者，主动协助日常生活活动，缓解其心理压力，能积极配合治疗。压力，能积极配合治疗。压力，能积极配合治疗。压力，能积极配合治疗。2.2.2.2.对症护理对症护理对症护理对症护理 浅感觉障碍者，衣服、床褥宜轻软，床不可有浅感觉障碍者，衣服、床褥宜轻软，床不可

14、有浅感觉障碍者，衣服、床褥宜轻软，床不可有浅感觉障碍者，衣服、床褥宜轻软，床不可有锐器，避免被损伤；肢体保暖，慎用热水袋和冰袋，以防烫锐器，避免被损伤；肢体保暖，慎用热水袋和冰袋，以防烫锐器，避免被损伤；肢体保暖，慎用热水袋和冰袋，以防烫锐器，避免被损伤；肢体保暖，慎用热水袋和冰袋，以防烫伤、冻伤。伤、冻伤。伤、冻伤。伤、冻伤。深感觉障碍者，提供安全的活动环境，不要在深感觉障碍者，提供安全的活动环境，不要在深感觉障碍者，提供安全的活动环境，不要在深感觉障碍者，提供安全的活动环境，不要在黑暗处行走，预防跌伤；避免局部受压，防止压疮。黑暗处行走，预防跌伤；避免局部受压，防止压疮。黑暗处行走，预防跌

15、伤；避免局部受压，防止压疮。黑暗处行走，预防跌伤；避免局部受压，防止压疮。3.3.3.3.感觉功能训练感觉功能训练感觉功能训练感觉功能训练 浅感觉障碍，用棉絮丝、毛线等刺激触觉，浅感觉障碍，用棉絮丝、毛线等刺激触觉，浅感觉障碍，用棉絮丝、毛线等刺激触觉，浅感觉障碍，用棉絮丝、毛线等刺激触觉，用热水、冷水刺激温度觉，用大头针刺激痛觉。用热水、冷水刺激温度觉，用大头针刺激痛觉。用热水、冷水刺激温度觉，用大头针刺激痛觉。用热水、冷水刺激温度觉，用大头针刺激痛觉。深感觉障深感觉障深感觉障深感觉障碍，被动活动患者的关节和反复适度地挤压关节、牵拉肌肉碍，被动活动患者的关节和反复适度地挤压关节、牵拉肌肉碍，

16、被动活动患者的关节和反复适度地挤压关节、牵拉肌肉碍，被动活动患者的关节和反复适度地挤压关节、牵拉肌肉和韧带，同时让患者注视患肢，体会位置、方向和运动的感和韧带，同时让患者注视患肢，体会位置、方向和运动的感和韧带，同时让患者注视患肢，体会位置、方向和运动的感和韧带，同时让患者注视患肢，体会位置、方向和运动的感觉；让患者反复握持不同物体，提高综合感知能力。觉；让患者反复握持不同物体，提高综合感知能力。觉；让患者反复握持不同物体，提高综合感知能力。觉；让患者反复握持不同物体，提高综合感知能力。定期定期定期定期刺激感觉障碍处，以促进局部血液循环、利于康复。刺激感觉障碍处，以促进局部血液循环、利于康复。

17、刺激感觉障碍处，以促进局部血液循环、利于康复。刺激感觉障碍处，以促进局部血液循环、利于康复。三、瘫痪三、瘫痪（一）概述（一）概述（一）概述（一）概述瘫痪（瘫痪（瘫痪（瘫痪（paralysisparalysisparalysisparalysis）是指随意运动功能的减退或缺失，是最常）是指随意运动功能的减退或缺失，是最常）是指随意运动功能的减退或缺失，是最常）是指随意运动功能的减退或缺失，是最常见的运动障碍，是由上、下运动神经元、锥体束及周围神见的运动障碍，是由上、下运动神经元、锥体束及周围神见的运动障碍，是由上、下运动神经元、锥体束及周围神见的运动障碍，是由上、下运动神经元、锥体束及周围神经病

18、变所致。经病变所致。经病变所致。经病变所致。（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.病因病因病因病因2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）瘫痪程度：用肌力表示，分）瘫痪程度：用肌力表示，分）瘫痪程度：用肌力表示，分）瘫痪程度：用肌力表示，分6 6 6 6级。级。级。级。（2 2 2 2）肢体活动功能分级：瘫痪肢体活动功能分）肢体活动功能分级：瘫痪肢体活动功能分）肢体活动功能分级：瘫痪肢体活动功能分）肢体活动功能分级：瘫痪肢体活动功能分5 5 5 5级。级。级。级。（3 3 3 3）上运动神经元瘫痪（又称痉挛性瘫痪、中枢性瘫痪）上运动

19、神经元瘫痪（又称痉挛性瘫痪、中枢性瘫痪）上运动神经元瘫痪（又称痉挛性瘫痪、中枢性瘫痪）上运动神经元瘫痪（又称痉挛性瘫痪、中枢性瘫痪）和下运动神经元瘫痪（又称弛缓性瘫痪、周围性瘫痪和下运动神经元瘫痪（又称弛缓性瘫痪、周围性瘫痪和下运动神经元瘫痪（又称弛缓性瘫痪、周围性瘫痪和下运动神经元瘫痪（又称弛缓性瘫痪、周围性瘫痪)。（4 4 4 4）上运动神经元瘫痪定位：）上运动神经元瘫痪定位：）上运动神经元瘫痪定位：）上运动神经元瘫痪定位：单瘫：大脑中央前回皮质单瘫：大脑中央前回皮质单瘫：大脑中央前回皮质单瘫：大脑中央前回皮质 运动区局限性病变，导致对侧运动区局限性病变，导致对侧运动区局限性病变，导致对侧

20、运动区局限性病变，导致对侧 单瘫。单瘫。单瘫。单瘫。偏瘫：内囊病变，导偏瘫：内囊病变，导偏瘫：内囊病变，导偏瘫：内囊病变，导 致对侧一侧性面部和肢体瘫痪。致对侧一侧性面部和肢体瘫痪。致对侧一侧性面部和肢体瘫痪。致对侧一侧性面部和肢体瘫痪。交叉瘫：脑干部位病变，出交叉瘫：脑干部位病变，出交叉瘫：脑干部位病变，出交叉瘫：脑干部位病变，出 现同侧脑神经瘫痪和对侧肢体现同侧脑神经瘫痪和对侧肢体现同侧脑神经瘫痪和对侧肢体现同侧脑神经瘫痪和对侧肢体 瘫痪。瘫痪。瘫痪。瘫痪。四肢瘫：颈膨大病变，四肢瘫：颈膨大病变，四肢瘫：颈膨大病变，四肢瘫：颈膨大病变，出现双上肢下运动神经元瘫、出现双上肢下运动神经元瘫、出

21、现双上肢下运动神经元瘫、出现双上肢下运动神经元瘫、双下肢上运动神经元瘫痪。双下肢上运动神经元瘫痪。双下肢上运动神经元瘫痪。双下肢上运动神经元瘫痪。截瘫：腰膨大病变，引起双下肢下运动神经元瘫痪。截瘫：腰膨大病变，引起双下肢下运动神经元瘫痪。截瘫：腰膨大病变，引起双下肢下运动神经元瘫痪。截瘫：腰膨大病变，引起双下肢下运动神经元瘫痪。（5 5 5 5）下运动神经元瘫痪定位：）下运动神经元瘫痪定位：）下运动神经元瘫痪定位：）下运动神经元瘫痪定位：周围神经：瘫痪及感觉周围神经：瘫痪及感觉周围神经：瘫痪及感觉周围神经：瘫痪及感觉障碍与神经支配区相符。障碍与神经支配区相符。障碍与神经支配区相符。障碍与神经支

22、配区相符。脊髓前角：支配区节段性脊髓前角：支配区节段性脊髓前角：支配区节段性脊髓前角：支配区节段性弛缓性瘫痪、肌萎缩。弛缓性瘫痪、肌萎缩。弛缓性瘫痪、肌萎缩。弛缓性瘫痪、肌萎缩。3.3.3.3.心理状态心理状态心理状态心理状态 患者常有自卑、悲观等心理反应。患者常有自卑、悲观等心理反应。患者常有自卑、悲观等心理反应。患者常有自卑、悲观等心理反应。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题 躯体移动障碍躯体移动障碍躯体移动障碍躯体移动障碍 （五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.心理护理

23、心理护理心理护理心理护理 2.2.2.2.日常生活护理日常生活护理日常生活护理日常生活护理 协助卧床患者采取正确的卧姿，保持瘫痪肢体于功能协助卧床患者采取正确的卧姿，保持瘫痪肢体于功能协助卧床患者采取正确的卧姿，保持瘫痪肢体于功能协助卧床患者采取正确的卧姿，保持瘫痪肢体于功能位，防止关节变形而丧失正常功能；定时翻身、按摩位，防止关节变形而丧失正常功能；定时翻身、按摩位，防止关节变形而丧失正常功能；定时翻身、按摩位，防止关节变形而丧失正常功能；定时翻身、按摩受压部位、活动四肢，以预防坠积性肺炎、压疮和肢受压部位、活动四肢，以预防坠积性肺炎、压疮和肢受压部位、活动四肢，以预防坠积性肺炎、压疮和肢受

24、压部位、活动四肢，以预防坠积性肺炎、压疮和肢体挛缩等。体挛缩等。体挛缩等。体挛缩等。提供高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素的食物，提供高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素的食物，提供高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素的食物，提供高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素的食物，以加强营养支持和预防便秘。以加强营养支持和预防便秘。以加强营养支持和预防便秘。以加强营养支持和预防便秘。协助患者完成日常活动，满足基本生活需要。协助患者完成日常活动，满足基本生活需要。协助患者完成日常活动，满足基本生活需要。协助患者完成日常活动，满足基本生活需要。呼叫器和常用物品放置在床头伸手可及处，方便患者呼叫器和常用物品放置在

25、床头伸手可及处，方便患者呼叫器和常用物品放置在床头伸手可及处，方便患者呼叫器和常用物品放置在床头伸手可及处，方便患者随时所需。随时所需。随时所需。随时所需。3.3.3.3.安全护理安全护理安全护理安全护理 保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少皮肤保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少皮肤保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少皮肤保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少皮肤 的机械性损伤。的机械性损伤。的机械性损伤。的机械性损伤。床铺设置保护性护栏，以防坠床。床铺设置保护性护栏，以防坠床。床铺设置保护性护栏，以防坠床。床铺设置保护性护栏，以防坠床。地面保持平整干燥、防滑，防止摔倒受伤。地面保持平整干燥、防滑，防

26、止摔倒受伤。地面保持平整干燥、防滑，防止摔倒受伤。地面保持平整干燥、防滑，防止摔倒受伤。活动和功能训练场所宽敞明亮，无障碍物。活动和功能训练场所宽敞明亮，无障碍物。活动和功能训练场所宽敞明亮，无障碍物。活动和功能训练场所宽敞明亮，无障碍物。4.4.4.4.康复训练康复训练康复训练康复训练 （1 1 1 1）原则：被动与主动相结合，床上与床下相结合，肢体）原则：被动与主动相结合，床上与床下相结合，肢体）原则：被动与主动相结合，床上与床下相结合，肢体）原则：被动与主动相结合，床上与床下相结合，肢体功能与其他功能锻炼相结合，实效性与安全性相结合，合功能与其他功能锻炼相结合，实效性与安全性相结合，合功

27、能与其他功能锻炼相结合，实效性与安全性相结合，合功能与其他功能锻炼相结合，实效性与安全性相结合，合理适度、循序渐进，活动量由小到大，时间由短到长。理适度、循序渐进，活动量由小到大，时间由短到长。理适度、循序渐进，活动量由小到大，时间由短到长。理适度、循序渐进，活动量由小到大，时间由短到长。（2 2 2 2）方法：床上锻炼，行走训练，手的精细动作训练，使）方法：床上锻炼，行走训练，手的精细动作训练，使）方法：床上锻炼，行走训练，手的精细动作训练，使）方法：床上锻炼，行走训练，手的精细动作训练，使用轮椅练习，用健侧肢体完成日常活动及帮助患肢运动，用轮椅练习，用健侧肢体完成日常活动及帮助患肢运动，用

28、轮椅练习，用健侧肢体完成日常活动及帮助患肢运动，用轮椅练习，用健侧肢体完成日常活动及帮助患肢运动，使用针灸、按摩、理疗等辅助治疗。使用针灸、按摩、理疗等辅助治疗。使用针灸、按摩、理疗等辅助治疗。使用针灸、按摩、理疗等辅助治疗。5.5.5.5.病情观察病情观察病情观察病情观察 观察生命体征、营养状态、肌力和肌张力、肢观察生命体征、营养状态、肌力和肌张力、肢观察生命体征、营养状态、肌力和肌张力、肢观察生命体征、营养状态、肌力和肌张力、肢体活动、感觉功能、神经反射等，评估瘫痪程度及预后。体活动、感觉功能、神经反射等，评估瘫痪程度及预后。体活动、感觉功能、神经反射等，评估瘫痪程度及预后。体活动、感觉功

29、能、神经反射等，评估瘫痪程度及预后。四、意识障碍四、意识障碍（一）概述（一）概述 意识障碍（意识障碍（意识障碍（意识障碍（disturbance of consciousnessdisturbance of consciousnessdisturbance of consciousnessdisturbance of consciousness）是指人对周围环境及自身的识别和觉察能力出是指人对周围环境及自身的识别和觉察能力出是指人对周围环境及自身的识别和觉察能力出是指人对周围环境及自身的识别和觉察能力出 现水平下降的状态，为病情严重的表现，系大现水平下降的状态，为病情严重的表现，系大现水平下降

30、的状态，为病情严重的表现，系大现水平下降的状态，为病情严重的表现，系大 脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活结构脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活结构脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活结构脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活结构 等部位损害或功能抑制的结果。等部位损害或功能抑制的结果。等部位损害或功能抑制的结果。等部位损害或功能抑制的结果。（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估 1.1.1.1.病因病因病因病因 颅脑疾病。颅脑疾病。颅脑疾病。颅脑疾病。颅外疾病。颅外疾病。颅外疾病。颅外疾病。2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）嗜睡（）嗜睡（

31、）嗜睡（）嗜睡（somnolencesomnolencesomnolencesomnolence）：最轻的意识障碍。）：最轻的意识障碍。）：最轻的意识障碍。）：最轻的意识障碍。（2 2 2 2）意识模糊（）意识模糊（）意识模糊（）意识模糊（confusionconfusionconfusionconfusion）：较嗜睡为重的意识障碍。）：较嗜睡为重的意识障碍。）：较嗜睡为重的意识障碍。）：较嗜睡为重的意识障碍。（3 3 3 3）昏睡（）昏睡（）昏睡（）昏睡（stuporstuporstuporstupor）：接近于人事不省的意识状态。）：接近于人事不省的意识状态。）：接近于人事不省的意识状态

32、。）：接近于人事不省的意识状态。（4 4 4 4）昏迷（）昏迷（）昏迷（）昏迷（comacomacomacoma）：最严重的意识障碍。）：最严重的意识障碍。）：最严重的意识障碍。）：最严重的意识障碍。轻度昏迷。轻度昏迷。轻度昏迷。轻度昏迷。中度昏迷。中度昏迷。中度昏迷。中度昏迷。深度昏迷。深度昏迷。深度昏迷。深度昏迷。（5 5 5 5）谵妄（）谵妄（）谵妄（）谵妄（deliriumdeliriumdeliriumdelirium）：一种以兴奋性增高为主的高级神）：一种以兴奋性增高为主的高级神）：一种以兴奋性增高为主的高级神）：一种以兴奋性增高为主的高级神 经中枢急性活动失调状态。经中枢急性活动

33、失调状态。经中枢急性活动失调状态。经中枢急性活动失调状态。（6 6 6 6）特殊类型的意识障碍：）特殊类型的意识障碍：）特殊类型的意识障碍：）特殊类型的意识障碍：去皮质综合征（又称无皮质状态）。去皮质综合征（又称无皮质状态）。去皮质综合征（又称无皮质状态）。去皮质综合征（又称无皮质状态）。无动性缄默症（又称睁眼昏迷）。无动性缄默症（又称睁眼昏迷）。无动性缄默症（又称睁眼昏迷）。无动性缄默症（又称睁眼昏迷）。脑死亡。脑死亡。脑死亡。脑死亡。3.3.3.3.昏迷程度判定昏迷程度判定昏迷程度判定昏迷程度判定 采用国际通用的采用国际通用的采用国际通用的采用国际通用的Glasgow Glasgow Gl

34、asgow Glasgow 昏迷评定量表。昏迷评定量表。昏迷评定量表。昏迷评定量表。最高得分最高得分最高得分最高得分15151515分，最低得分分，最低得分分，最低得分分，最低得分3 3 3 3分，得分越低病情越重，分，得分越低病情越重，分，得分越低病情越重，分，得分越低病情越重，8 8 8 8分以分以分以分以上恢复机会较大，上恢复机会较大，上恢复机会较大，上恢复机会较大，7 7 7 7分以下预后差，分以下预后差，分以下预后差，分以下预后差，3 3 3 35 5 5 5分伴脑干反射消分伴脑干反射消分伴脑干反射消分伴脑干反射消失者有潜在死亡的危险。失者有潜在死亡的危险。失者有潜在死亡的危险。失者

35、有潜在死亡的危险。4.4.4.4.临床特征临床特征临床特征临床特征 急骤发生严重的意识障碍，伴有感觉及运动障急骤发生严重的意识障碍，伴有感觉及运动障急骤发生严重的意识障碍，伴有感觉及运动障急骤发生严重的意识障碍，伴有感觉及运动障 碍，常见于颅脑外伤、急性脑血管病、外源性碍，常见于颅脑外伤、急性脑血管病、外源性碍，常见于颅脑外伤、急性脑血管病、外源性碍，常见于颅脑外伤、急性脑血管病、外源性 中毒等。中毒等。中毒等。中毒等。缓慢发生的意识障碍，多为内分泌代谢障碍、缓慢发生的意识障碍，多为内分泌代谢障碍、缓慢发生的意识障碍，多为内分泌代谢障碍、缓慢发生的意识障碍，多为内分泌代谢障碍、脑肿瘤等。脑肿瘤

36、等。脑肿瘤等。脑肿瘤等。高温和烈日环境下，突然发生的意识障碍，应高温和烈日环境下，突然发生的意识障碍，应高温和烈日环境下，突然发生的意识障碍，应高温和烈日环境下，突然发生的意识障碍，应 考虑中暑。考虑中暑。考虑中暑。考虑中暑。高血压、动脉硬化患者，突然发生意识障碍，高血压、动脉硬化患者，突然发生意识障碍，高血压、动脉硬化患者，突然发生意识障碍，高血压、动脉硬化患者，突然发生意识障碍，应考虑急性脑血管病或心血管病。应考虑急性脑血管病或心血管病。应考虑急性脑血管病或心血管病。应考虑急性脑血管病或心血管病。（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题 急性意识障碍急性意识障碍急性意识

37、障碍急性意识障碍 （四）护理措施（四）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 绝对卧床休息，避免皮肤的机械性损伤，防绝对卧床休息，避免皮肤的机械性损伤，防绝对卧床休息，避免皮肤的机械性损伤，防绝对卧床休息，避免皮肤的机械性损伤，防 止压疮形成，慎用热水袋防止烫伤，摆放肢体关节于功止压疮形成，慎用热水袋防止烫伤，摆放肢体关节于功止压疮形成，慎用热水袋防止烫伤，摆放肢体关节于功止压疮形成，慎用热水袋防止烫伤，摆放肢体关节于功 能位，防止坠床。能位，防止坠床。能位，防止坠床。能位，防止坠床。平卧位头偏向一侧或取侧卧位，防平卧位头偏向一侧或取侧卧位，防平卧位头偏向一侧或取侧卧位，防平

38、卧位头偏向一侧或取侧卧位，防 止呕吐物误吸，肩下垫高、颈部伸展，防止舌根后坠阻止呕吐物误吸，肩下垫高、颈部伸展，防止舌根后坠阻止呕吐物误吸，肩下垫高、颈部伸展，防止舌根后坠阻止呕吐物误吸，肩下垫高、颈部伸展，防止舌根后坠阻 塞呼吸道。塞呼吸道。塞呼吸道。塞呼吸道。提供含高热量、高蛋白、丰富维生素的食提供含高热量、高蛋白、丰富维生素的食提供含高热量、高蛋白、丰富维生素的食提供含高热量、高蛋白、丰富维生素的食 物，补充足够水分，急性昏迷物，补充足够水分，急性昏迷物，补充足够水分，急性昏迷物，补充足够水分，急性昏迷24242424小时内暂禁食，病情稳小时内暂禁食，病情稳小时内暂禁食，病情稳小时内暂禁

39、食，病情稳 定后给鼻饲流质饮食，喂食后抬高床头防止食物反流。定后给鼻饲流质饮食，喂食后抬高床头防止食物反流。定后给鼻饲流质饮食，喂食后抬高床头防止食物反流。定后给鼻饲流质饮食，喂食后抬高床头防止食物反流。2.2.2.2.预防感染预防感染预防感染预防感染 预防呼吸道感染。预防呼吸道感染。预防呼吸道感染。预防呼吸道感染。保护角膜免受损伤和感保护角膜免受损伤和感保护角膜免受损伤和感保护角膜免受损伤和感 染。染。染。染。防止口腔感染。防止口腔感染。防止口腔感染。防止口腔感染。防止泌尿道感染，避免用力排防止泌尿道感染，避免用力排防止泌尿道感染，避免用力排防止泌尿道感染，避免用力排 便导致颅内压增高。便导

40、致颅内压增高。便导致颅内压增高。便导致颅内压增高。3.3.3.3.病情观察病情观察病情观察病情观察 定时观察并记录生命体征、瞳孔、意识、眼球定时观察并记录生命体征、瞳孔、意识、眼球定时观察并记录生命体征、瞳孔、意识、眼球定时观察并记录生命体征、瞳孔、意识、眼球 运动、角膜反射、瞳孔对光反射、病理反射等变化，以运动、角膜反射、瞳孔对光反射、病理反射等变化，以运动、角膜反射、瞳孔对光反射、病理反射等变化，以运动、角膜反射、瞳孔对光反射、病理反射等变化，以 协助判断病情变化。协助判断病情变化。协助判断病情变化。协助判断病情变化。重点提示重点提示1.1.1.1.头痛是指各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构

41、，头痛是指各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构，头痛是指各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构，头痛是指各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构，引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。2.2.2.2.感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或感知异常。护理的重点是对症护理，避知减退或感知异常。护理的重点是对症护理，避知减退或感知异常。护理的重点是对症护理，避知减退或感知异常。护理的重点是对症

42、护理，避免损伤。免损伤。免损伤。免损伤。3.3.3.3.瘫痪是指随意运动功能的减退或缺失，是最常见瘫痪是指随意运动功能的减退或缺失，是最常见瘫痪是指随意运动功能的减退或缺失，是最常见瘫痪是指随意运动功能的减退或缺失，是最常见的运动障碍。瘫痪程度用肌力表示，护理的重点的运动障碍。瘫痪程度用肌力表示，护理的重点的运动障碍。瘫痪程度用肌力表示，护理的重点的运动障碍。瘫痪程度用肌力表示，护理的重点是日常生活护理和保障安全。是日常生活护理和保障安全。是日常生活护理和保障安全。是日常生活护理和保障安全。4.4.4.4.昏迷是严重的意识障碍，昏迷是严重的意识障碍，昏迷是严重的意识障碍，昏迷是严重的意识障碍，

43、GlasgowGlasgowGlasgowGlasgow量表有助于判定量表有助于判定量表有助于判定量表有助于判定昏迷的严重程度，护理的重点是保持呼吸道通畅昏迷的严重程度，护理的重点是保持呼吸道通畅昏迷的严重程度，护理的重点是保持呼吸道通畅昏迷的严重程度，护理的重点是保持呼吸道通畅和预防压疮、损伤和感染。和预防压疮、损伤和感染。和预防压疮、损伤和感染。和预防压疮、损伤和感染。第第2 2节节 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 （一）概述（一）概述（一）概述（一）概述急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（急性炎症性

44、脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory acute inflammatory acute inflammatory acute inflammatory demyelinating polyneuropathydemyelinating polyneuropathydemyelinating polyneuropathydemyelinating polyneuropathy，AIDPAIDPAIDPAIDP）又称吉兰巴）又称吉兰巴）又称吉兰巴）又称吉兰巴雷雷雷雷(Guillain-Barr)(Guillain-Barr)(Guillain-Barr)(Guillain-B

45、arr)综合征（综合征（综合征（综合征（GBSGBSGBSGBS），是一种与感染、疫），是一种与感染、疫），是一种与感染、疫），是一种与感染、疫苗接种有关的，免疫机制参与的急性（或亚急性）多发性苗接种有关的，免疫机制参与的急性（或亚急性）多发性苗接种有关的，免疫机制参与的急性（或亚急性）多发性苗接种有关的，免疫机制参与的急性（或亚急性）多发性脊神经根受累的神经病。临床特征为急性、对称性、弛缓脊神经根受累的神经病。临床特征为急性、对称性、弛缓脊神经根受累的神经病。临床特征为急性、对称性、弛缓脊神经根受累的神经病。临床特征为急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪及脑脊液蛋白细胞分离现象。性肢体瘫痪及脑脊液蛋

46、白细胞分离现象。性肢体瘫痪及脑脊液蛋白细胞分离现象。性肢体瘫痪及脑脊液蛋白细胞分离现象。GBSGBSGBSGBS是由免疫介导的迟发性自身免疫疾病，感染是启动免疫是由免疫介导的迟发性自身免疫疾病，感染是启动免疫是由免疫介导的迟发性自身免疫疾病，感染是启动免疫是由免疫介导的迟发性自身免疫疾病，感染是启动免疫反应的首要因素，最主要的感染因子是空肠弯曲杆菌。病反应的首要因素，最主要的感染因子是空肠弯曲杆菌。病反应的首要因素，最主要的感染因子是空肠弯曲杆菌。病反应的首要因素，最主要的感染因子是空肠弯曲杆菌。病原体的某些组分与周围神经髓鞘组分相似，机体免疫系统原体的某些组分与周围神经髓鞘组分相似，机体免疫

47、系统原体的某些组分与周围神经髓鞘组分相似，机体免疫系统原体的某些组分与周围神经髓鞘组分相似，机体免疫系统发生错误识别，产生自身免疫性发生错误识别，产生自身免疫性发生错误识别，产生自身免疫性发生错误识别，产生自身免疫性T T T T细胞和自身抗体，对周细胞和自身抗体，对周细胞和自身抗体，对周细胞和自身抗体，对周围神经髓鞘组分发生免疫应答，引起周围神经脱髓鞘和神围神经髓鞘组分发生免疫应答，引起周围神经脱髓鞘和神围神经髓鞘组分发生免疫应答，引起周围神经脱髓鞘和神围神经髓鞘组分发生免疫应答，引起周围神经脱髓鞘和神经根炎症反应。经根炎症反应。经根炎症反应。经根炎症反应。（二）护理评估（二）护理评估（二）

48、护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）起病：病前）起病：病前）起病：病前）起病：病前1 1 1 14 4 4 4周有胃肠道或呼吸道感染或疫苗接种史周有胃肠道或呼吸道感染或疫苗接种史周有胃肠道或呼吸道感染或疫苗接种史周有胃肠道或呼吸道感染或疫苗接种史（2 2 2 2）肢体瘫痪：为首发症状。四肢对称性弛缓性瘫痪，双下）肢体瘫痪：为首发症状。四肢对称性弛缓性瘫痪，双下）肢体瘫痪：为首发症状。四肢对称性弛缓性瘫痪，双下）肢体瘫痪：为首发症状。四肢对称性弛缓性瘫痪，双下肢开始后累及两上肢，下肢重于上肢，近端重于

49、远端。严肢开始后累及两上肢，下肢重于上肢，近端重于远端。严肢开始后累及两上肢，下肢重于上肢，近端重于远端。严肢开始后累及两上肢，下肢重于上肢，近端重于远端。严重者累及脑神经发生呼吸麻痹，急性呼衰是主要的死因。重者累及脑神经发生呼吸麻痹，急性呼衰是主要的死因。重者累及脑神经发生呼吸麻痹，急性呼衰是主要的死因。重者累及脑神经发生呼吸麻痹，急性呼衰是主要的死因。（3 3 3 3）感觉障碍：肢体远端感觉异常或呈手套袜套样感觉减退）感觉障碍：肢体远端感觉异常或呈手套袜套样感觉减退）感觉障碍：肢体远端感觉异常或呈手套袜套样感觉减退）感觉障碍：肢体远端感觉异常或呈手套袜套样感觉减退（4 4 4 4）脑神经损

50、害：常见双侧面神经麻痹。）脑神经损害：常见双侧面神经麻痹。）脑神经损害：常见双侧面神经麻痹。）脑神经损害：常见双侧面神经麻痹。（5 5 5 5）自主神经功能紊乱：以心脏损害最常见、最严重。）自主神经功能紊乱：以心脏损害最常见、最严重。）自主神经功能紊乱：以心脏损害最常见、最严重。）自主神经功能紊乱：以心脏损害最常见、最严重。（6 6 6 6）心理状态：焦虑不安、紧张和恐惧。）心理状态：焦虑不安、紧张和恐惧。）心理状态：焦虑不安、紧张和恐惧。）心理状态：焦虑不安、紧张和恐惧。3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 脑脊液检查：蛋白细胞分离现象，脑脊液检查：蛋白细胞分离现象，脑脊液检查：